Uso appropriato delle cellule staminali del sangue del cordone ombelicale - Elementi informativi essenziali
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Uso appropriato delle cellule staminali del sangue del cordone ombelicale Elementi informativi essenziali
Uso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
del cordone ombelicale
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Cellule staminali Il trapianto di cellule
emopoietiche: cosa sono staminali emopoietiche
Il termine cellule staminali emopoietiche si riferisce ad Per trapianto si intende genericamente un intervento
una popolazione cellulare in grado di dare origine a tutti terapeutico che prevede la sostituzione di cellule, tessuti o
gli elementi corpuscolati del sangue periferico (globuli organi danneggiati o malfunzionanti, con altri
rossi, globuli bianchi e piastrine). funzionanti, provenienti da un soggetto diverso
Queste cellule sono in grado di rigenerare l’ambiente (donatore). In particolare si parla di “trapianto di cellule
midollare in tutti quei casi in cui esso è stato danneggiato staminali emopoietiche allogeniche” per indicare un
in seguito a patologie (ad esempio aplasie midollari), trattamento terapeutico nel quale ad una chemio-
esposizione accidentali a radiazioni ionizzanti o a radioterapia segue l’infusione di cellule staminali
trattamenti chemio-radioterapici per la terapia di emopoietiche prelevate da un donatore sano. Il trapianto
patologie tumorali. di cellule staminali emopoietiche rappresenta una terapia
salvavita consolidata e di grande successo per la cura di
numerose e gravi malattie del sangue, anche se in questi
ultimi anni le indicazioni terapeutiche sono state
notevolmente ampliate1-2.
Dai primi trapianti di midollo osseo, effettuati da Thomas
e collaboratori nel 19573 è stato calcolato che siano stati
trattati un numero sempre crescente di pazienti. Dati
recenti mostrano che in Europa vengono effettuati oltre
20.000 procedure di trapianto ogni anno, di cui oltre
5.000 in Italia4. Elemento determinante al fine di
effettuare una procedura trapiantologica è la possibilità
di reperire un donatore compatibile; la ricerca del
donatore viene effettuata prioritariamente all’interno
della famiglia, ma solo il 25% dei pazienti che necessitano
del trapianto dispongono di un donatore compatibile in
ambito familiare (generalmente un fratello o una
sorella). Per tutti gli altri è necessario effettuare una
ricerca nel registro internazionale dei donatori di midollo
osseo, nel quale attualmente sono iscritti oltre 12.000.000
di donatori adulti5.Uso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
del cordone ombelicale
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Le cellule staminali Banche di conservazione
da cordone ombelicale del cordone ombelicale
La difficoltà a reperire per alcuni pazienti un donatore La possibilità di effettuare trapianti con sangue cordonale
anche nel registro internazionale o la necessità di un ha indotto la costituzione di vere e proprie “banche”,
intervento terapeutico rapido (la ricerca di un donatore dove vengono conservate le unità di sangue cordonale
può richiedere vari mesi) hanno spinto a ricercare fonti raccolte. Il numero delle banche di sangue cordonale è
alternative di cellule staminali emopoietiche rispetto al aumentato in questi ultimi anni molto rapidamente. In
midollo. tutto il mondo oltre 400.000 campioni sono stati
L’osservazione che il sangue placentare contiene cellule criopreservati e sono al momento disponibili all' uso
staminali emopoietiche ha indotto una serie di studi e trapiantologico in oltre 100 banche.
sperimentazioni, prima su animali da laboratorio e poi L’unità di sangue cordonale, dopo la raccolta in sala
sull’uomo, che hanno confermato la possibilità di parto, viene inviata alla banca, dove viene sottoposta ad
utilizzare il sangue prelevato dal cordone ombelicale una serie di controlli specifici per verificare l’idoneità alla
come fonte alternativa di staminali emopoietiche a scopo conservazione e definire le caratteristiche
trapiantologico6. In altre parole, le cellule staminali immunologiche finalizzate all’analisi della compatibilità
cordonali sono perfettamente in grado di ricostituire un fra donatore e ricevente.
