Alimentazione e Diabete: ultime novità - Dario Iafusco Servizio di Diabetologia Pediatrica - Formazione in Pediatria
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Servizio di Diabetologia Pediatrica
“G.Stoppoloni”
Dario Iafusco
Alimentazione e Diabete:
ultime novità
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….
Solo in questo
… ultimo anno
ai sensori siamo passati
sottocutanei dalle della
continui glicemie capillari
glicemia … puntiformi …
Il FUTURO del Diabete è già OGGI …. … con possibilità di lettura dei grafici della glicemia …
Il FUTURO del Diabete è già OGGI …. … impostazione di allarmi di ipo e di iperglicemia …
Il FUTURO del Diabete è già OGGI …. … ed invio dei dati in remoto …
Lo SCARICO dei DATI Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….
Paura delle Lo SCARICO dei DATI
IPOGLICEMIE Si scaricano
Ipercorrezione delle IPOGLICEMIE
GLUCOMETRI
SENSORI
MICROINFUSORI
Si rivede la vita
aSiposteriori
discutonoe si
discutono
i grafici le
scelte
con le fatte
famiglie
momento per
momento
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….
La valutazione dei grafici del diabetologo è completamente diversa dal diario …
Isabella 7 anni
Terapia multiniettiva basal bolus
Basale serale
PAURA DELLE IPOGLICEMIE !
Errata gestione di ipoglicemia al pomeriggio
Valutandoe ilansia
trenddasiipoglicemia
nota con numerosi
controlli
subito lo spuntino della sera capillari
Ma che non riesce ad evitare
NON più solo Glicata al mattino
l’ipoglicemia
ma variabilità glicemica Una semplice occhiata e si
Il FUTURO
che provocainquadra del Diabete
glicemia di è
il paziente
innalzamento della già OGGI ….
notte
Talvolta il Diabetologo Pediatra è completamente sommerso dai dati della real life….
Isabella 7 anni I software di scarico dati gli forniscono
Terapia multiniettiva basal bolus rapide interpretazioni dei grafici…
Basale serale
Il consiglio del Diabetologo Pediatra è stato quello di
spostare la insulina basale al mattino elevandola
in modo da insulinizzare meglio il giorno e meno la notte
creando una sorta di «effetto alba» che eviti le ipoglicemie
Da questo «pattern» si ricava che la paziente
dovrebbeTutto ciò NONl’insulinizzazione
aumentare sarebbe mai stato possibile intuirlo
notturna
nemmeno
La lettura utilizzando
dei grafici il miglior
ha dimostrato, diarioche
inoltre, glicemico del mondo!
i genitori
temono l’ipoglicemia soprattutto notturna
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….
La prescrittività del Freestyle Libre in pazienti in terapia multiiniettiva
grazie al Dr PIETRO BUONO in Campania ci ha fatto fare molti progressi …
Flash Glucose Monitoring (FGM) Concept
una nuova categoria di dispositivi
e una migliorata esperienza nel monitoraggio del glucosio
Per esempio abbiamo chiarito che le FRECCE di TENDENZA sono
Pietro Buono
UTILISSIME perché il ritardo della determinazione
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….
nel sottocute rispetto al sangue è di circa 30 minutiLa prescrittività del Freestyle Libre in pazienti in terapia multiiniettiva grazie
Al Dr PIETRO BUONO in Campania ci ha fatto fare molti progressi …
PARADOSSALMENTE il ritardo che abbiamo avuto tra l’uso nei soli adulti e l’uso pediatrico
ha permesso ai Diabetologi Pediatri napoletani di guadagnare tempo rispetto agli altri Centri
Cosa vuol dire fare il
Diabetologo Pediatra
a Napoli ?
G. Allochis et al
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….PARADOSSALMENTE il ritardo che abbiamo avuto tra l’uso nei soli adulti e l’uso pediatrico
haNon
permesso
ancoraaiapprovato
Diabetologi Pediatri
in età napoletani
Pediatrica ? di guadagnare tempo rispetto agli altri Centri
Siamo stati il Centro Italiano con il maggior numero
di Bambini ed Adolescenti che
hanno provato il Freestyle Libre prima della
autorizzazione Pediatrica !
