The Diabetic Pandemia in 21st Century - Andrea Giaccari UCSC - Gemelli Rome, Italy - Società Italiana di ...
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Andrea Giaccari
UCSC – Gemelli
Rome, Italy
MILAN February 7- 8 2014
the Diabetic Pandemia
in 21st Century
Epidemiologia nel mondo
Epidemiologia in Italia
Andamento del tasso di prevalenza in Italia
ISTAT. Annuario statistico italiano 2011
Epidemiologia in Italia
Andamento del tasso di prevalenza in Italia
7
3 milioni
6,5
6
5,5
2 milioni
4 milioni
5
%
4,5
4
3,5
3
2000 2002 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2020
ISTAT. Annuario statistico italiano 2011
i «numeri» del diabete sono in progressivo aumento. Per affrontare le prossime difficoltà è indispensabile organizzare la nostra sanità con nuovi modelli organizzativi. Che siano in grado di affrontare il diabete fin dall’esordio. E basati anche sulla prevenzione. In primo luogo del rischio CV
Mortalità per CHD nel diabete tipo 2
rispetto alla popolazione generale
Non diabetici Diabetici
60 RR 4
50
per 1000 persone anni
40
di follow-up
RR 6,9
30 RR 3,9
Uomini
20 RR 2,5
RR 4,5
10 Uomini RR 2
Donne Donne
0
Chicago Framingham Whitehall Paris
Mortalità per CVD e colesterolo nel diabete tipo 2
I pazienti con diabete e basso colesterolo hanno una mortalità
cardiovascolare superiore ai pazienti con alto colesterolo senza
diabete
Diabete Non diabete
160
140
Mortalità CVD per 1000
n=343 n=353
120
anni-persona
100 n=972 n=1038 n=823
80 n=529
60
n=1105 n=22,802
40 n=60,386 n=40,090
n=64,363 n=75,112 n=17,604
n=62,448
20
0
Pregresso IMA e/o diabete e rischio per IMA
Il diabete tipo 2 è fattore di rischio per infarto pari a pregresso
infarto senza diabete
Studio di popolazione finlandese con 7 anni di follow-up
Non diabete Diabete tipo 2
pSTENO 2: terapia multifattoriale
Una terapia intensiva di tutti i fattori di rischio è efficace
L’efficacia aumenta se la terapia intensiva è intrapresa precocemente
Intensiva Convenzionale
80
CHIUSURA TRIAL
70 tutti intensiva
60
50 50% eventi CV
e microvascolari
40
%
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12
Modificata da Gaede et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.a parte l’aumento di prevalenza, non è cambiato il diabete ma è cambiato il modo di curarlo. L’obiettivo non è «solo» la glicemia, ma è più globale, volto alla riduzione del rischio cardiovascolare eppure il rischio diabete viene sottovalutato. Da tutti
UTIC diabetologo • beta bloccante • ipo(eu)glicemizzante • sartano • ACE-inibitore/sartano • statina • altro anti-ipertensivo • doppia anti- • statina aggregazione • ipoglicemizzante • omega 3
endocrinologo vs. diabetologo
endocrinologo diabetologo
tachicardia (FA)
ipertensione
faticabilità
dimagramento
insonnia
analisi
terapia
benessereendocrinologo diabetologo
tachicardia (FA) benessere
ipertensione
faticabilità analisi
dimagramento
insonnia terapia
analisi ipoglicemie
crampi addominali
terapia aumento di peso
crampi muscolari
benessere depressionediabete tipo 2: perché è sottovalutato
il paziente
• non sento nulla, perché mi devo curare?
• se do retta al diabetologo, fra un po’ mi dà l’insulina,
poi mi succede come a nonna
• il mio medico di famiglia dice che se sto un po’ attento,
mi curo da solo
• in fondo è solo un po’ di «diabete»
• tutte queste medicine non mi faranno male al fegato?diabete tipo 2: perché è sottovalutato
il sistema
• nessuna conoscenza del diabete tipo 2 (alimentare)
• esistono evidenze scientifiche sullo stile di vita (non
costa nulla)
• DRG premiano la cura delle complicanze, non la
loro prevenzionediabete tipo 2: perché è sottovalutato
il sistema
• nessuna conoscenza del diabete tipo 2 (alimentare)
• esistono evidenze scientifiche sullo stile di vita (non
costa nulla)
• DRG premiano la cura delle complicanze, non la
loro prevenzione
• necessità di taglio della spesa «a breve»
• investimenti a medio – lungo termine, oltre il
proprio mandato elettivo
• esigenza non sentita dagli «elettori»
• controllo ossessivo della spesa induce al «taglio
lineare» di ciò che è più semplice tagliare: i farmacidiabete tipo 2: perché è sottovalutato
il medico
efficacia terapeutica:
• metformina
• sulfonilurea
• glinide
• pioglitazone
± uguali per
• acarbosio
efficacia
• gliptina
• A. R. GLP-1
• stile di vitadiabete tipo 2: perché è sottovalutato
il medico
efficacia terapeutica:
• metformina
• sulfonilurea
scelgo il più • glinide
• pioglitazone
± uguali per
semplice efficacia
• acarbosio
• gliptina
• A. R. GLP-1
• stile di vitarapporto medico - paziente
NON SONO
CAPACE DI NON SONO
FARLO CAPACE DI
DIMAGRIRE, DIMAGRIRE,
MEGLIO UNA MA NON
MEDICINA VOGLIO
PRENDERE
LA MEDICINArapporto medico - paziente
NON SONO
CAPACE DI NON SONO
FARLO CAPACE DI
DIMAGRIRE, DIMAGRIRE,
MEGLIO UNA MA NON
MEDICINA VOGLIO
PRENDERE
LA MEDICINA
self-blaming
inerzia3 settimane
3 settimane
diversità delle persone con diabete Considerare: fragilità lavoro comorbidità funzione renale complicanze durata del diabete peso abitudini alimentari compliance fenotipo glicemico costi
diversità delle persone con diabete
Considerare: Prescrivere:
fragilità 5 classi di farmaci:
lavoro (oltre a metformina)
comorbidità
funzione renale – sulfoniluree (e glinidi)
complicanze
durata del diabete – pioglitazone
– gliptine e GLP1-RA
peso
abitudini alimentari – acarbosio
compliance – insulina
fenotipo glicemico • numero combinazioni: 5!