midollo osseo dopo la sua distruzione ad opera di un I dati relativi alle unità cordonali conservate presso la
trattamento radio-chemioterapico ad alte dosi. banca vengono trasmessi al Registro Internazionale dei
Il primo trapianto di staminali emopoietiche ottenute da Donatori di Midollo Osseo che rende visibili tali dati in
sangue cordonale venne effettuato nel 1988 in Francia7, tutto il mondo.
ad oggi sono stati effettuati oltre 10.000 trapianti con In Italia, le banche di sangue cordonale, istituite
questo tipo di cellule staminali, di cui quasi 700 in Italia, esclusivamente all’interno di strutture pubbliche,
con risultati del tutto sovrapponibili a quelli ottenuti con svolgono la loro attività in base a standard di qualità e
cellule staminali da midollo o da sangue periferico8-9. sicurezza definiti a livello nazionale ed internazionale.
Il sangue cordonale raccolto immediatamente dopo il La rete nazionale italiana è attualmente composta da 18
parto consente di utilizzare in modo appropriato un banche, distribuite su tutto il territorio nazionale, ed è
elemento biologico la cui relativa immaturità coordinata a livello centrale dal Centro Nazionale Sangue
immunologica consente, fra l’altro, di superare, ancorché in collaborazione con il Centro Nazionale Trapianti, per i
relativamente, le tradizionali barriere di compatibilità rispettivi ambiti di competenza. Le unità di sangue
permettendo di effettuare il trapianto anche tra soggetti cordonale conservate presso le banche italiane sono circa
non perfettamente compatibili, come invece è necessario 20.000 e di queste al 31 dicembre 2008, circa 800 sono
per le staminali emopoietiche da adulto. state utilizzate a scopo trapiantologico, sia in Italia che
all’estero.
In queste strutture vengono conservate le unità di sangue
cordonale donate a scopo allogenico, ovvero a
disposizione della collettività, e per uso “dedicato”, ovvero
per il neonato o per un familiare, in genere un fratello o
una sorella del nascituro, che presenti una patologia per
la quale risulti scientificamente fondato e clinicamente
appropriato l’utilizzo di cellule staminali da sangue
cordonale, o in caso di famiglie ad alto rischio di avere
ulteriori figli affetti da particolari malattie genetiche.
I programmi di raccolta a scopo trapiantologico vengono
gestiti dalle banche pubbliche in stretta collaborazione
con ematologi, oncologi e genetisti.Uso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
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Il trapianto allogenico ad uso autologo scaturisce proprio da queste evidenze
scientificamente comprovate. Pertanto, se la
L’impiego del trapianto allogenico è appropriato in tutti conservazione del sangue cordonale può avere un
quei casi in cui vi è la necessità di sostituire un “midollo razionale nel caso in cui vi sia un familiare (generalmente
malato” con uno sano prelevato da un donatore un fratello o una sorella) affetto da una patologia curabile
(donatore familiare e non familiare). L’effetto combinato con un trapianto allogenico, non esistono evidenze
del trattamento chemio –radioterapico e dell’infusione di scientifiche che giustificano una conservazione
cellule staminali emopoietiche allogeniche comporta: puramente autologa, dedicata allo stesso neonato.
1. eradicazione della malattia; L’attività di conservazione autologa del sangue cordonale
2. creazione dello spazio necessario per l’impianto delle non è autorizzata in Italia, ma viene svolta da banche
cellule staminali allogeniche (attecchimento); private istituite presso altri Paesi europei e extraeuropei,
3. distruzione del sistema immunitario del paziente per la presso le quali è possibile esportare e conservare il sangue
prevenzione di un rigetto; cordonale ad uso “personale”. Ai fini della esportazione
4. ricostituzione dell’ambiente midollare da parte delle per uso autologo, è consentito il prelievo del sangue
cellule infuse dopo un periodo di aplasia (periodo cordonale nei punti nascita pubblici e privati.
durante il quale il paziente è a rischio di infezioni e di La legislazione italiana prevede che il Servizio Sanitario
emorragie a causa della mancanza di globuli bianchi e Nazionale assicuri, attraverso risorse finanziare
piastrine, che insieme ai globuli rossi sono stati distrutti pubbliche, la tutela della salute come fondamentale
dalla chemio-radioterapia); diritto dell’individuo, nel rispetto della dignità e della
5. eliminazione delle cellule malate rimaste dopo il libertà della persona umana, senza distinzione di
trattamento chemio e/o radioterapico, grazie alla condizioni individuali o sociali e secondo modalità che
capacità di particolari tipi di globuli bianchi del assicurino l’eguaglianza dei cittadini e le pari opportunità
donatore di riconoscere come estranee e distruggere le di accesso alle prestazioni assistenziali.
