PATIENT BLOOD MANAGEMENT: dalla Teoria alla Pratica Cagliari 29 Giugno 2018 - Dr. Raimondo A. Ferrara - Dirigente Responsabile - U.O.S.V.D. di ...
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• PATIENT BLOOD MANAGEMENT: dalla Teoria alla Pratica Cagliari 29 Giugno 2018 • Dr. Raimondo A. Ferrara – Dirigente Responsabile - U.O.S.V.D. di Ematologia – Oncologia - P.O. San Nicola Pellegrino TRANI
CORSO SU ANEMIE NELL’ANZIANO
Gestione dell’anemia dal territorio all’Ospedale : modello di PDTA
Dr. Raimondo A. Ferrara – Dirigente Responsabile
U.O.S.V.D. di Ematologia – Oncologia - P.O. San Nicola Pellegrino TRANI
L’anemia da carenza di ferro costituisce una delle diagnosi
di primo accesso prevalente tra le patologie non
oncologiche afferenti alla nostra U.O.
L’anemia da carenza di ferro viene considerata dall’WHO, una delle malattie con
maggiori costi per perdita di produttività e per il numero di soggetti colpiti.
Nella maggioranza dei casi, i pazienti hanno già effettuato
terapia orale (MMG) non traendone beneficio e sono
candidabili a terapia e.v.
Quale risposta diagnostico-terapeutica ?
La terapia marziale endovena, lì dove indicata, è riservata, per
disposizioni ministeriali, al solo ambiente ospedaliero.
PREMESSE 1 DGR n. 2012/2014 : Individuare i DRG da trasformare in DAY SERVICE non definendo specifici protocolli operativi ma demandando alle ASL, AOU ed Enti Pubblici SSR la predisposizione di PACCHETTI DI PRESTAZIONI SPECIFICHE PER PATOLOGIE ATTRAVERSO UNA SPECIFICA DEFINIZIONE DELLE PRESTAZIONI CHE COMPONGONO IL PACCHETTO CON L’ESPLICITAZIONE DI PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI.
PREMESSE 2 DAY SERVICE Modello organizzativo che permette di affrontare problemi clinici di tipo diagnostico e terapeutico attraverso l’erogazione di prestazioni multiple intergrate per le quali NON è richiesta la permanenza con osservazione prolungata del paziente Tale proposta può essere formulata ogni qualvolta la situazione clinica non giustifica il ricovero in regime ordinario , ma richiede comunque un inquadramento globale diagnostico e terapeutico da effettuarsi in tempi brevi.
PREMESSE 3 TARIFFA Deve esserci un’adeguata congruità, sia pure con un minimo di margine di approssimazione, tra la tariffa omnicomprensiva prevista per lo specifico DAY SERVICE (DGR 1202/2014) e la somma delle tariffe delle diverse prestazioni inserite nel protocollo (secondo quanto previsto dal tariffario regionale delle prestazioni ambulatoriali , DGR 951 del 13.05.2013)
PREMESSE 4 PROTOCOLLO DAY SERVICE : “ANOMALIE dei GLOBULI ROSSI, età > 17 anni” Codice delibera DGR 12.02.2014: PCCA 80 Codice per la prescrizione (nota Reg. Puglia AOO 081/2730) PCA 80 : PROTOCOLLO TERAPEUTICO PER CICLO DI TERAPIA MARZIALE ENDOVENA TARIFFA REGIONALE € 173
…. quale ospedale
Parametri Eritrocitari nell’adulto: limiti di riferimento
Parametro Uomo Donna
Emoglobina (Hb) 13,0- 17,5 g/dl 12,0-15,5 g/dl
Ematocrito 40-52 % 36-48%
Globuli Rossi 4,5-6,5 X 106 /µl 3,9-5,6X 106 /µl
Reticolociti 0,5- 2,0 (25 - 100)
% (X 103 /µl)
Volume Corpuscolare Medio
(MCV) 78-100 fl
Hb Corpuscolare media 26-34 pg
(MCH)
Concentrazione Hb
Corpuscolare Media (MCHC) 31-37 %
Indice di distribuzione dei
Globuli Rossi 11,5-14,5 (RDW)RETICOLOCITI
