La gestione del paziente oncologico con diabete mellito - presso ASL CN1 - Tiziana Vavalà, MD - Rete Oncologica Piemonte
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La gestione del paziente
oncologico con diabete
mellito – presso ASL CN1
Tiziana Vavalà, MD
SC di Oncologia ASL CN1
tiziana.vavala@aslcn1.it
Cancro
Le dimensioni del problema 1
Nel mondo, 1 morte su 7 è dovuta alla malattia oncologica.
Il cancro causa più morti di AIDS, tubercolosi e malaria messi insieme.
Cancro
Le dimensioni del problema
IN ITALIA
• Oltre 365.000 nuovi casi stimati nel 2016
• Circa 1.000 nuove diagnosi al giorno
AIRTUM 2016 Associazione Italiana Registri TUMori
I registri oncologici
I Registri Tumori coprono
circa il 60% dell’intero
territorio nazionale
Cancro
Le dimensioni del problema in Italia
AIURTUM 2016
Associazione
Italiana
Registri
TUMori
Chi è il paziente oncologico con
diabete mellito?
ANZIANI: una popolazione in aumento - dati Istat
Le comorbidità
aumentano con l’età
Guralnik, JM et al. “Aging in the Eighties: The prevalence of comorbidity and its association with disability”.
Advance Data Report 170. 1989.
Diabete e cancro
Incidenza
E stato stimato che una percentuale compresa tra l’8
e il 18% dei pazienti oncologici sia affetto anche da
diabete
Numerose evidenze dimostrano che
prevalentemente il diabete di tipo II può essere
considerato un fattore di rischio indipendente per lo
sviluppo delle neoplasie
Habib SL et al. Diabetes and risk of cancer. ISRN Oncol 2013:583786;
Nicolucci et al. Epidemiological aspects of neoplasms in diabetes. Acta Diabetol 2010Diabete e neoplasia mammaria
http://medicalxpress.com/news/2015-08-scientists-probe-obesity-ties-breast.html
L’obesità (e dunque l’incremento del rischio di diabete e sindrome metabolica) è un
fattore di rischio riconosciuto, probabilmente legato all’eccesso di tessuto adiposo
che in postmenopausa rappresenta la principale fonte di sintesi di estrogeni
circolanti, con conseguente eccessivo stimolo ormonale sulla ghiandola mammaria.
AIRTUM 2016 Associazione Italiana Registri TUMoriDiabete e
neoplasia dell’endometrio
http://agingbuthealthy.com/wp-content/uploads/
Si suppone che nei soggetti con sindrome metabolica esista una resistenza
all’insulina a cui l’organismo reagisce aumentandone i livelli. L’insulina agisce sul
recettore di membrana del fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1R), attivando le
vie del segnale intracellulare fondamentali per la crescita neoplasticaDiabete e cancro
Incidenza
Habib SL et al. Diabetes and risk of cancer. ISRN Oncol 2013:583786;
Nicolucci et al. Epidemiological aspects of neoplasms in diabetes. Acta Diabetol 2010Diabete e cancro
Impatto sulla sopravvivenza
Numerose evidenze segnalano che
il diabete può condizionare la
sopravvivenza di malati oncologiciDiabete e cancro
Impatto sulla sopravvivenza 1
Studio retrospettivo
6.107 donne affette da tumore mammario di cui 1.011 con diabete e 5.096 non-
diabetiche di età compresa tra i 55–79 anni
Lipscombe LL et al. The impact of diabetes on survival following breast cancer. Breast Cancer Res Treat
2008;109:389–395Diabete e cancro
Impatto sulla sopravvivenza 1
Lipscombe LL et al. The impact of diabetes on survival following breast cancer. Breast Cancer Res Treat
2008;109:389–395Diabete e cancro
Impatto sulla sopravvivenza 2
Arruolamento di una coorte di pazienti valutati nello studio
randomizzato INT-0089 sulla chemioterapia adiuvante in neoplasie del
colon stadio II alto rischio e III.
3,759 pazienti arruolati ( tra il 1988 e 1992) negli USA.
287 pazienti erano diabetici.
Diabetici
Meyerhardt JA et al. Impact of Diabetes Mellitus on Outcomes in Patients With Colon Cancer.
J Clin Oncol 2003;21:433-440Diabete e cancro
Impatto sulla sopravvivenza 2
Diabetici
Meyerhardt JA et al. Impact of Diabetes Mellitus on Outcomes in Patients With Colon Cancer.
J Clin Oncol 2003;21:433-440Diabete e cancro
Impatto sulla sopravvivenza 3
STUDI CONTRADDITTORI
Studio retrospettivo: 657 pazienti sottoposti a chirurgia per neoplasia del
colon-retto tra il 1997 ed il 2004 in Corea.