cellule malate residue, in tal modo effettuando una Tutte queste attività sono a carico del Servizio Sanitario
vera e propria “terapia cellulare” (Graft versus Nazionale e non comportano alcuna spesa da parte del
Leucemia” –GVL-, ovvero “reazione del trapianto verso cittadino, dal momento che si configurano come livelli
la leucemia”). essenziali di assistenza (LEA), cioè prestazioni e servizi
che sono erogati a carico del servizio pubblico in quanto
sostenute dall’evidenza scientifica di un significativo
beneficio in termini di salute a livello individuale e/o
collettivo e risultano appropriate sotto il profilo clinico
Il trapianto autologo rispetto alle specifiche esigenze.
In un contesto in cui è sempre più elevato il livello di
Gli effetti sopra elencati e soprattutto l’ultimo effetto non attenzione alla erogazione, nell’ambito del SSN, di
possono essere ottenuti se le cellule emopoietiche prestazioni e servizi appropriati, da alcuni anni ha preso
provengono dal paziente stesso (trapianto autologo), dal campo e viene pubblicizzata l’attività di conservazione
momento che viene completamente a mancare la autologa del sangue cordonale, indipendentemente
possibilità di una “terapia cellulare”. Le cellule generate dall’esistenza di condizioni patologiche in atto o
dalle staminali del paziente infatti molto spesso possono potenziali, ma come “assicurazione biologica” per il
non essere in grado di riconoscere come estranee le neonato. Tale attività ed i presupposti che la muovono
cellule malate, dato che esse provengono comunque non solo non rispondono ai principi di efficacia e di
dallo stesso organismo. Un altro problema deriva dal fatto appropriatezza come sopra definiti, ma aprono
che le cellule staminali infuse del paziente potrebbero importanti problemi etici.
contenere cellule malate residue, in grado di determinare
una ricomparsa della malattia.
Questi concetti, che sono alla base della scienza
trapiantologica, sono applicabili anche ai trapianti di
cellule staminali emopoietiche da sangue cordonale. La
mancanza di un razionale scientifico della conservazioneUso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
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Il Glossario che segue è finalizzato a fornire definizioni scientificamente
corrette e comprensibili per il lettore non esperto, di alcuni termini ed
aspetti fondamentali, relativi alle cellule staminali emopoietiche, alle
modalità con cui vengono prelevate e soprattutto alle indicazioni
cliniche per le quali vengono utilizzate.
le cellule staminali adulte/somatiche; so- livello delle ossa piatte del bacino);
Glossario no presenti nel midollo osseo, nel sangue
periferico e nel sangue cordonale. Nel mi-
• dal sangue periferico dopo specifico
trattamento farmacologico del dona-
Cellule staminali dollo osseo la percentuale di cellule sta- tore finalizzato ad aumentare il nume-
Le cellule staminali sono progenitori cel- minali emopoietiche varia dal 1% al 3% ro delle cellule staminali in circolo, da
lulari ad alto potenziale proliferativo in gra- della popolazione cellulare presente, nel 100 a 160 volte il valore normalmen-
do di auto rinnovarsi (cioè capaci di ri- sangue periferico da 0,01% a 0,1% e nel te presente nel sangue periferico;
produrre cellule figlie uguali a se stesse) sangue cordonale da 0,1% a 0,04%. • dal sangue placentare prelevato dal
e di generare uno o più tipi cellulari spe- Queste cellule sono deputate alla pro- cordone ombelicale dopo la nascita
cializzati (cioè capaci di dare origine a tut- duzione degli elementi cellulari del san- del bambino.
te le cellule specializzate che costitui- gue periferico (globuli rossi, globuli bian-
scono vari tessuti ed organi). chi e piastrine). Il midollo osseo è il prin- Trapianto
Le cellule staminali sono comunemente cipale organo emopoietico, la cui attività Intervento terapeutico che prevede la so-
suddivise in 2 categorie: inizia verso il 5°-6° mese della vita fetale stituzione di cellule, tessuti o organi dan-
• cellule staminali embrionali (ECSs); e continua nella vita post-fetale. Tale atti- neggiati o malfunzionanti, con altri fun-
• cellule staminali adulte/somatiche vità è presente all’interno delle ossa piat- zionanti, provenienti da un soggetto di-
(ASCs). te di cranio, scapole, costole, bacino e verso (donatore).