Valore Tempo (in giorni) di maturazione degli Tempo (in giorni) di maturazione dei
dell’ Htc eritroblasti e dei reticolociti nel reticolociti nel sangue periferico (Fattore
midollo di correzione per RPI)
0,40-0,45 3,5 1,0
0,35-0,39 3,0 1,5
0,25,0,34 2,5 2,0
0,15-0,24 1,5 2,5La carenza di ferro (ID)
Lo spettro della carenza marziale
SIDEREMIA
% TSAT = x 100
TRANSFERRINA x 1,42
Carenza di Ferro assoluta Carenza di ferro funzionale
TSAT
TSAT BassaIron Deficiency Anemia (IDA)
Anemia Microcitica (MCV5x106/μL Portatore di
Retic.>2% β-Talassemia
Ferritinemia>100 μg/L Ferritinemia ≥100 μg/L FerritinemiaProtocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE
U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. “S. Nicola Pellegrino” - TRANI
CODICE PRESTAZIONE TARIFFA
89.01 Anamnesi / Valutazione breve € 12,91
91.49.2 Prelievo sangue venoso x 2 € 5,16
90.62.2 Emocromo x 2 (€ € 6,34
90.22.5 Sideremia x 2 € 2,28
90.22.3 Ferritina x 2 € 12,72
90.42.5 Transferrina x 2 € 3,5
90.74.5 Reticolociti € 11,62
n.d. COSTO DEL FARMACO € 117 +/-
1 fl di Carbossimaltosio ferrico/ max 3 infusioni Totale € 172,6
PCA 80: TARIFFA REGIONALE € 173Protocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE
U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. “S. Nicola Pellegrino” - TRANI
CODICE PRESTAZIONE TARIFFA
89.01 Anamnesi / Valutazione breve € 12,91
91.49.2 Prelievo sangue venoso x 2 € 5,16
90.62.2 Emocromo x 2 (€ FERRO e.v. ?
QUALE € 6,34
90.22.5 Sideremia x 2 € 2,28
90.22.3 Ferritina x 2 € 12,72
90.42.5 Transferrina x 2 € 3,5
90.74.5 Reticolociti € 11,62
n.d. COSTO DEL FARMACO € 117 +/-
1 fl di Carbossimaltosio Ferrico / max 3 infusioni Totale € 172,6
PCA 80: TARIFFA REGIONALE € 173FERINJECT - FERRO CARBOSSI-MALTOSIO (FCM)
PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE E BIOLOGICHE
Complesso Macromolecolare Polimerico
Peso molecolare 150 KD
Alta stabilità del complesso ferro/carboidrato / No ferro ionico *
No cross-reattività con anticorpi anti-destrano / Dextran free
Basso potenziale immunogeno / No dose test
No “oversaturation” della transferrina anche a dosi elevate
Prevalente uptake midollare
Ridotto uptake spleno/epaticoProtocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE
U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. “S. Nicola Pellegrino” - TRANI
ACCESSO PRESTAZIONE FERINJECT (FCM)
1° D1 Anamnesi + consenso informato 1000 mg (2 fl ) se Hb < 11
Prelievo : 500 mg (1 fl ) se Hb > 11
Emocromo , sideremia, ferritina,(€
transferrina
2° D30 Prelievo 500 mg (1 fl )
Emocromo , sideremia, ferritina, transferrina
+ reticolocitiIL NOSTRO CAMPIONE • Numerodei pazientiarruolati: 520 (464Femmine; 56 Maschi) • Età: 22-88 (media 55 anni) • Patologie : gastrointestinali, ginecologiche, altro • Intolleranza/controindicazionial ferro per os, necessità di un rapido ripristino delle riserve di ferro e di Hb • Farmaco: FERINJECT • Indici ematologici valutati: Hb, Ferro , Ferritina, reticolociti %,Transferrinemia, • TSAT • Raccolta dati: Giorno 0 (livelli basali) ; Giorno30(post trattamento)
80 ***
14
70
12
60
10
50
Emoglobina
Sideremia
8
40
(ug/ml)
6
(g/dL)
30
4
20
2
10
0 0
HBpre-Ferinject HBpost-Ferinject Ferropre-Ferinject Ferropost-Ferinject
160 1,8
140 1,6
120 1,4
1,2
Reticolociti
100
1,0
Ferritina
80
(ng/ml)
0,8
60
(%)
0,6
40 0,4
