I DISTURBI DEL MOVIMENTO IN ETÀ PEDIATRICA - Margherita Baga - ASMN
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Presidio Ospedaliero Provinciale Santa Maria Nuova
Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia
Dipartimento Materno Infantile
SOC Neuropsichiatria Infantile
ll Direttore DOTT. CARLO FUSCO
I DISTURBI DEL MOVIMENTO IN
ETÀ PEDIATRICA
Margherita Baga
DISTURBI DEL DISTURBI DEL
MOVIMENTO IPERCINETICI MOVIMENTO IPOCINETICI
TICS
PARKINSONISMO
CHOREA
DISORDINI DEL
MOVIMENTO CHE
POSSONO
DISTONIA MIMARE UN
PARKINSONISMO
MIOCLONO
STEREOTIPIE
TREMORE
DISTURBI DEL MOVIMENTO IPERCINETICI
• VELOCITÀ: lenti/rapidi
• VOLONTARIETÀ: volontari/ involontari
• RIPETITIVITÀ: stereotipati/ non stereotipati
• RITMICITÀ: ritmici/ non ritmici
• PREDITTIVITÀ: prevedibili/ non prevedibili
• FINALITÀ: finalistici/ non finalistici
• COINVOLGIMENTO MUSCOLARE: distali/prossimali, tronco, m facciali,
AASS o AAII
• JERKY MOVEMENT: corea, ballismo, tic e mioclono
• NON-JERKY MOVEMENT: tremori, distonia e atetosi
TICS: movimenti improvvisi, scattosi, involontari, ripetitivi e controllabili dal soggetto, afinalistici e stereotipati. Trigger: stress, eccitazione, suggestione. Generalmente non interferiscono con l’attività motoria volontaria. • TIC MOTORI SEMPLICI • TIC MOTORI COMPLESSI • TIC FONICI Disturbo del movimento più frequente in età infantile o 5%-24% bambini in età scolare: tic semplice transitorio o Tic motori cronici o Sindrome di Tourette (>>maschi) o DOC (>> femmine)
TERAPIA
• Dolore/autolesionismo
QUANDO? • Problemi emotivi/ sintomi depressivi
• Problematiche sociali/ isolamento
• Interferenza con attività scolastica/ lavorativa
1. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE
2. TERAPIA FARMACOLOGICA:
I. FARMACI ANTIPSICOTICI (ATIPICI E TIPICI)
II. FARMACI α- ADRENERGICI
III. TERAPIE DEI CASI REFRATTARII. ANTIPSICOTICI ATIPICI
- Farmaci di prima linea secondo le linee guida Europee del 2019
- Comorbidità con ADHD, AUTISMO e DOC
DOSAGGIO EFFETTI COLLATERALI MONITORAGGIO
Sedazione, aumento del ECG con Qt all’inizio, e poi
peso, effetti metabolici, 3-6 mesi, LAB: insulina,
RISPERIDONE 0,25-3 mg/die
effetti extrapiramidali, glicemia, AST, ALT; profilo
iperprolattinemia lipidico
Modesto aumento di peso,
aumento BMI,effetti
LAB: insulina, glicemia, AST,
metabolici, nausea,
ARIPIPRAZOLO 2-15 mg/die ALT all’inizio, a 3-6-12 mesi;
sedazione, disturbi del
profilo lipidico
movimento, disturbi del
sonno
Sedazione, ansia, disturbi Come aripriprazolo + ECG a
ZIPRASIDONE 20-40 mg/die
del movimento, acatisia 0-3-6 mesi
LAB: insulina, glicemia, AST,
Sedazione, aumento di
ALT all’inizio, a 3-6-12 mesi;
OLANZAPINA 2,5-10 mg/die peso, sindrome metabolica,
profilo lipidico, prolattina;
effetti extrapiramidali
ECG a 0-3-6 mesi
Sedazione, aumento di ECG a 0-3-6 mesi
peso, acatisia, sindrome LAB: come aripiprazolo,
QUETIAPINA 50-250 mg/die
metabolici prolattina e TSH a 0 e 3
mesi.I. ANTIPSICOTICI TIPICI
DOSAGGIO EFFETTI COLLATERALI MONITORAGGIO
ALOPERIDOLO 0,5-3 mg/die Rigidità, parkinsonismo, acatisia, Peso, BMI, pressione
aumento di peso, depressione, arteriosa, emocromo,
sedazione, iperprolattinemia transaminasi e prolattina; ECG
a tempo 0, 3-6 mesi.