20
15
10
45
35
25
50
3
2
1
G. Allochis et al
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….PARADOSSALMENTE il ritardo che abbiamo avuto tra l’uso nei soli adulti e l’uso pediatrico
ha permesso ai Diabetologi Pediatri napoletani di guadagnare tempo rispetto agli altri Centri
HbA1c reale Come facciamo
7,7 + 0,4 a dimostrare
che funziona?
Seconda Università di Napoli
Servizio di Diabetologia Pediatrica
I genitoriHbA1c presunta
dei bambini con diabete sono IPER …! “G. Stoppoloni”
Dati preliminari su 145 pazienti
7,8 + 0,6 di età pediatrica (4-14 anni)
T test per (Anno 2016)
dati appaiati
p=0,0001
L’attendibilità dello strumento è testimoniata
dalla corrispondenza, pressappoco perfetta, tra
il valore di HbA1c presunta e quella reale
Il software di scarico dati permette di calcolare la HbA1c presunta Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….PARADOSSALMENTE il ritardo che abbiamo avuto tra l’uso nei soli adulti e l’uso pediatrico ha permesso ai Diabetologi Pediatri napoletani di guadagnare tempo rispetto agli altri Centri Abbiamo descritto per primi gli effetti collaterali Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….
PARADOSSALMENTE il ritardo che abbiamo avuto tra l’uso nei soli adulti e l’uso pediatrico
ha permesso ai Diabetologi Pediatri napoletani di guadagnare tempo rispetto agli altri Centri
Era la nostra prima dimostrazione della possibile allergia al cerotto
La nostra mamme si trasformano in IPER SCIENZIATE
Abbiamo descritto per primi gli effetti collaterali Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….PARADOSSALMENTE il ritardo che abbiamo avuto tra l’uso nei soli adulti e l’uso pediatrico
ha permesso ai Diabetologi Pediatri napoletani di guadagnare tempo rispetto agli altri Centri
Le nostre MAMME
hanno preparato
sistemi eleganti per
nascondere il sensore
Altro problema era che si poteva staccare in caso di sudorazione
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….PARADOSSALMENTE il ritardo che abbiamo avuto tra l’uso nei soli adulti e l’uso pediatrico
ha permesso ai Diabetologi Pediatri napoletani di guadagnare tempo rispetto agli altri Centri
La ABBOTT sostiene che l’unico posto dove mettere il
Noi siamo stati i primi ad
sensore è la parte latero inferiore del braccio
impiantare il sensore
nella parte mediale del braccio
dove è più comodo ed
è più protetto la notte
Oppure sulle gambe o il sedere
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….PARADOSSALMENTE il ritardo che abbiamo avuto tra l’uso nei soli adulti e l’uso pediatrico
ha permesso ai Diabetologi Pediatri napoletani di guadagnare tempo rispetto agli altri Centri
Nel resto
Rotte ledel mondo il LIBRE non è
acque
stato ancora testato in gravidanza …
NASCITA
… a Napoli SI! Dall’inizio e per
NOVE MESI senza conseguenze
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….La trasmissione in remoto dei dati
e la possibilità di usare allarmi è ormai una realtà
1.620 euro
+
2.520 EURO
SENSORI
PARADOSSALMENTE la NON prescrittibilità dei sensori real time nei pazienti in terapia
multiniettiva ha stimolato i genitori a creare Iltecnologie
FUTURO del Diabete è…già OGGI ….
alternativeLa glicemia rilevata dal sensore viene vista dal bambino in tempo reale
… oppure contemporaneamente al polso del bambino e della maestra
… oppure il papà segue il grafico sul proprio cellulare …
… oppure perfino sull’orologio !
