Strumenti e tecniche per l'osservazione dei segnali precoci - Comune di Torino

Corso di formazione per educatori e docenti per
l’inclusione di alunni con disturbi dello spettro autistico,
anno scolastico 2018-2019 - Nidi e Scuole dell’infanzia

        Strumenti e tecniche per
   l’osservazione dei segnali precoci
                    Torino, 29-30 ottobre 2018

                   Giuseppe Maurizio Arduino
                     Psicologo Responsabile
     SSD Servizio di Psicologia e psicopatologia dello sviluppo
       E Centro Autismo e Sindrome di Asperger ASL CN1

il punto di partenza:
        l’insostenibile lentezza del processo diagnostico

              PROGETTO IL BAMBINO CHE SCENDE DALLA LUNA,
               Regione Piemonte 2000, http://autismo.aslcn1.it

ETÀ DELLE PRIME PREOCCUPAZIONI ESPRESSE DAI GENITORI AL PEDIATRA,
                 DI INVIO AI SERVIZI E DI DIAGNOSI
             30

             25

             20

             15
                                                                                 AL PEDIATRA
             10                                                                  AL SERV SPEC.
              5                                                                  DIAGNOSI

              0
                                                              4-5anni
                            12-24mesi

                                        24-36mesi

                                                    3-4anni
                  5anni

Cos’è l’autismo ?
Cos’è l’autismo ?

                    Non è una malattia ma un disturbo del
                    neurosviluppo psicologico del bambino collegato
                    con un alterato sviluppo del funzionamento del
                    cervello

                    E’ un disturbo plurale: si parla di disturbi dello
                    spettro autistico per indicare le diverse sfumature
                    che può assumere, dal bambino che non parla e
                    ha una grave disabilità intellettiva a quello che
                    parla perfettamente e ha un intelligenza
                    superiore alla norma

Diverse sfumature dello spettro

                                  Dal libro Il bambino che parlava
                                  con la luce, Einaudi, 2014
                                                               4

American Psychiatric Association

            DSM-5

Manuale diagnostico e statistico
     dei disturbi mentali.
    Quinta edizione, 2013

  Ed. Italiana Cortina Ed. 2014

Disturbi del Neurosviluppo

Disabilità Intellettive
Disturbi della Comunicazione
Disturbo dello Spettro dell’Autismo
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
Disturbo Specifico dell’Apprendimento
Disturbi del Movimento
Disturbi da Tic
Altri Disturbi del neurosviluppo

Disturbo dello spettro dell’autismo
A. «Deficit persistenti nella comunicazione e interazione sociale in
   molteplici contesti … presenti attualmente o nel passato»
Deficit della reciprocità socio-emotiva
Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per la comunicazione sociale
Deficit dello sviluppo, della gestione e della comprensione delle relazioni

B.«Pattern di comportamento, interessi, attività ristretti e ripetitivi»
   (almeno 2 criteri)
Movimenti, uso degli oggetti e eloquio stereotipati o ripetitivi
Insistenza nella «sameness», aderenza alla routine priva di flessibilità o rituali di
    comportamento verbale o non verbale
Interessi molto limitati, fissi che sono anomali per intensità o profondità
Iper- o ipo-reattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti sensoriali
    dell’ambiente

Disturbo dello spettro dell’autismo

C.« I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello
  sviluppo (ma possono non manifestarsi pienamente prima che
  le esigenze sociali eccedano le capacità limitate o possono
  essere mascherate da strategie apprese in età successive)»

D.«I sintomi causano compromissione clinicamente significativa
  del funzionamento in ambito sociale o lavorativo o in altre aree
  importanti»

Disturbo dello spettro dell’autismo

E. Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità
   intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) o da ritardo
   globale dello sviluppo.
La disabilità intellettiva e il disturbo dello spettro dell'autismo
   spesso sono presenti in concomitanza.
Per porre diagnosi di comorbilità di disturbo dello spettro
   dell'autismo e di disabilità intellettiva, il livello di
   comunicazione sociale deve essere inferiore a quanto atteso
   per il livello di sviluppo generale.

