LA PIANIFICAZIONE CONDIVISA DELLE CURE IN ONCOLOGIA - Il chirurgo Pierandrea De Iaco - Policlinico S.Orsola ...
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LA PIANIFICAZIONE CONDIVISA DELLE
CURE IN ONCOLOGIA
Il chirurgo
Pierandrea De Iaco
pierandrea.deiaco@unibo.it
Oncologia Ginecologica
Policlinico Sant’Orsola-Malpighi
Bologna
IL PAZIENTE DI FRONTE ALLA PROPOSTA CHIRURGICA:
VARIABILI personali
• Scolarità
• Attitudine psicologica
– Ottimista, pessimista, tratti psichici
• Momento nella storia della malattia
– Recente diagnosi, storia di recidiva
• Inserimento nella famiglia/società
– Singolo, madre-padre
• Credo religioso
– Cattolico, musulmano, testimone Geova
IL PAZIENTE DI FRONTE ALLA PROPOSTA CHIRURGICA:
VARIABILI cliniche
• Età
• Comorbidità
– Cardiopatia, obesità
• Pregressa chirurgia
• Stadio della malattia
– Presenza di metastasi a distanza (polmone, fegato)
• Stato nutrizionale
• Equilibrio psicologico
• Accettazione di menomazioni
– Stomie, gravi deturpazioni estetiche
High-quality patient information supports patients
in taking a more active role in their care and is pivotal
for realistic outcome expectations, enhanced compliance
and an overall greater satisfaction
Clinical practice guidelines (CPGs) support enhanced post-operative recovery and decrease morbidity. In addition, patient information leaflets (PILs) are associated with enhanced overall outcomes and improved patient satisfaction
COUNSELLING PER
DECISIONE CHIRURGICA ONCOLOGICA
• Disponibilità ascolto
• Linguaggio adeguato
• Presentazione del problema
• Proposte terapeutiche
• Discussione pro/contro
• Valutazione del livello di dettagli
• Empatia
• Messaggio positivo (alleanza terapeutica)
Among cancer patients, communicating
uncertainty was negatively related to decision
satisfaction (P < 0.002)
there was an interaction between patient
involvement in decisions and communicating
uncertainty in relation to patients decision
satisfaction (P < 0.03)Of 281 residents surveyed the majority
reported learning the consent process by
observation
rather than formal instruction and only a
minority of respondents reported having been
evaluated.Tumori maligni ovarici
Terapia dei tumori ovarici?
Chirurgia e chemioterapia
• Standard debulking (24%): isterectomia extrafasciale, annessiectomia
bilaterale, omentectomia infracolica, linfadenectomia pelvica e paraortica
• Radical debulking (57%): chirurgia standard più isterectomia radicale,
e/o resezione intestinale, e/o resezione del ligamento gastrocolico
• Supraradical debulking (19%): chirurgia standard e radicale più
resezione combinata di piccolo e grande intestino, e/o splenectomia, e/o
resezione del diaframma, e/o resezione epatica, e/o pelvectomia
Sharma
Sharma et al., AJOG 2005 S, et al AJOG 2005Citoriduzione
nel carcinoma ovarico avanzato
Micro
1cm
2 cm
Hoskins, 1994LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI
CON CARCINOMA AVANZATO
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Non possibilità di Possibilità di
citoriduzione ottimale citoriduzione
ottimale
Chemioterapia
neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili Non responders
Chemioterapia
Debulking
surgeryLA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI
CON CARCINOMA AVANZATO
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Non possibilità di citoriduzione Possibilità di citoriduzione
ottimale ottimale
Sopravvivenza 20% a 5 anni Sopravvivenza 60% a 5 anni
Rischio colostomia pressochè nullo
Chemioterapia Rischio di colostomia 10%
neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili Non responders
Chemioterapia
Debulking
surgeryLA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI
CON CARCINOMA AVANZATO
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Non possibilità di citoriduzione Possibilità di citoriduzione