La ricerca scientifica ha subito una accelerazione
grazie anche alla globalizzazione ed al lavoro di tante
mamme e papa’ su internet
Il sogno di ogni mamma era conoscere la glicemia
PARADOSSALMENTE
di laanche
suo figlio in tempo reale NON quando
prescrittibilità
è lontanodei sensori
da casa real
e sono time
stati nei pazienti
i genitori in terapia
a trasformare il primo
multiniettiva ha un
Dexcom che era stimolato i genitori
CGM in locale a creare
in un CGM tecnologie
che inviava i graficialternative
Il FUTURO a distanza
del Diabete ……è già OGGI ….PARADOSSALMENTE la NON prescrittibilità dei sensori real time nei pazienti in terapia
multiniettiva ha stimolato i genitori a creare tecnologie alternative …
Anche a Napoli abbiamo provato ad utilizzare FREESTYLE LIBREIl come
FUTURO del real
sensore Diabete è già OGGI ….
time CGMPARADOSSALMENTE la NON prescrittibilità dei sensori real time nei pazienti in terapia
multiniettiva ha stimolato i genitori a creare tecnologie alternative …
La batteria dura circa 14 giorniPARADOSSALMENTE la NON prescrittibilità dei sensori real time nei pazienti in terapia
multiniettiva ha stimolato i genitori a creare tecnologie alternative …
Blucon
Miao Miao
Impermeabile all’acqua
Spessore 7,5 mm
80 euroPARADOSSALMENTE la NON prescrittibilità dei sensori real time nei pazienti in terapia
multiniettiva ha stimolato i genitori a creare tecnologie alternative …
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….Ormai le
TECNOLOGIE
si adoperano
con i bambini
di TUTTE le età….
… e si usano tutte
le strategie per
farle accettare e
considerarle
«normalità» …
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….… e si usano tutte
le strategie per
farle accettare e
considerarle
«normalità» …
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….… e si usano tutte
le strategie per
farle accettare e
considerarle
«normalità» …
Il FUTURO del Diabete è già OGGI ….Microinfusori che si spengono preventivamente Medtronic’s 670G
in caso di ipoglicemia
Microinfusore che aumenta e diminuisce la
velocità della insulinaDiabetes
basaleTechnology & Therapeutics 2018
per mantenere un
target glicemico di 120 mg/dl
È un sistema Hybrid Closed Loop
che in modalità Auto Mode,
Presenta un sensore GPS per valutare
modula il rilascio di insulina basale
automaticamente
in modo che la glicemia rimanga ilinmovimento e lo sport
un range ottimale.
Il bolo per il pasto dev’essere ancora calcolato ed effettuato
Sarà dotato successivamente di un GPS per
manualmente.
variare il rapporto carboidrati/insulina nel caso in
La commercializzazione è prevista per la fine del del 2018.
cui il paziente è al Mc Donald’s
IlIlFUTURO
FUTUROdel Diabetedel
prossimo è già OGGI ….
DiabeteDurata 14 giorni senza calibrazioni
E’ in corso una sperimentazione con 300 pazienti Migliorato l’applicatore indolore
Lancio previsto a fine 2018
Il FUTURO prossimo del DiabetePredictive Low Glucose Suspend
La veraIlnovità
serbatoio da 300 unità non è cilindrico
è che avrà un software che potrà essere aggiornato
periodicamente senza dover cambiare il microinfusore …
Il FUTURO prossimo del DiabeteRoche, Senseonics, TypeZero
L’erogazione di insulina è affidata all’algoritmo TypeZero.
Lo studio pilota è previsto per il 2018 con l’utilizzo
del sensore Eversense® XL (fino a 180 giorni di durata)
Eversense XL
durerà 180 giorni
Pirati Bucanieri
Il FUTURO prossimo del DiabeteIl FUTURO prossimo del Diabete
Il FUTURO meno
Il FUTURO prossimo
prossimo del Diabete
del DiabeteDa una collaborazione tra Dexcom e Verily (Google Life Science)
Nasce la miniaturizzazione dei sensori e
sarà prodotto il più piccolo CGM esistente
Il FUTURO
Il FUTURO
menoremoto
prossimo
del del
Diabete
DiabeteIl FUTURO remoto del Diabete
Il FUTURO remoto del Diabete
… E se il futuro venisse dalle
NANOTECNOLOGIE ?