Compromissione qualitativa
  dell’interazione sociale

• Difficoltà nella reciprocità sociale
• Deficit nelle capacità di imitazione
• Isolamento, evitamento o interazione inadeguata
  con i coetanei
• “Ingenuità sociale” e scarsa comprensione delle
  regole dell’interazione
• Ridotto contatto oculare
• Deficit nell’attenzione condivisa

Compromissione qualitativa della
       comunicazione

• L’alterazione riguarda non solo il linguaggio ma anche le
  altre forme di comunicazione
• Il linguaggio quando è presente viene poco usato a scopo
  comunicativo
• È presente ecolalia, inversione di pronomi, ripetitività
• Deficit nella pragmatica della comunicazione
• La comprensione è spesso deficitaria
• Difficoltà di generalizzazione delle competenze apprese
• Assenza o ritardo nell’acquisizione del gioco di finzione

Interessi ristretti e comportamenti
       ripetitivi stereotipati

•il bambino gioca in modo ripetitivo con uno stesso gioco
•“sameness” (necessità di mantenere costanti ambienti,
abitudini) nulla può essere cambiato senza dar luogo a
problemi di comportamento o crisi di angoscia e rabbia
•correre senza direzione, dondolarsi, fare giravolte,
camminare in punta di piedi, assumere strane posture
•interesse particolare per un dettaglio piuttosto che per la
totalità
•allineare giochi, oggetti, videocassette
•far ruotare oggetti o parti di un gioco (ruote della
macchinina)
•coinvolgimento in giochi ripetitivi con lacci, corde, elastici, fili
elettrici
•Stereotipie motorie e altri comportamenti stereotipati

Quali tra queste compromissioni sono in
genere osservabili già nei primi due anni ?

•   Compromissione qualitativa dell’interazione sociale

•   Compromissione qualitativa della comunicazione

L’autismo nell’ottica del
     neurosviluppo

     AUTISMO E SVILUPPO
   DELL’INTERSOGGETTIVITÀ

Sviluppo dell’intersoggettività nel
                 bambino tipico
La capacità del bambino di entrare in
relazione con gli altri si sviluppa a
partire dai primi giorni di vita e si evolve
in modo significativo già nel primo anno

                        Nei primi mesi si sviluppa la capacità di
                        intersoggettività primaria
                        Tra i 9 e i 18 mesi si afferma la capacità di
                        intersoggettività secondaria

Sviluppo dell’intersoggettività

L’intersoggettività primaria è la capacità del bambino di
entrare in una relazione diretta di tipo espressivo, emotivo
e corporeo con la persona che si occupa di lui.
Questa relazione è fatta di contatti di sguardi di contatto
fisico, di scambi vocali in cui ciò che conta non è tanto il
significato delle parole ma la tonalità affettiva che viene
trasmessa (si parla di baby talking per indicare il modo con
cui il genitore parla con il bambino piccolo).
Un elemento importante è reciprocità sociale, la capacità
cioè di rispondere in modo reciproco alle espressioni, ai
gesti e al contatto fisico dell’altro

Sviluppo dell’intersoggettività

L’intersoggettività secondaria si afferma intorno ai 9
mesi (ma compare anche prima) e riguarda la capacità
del bambino di entrare in relazione con l’altro
condividendo con lui l’interesse per una terza cosa o
persona. Implica quindi la capacità di attenzione
condivisa.
Compare in questa fase la capacità del bambino di
attirare l’attenzione dell’adulto su qualcosa che a lui
interessa, indicandola per poterla ottenere (indicare
richiestivo) oppure portando o indicando la cosa stessa
per “farla vedere” al genitore (indicare dichiarativo)

Autismo e Sviluppo
      dell’intersoggettività

Nel bambino autistico possono
essere compromesse tanto lo
sviluppo dell’intersoggettività
primaria, quanto quello
dell’intersoggettività secondaria.

Autismo e Sviluppo
        dell’intersoggettività

Intersoggettività primaria
Il bambino può non guardare l’altro,
 non mostrare reciprocità alle
comunicazioni (parole, gesti, contatto
fisico) dell’altro, evitare il contatto.

Autismo e Sviluppo
             dell’intersoggettività
Intersoggettività secondaria
Il bambino pur mostrando delle aperture verso l’adulto (lo
guarda, mostra reciprocità), non riesce a condividere con
l’altro un interesse (un gioco, un’attività)
Ha difficoltà a seguire le indicazioni e i gesti dell’altro
Raramente indica per fare una richiesta, spesso guida il
genitore (o la sua mano) per ottenere ciò che desidera
Non cerca l’attenzione dell’adulto per mostrargli ciò che sta
facendo o lo interessa

Individuazione precoce dei bambini
       a rischio di autismo:

      strumenti di screening

   Bandiere rosse, CHAT,
    M-CHAT e Q-CHAT

BANDIERE ROSSE dell’AUTISMO
indicazioni assolute per ulteriori valutazioni diagnostiche immediate

   Nessuna gestualità (indicare, muovere la mano, salutare etc.)
                          entro i 12 mesi

                 Nessuna lallazione entro i 12 mesi

                   Nessuna parola entro i 16 mesi

       Nessuna frase spontanea (non ecolalica) di due parole
                       entro i 24 mesi di età

      Perdita di qualsiasi competenza linguistica e /o sociale a
                             qualsiasi età

                                                      Filipek et al., 2000

Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)
       (Baron – Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992)
Test di screening da utilizzare con bambini di 18 mesi nell’ambito dei
periodici bilanci di salute.
Prevede 9 domande relative al comportamento del bambino che il pediatra
deve rivolgere ai genitori e l’osservazione diretta di 5 comportamenti.