20 0,2
0 0,0
Ferritina pre-Ferinject Ferritina post-Ferinject Reticolociti pre-Ferinject Reticolociti post-Ferinject
Valutazione parametri ematologici (Hb, ferro, ferritina, reticolociti) pre e post CMF nei pazienti arruolati (dato valutato sull’intero campione);14 90
12 80
70
10
60
Emoglobina
8
Sideremia
50
(ug/dL)
6 40
(g/dL)
4 30
20
2
10
0
0
HBpre-Ferinject HBpost-Ferinject Sideremiapre-Ferinject Sideremiapost-Ferinject
Femmine Maschi Femmine Maschi
250 2,0
1,8
200 1,6
1,4
Reticolociti
150 1,2
Ferritina
1,0
(ng/ml)
100 0,8
(%)
0,6
50 0,4
0,2
0 0,0
Ferritinapre-Ferinject Ferritinapost-Ferinject Reticolocitipre-Ferinject Reticolocitipost-Ferinject
Femmine Maschi Femmine Maschi
Valutazione parametri ematologici (Hb, ferro, ferritina, reticolociti pre e post Ferinject nei pazienti arruolati (classificazione sulla base del sesso);14 90
12 80
70
10
60
Emoglobina
8
Sideremia
50
(ug/dL)
6 40
(g/dL)
30
4
20
2
10
0 0
Altro Gastrointestinali Patologieginecologiche Altro Gastrointestinali Patologieginecologiche
HBpre-Ferinject HBpost-Ferinject Sideremiapre-Ferinject Sideremiapost-Ferinject
2,0
200
1,8
180
1,6
160
140 1,4
Reticolociti(
120 1,2
Ferritina
100 1,0
(ng/ml)
80 0,8
%)
60 0,6
40 0,4
20 0,2
0 0,0
Altro Gastrointestinali Patologieginecologiche Altro Gastrointestinali Patologieginecologiche
Ferritinapre-Ferinject Ferritinapost-Ferinject Reticolocitipre-Ferinject Reticolocitipost-Ferinject
Valutazione Hb g/dl , ferro, ferritina, reticolociti pre e post Ferinject nei pazienti arruolati e classificati sulla base delle patologieEFFICACIA CLINICA
Protocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE
U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. “S. Nicola Pellegrino” - TRANI
40
35
30
25
20
ANEMIE
15
10
5
0
pat.GI pat.Ginecologiche altrecause
Diagnosi:
Approfondimenti diagnostici per insuccesso terapia marziale per os
Terapiaper os non tollerata Terapiaparenterale
AnemiaseveraProtocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE
U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. “S. Nicola Pellegrino” - TRANI
Nella nostra popolazione anziana
40
35
30
25
20
ANEMIE
15
10
5
0
pat.GI pat.Ginecologiche altrecause
Diagnosi:
Approfondimenti diagnostici per insuccesso terapia marziale per os
Terapiaper os non tollerata Terapiaparenterale
AnemiaseveraProtocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE
U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. “S. Nicola Pellegrino” - TRANI
1%
1%
3%
4%
91%
Nessuna
Orticarioide lieve
FCM : EVENTI AVVERSI Sintomi gastrointestinali
CefaleaConclusioni 1 1. Tutte le preparazioni di ferro ev presentano un rischio anche se modesto di reazioni avverse potenzialmente pericolose per la vita se non trattate prontamente. 2. La terapia ev deve essere somministrata in ospedale da personale in grado di riconoscere e gestire l’eventuale anafilassi. 3. I pazienti devono essere monitorati per almeno 30 min dopo la somministrazione per eventuali segni di ipersensibilità tardiva. 4. Precauzioni dovrebbero essere utilizzate nei pazienti con allergie note (incluse allergie a farmaci), atopia severa o malattie infiammatorie sistemiche (LES, AR) 5. I benefici della terapia iv superano ampiamente i rischi quando la terapia orale risulta inefficace o non tollerata.