PIMOZIDE 0,5-4 mg/die Minori i disturbi del movimento,
allungamento del Qt
II. FARMACI α ADRENERGICI
- Canada e USA
- In Europa, in comorbidità con ADHD
DOSAGGIO EFFETTI COLLATERALI MONITORAGGIO
CLONIDINA 0,025-0,3 sedazione, ipoentesione ortostatica, Pressione arteriosa ed ECG
mg/die bradicardia, irritabilità, cefalea, disturbi
del sonno, rebound: ipertensione, ansia,
aumento dei tics
GUENFACINA 0,5-3 mg/die Ipotensione ortostatica, bradicardia, Pressione arteriosa ed ECG
irritabilità, cefalea, epigastralgia, disturbi
del sonnoIII. CASI REFRATTARI
Almeno 3 differenti categorie di farmaci di cui 2 devono essere un alfa-
adrenergico e un antipsicotico atipico.
DOSAGGIO EFFETTI COLLATERALI MONITORAGGIO
TOPIRAMATO 1-9 mg/kg/die Perdita peso, parestesie Peso, effetti sull’umore
BACLOFEN 10-60 mg Sedazione, nausea, costipazione,
ansia, cefalea
TOSSINA BOTULINICA Terapia
individualizzata
DEEP BRAIN STIMULATIONCOREA: dal greco «danza», movimenti rapidi, ondeggianti, casuali e involontari, coinvolgono
più frequentemente i muscoli prossimali degli arti, i muscoli del collo, della faccia . Sono
movimenti imprevedibili, non stereotipati, non ritmici, che risultano in un flusso continuo.
«Motor impersistence».
Può essere slatentizzato o peggiorato da stress, stati emotivi o movimenti volontari.
BALLISMO: violento, involontario movimento fluttuante dei muscoli prossimali delle
estremità. Considerato una forma severa di corea. Danno del nucleo subtalamico.
ATETOSI: movimenti lenti, continui, involontari; movimenti fluttuanti, non scattosi né ritmici.
Spesso secondaria a danni ai nuclei della base. Difficilmente isolata nei bambini.
COREOATETOSI COREA
(PCI distonica)
ATETOSI DISTONIAEZIOLOGIA: PRINCIPALI CAUSE ACQUISITE DI COREA AD ESORDIO INFANTILE: Structural: Basal ganglia lesions •Stroke •Moyamoya disease •Vascular malformations •Hemorrhage •Postpump chorea •Mass lesions •Choreoathetoid cerebral palsy •Trauma Parainfectious: Autoimmune disorders •Sydenham chorea •Chorea associated with antibody-mediated disorders (anti-NMDA receptor encephalitis, basal ganglia encephalitis) •Antiphospholipid antibody syndrome •Systemic lupus erythematosus •Acute disseminated encephalomyelitis •Behçet disease •Celiac disease
PRINCIPALI CAUSE ACQUISITE DI COREA AD ESORDIO INFANTILE: Infectious disorders •Human immunodeficiency virus encephalopathy •Viral encephalitis (herpes simplex virus, mumps, varicella, parvovirus B19, measles) •Legionella, mycoplasma •Lyme disease •Toxoplasmosis Metabolic •Hypo/hyperglycemia •Hypo/hypernatremia •Hypo/hypercalcemia •Hyperthyroidism Drug-induced •Direct mechanism (dose-dependent) Psychostimulants Sodium channel blockers (phenytoin, carbamazepine, tiagabine) Calcium channel blockers Antimuscarinics Others (baclofen, steroids, cyclosporine, propofol)
PRINCIPALI CAUSE ACQUISITE DI COREA AD ESORDIO INFANTILE:
Drug-induced
•Indirect mechanism (due to receptor supersensitivity)
Dopamine-blocking agents (withdrawal or tardive syndrome)
Antiparkinsonian drugs with acute/chronic treatment (L-dopa-induced
dyskinesia)
•Others
Oral contraceptives
Polypharmacy for psychiatric conditions or epilepsy
Selective serotonin reuptake inhibitors
Valproate
Toxin-induced
•Carbon monoxide
•Carbon disulfide
•Methanol
•Manganese
•Toluene
PsychogenicPRINCIPALI CAUSE DI COREA EREDIATRIA AD ESORDIO INFANTILE (Disease /Inheritance/ Associated Gene) Chorea as the core or initial feature • Benign hereditary chorea AD/de novo NKX2-1 • ADCY5-related dyskinesia AD/de novo ADCY5 • PDE10A-related hyperkinetic disorder De novo/AR PDE10A • Adolescent-onset Huntington disease AD/ CAGn in HTT • Huntington disease-like 3 AR Linked to 4p15.3 • Huntington disease-like 4 (spinocerebellar ataxia 17)AD/ CAGn or CAAn in TBP • Ataxia telangiectasia AR/ ATM • Ataxia telangiectasia-like disorder AR/ MRE11A • Ataxia with oculomotor apraxia 1 and 2 AR/ APTX • Friedreich ataxia AR/ GAAn in FRDA • Idiopathic basal ganglia calcification,childhood onset AR and AD/ SLC20A2-PDGFRB • Choreoacanthocytosis AR/ VPS13A • Paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia AD/ MR1