     The Modified-Checklist for Autism in
            Toddlers (M-CHAT)
      Robins D, Fein D, Barton M, Green JA. (2001)
Viene compilata dal genitore è formata da 23 item con
domande di tipo sì/no, elaborate a partire dalle 9
domande presenti nella CHAT, a cui sono state aggiunte
altre 14 domande.
È utilizzabile per bambini tra i 18 e i 24 mesi

Modified Checklist for Autism in Toddlers,
Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F)
                  Robins, Fein, & Barton, 2009

 Le domande sono ridotte a 20,Età 16-30 mesi, con
             previsione di follow up

  Robins, D.L., Casagrande, K., Barton, M., Chen, C.A., Dumont-Mathieu, T., &
  Fein, D. (2014). Validation of the Modified Checklist for Autism in Toddlers,
  Revised With Follow-up (M-CHAT-R/F). Pediatrics,133, 37-45

Checklist for Autism in Toddlers
                   (CHAT)
            (Baron – Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992)

  Test di screening da utilizzare con bambini di 18 mesi
  nell’ambito dei periodici bilanci di salute.
  Prevede 9 domande relative al comportamento del bambino che
  il pediatra deve rivolgere ai genitori e l’osservazione diretta di 5
  comportamenti.

   LA CHAT E GLI ALTRI STRUMENTI DI SCREENING VENGONO QUI
  MENZIONATI A TITOLO INFORMATIVO. QUESTI STRUMENTI VANNO
ELABORATI E INTERPRETATI DA UN CLINICO CON ESPEREINZA NELLO
SVILUPPO DEL BAMBINO. NON SONO STRUMENTI DIAGNOSTICI E NON
   SONO STATI COSTRUITI PER ESSERE COMPILATO DAI GENITORI

Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)
(Baron – Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992)

E’ stata inoltre proposta la

                      Q-CHAT

La Q-CHAT è stata sviluppata con l'obiettivo di ridurre il
tasso di falsi negativi della CHAT originale
Viene chiesto ai genitori di quantificare quante volte il
loro bambino svolge un comportamento particolare su
una scala di 5 punti (0-4).

Come individuare precocemente
                     i bambini a rischio ?

              Due progetti di ricerca in Italia

Screening Italiano per i disturbi della
  comunicazione e della relazione
                                          Network Italiano per il riconoscimento precoce
                                            dei Disturbi dello spettro Autistico (NIDA)

Il Progetto Toddlers

Progetto Autismo Aress Piemonte
       Diagnosi precoce

          https://www.cuore4autismo.org/var/assets/doc
          umenti/pubblicazioni/autismo_guida_nido.pdf

Per l’osservazione al nido e nella scuola
                           dell’infanzia:

Gionata Bernasconi, Chiara Lombardoni, Nicola Rudelli
Campanelli verdi e rossi
Screening precoce nei Disturbi dello spettro autistico
da 0 a 3 anni
Fondazione Ares – Giampiero Casagrande Editore

Questionario sulla Comunione
                                 Sociale Precoce (QCSP)

• Strumento che può essere compilato facilmente da genitori ed educatori, e
  che permette di osservare lo sviluppo comunicativo e sociale dei bambini da
  2 a 30 mesi.
• Deriva da una scala osservativa (ECSP-I: Scala della Comunicazione Sociale
  Precoce, Molina, Ongari e Schadee, 1997),
• Considera tre funzioni comunicative (Interazione Sociale, Attenzione
  Congiunta e Regolazione del Comportamento) e tre ruoli interattivi che il
  bambino può ricoprire (Rispondere, Iniziare e Mantenere la comunicazione).
• Lo sviluppo del bambino è valutato in 5 livelli gerarchici, secondo
  un’impostazione neo-piagetiana.
• Non si tratta di uno strumento centrato sulla patologia, ma di osservazione
  delle competenze del bambino.

RISORSE ON LINE

                     PIATTAFORMA
                    INTEGRATA PER

                       L’AUTISMO

http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/salute-mentale/psicologia/centro-
autismo-e-sindrome-di-asperger/piattaforma-pia/moduli-informativi/

http://www.autismnavigator.com/

http://resources.autismnavigator.com/Account/Login

Corso di formazione per educatori e docenti per
l’inclusione di alunni con disturbi dello spettro autistico,
anno scolastico 2018-2019 - Nidi e Scuole dell’infanzia

           Grazie per l’attenzione

              autismo@aslcn1.it