Le cellule staminali adulte (ASCs), sono delle estremità prossimali delle ossa lun-
state identificate a livello di vari organi e ghe (omero e femore), nelle cui cavità es- Cellule staminali emopoietiche allo-
tessuti (midollo osseo, pancreas, osso, so è contenuto. Il midollo osseo contie- geniche
cartilagine, fegato, cute, sistema nervoso ne oltre alle cellule staminali emopoieti- Cellule staminali emopoietiche ottenute
e tessuto adiposo). che (deputate alla produzione delle cel- da un donatore e idonee per l'infusione
lule del sangue), anche altre cellule sta- in un'altra persona.
Cellule staminali emopoietiche minali non emopoietiche, denominate me-
La maggior parte delle conoscenze sulle senchimali (in grado di produrre tessuto Cellule staminali emopoietiche au-
cellule staminali adulte deriva da studi sul adiposo, cartilagineo e osseo). tologhe
sistema emopoietico, che è il sistema del Cellule staminali emopoietiche prelevate
corpo umano deputato a generare e rige- Sorgenti e applicate nella stessa persona.
nerare le cellule del sangue, con una per- di cellule staminali emopoietiche
dita e ricostituzione giornaliera di oltre un Le cellule staminali emopoietiche posso- Tipi di trapianto di cellule staminali
miliardo di cellule. Le cellule staminali emo- no essere ottenute: emopoietiche
poietiche, appartengono alla categoria del- • dal midollo osseo (prevalentemente a Il trapianto di midollo osseo (TMO) con-Uso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
del cordone ombelicale
Glossario
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siste nella infusione per via endovenosa delle piastrine ed infine dei globuli rossi. rapia, dal momento che, appartenendo al-
di un numero adeguato di cellule stami- Le cellule del donatore hanno un duplice la stessa persona, possono non essere
nali (nell’ordine di 108 cellule nucleate/kg compito: a) quello più generale di sosti- riconosciute come estranee.
di peso corporeo del ricevente) in un pa- tuire il midollo osseo distrutto dal regime Lo scopo di questa procedura è essen-
ziente nel quale è stata intenzionalmente di condizionamento; b) quello più speci- zialmente quello di ripopolare il midollo
indotta una aplasia midollare irreversibi- fico di eliminare le cellule malate rimaste osseo del paziente con le proprie cellule
le mediante un trattamento farmacologi- dopo il trattamento chemio e/o radiote- staminali emopoietiche, dopo una chemio
co citossico sovramassimale. In altre pa- rapico, grazie alla capacità di particolari e/o radioterapia. Per questo trattamen-
role, si distrugge il midollo osseo del pa- tipi di globuli bianchi del donatore di ri- to non è indicata la conservazione auto-
ziente (che contiene le cellule neoplasti- conoscere come estranee e distruggere loga di cellule staminali emopoietiche del
che o affette da difetto congenito o ac- le cellule malate residue, in tal modo ef- sangue cordonale raccolte alla nascita,
quisito, a seconda del tipo di malattia) per fettuando una vera e propria “terapia cel- per le seguenti motivazioni:
sostituirle con le cellule staminali emo- lulare”. Questo straordinario effetto del • le cellule del sangue da cordone om-
poietiche di un soggetto sano (V. defini- trapianto di cellule staminali emopoieti- belicale hanno una significativa pro-
zione di trapianto allogenico) o con le sta- che è denominato “Graft versus Leuce- babilità di contenere gli stessi difetti
minali emopoietiche prelevate dallo stes- mia” (GVL), ovvero “reazione del trapian- genetici e/o predisponenti che pos-
so paziente (V. definizione di trapianto au- to verso la leucemia”. sono essere alla base della malattia;
tologo). Per questo tipo di trapianto le cellule sta- • queste cellule possono essere raccolte
Gli studi di molti anni hanno permesso di minali emopoietiche possono derivare da: prima della terapia dal sangue perife-
mettere a punto diverse modalità di tra- • donatore appartenente al nucleo fa- rico dello stesso paziente previa sti-
pianto midollare, definiti, a seconda del- miliare, generalmente fratello o sorel- molazione con specifici farmaci biolo-
la provenienza delle cellule staminali, ri- la; nel caso in cui il donatore e il rice- gici, denominati “fattori di crescita”.