Il FUTURO remoto del DiabeteIl FUTURO remoto del Diabete
Escono insulina e
altri ormoni
in risposta alla glicemia
Cellule
immunitarie
Entrano
glucosio, ossigeno
ed altri nutrienti
Il FUTURO remoto del DiabeteIl FUTURO
Il PRESENTE
remoto
deldel
Diabete
DiabeteL’impatto del cibo sul picco iperglicemico postprandiale è dovuto alla combinazione
tra l’indice glicemico dell’alimento e il contenuto di carboidrati dello stesso
Da sempre è controversa la possibilità
che la pizza possa essere assunta dai
pazienti con diabete senza provocare
ampie variazioni glicemicheVariabili che potrebbero
influenzare la iperglicemia
postprandiale
La somministrazionedopo il consumo
di insulina ed il timing di
dovrebbero tenere conto di tutte queste
pizza:
variabili per poter contrastare il efficacemente il
picco iperglicemico postprandiale
- Il tipo di farina utilizzata
- Il tempo di lievitazione e di maturazione dell’impasto
- La quantità di grassi utilizzati
- La qualità dei carboidrati contenuti nella pizza stessaIMPASTO DELLA PIZZA
cosa succede prima della cottura ?
LIEVITAZIONE MATURAZIONE
Aumento volumetrico Scomposizione delle
dell’impasto strutture più complesse
dell’impasto
tempo tempo
tempo tempo
Prodotto meno digeribile Prodotto più digeribile
tempoSelezione dei pazienti
Sono stati arruolati, presso il Centro di Diabetologia Pediatrica “G. Stoppoloni” dell’A.O.U.
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, 18 pazienti affetti da DM1
12 Maschi e 6 Femmine Età compresa tra i 3 e i 17 anni BMI tra 16 e 29
HbA1c < 8.5% NO celiachia e allergie alimentari NO febbre o malattie intercorrenti
Esordio > 1 anno
Utilizzatori MiniMed 640G > 3mesi
Utilizzatori calcolatore bolo > 3 mesiConvocati in gruppo, i pazienti sono stati invitati a consumare in due diverse serate, a distanza di
cinque giorni l’uno dall’altro, una pizza del tipo Margherita con impasto rispettivamente:
a lievitazione rapida (< 8 h) a lievitazione lenta (> 60 h)Ogni pizza è stata preparata scrupolosamente dallo staff della pizzeria con
le medesime quantità di macronutrienti, secondo la seguente ricetta:
- 80 gr di pomodoro (di cui 2.8 CHO, 0.4 grassi, 0.96 proteine)
- 70 gr di fiordilatte (di cui 1.6 CHO, 12.46 grassi, 11.62 proteine)
- 89 gr di farina tipo 00 (di cui 68.4 CHO, 0.62 grassi, 9.79 proteine)
- 0,3 gr lievito di birra fresco (di cui 0.003 CHO, 0 grassi, 0 proteine)
- 3 gr di olio extravergine (di cui 0 CHO, 0.3 grassi, 0 proteine)
- 3 gr di sale (di cui 0 CHO, 0 grassi, 0 proteine)
- 58 gr di acqua (di cui 0 CHO, 0 grassi, 0 proteine)
per ogni pizza è stato previsto un contenuto complessivo
di 73 gr di carboidrati, 16.48 gr di grassi e 22.37 gr di proteine.Il bolo di insulina è stato calcolato dal microinfusore sulla base della glicemia di partenza, del contenuto di carboidrati della pizza (73 g) e dell’insulina on board.