PRINCIPALI CAUSE DI COREA EREDIATRIA AD ESORDIO INFANTILE
(Disease /Inheritance/ Associated Gene)
Chorea as a common additional feature
• GLUT1 deficiency syndrome AD/ SLC2A1
• Cerebral creatine deficiency syndrome 2 AR/ GAMT
• Pyruvate dehydrogenase E1-alpha deficiency X-linked/ PDHA1
• Dopamine transporter deficiency syndrome AR/ SLC6A3
• Infantile bilateral striatal necrosis AR/ NUP62
• Congenital Rett syndrome AD/ FOXG1
• Chorea associated with epilepsy or developmental delay AD GNAO1, SCN8A,
SYT1; AD or AR/ GRIN1; AR/ FRRS1L, GPR88PRINCIPALI CAUSE DI COREA EREDIATRIA AD ESORDIO INFANTILE (Disease /Inheritance/ Associated Gene) Chorea sometimes present • Dentatorubropallidoluysian atrophy AD/ CAGn in atrophin-1 • Alternating hemiplegia of childhood AR/ ATP1A-3 • Pantothenate kinase-associated Neurodegeneration AR/ PANK2 • Wilson disease AR/ ATP7B • Lesch-Nyhan disease X-linked/ HPRT • Phenylketonuria AR/ PAH • Biopterin-deficient hyperphenylalaninemia Usually AR/ Multiple genes • Nonketotic hyperglycinemia AR/ GLDC, GCST or GCSH • Glutaric aciduria type 1 AR/ GCDH • 3-Methylglutaconic aciduria type III (Costeff syndrome) AR/ OPA3 • Succinate semialdehyde dehydrogenase deficiency AR/ ALDH5A • GM1-GM2 gangliosidosis AR/ GLB1-HEXA • Paroxysmal kinesigenic dyskinesia AD/ PRRT2 • Paroxysmal exercise-induced dyskinesia AD/ SLC2A1
• Terapia prevalentemente sintomatica • Grado di interferenza con la vita del bambino • INIBITORI CAPTAZIONE DOPAMINA, ANTIPSICOTICI (atipici>tipici, comorbidità psichiatrica), ANTIEPILETTICI (vpa e carbamazepina, comorbidità epilessia)
TERAPIA SPECIFICA:
TERAPIA TARGET • Corea di Sydenham: corticosteroidi, Immunoglobuline ev, plasmaferesi, retuximab + tp profilattica penicillina • Encefalite anti- recettori N-metil-D-aspartato (crisi epilettiche, dist. Movimento, instabilità autonomica): rimozione chirurgica tumore primitivo (teratoma ovarico), immunosoppressori • Sindrome da Ab anti-fosfolipidi e LES: anticoaugulanti-antiaggreganti, in seconda linea azatioprina, ciclofosfamide e rituximab • Sindrome di moyamoya: rivascolarizzazione chirurgica
DISTONIA: disturbo del movimento caratterizzato da contrazione muscolare
continua o intermittente che provoca movimenti e/o posture anomale e
intermittenti. Contrazione simultanea di agonisti e antagonisti. Spesso
innescata o peggiorata dal movimento volontario.
• Età di insorgenza:
0-2 anni
3-12 anni
13-20 anni
21-40 anni
oltre i 40 anni
• Distribuzione corporea:
focale
multifocale
emilato
generalizzata
• Pattern temporale:
continua/parossistica
• Sintomi associatiDISTONIE PRIMITIVE: - Prevalentemente genetica, ereditarietà AD, AR, X linked
DISTONIE SECODARIE:
- Paralisi cerebrale spastico-distonica: causa più frequente in età pediatrica
- Altre cause ereditarie neurodegenerative:
- Deficit di glutaril CoA reduttasi
- Sindrome da deficit GLUT1
- Sindrome di Lesh Nyhan
- Neurodegenerazione associata alla pantotenato chinasi
- Sindrome di Leigh
- Sindrome di WilsonTERAPIA: SINTOMATICA L-DOPA: 25-300mg/die TRIESIFENIDILE (ARTANE): 0,2-2,5 mg/die TOSSINA BOTULINICA: > distonie pediatriche sono generalizzate BACLOFEN: > nelle PCI, contemporanea spasticità DEEP BRAIN STIMULATION: precoce, distonia generalizzata
MIOCLONO: movimento improvviso, rapido, involontario. Di solito di breve
durata (10-50ms), non ritmico, non identificabile un pattern preciso.