spettivamente TMO allogenico, singeni- vente siano gemelli omozigoti, si par- Pertanto, si ribadisce che le indicazioni
co, autologo. la di donatore singenico; per la conservazione del sangue cordo-
• donatore non familiare (donatore vo- nale alla nascita, in vista di un futuro tra-
Trapianto allogenico: questo tipo di tra- lontario adulto iscritto al registro do- pianto emopoietico autologo sono al mo-
pianto consiste nel prelievo da un dona- natori di midollo osseo o unità di san- mento inesistenti. È importante non con-
tore sano compatibile di un numero ade- gue cordonale conservata presso una fondere la conservazione ad uso effetti-
guato di cellule staminali emopoietiche e banca di sangue cordonale). vamente “autologo” (cellule di una per-
nella loro successiva introduzione in un sona destinate alla stessa), con la con-
paziente adeguatamente “preparato” per Trapianto autologo: termine improprio servazione a scopo “dedicato”, in cui
riceverle. con il quale viene indicato un trattamen- l’obiettivo è quello di un possibile trapianto
La preparazione del paziente prevede un to chemio/radioterapico ad alte dosi di allogenico intra-familiare. La conservazio-
trattamento chemio/radioterapico, che farmaci a cui segue l’infusione di cellule ne del sangue cordonale a scopo “dedi-
viene definito “regime di condizionamen- staminali emopoietiche provenienti dal pa- cato”, finalizzata a disporre di cellule in ca-
to”, in quanto rappresenta la “condizione” ziente stesso, precedentemente preleva- so di necessità per un membro della fami-
necessaria per l’impianto delle cellule sta- te. Tale procedura rientra in protocolli spe- glia e può risultare utile in caso di famiglie
minali emopoietiche del donatore. cifici per il trattamento di particolari pa- a rischio di specifiche patologie o nell’am-
La finalità del regime di condizionamen- tologie e ha l’obiettivo primario di stabi- bito delle quali un soggetto sia già affetto
to è quella di ottenere da una parte l’eli- lizzare e consolidare i risultati ottenuti con da una malattia per la quale è indicato il tra-
minazione della popolazione cellulare ma- i cicli chemioterapici a cui il paziente è pianto emopoietico (esempio tipico di que-
lata e dall’altra di annullare il sistema im- stato precedentemente sottoposto. I li- st’ultimo caso è la forma grave di anemia
munitario del ricevente in modo tale da miti di questo trattamento consistono nel mediterranea, la “talassemia major”)
ottenere l’impianto (attecchimento) sta- fatto che le cellule infuse possono con-
bile delle cellule staminali emopoietiche tenere cellule malate residue, dalle quali Banca di cellule o tessuti
del donatore. Questo fenomeno è docu- potrebbe derivare una ripresa della ma- Una banca di cellule o tessuti, o “istituto
mentato dalla ricomparsa nel sangue pe- lattia, e dall’assenza di una risposta da dei tessuti” (come definito all’articolo 3
riferico di una specifica categoria di glo- parte delle cellule infuse nei confronti di del Decreto legislativo 191/2007)10 è una
buli bianchi (granulociti), successivamente cellule malate residue dopo la stessa te- struttura o un’unità di un ospedale pub-Uso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
del cordone ombelicale
Glossario
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blico, o un settore di un servizio trasfu- dicato ad un familiare, compatibile, ge- mella. In questi casi non è il midollo il di-
sionale, o una struttura sanitaria senza fi- neralmente un fratello o una sorella, af- retto bersaglio della terapia, ma la sua
ni di lucro, in cui si effettuano attività di la- fetto da una patologia per la quale è distruzione è il risultato della sommini-
vorazione, conservazione, stoccaggio e indicato un trattamento terapeutico che strazione di dosi talmente elevate di ra-
distribuzione di tessuti e cellule umani. prevede l’utilizzo di cellule staminali dio- o chemioterapia diretta contro tes-