Il bolo semplice è stato somministrato esattamente 15 minuti prima del pasto
La pizza è stata consumata entro 30 minuti dall’inizio del pastoPer ridurre al minimo l’impegno delle famiglie nella partecipazione alla studio si sono utilizzate tecniche moderne di comunicazione tramite: - Piattaforme di messaggistica istantanea: Whatsapp - Piattaforme professionali di TELEMEDICINA
RISULTATI
RISULTATI Breve lievitazione
Età 3 anni 2 mesi
Lunga lievitazioneRISULTATI Breve lievitazione
Correzione mediante glucosio
Ipoglicemia
Necessità di Lunga lievitazione
boli notturni
Sospensione
del microinfusoreRISULTATI Breve lievitazione
Maggiore stabilità notturna
Lunga lievitazione
Caduta glicemica
più lieve Nessun bolo
notturnoRISULTATI Breve lievitazione
Tendenza all’ipoglicemia
Lunga lievitazione
Glicemia in target e stabileRISULTATI Breve lievitazione Stesse glicemie di partenza e di arrivo Lunga lievitazione A parità di bolo maggiore stabilità Più lungo tempo notturno in target
CONCLUSIONI
1 ) La pizza non è un ‘’alimento spazzatura’’ per il paziente con diabete.
A prescindere dalla modalità di lievitazione, la pizza può essere gestita adeguando la
terapia insulinica, come qualsiasi altro alimento
2 ) I principali problemi di gestione della pizza a breve lievitazione sono la tendenza
all’ipoglicemia precoce post-prandiale e all’iperglicemia notturna probabilmente per
l’elevato contenuto in CHO complessi
3) Il numero e la durata delle sospensioni della somministrazione insulinica e degli episodi
di ipoglicemia evidenziano una maggiore sicurezza del consumo di pizza a lenta
lievitazione rispetto a quello di pizza a rapida lievitazione
4) Anche l’andamento glicemico post-prandiale suggerisce una maggiore stabilità dopo
consumo di pizza a lenta lievitazione
5) Tali differenze, probabilmente legate alla pre-digestione dei CHO complessi avvenuta
con la lenta lievitazione, rendono necessario considerare la variabile della lievitazione
nel management del pazienteCONCLUSIONI
Breve lievitazione
Breve lievitazione
LungaLunga
lievitazione
lievitazione
Prof Arhon Cohen : il lavoro non porta sufficienti evidenze sul fatto che le iper e le ipoglicemie
postprandiali indotte dalla pizza possano essere gestite facilmente in bambini con diabete
Pazienti con microinfusore:
Bolo onda doppia (30/70 in 6 ore), per ridurre Pazienti con microinfusore:
E’ molto difficile lavorare in real-life con bambini, 20 non sono
il rischio ipoglicemico nella fase post-prandiale
sufficienti,
Buona poiché
gestione anche conhanno
bolo ad onda
assunto la pizza a cena
precoce proveniendo
e la da casa
successiva tendenza è possibile che semplice
iperglicemica abbiano fatto attività fisica nel
pomeriggio in maniera differente che potrebbe aver condizionato le differenti risposte
Pazienti in terapia multi-iniettiva: Pazienti in terapia multi-iniettiva:
Dosaggio insulinico inferiore a quello previsto dal Migliore gestibilità, con minor rischio di
Non ci sorprende cha Autori italiani abbiano deciso di portare
rapporto Ins/CHO, con probabile ricorso a boli
elementi
ricorso in favore
ad interventi di un
correttivi
alimento che ècorrettivi
diventato
nelleda
orepoco tempo
successive perbene dell’UNESCO …
contrastare
l’assorbimento tardivo dei carboidratiI progressi nella terapia del diabete sono sempre più veloci .
I Diabetologi Pediatri sono sempre più impegnati nel migliorare la qualità di vita dei pazienti .
Anche le famiglie collaborano per rendere possibili i sogni dei bambini .
Il Corso annuale del Prof Campa rappresenta per tutti
noi una sfida per lavorare sempre con più entusiasmo
per riportare risultati e novità che migliorino la
qualità di vita dei bambini con diabete mellito tipo 1 .
dario.iafusco@unicampania.it .Università degli Studi della Campania
« Luigi Vanvitelli »
Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica
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