DISTRIBUZIONE PRESENTAZIONE ORIGINE ANATOMICA EZIOLOGIA
Focale A riposo Corticale Fisiologico
Segmentale Indotto dall’azione Cortico-sottocorticale Essenziale
Assiale Sottocorticale Epilettico
Indotto da stimoli
Multifocale (sensoriali, uditivi, Sintomatico
visivi o emozionali) segmentale
Generalizzato funzionaleTERAPIA:
- correlata alla patologie sottostante
- neurofisiologia del mioclono
MIOCLONO CORTICALE (deficit GABA-ergico a livello corticale)
- Acido valproico
- Benzodiazepine
- Levetiracetam (in associazione)
- DA EVITARE: fenitoina, carmamazepina, vigabatrin e lamotrigina
MIOCLONO NEGATIVO EPILETTICO
- Etosuccimide
- Levetiracetam
- Meno responsivo agli atri farmaci antiepilettici (CBZ, VPA,
oxcarbazepina, fenitoina)MIOCLONO SOTTOCORTICALE - Clonazepam (hypereplexia) - DBS (talami e globus pallido bil. nei casi più refrattari di distonia mioclonica) MIOCLONO SPINALE - Scarsamente responsivo alla terapia farmacologica - Clonazepam a dosaggi maggiori - Levetiracetam MIOCLONO SEGMENTALE - Tossina botulinica MIOCLONO PERIFERICO - Tossina botulinica MIOCLONO PSICOGENO - Placebo - Psicoterapia
STEREOTIPIE: movimenti stereotipati, intermittenti, ritmici e ripetitivi,
afinalistici. Tipicamente coinvolgono testa e la parte superiore del corpo.
Invariate nel tempo.
• Aumentano in condizioni di stress, eccitazione. Possono scomparire se il
bambino viene distratto
• Comunemente bilaterali
• Cause:
Autismo
Disabilità intellettiva
Sindrome di Rett
Fisiologiche : nel bambino in età pre-scolareTREMORE: movimento a tipo «scuotimento», involontario e ritmico di
una o più parti del corpo.
1. TREMORE A RIPOSO: frequenza si 4-5 Hz, una o più parti del corpo, a
riposo; scompare durante movimento volontario, aumenta/favorito dalla
chiusura occhi o se il paziente si distrae. Tipo del M. di Parkinson.
2. TREMORI D’AZIONE: compaiono durante un movimento volontario
I. TREMORE CINETICO: ultima fase di un movimento volontario
II. TREMORE POSTURALE: contro gravità, a frequenza di 6-7 Hz
III. TREMORE INTENZIONALE: esarcebazione del tremore nel
raggiungimento di un target, tipico dei disordini cerebellari,
frequenza minore di 2-4 Hz
3. TREMORE DISTONICO: associato a distonia; es: PCICAUSE: o Ereditarie: tremore essenziale o Metaboliche: ipertiroidismo, disordini elettrolitici o Malattie degenerative: morbo di Wilson o Lesioni focali o Cause iatrogene: salbutamolo, acido valproico, carbamazepina, fenitoina, triciclici. o Origine psicogena TERAPIA: PROPANOLOLO 20-80 mg/die PRIMIDONE 12,5-200 mg/die TOPIRAMATO 50mg/die
DISTURBI DEL MOVIMENTO
IPOCINETICI
DISORDINI DEL MOVIMENTO CHE POSSONO MIMARE UN
PARKINSONISMO
• Paralisi cerebrale
• Catatonia
• Ipotiroidismo
• Depressione
PARKINSONISMI:
• bradicinesia, rigidità, tremore a riposo e instabilità posturale
• Sempre meno frequente osservarlo isolato
• Più spesso associato ad altri disturbi del movimento (distonia, corea e
mioclono)EZIOLOGIA
• GENETICHE
ETÀ D’ESORDIO SEGNI MOTORI GENE
MONOGENIC EARLY ONSET PARKINSONISM
PARKINSONISMO GIOVANILE Infanzia- parkinsonismo PARK2, DNAJC6,
adolescenza- PINK1, DJ1,
giovane adulto SNCA, LRRK2,
VPS35, EIF4G1,
SYNJ1, PDE88
MONOAMINE NUEROTRANSMITTER DISORDERS
DEFICIT AD GUANOSINA INFANZIA Distonia, parkinsonismo, tremore GCH1
TRIFOSFATO CICLOSIDASI
DEFICIT 6-PIRUVATO INFANZIA Parkinsonismo, distonia, corea, crisi oculogire PTS
TETRAIDROPTERINA SINTETASI