emopoietiche (trapianto allogenico). suti diversi che, contrariamente alle te-
Banca di sangue cordonale • La raccolta e la conservazione non rapie convenzionali che pongono parti-
È una banca nella quale vengono tratta- comportano alcun onere per la dona- colare attenzione alle dosi tollerabili per
te e conservate le unità di sangue cor- trice e per la famiglia. evitare gravi danni immediati e tardivi,
donale raccolte. E’ anche la struttura che • Le banche presso le quali sono con- provocherebbero la morte del paziente;
si occupa della distribuzione delle unità servate hanno le stesse caratteristiche infatti, il midollo osseo è uno dei tessu-
di sangue cordonale presso il Centro Tra- di quelle deputate alla conservazione ti ad elevatissima sensibilità alle comu-
pianti di midollo, dove il paziente per il allogenica. ni terapie oncologiche. Una delle recenti
quale l’unità è stata selezionata è ricove- applicazioni del trapianto autologo di
rato. Raccolta e conservazione autologa cellule staminali emopoietiche è la sua
• Il sangue da cordone ombelicale è ri- utilizzazione per il trattamento di malat-
Tipizzazione HLA servato per uso autologo (del neona- tie autoimmuni non responsive alle te-
Test condotti per identificare le caratteri- to a cui appartiene) o intra-familiare. rapie convenzionali e in rapida evolu-
stiche immunogenetiche di un paziente, • Per quanto riguarda la conservazione zione.11-12
con riferimento al sistema HLA (“Human autologa non sempre sono indicati i Le patologie per le quali i vantaggi deri-
Leukocyte Antigens” – antigeni presenti criteri quantitativi e qualitativi in termi- vanti dall’uso delle cellule staminali emo-
sui globuli bianchi umani). ni di numero e vitalità/funzionalità del- poietiche, indipendentemente dalla sor-
Tali test sono utilizzati per creare le ban- le cellule. gente (midollo, sangue periferico o san-
che dati di donatori di cellule staminali • Le spese della raccolta e quelle rela- gue cordonale), risultano scientificamente
emopoietiche e, nelle fasi preliminari al tive alla conservazione sono a carico provati sono numerose2-13.
trapianto emopoietico, per stabilire la com- della famiglia. Di seguito viene riportato l’elenco.
patibilità tra donatore e ricevente. • La conservazione autologa è percepi- 1) Aplasia midollare
ta come una assicurazione sulla vita, 2) Leucemie acute linfoidi e mieloidi
Raccolta e conservazione allogeni- ma rischia di generare un prodotto de- 3) Leucemia mieloide cronica
ca (donazione) stinato a rimanere inutilizzato nella mag- 4) Mielofibrosi con metaplasia mieloide
• Il sangue da cordone ombelicale è do- gioranza assoluta dei casi. 5) Linfomi non Hodgkin
nato per essere messo a disposizione 6) Linfoma di Hodgkin
della collettività. La donazione è vo- Indicazioni cliniche per le quali l’uso 7) Leucemia linfatica cronica
lontaria, gratuita e anonima. delle cellule staminali emopoietiche 8) Mielodisplasia
• Le banche presso le quali sono con- risulta appropriato e scientificamente 9) Mieloma multiplo
servate sono strutture pubbliche e fan- consolidato 10) Neuroblastoma
no parte del Servizio Sanitario Nazio- Fino a circa 20 anni fa il Trapianto di cel- 11) Sarcoma dei tessuti molli
nale. lule staminali emopoietiche era riservato 12) Errori congeniti:
• La raccolta e la conservazione non solo a pazienti con leucemie acute. Da al- a) Immunodeficienze primitive
comportano alcun onere per la dona- lora il trattamento si è dimostrato elemento b) Disordini congeniti
trice e per la famiglia. fondamentale nella terapia per pazienti c) Disordini lisosomiali
• Le banche devono garantire la con- con molte patologie ematologiche (leu- d) Disordini non lisosomiali
formità a requisiti di qualità e sicurez- cemia mieloide cronica, leucemia mieloi-