Noh GY et al. Effect of Diabetes Mellitus on Outcomes of Colorectal
CancerJ Korean Soc Coloproctol 2010:26(6);424-428Diabete e cancro
Il punto di vista dell’oncologo
Le decisioni cliniche e le
strategie terapeutiche
sono influenzate dalla
presenza di Diabete
MellitoCancro e diabete Le dimensioni del problema
La chemioterapia
nel soggetto anziano
• I soggetti anziani tollerano meno la
chemioterapia per ragioni legate alla ridotta
funzione d’ organo e per la presenza di co-
morbilità
• Nella pratica clinica solitamente non sono
candidabili a terapie aggressive
• I soggetti anziani soffrono di sintomi correlati al
tumore e necessitano di trattamentoCATEGORIE di pazienti anziani (THE AMERICAN NATIONAL
INSTITUTE OF AGEING) ed opzioni terapeutiche
Terapia
65 - 74 anni Non comorbidità o standard
(Anziano di successo) (platinum-
disabilità based)
75 - 84 anni Patologie età correlate Trattamento
(Vero Anziano) Supporto sociale adeguato individualizzato
(mono
chemioterapia,
agenti biologici)
Terapia di
> 3 comorbidità
> 85 anni supporto
(Anziano Fragile/Vulnerabile) > 1 patologie geriatriche
> 85 anniDiabete e cancro
Il punto di vista dell’oncologo
CONDIZIONAMENTO NELLA
SCELTA ED IMPOSTAZIONI DEI
TRATTAMENTI IN RELAZIONE
ALL’INCREMENTO DI
TOSSICITÀ
Nefropatia ed insufficienza
renale Sali di platino
Cardiopatia
Antracicline
Disturbi neurologici TaxaniDiabete e cancro
Il punto di vista dell’oncologo
Studio retrospettivo
70.781 pazienti di età > 66 anni affetti da neoplasia mammaria dallo stadio I al
III (diagnosi dal 1992 al 2002), dei quali 14.414 (20.36%) affetti da diabete. Tra i
pazienti sottoposti a chemioterapia (n = 11.826) il 21.0% era diabetico.
.
Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant
Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:2170-2176.Diabete e cancro
Il punto di vista dell’oncologo
Pazienti diabetici che ricevono
chemioterapia hanno un maggiore
tasso di mortalità rispetto ai non-
diabetici (Odds Ratio, 1.20; 95% CI,
1.07 to 1.35).
I pazienti diabetici e non diabetici che
non ricevono chemioterapia hanno tassi
di mortalità simili.
Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant
Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:2170-2176.Diabete e cancro
Il punto di vista dell’oncologo
CONCLUSIONI dello studio
I diabetici hanno ricevuto trattamenti meno
aggressivi rispetto ai non diabetici (es.
antracicline, taxani).
Le dosi dei trattamenti sono state
modificate o i cicli ridotti per tossicità.
Una ulteriore limitazione dello studio è
l’assenza della valutazione di severità della
patologia diabetica in termini di
interessamento multi-organo.
Trattandosi di uno studio retrospettivo
questi dati devono essere ulteriormente
confermati da studi prospettici.
Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant
Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:2170-2176.Chi è il paziente oncologico con
diabete mellito?Diabete e cancro
Il punto di vista dell’oncologo
CONDIZIONAMENTO
DEL METABOLISMO
e DEI VALORI
GLICEMICI
Glucocorticoidi
Chemioterapia e
target therapyDiabete e cancro
Il punto di vista dell’oncologo
I corticosteroidi vengono utilizzati come antiinfiammatorio,
supporto antiemetico, antiedemigeno, antiallergico, come adiuvante
antalgico, a scopo terapeutico
http://www.nature.com/nrrheum/journal/v6/n12/fig_tab/nrrheum.2010.179_F1.htmlGoldman JW et al. TheOncologist 2016;21:1–11
Immunoterapia 1 J. Allison Peters S. WCLC 2015
Immunoterapia 2
Pembrolizumab e nivolumab, sono anticorpi mirati al recettore PD-1
(programmed death-1 receptor).
La loro azione sul sistema immunitario può comportare una distruzione
autoimmune delle cellule β delle isole di Langerhans con conseguente
insorgenza di iperglicemia e diabete mellito di tipo I.
In studi di fase I che hanno indagato il pembrolizumab in pazienti affetti da
melanoma metastatico o tumore del polmone non a piccole cellule, l’incidenza
di iperglicemia (qualsiasi grado) è stata del 40% e 48% rispettivamente (grado 3,
2%;grado 4, 3%).
In realtà gli eventi iperglicemici dovuti agli immunoterapici e che hanno poi
indotto il diabete autoimmune sono stati pochi. Diversi sono stati indotti da
trattamenti concomitanti come l’utilizzo di glucocorticoidi.
In particolare il diabete mellito è stato riportato in 1 caso su 206 pazienti in un
trial di fase III che ha testato il nivolumab nel trattamento del melanoma
metastatico.
Goldman JW et al. Hyperglycemia Associated With Targeted Oncologic Treatment: Mechanisms and
Management. TheOncologist 2016;21:1–11Diabete e cancro
Il punto di vista dell’oncologo, ASL CN1
L’intervento degli specialisti
endocrinologi/diabetologi nella gestione clinica di
un paziente oncologico può concretizzarsi secondo
diverse modalità, non alternative tra loro:
• visita ambulatoriale;
•consulenza durante passaggio presso day hospital
oncologico;
• consulenza durante degenza;
• attività di ricovero presso reparto endocrino-
diabetologico.
Migliorare il controllo della glicemia è un obiettivo fondamentale al fine di
ridurre morbidità, complicazioni associate al diabete e in ultimo la
mortalità, soprattutto nei pazienti oncologiciDiabete e cancro Il punto di vista dell’oncologo, ASL CN1
Graz ie
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