ottimale ottimale
Sopravvivenza 20% a 5 anni Sopravvivenza 60% a 5 anni
Rari casi di lungo sopravviventi
Chemioterapia In caso di chirurgia non completa:
neoadiuvante
Rischio colostomia pressochè nullo sopravvivenza
Upfront surgery 20% a 5 anni
Rischio trasfusione 10% Rischio di colostomia 10%
Chemiosensibili NonNon responders
necessità di terapia intensiva Rischio trasfusione 80%
Chemioterapia
Basso rischio di complicanze post- Necessità di terapia intensiva
operatorie postoperatoria
Debulking
Rischio complicanze post-
surgery operatorie maggiori (reinterventi,
lunga degenza) 35%TAKE HOME MESSAGE LA TERAPIA DEI TUMORI OVARICI NON PUO’ PRESCINDERE DA UNA CORRETTA SCELTA TERAPEUTICA IN ACCORDO CON LA PAZIENTE PER SCEGLIERE LA MIGLIORE SOPRAVVIVENZA E QUALITA’ DI VITA
La chirurgia citoriduttiva nelle
pazienti mutate
Anna Myriam Perrone - Pierandrea De Iaco
myriam.perrone@aosp.bo.it
SSD Oncologia Ginecologica De Iaco
Policlinico Sant’Orsola MalpighiCHIRURGIA e DIFFUSIONE TUMORALE • Carcinosi peritoneo pelvico peritonectomia pelvica • Malattia del douglas e del sigma resezione en bloc di utero e sigma-retto • Carcinosi del peritoneo addominale peritonectomia addominale • Carcinosi del diaframma peritonectomia diaframmatica- resezione diaframma • Omental cake con coinvolgimento milza splenectomia e omentectomia en bloc • Carcinosi del piccolo omento rimozione piccolo omento • Noduli dell’ilo epatico rimozione noduli ilo epatico • Carcinosi del meso ileale peritonectomia del meso ileale/nodulectomia • Carcinosi della colecisti colecistectomia • Nodularità retrosplenica della coda pancreas rimozione coda pancreas
Predictors of outcome • Stage • Age • Surgical debulking • Response to chemotherapy • Serum CA125 levels • Disease distribution • Specific microscopic patterns of invasion • BRCA status
ALTERAZIONI MOLECOLARI E GENETICHE
CARCINOMA Carcinoma Carcinoma CARCINOMA CARCINOMA
ENDOMETRIODE
Endometrioide
Carcinoma
SIEROSO SIEROSO
MUCINOSO ALTO GARDO
Cellule
Mucinoso ALTO BASSO
BASSO GARDO Chiare GRADO GRADO
PTEN PIK3CA PIK3CA KRAS P53 PTEN
ARIDI1A
CTNNB1 ARIDA1 mutazione
PTEN HER2a BRAF
PTEN m BRCA1-2
HIF KRAS2
P53mut IL6/JAK2/ NF1
STAT3
ERBB2
MMR PPP2Ra RB1
CTNNB1
PPP2Ra HRR
MMR
MMR Pathway
alterati
PIK3/TAS/NTC
H/FOXM1
Banerjee S, et al. Clin Cancer Res. 2013;19(5):961-968HIGH-GRADE SEROUS CARCINOMAS OF THE FALLOPIAN TUBE, OVARY, AND PERITONEUM ARE HETEROGENEOUS NEOPLASMS WITH A VARIETY OF: • morphologic appearances • genotypes • chemosensitivity profiles • prognosis • many shared pathologic, clinical, and biologic features
M. Petrillo et al Am J of Ob & Gyn 2017
HIGH-GRADE SEROUS CARCINOMAS OF THE FALLOPIAN TUBE, OVARY, AND PERITONEUM Approximately 30–40% of these carcinomas exhibit BRCA1 or BRCA2 inactivation deriving from germline or somatic mutation or from methylation of the BRCA1 promoter There is now a general consensus that most or perhaps all BRCA1- associated adnexal carcinomas are high-grade serous carcinomas, although the characteristics of BRCA2-mutated ovarian cancers are currently not well documented
HIGH GRADE SEROUS CARCINOMA • SET pattern in almost 25% of tumor • Pleomorphism • High Mitotic Count • Tumor infiltranting lymphocytes • Tubal involvement
SET pattern
SOLIDO PAPILLARE
NON BRCA+
Simil-ENDOMETRIOIDE
MICROPAPILLARE
BRCA +
Simil-TRANSIZIONALE
MICROPAPILLAREGENOTIPO = MORFOLOGIA
1. ETA’
2. MORFOLOGIA
3. STIC
4. OUTCOMENEOPLASIA DI TIPO 2:carcinomi sierosi ad alto grado e a
rapida progressione
p53COSA SIGNIFICA PER IL CHIRURGO? • SET pattern • Pleomorphism • High Mitotic Count • Tumor infiltranting lymphocytes • Tubal involvement
Can biologic differences of BRCA-associated ovarian cancers affect the outcome of primary surgical cytoreduction through differences in micro-invasiveness or pattern of spread?
LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI
CON CARCINOMA AVANZATO
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Non possibilità di Possibilità di
citoriduzione ottimale citoriduzione
ottimale
Chemioterapia
neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili Non responders ? Chemioterapia
Debulking
surgeryLa chirurgia in relazione alle caratteristiche
molecolari ed istologiche nel tumore ovarico
avanzato
Pierandrea De Iaco
pierandrea.deiaco@unibo.it
GYNECOLOGIC ONCOLOGY
SANT’ORSOLA-MALPIGHI HOSPITAL
BOLOGNA - ITALYTipo I Tipo II
• Clinica • Clinica
- carcinomi a lenta crescita, non - carcinomi a crescita rapida, aggressivi e stadio
aggressivi, stadio I avanzato
• Istologia • Istologia
- LG (micropapillari) sierosi - HG sierosi
- Endometrioidi - MMMT (carcinosarcomi)
- Mucinosi - Indifferenziati
- Cellule chiare
- Transizionali (Brenner)
• Morfologia e patogenesi • Morfologia e patogenesi
- Morfologicamente eterogenei - Morfologicamente relativamente omogenei
- Sviluppano “de novo”
- Sviluppano da lesioni precursori ben definite:
Tumori borderline ed endometriosiLa chirurgia citoriduttiva nelle
pazienti mutate
Anna Myriam Perrone - Pierandrea De Iaco
myriam.perrone@aosp.bo.it
SSD Oncologia Ginecologica De Iaco
Policlinico Sant’Orsola MalpighiCosa hanno in comune ?
WHO: SURFACE EPITHELIAL-STROMAL TUMORS
• Serous tumors
• low-grade serous
• high-grade serous
• Mucinous tumors, endocervical/intestinal-type
• Endometrioid tumors
• Clear cell tumors
• Transitional cell tumors
• BRCA-associated tumors (SET)ADENOCARCINOMA SIEROSO BASSO GRADO • Tipo I • raro: 10% dei carcinomi sierosi • età media di insorgenza più precoce • spesso associato a tumore borderline sieroso • prevalentemente stadio I • sopravvivenza complessiva 5 anni 80% • basso indice di proliferazione • ridotta responsività alla chemioterapia
TUMORI MUCINOSI
• rari: 15% dei tumori ovarici
• tumore mucinoso borderline – varietà gastrointestinale
• 10% di tutti i tumori mucinosi
• età di insorgenza 45 anni
• generalmente unilaterali e di dimensioni maggiori dei cistoadenomi benigni
• tumore mucinoso borderline – varietà sieromucinosa
• spesso bilaterali (40%)
• frequentemente associati ad endometriosi
• impianti extra-ovarici nel 20% dei casi (con prognosi non peggiore)
• carcinoma mucinoso
• raro: meno del 10% dei tumori mucinosi
• la maggior parte sono confinati all’ovaio (stadio I)
• in caso di lesione neoplastica diffusa: pensare a diffusione secondaria da apparato
gastrointestinale
• ridotta responsività alla chemioterapiaTerapia dei tumori ovarici?