costi 5 *4 * 3 * 2 = 120Iniziare con solo intervento su stile di vita (se non grave scompenso metabolico)
flow chart
Aggiungere standard
gradualmente metformina, fino Italiani 2014
alla dose di almeno 2 g dieIniziare con solo intervento su stile di vita (se non grave scompenso metabolico)
flow chart
Aggiungere standard
gradualmente metformina, fino Italiani 2014
alla dose di almeno 2 g die
Add on a Effetti Fattori Scomp. Effetti
Ipoglic. Peso CVD Costo
metformina indesid. rischio CV cardiaco G.I.
Gliptina 1A 1B Rari 1A 1B 2B1 1A elevato
Non
A. R. GLP-1 1A 1A indicato in 3B 1A 2B 1C elevato
IRC
Sulfonilurea Non
1D 1D indicato in 3C3 1B 1B 1A basso
o Repaglinide IRC2
Pioglitazone 1A 1D Fratture 1A 1A 1E 1A medio
Acarbosio 1A 1C Rari 2B 2B 3C 1C basso
Infezioni
Gliflozina 1A 1A 3C 2B 2B 1A ???
G.U.
Insulina
1D 1D Rari 1B 1A 1B 1A medio
Basale
note: effetto o parametro negativo o sconsigliato
1. solo per saxagliptin, possibile rischio per scompenso effetto o parametro parzialmente negativo o sconsigliato
cardiaco
effetto o parametro positivo o probabilmente positivo
2. alcuni farmaci di questa classe non sono a metabolismo
renale, ma non sono comunque indicati il farmaco non ha effetti significativi sul parametro o viene dato un giudizio neutro
3. solo per glibenclamide, possibili rischi cardiaci Sigle: rappresentano il grado di evidenza (1 – 6) e di forza (A – D)Iniziare con solo intervento su stile di vita (se non grave scompenso metabolico)
flow chart
Aggiungere standard
gradualmente metformina, fino Italiani 2014
alla dose di almeno 2 g die
Add on a Effetti Fattori Scomp. Effetti
Ipoglic. Peso CVD Costo
metformina indesid. rischio CV cardiaco G.I.
Gliptina 1A 1B Rari 1A 1B 2B1 1A elevato
Non
A. R. GLP-1 1A 1A indicato in 3B 1A 2B 1C elevato
IRC
Sulfonilurea Non
1D 1D indicato in 3C3 1B 1B 1A basso
o Repaglinide IRC2
Pioglitazone 1A 1D Fratture 1A 1A 1E 1A medio
Acarbosio 1A 1C Rari 2B 2B 3C 1C basso
Infezioni
Gliflozina 1A 1A 3C 2B 2B 1A ???
G.U.
Insulina
1D 1D Rari 1B 1A 1B 1A medio
Basale
note: effetto o parametro negativo o sconsigliato
1. solo per saxagliptin, possibile rischio per scompenso effetto o parametro parzialmente negativo o sconsigliato
cardiaco
effetto o parametro positivo o probabilmente positivo
2. alcuni farmaci di questa classe non sono a metabolismo
renale, ma non sono comunque indicati il farmaco non ha effetti significativi sul parametro o viene dato un giudizio neutro
3. solo per glibenclamide, possibili rischi cardiaci Sigle: rappresentano il grado di evidenza (1 – 6) e di forza (A – D)obiettivi
• dobbiamo identificare le caratteristiche del
singolo paziente
• capirne le difficoltà
• identificare e condividere gli obiettivi
• basarsi sulle evidenze
POI
prescrivere un farmacoobiettivi
• dobbiamo identificare le caratteristiche del
singolo paziente
• capirne le difficoltà
• identificare e condividere gli obiettivi
• basarsi sulle evidenze
POI
prescrivere un farmaco
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