za molto rigorosi ed internazionalmen- de acuta, leucemia linfatica acuta) ma an- La comunità scientifica europea che si
te accettati per l’impiego delle cellule che nel recupero dopo terapie sovra- occupa di trapianto di midollo osseo
a fini terapeutici. massimali in tumori solidi, in linfomi di (EBMT – European Bone Marrow Tran-
Hodgkin (HDG) e linfomi non-Hodgkin splantation), rivede periodicamente tali
Raccolta e conservazione dedicata (NHL), mieloma multiplo e, specialmente indicazioni, in base alla casistica e ai ri-
• Il sangue da cordone ombelicale è de- negli ultimi anni, nei tumori della mam- sultati di trial clinici1-2.Uso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
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La comunità scientifica e la conservazione
del sangue cordonale per uso autologo
In merito alla conservazione del sangue cordonale ad uso autologo
si ritiene doveroso sottolineare che al momento non esistono
evidenze scientifiche consolidate a sostegno della reale utilità di
tale pratica e, pertanto, mancano i presupposti per considerare la
stessa appropriata. Le motivazioni, di seguito descritte, sono basate
essenzialmente su evidenze scientifiche e aspetti etici.
1) Evidenze scientifiche evidente, con nessun beneficio, se non con danno, per il
Una prestazione sanitaria è “appropriata” se è basata su paziente. Nella pratica clinica è previsto l’uso di cellule
evidenze scientifiche che scaturiscono dai risultati di staminali emopoietiche autologhe, ma il loro uso è
rigorosi studi clinici prospettici, randomizzati e limitato a particolari tipi di patologie e in particolari fasi
controllati, i cui risultati siano preferibilmente dimostrati di malattia. In questi casi la persistenza di cellule malate
e ripetibili a livello nazionale ed internazionale. Per nel prodotto che viene reinfuso comporta il rischio di
quanto riguarda l’utilizzo delle cellule staminali da ricomparsa della malattia. In ogni caso, l’uso di cellule
sangue cordonale, al momento esistono evidenze staminali emopoietiche prelevate dal midollo o dal
scientifiche del tipo sopra descritto solo per l’uso sangue periferico offre maggiori garanzie in termini di
allogenico. Analoghe evidenze non esistono per l’uso quantità e qualità cellulare e di ripresa della funzione
autologo del sangue cordonale, per il quale sono invece midollare dopo la chemio/radioterapia ad alte dosi.
riportati in letteratura solo casi aneddotici (solo 3 casi Il rischio stimato che un bambino possa sviluppare una
sono riportati in letteratura contro gli oltre 10.000 patologia per la quale vi sia la necessità di effettuare un
trapianti allogenici)14- 16. trapianto prima del 10° anno di vita varia da 1:200.000 a
Per quanto riguarda la segnalazione di alcuni studi clinici 1:2.700 19-21. Questa bassa probabilità non giustifica un
condotti negli Stati Uniti che prevedono l’uso di sangue programma di conservazione autologa, anche perché le
cordonale autologo nel trattamento del diabete mellito di evidenze relative agli indici di rilascio delle unità di
tipo I 17 e in casi di danni cerebrali neonatali 18, i risultati sangue cordonale donate dimostrano che, in caso di
sono ancora assolutamente preliminari e necessitano necessità, la probabilità di ritrovare il proprio cordone in
comunque di ulteriori approfondimenti scientifici. banca è del 97-98% (l’indice di rilascio varia dal 2% al
Tuttavia, tali casi potrebbero essere oggetto di specifici 3%). Non sono segnalati casi di infusione di cellule
programmi di ricerca nell’ambito della rete italiana delle staminali emopoietiche congelate per oltre 15 anni, per
banche di sangue cordonale; al riguardo, sono già in cui non vi sono certezze sulla possibilità di mantenere le
corso le necessarie valutazioni. caratteristiche biologiche e funzionali di queste cellule
L’uso delle cellule staminali emopoietiche da cordone per lunghi tempi di conservazione 22.