Chirurgia e chemioterapia
• Standard debulking (24%): isterectomia extrafasciale, annessiectomia bilaterale, omentectomia
infracolica, linfadenectomia pelvica e paraortica
• Radical debulking (57%): chirurgia standard più isterectomia radicale, e/o resezione intestinale,
e/o resezione del ligamento gastrocolico
• Supraradical debulking (19%): chirurgia standard e radicale più resezione combinata di piccolo e
grande intestino, e/o splenectomia, e/o resezione del diaframma, e/o resezione epatica, e/o
pelvectomia
Sharma S, et al AJOG 2005
Sharma et al., AJOG 2005SURVIVAL AND MAXIMAL
CYTOREDUCTIVE SURGERY
Each 10% increase in maximal
cytoreduction was associated with a
5.5% increase in median survival time
Bristow, 2003SURGERY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY
“the goal should be microscopic
residual disease, not optimum
cytoreduction defined as 1 cm
residual disease”
Schwartz 2008ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA OVARICO
Stadi III-IV
- Complete resection of all visible disease is the goal of surgical management
- Volontary use of incomplete surgery (upfront or interval) is discouraged
- Criteria against abdominal debulking are:
- Diffuse deep infiltration of the root of small bowel mesentery
- Diffuse carcinomatosis of the small bowel involving such large parts that resection would
lead to short bowel syndrome (remaining bowelGestione delle pazienti con carcinoma avanzato
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Non possibilità di Possibilità di
citoriduzione a ZERO citoriduzione a ZERO
Chemioterapia
neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili Non responders
Chemioterapia
Debulking surgeryDiagnostic laparoscopy
Peritoneal Cancer Index (PCI) PRO: - easy to be used - reproducibility - gives a score CONS: - not highly detailed - possibile mis-interpretation - by laparotomy
Parametro laparoscopico assente presente NV
Omental cake 0 2
Carcinosi peritoneale 0 2
Carcinosi diaframmatica 0 2
Retrazione mesenteriale 0 2
Infiltrazione intestinale 0 2
Infiltrazione gastrica 0 2
Metastasi epatiche 0 2
Score totale
Score ≥8:
NO SURGERYSURGICAL AGGRESSIVENESS AND CANCER DIFFUSION • Pelvic peritoneum carcinosis pelvic peritonectomy • Douglas and sigmoid nodules en bloc uterine-sigmoid resection • Abdominal peritoneum carcinosis abdominal peritonectomy • Diaphragmatic carcinosis diaphragmatic peritonectomy/resection • Omental cake and spleen metastasis en bloc splenectomy and omentectomy • Small omentum carcinosis small omentum resection • Hepatic ilum nodules nodules removal • Meso-ileal nodules nodules removal • Gallbladder nodules colecistectomy • Pancreatic tail nodules removal of pancreas tail
STADIO III-IV UP-FRONT E COMPLEXITY SCORE (ALETTI)
BOLOGNA 2000-2014Intra-operative inclusion criteria were: histologic diagnoses of epithelial ovarian cancer at frozen section PI score > 8 or < 12 (considered HTL) with no evidence of mesenteric retraction. Patients were randomly assigned (1:1 ratio) to undergo - PDS followed by systemic adjuvant chemotherapy (arm A, standard ) - or NACT followed by IDS (arm B, experimental )
OVARIAN CARCINOMA STAGE III-
IV
Imaging
Clinical evaluation
Laparoscopy (biopsy for pathology and
genetic test)
LOW TUMOR LOAD HIGH TUMOR LOAD UNRESECTABLE
Upfront CHEMORESISTANT CHEMOSENSITIVE
radical surgery Low-grade serous High-grade serous
Mucinous BRCA mut
BRCA wilde type
Upfront radical
surgery/neoadjuvant Neoadjuvant chemotherapy
chemotherapyGrazie Oncologia Ginecologica Policlinico S.Orsola Tel. 051-2144368
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