DEFICIT L-AMMINOACIDO INFANZIA Ipocinesia, ipotonia, distonia, discinesia, crisi DDC
AROMATICO SINTETASI oculogire
SINDROME DEFICIT INFANZIA Distonia, corea, discinesia oro-linguale, crisi SLC6A3
TRASPORTATORE DELLA oculo-gire e dist. Motilità oculare, ipotonia
DOPAMINA assiale
DISTURBO DEL TRASPORTATORE INFANZIA Distonia, parkinsonismi, ipotonia assiale, SLC18A2
CEREBRALE SER-DOP discinesia, crisi oculogireALTRE CAUSE GENETICHE: MALATTIE DA ACCUMULO LISOSOMIALE: o GM1 and GM2 gangliosidosi o Niemann-Pick o Sindrome di Gaucher o ceroido lipofuscinosi MALATTIE MITOCONDRIALI o Leigh syndrome o Mitochondrial DNA polymerase γ (POLG1) mutations related disease o Pyruvate carboxylase deficiency o Leber hereditary optic neuropathy plus dystonia DISTURBI DA ACCUMULO CEREBRALE DI METALLI o ferro o Pentothenate kinase associated neurodegeneration (PKAN) o Atypical phospholipase A2- associated neurodegeneration (PLA2G6 related) o Beta propeller protein associated neurodegeneration (BPAN) o Fatty acid hydroxylase associated neurodegeneration (FAHN) o Coenzyme A synthase protein associated neurodegeneration o Deficit trasportatore Manganese o Morbi di Wilson OTHER HEREDITARY/DEGENERATIVE CAUSES o Huntington disease (Westphal variant) o Spinocerebellar ataxia – 3 (Machedo-Joseph disease) o Kufor Rakeb disease o Rett syndrome o Pallidal pyramidal disorder o Palizaeus-Merzbacher disease.
• CAUSE METABOLICHE: - calcificazioni gangli della base (ipoparatiroidismo) - Anomalie metabolismo dei folati • DANNI STRUTTURALI: - stroke/tumori gangli della base - idrocefalo • CAUSE INFETTIVE/PARAINFETTIVE: - encefaliti virali - Encefalomielite acuta demielinizzante - Panencefalite subacuta sclerosante - Encefalite autoimmune con Ab anti recettore N-methyl-D-aspartato • FARMACI/TOSSINE - 1-methyl 4-phenyl 1, 2, 3, 6-tetrahydropyridine (MPTP) poisoning - Rotenone - Tetrabenazine - Reserpine - Methyldopa - Neuroleptics (typical > atypical) - Antiemetics - Sedatives - Calcium channel blockers - Valproate - Isoniazid - Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) [sertraline, fluoxetine] - Mepiridine
TERAPIA: - LEVODOPA: 1mg/kg come singola dose per almeno3-4 giorni, incrementabile a max 10-15 mg/kg/die in tre somministrazioni - Utile l’associazione con dopamino agonisti/ inibitori degradazione dopamina (pochi dati di letteratura in età pediatrica)
BIBLIOGRAFIA • Pediatric movement disorders, R. Badheka et all., Nerolol. India2018 Mar- Apr;66(Supplement):S59-S67 • Myoclonic disorders: a practical approach for diagnosis and treatment, Maja Kojovic, Carla Cordivari and Kailash Bhatia, Ther Adv Neurol Disord (2011) 4(1) 4762 • Treatment of Chorea in Childhood Sanem Yilmaz, MD a, b, Jonathan W. Mink, MD, PhD a, c, d, Pediatric Neurology 102 (2020) 10e19 • Update on pediatric dystonias: etiology, epidemiology, and management, Emilio Fernández-Alvarez1 Nardo Nardocci, Degenerative Neurological and neuromuscolar disease, April 2012 ; • Tics in the Pediatric Population: Pragmatic Management, Christos Ganos, MD,1,2 Davide Martino, MD, PhD,3,4 Tamara Pringsheim, MD5, Movement Disorders Clinical Practice, 2016; • European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part I: assessment Danielle C. Cath , Tammy Hedderly et all., Eur Child Adolesc Psychiatry (2011) 20:155–171
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
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