autologo in caso di malattie neoplastiche o genetiche non Negli ultimi anni, studi condotti da vari gruppi di
rappresenta la migliore opzione terapeutica, dal ricercatori hanno dimostrato ulteriori potenzialità delle
momento che, come evidenziato nel Glossario, le cellule cellule staminali e la possibilità di utilizzare tali cellule,
del sangue cordonale potrebbero essere già portatrici dei sottoposte a manipolazioni più o meno estensive, per il
markers della malattia, anche se questa non è ancora trattamento di alcune patologie degenerative, aprendoUso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
del cordone ombelicale
La comunità scientifica e la conservazione
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del sangue cordonale per uso autologo
un ulteriore capitolo della medicina denominato staminali emopoietiche donate da genitori che hanno
“medicina rigenerativa”. Questo tipo di attività ha come fatto una scelta diversa dalla loro.
obiettivo la messa a punto di protocolli terapeutici per la
ricostruzione e/o la rigenerazione di tessuti malati o In conclusione, il Ministero del Lavoro, della Salute e
danneggiati, avvalendosi dell’utilizzo di cellule staminali delle Politiche Sociali ritiene opportuno e doveroso
e/o di biomateriali. accogliere e condividere le raccomandazioni delle società
"La scoperta che cellule staminali sono presenti nei tessuti scientifiche, degli esperti nella materia, nonché degli
della persona adulta, ha permesso di sviluppare terapie organismi di bioetica, che si sono espressi sull’argomento
che utilizzano queste stesse cellule staminali, che la non raccomandando o scoraggiando la conservazione
persona adulta “porta sempre con sé", e quindi rende autologa del sangue cordonale. Ritiene, altresì, che
inutile la conservazione ed il bancaggio delle stesse l'attuale legislazione italiana sia coerente con questa
cellule, come ad esempio quelle contenute nel cordone. posizione e che essa sia equilibratamente rispettosa dei
In altre parole, la possibilità di utilizzare cellule staminali diritti dei cittadini, nel primario interesse di sostenere
emopoietiche adulte, sempre a disposizione nel paziente, l’accesso equo e paritetico a prestazioni sanitarie
ne rende inutile la conservazione, ad esempio, di quelle appropriate e di alto valore assistenziale.
cordonali 23-26. Per quanto concerne la conservazione e l’utilizzo
autologo del sangue cordonale, è garantito l’impegno a
valutarne in prospettiva l’applicabilità, ma unicamente
Aspetti etici con riferimento ad evidenze scientifiche di elevata
Vari autori, società scientifiche e comitati etici affidabilità e ad indicazioni cliniche appropriate.
internazionali hanno espresso parere sfavorevole sulla
conservazione autologa nel corso degli anni,
scoraggiando l’istituzione di banche private a scopo di
lucro e incoraggiando la donazione allogenica
solidaristica in strutture pubbliche e la conservazione
dedicata nei casi in cui l’evidenza scientifica abbia
dimostrato un vantaggio27-46.
La conservazione autologa sovverte completamente il
concetto di donazione volontaria, gratuita, anonima e
consapevole, intesa come patrimonio sociale per la vita,
come fondamentale elemento di consolidamento dei
rapporti civili e, non ultimo, come risorsa del SSN fino ad
oggi insostituibile al fine di garantire a tutti i cittadini
assistiti la possibilità di fruire di determinati trattamenti
terapeutici, nel rispetto dei basilari princìpi di equità e di
pari opportunità di accesso.
Inoltre, se tutte o molte delle mamme scegliessero la
conservazione autologa, si assisterebbe ad una
diminuzione della disponibilità delle unità di sangue
cordonale donate ad uso trapiantologico allogenico e
molti bambini ed adulti in attesa di un trapianto non
potrebbero trarre vantaggio da tale procedura
terapeutica.
È molto importante evidenziare che le mamme che,
liberamente, scelgono la strada della conservazione
autologa quale assicurazione biologica, devono essere
informate e consapevoli che, nel caso in cui il proprio
figlio avesse bisogno nel corso della vita di un trapianto
emopoietico, sarebbe necessario ricorrere a celluleUso appropriato delle cellule staminali del sangue Elementi informativi essenziali
del cordone ombelicale
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