Conclusioni 2 Il DAY SERVICE per anemia sideropenica a diversa patogenesi è una modalità corretta di gestione clinica che soddisfa i criteri regionali di appropriatezza. La scelta del FERRO-CARBOSSI-MALTOSIO come preparazione parenterale risponde a precisi requisiti di EFFICACIA CLINICA in termini di rapidità di risposta, modalità di somministrazione, safety. L’EFFICACIA CLINICA coincide con la compliance e l’aderenza del paziente al trattamento in virtù del numero limitato di accessi ambulatoriali
PCB 25
PROTOCOLLO DAY SERVICE
PAC TERAPEUTICO PER SOMMINISTRAZIONE CONTROLLATA DI
FARMACI NON AD ALTO COSTO (COMPRENSIVA DEL FARMACO)
Codice delibera DGR 2051/2016
TARIFFA REGIONALE € 297
Possono rientrare 4 infusioni di FCM
In relazione alle esigenze cliniche del paziente la somministrazione di
FCM potrebbe essere ciclica una volta individuato il fabbisogno
necessario a correggere l’iron deficincyCondizioni particolari di utilizzo fcm
1. Hb compresa tra 6 - 8 mg/dl
2. Giovani pazienti donna senza co-morbidità di rilievo
3. Condivisione informata di procrastinare il supporto RBC
4. Particolari situazioni di rifiuto dell’uso di supporto RBC
Percezione dell’intervallo di tempo che occorre per ripristinare
una eritropoiesi efficace che soddisfi le necessità della
paziente con la scomparsa dei sintomi anemia correlati.
Sviluppo del concetto di carenza marziale più che di anemia
sideropenicaCondizioni cliniche particolari • 23 pazienti donne giovani – età media 34 anni – con Hb
Esperienza terapeutica infusionale PCA80 in donne con anemia sideropenica da menometrorragia traslata nei pazienti anziani con anemia sideropenica • Evidenza che la risposta al FCM è adeguata - efficace - stabile anche negli anziani • Hb 7 12 gr/dl ed è nel caso degli anziani direttamente proporzionale allo stato di emopoiesi midollare – eritropoietina – • Nella nostra casistica la percentuale dei pazienti anziani è dl 10 -15 % • Importanti sono le patologie correlate che amplificano lo stato di carenza marziale – IRC - eritropoietina – • Co – responsabilità negli anziani di una condizione di MDS molto frequente e di carenza marziale
Patologie dell’apparato gastrointestinale responsabili di
sanguinamento
• Lesioni vascolari g.i.
Ectasie vascolari
frequenti dell’antro gastrico su base degenerativa
telangectasie
s. di Dieulafloy
emangiomi
fistole artero-venose
ulcere gastro – duodenali
varici esofagee
. Neoplasie gastro-intestinali
. Diverticolosi del colon
. Diverticolo di Merkel
. Infezioni croniche gastro – intestinali ( micosi parassitosi, tbc)
. Malattie infiammatorie croniche intestinaliRidotto apporto di Ferro • Malnutrizione • Malassorbimento • Interferenza farmacologica per assorbimento del ferro • Assunzione cronica di alcool • Chirurgia derivativa del tratto g.i. superiore
Dove siamo …………. • Personalizzare la somministrazione del FCM sulla fisiologia del paziente ( RCU, menometrorragia, rettorragia, malassorbimento ) identificando l’intervallo di tempo fra le somministrazioni e quindi considerare il concetto di carenza marziale • Necessità di attivare PCB 25 • TSAT indice di saturazione della transferrina usato come parametro discriminante della condizione di anemia
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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