Modalità di valutazione dei Disturbi dello Spettro Autistico nei bambini in età precoce (18-30 mesi) - Dott.ssa Lidia D'Elia
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Modalità di valutazione
dei Disturbi dello Spettro Autistico
nei bambini in età precoce
(18-30 mesi)
Dott.ssa Lidia D’Elia
U.O.C. Neuropsichiatria Infantile
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma2
Diagnosi precoce → perché?
Identificazione
precoce della
sintomatologia
autistica
Possono ridurre in
modo significativo
l’impatto di
questo disturbo
sullo sviluppo
globale del
bambino
Tempestiva
messa in atto di
interventi
terapeutici3
Obiettivi della diagnosi precoce
• componenti da trattare
Individuare: • condizioni mediche associate
ed avviare percorso idoneo
(counseling genetico)
Sostenere la famiglia • compromissioni del sonno,
nelle scelte mediche dell’alimentazione e del
appropriate, valutando controllo degli sfinteri
la presenza di: • comportamenti problematici
Scegliere e indicare
trattamento più idoneo4
Sintomatologia
dei Disturbi dello Spettro Autistico (ASD)
1) Difficoltà nell’area socio-relazionale
2) Difficoltà nella comunicazione
3) Presenza di comportamenti ripetitivi -
stereotipati
MA in età più precoce?5
La valutazione
• Interazione e comunicazione
sociale reciproca
• Risposta agli altri
• Contatto oculare
Focus • Presenza di gestualità
dell’osservazione
• Interessi insoliti o ristretti e
comportamenti ripetitivi e rigidi6
“Linguaggio e comunicazione sociale reciproca”
Linguaggio parlato
• uso fortemente limitato o assenza di linguaggio
verbale
• presenza di linguaggio ecolalico
• anomalie nel tono e ritmo delle produzioni vocali
• linguaggio ripetitivo, frequente uso di frasi
stereotipate o di neologismi7
“Risposta agli altri”
Responsività
• gamma ridotta (o fortemente limitata) di espressioni
facciali o di sentimenti rivolti ad altri
• risposta assente o parziale (senza contatto oculare)
quando chiamati per nome nonostante non siano
presenti deficit uditivi
• scarsa attenzione ai genitori quando vanno via o
quando rientrano in casa
• risposte negative/inusuali alle richieste o ai tentativi di
approccio degli altri (comportamenti evitanti)8
“Interazione con gli altri”
• assenza di consapevolezza dello spazio personale o intolleranza
nei confronti di persone che entrano nel loro spazio personale
• mancanza di interesse sociale verso gli altri, incluso i bambini
della loro età
• presenza di comportamenti aggressivi nei confronti di
fratelli/sorelle
• assenza di saluti convenzionali
• mancanza di consapevolezza di comportamenti socialmente
attesi
• scarse abilità di condivisione del gioco sociale o idee altrui
• assenza di divertimento in situazioni particolarmente piacevoli
per altri bambini9
“Contatto oculare e gestualità”
• ridotto o assente uso sociale del contatto oculare
• ridotta gamma di gesti integrati, espressioni facciali e
orientamento del corpo
• assenza del gesto indicativo soprattutto con funzione
dichiarativa
• scarsa integrazione tra il contatto oculare e il
linguaggio usato nella comunicazione sociale
• assenza di attenzione condivisa (inizio e risposta)10
“Idee ed immaginazione”
• gioco immaginativo o creativo notevolmente ridotto o
assente (anche se possono essere riattivate scene
viste in televisione)
• incapacità di andare oltre l’informazione letterale, e
quindi di comprendere i simboli
• difficoltà a comprendere desideri ed intenzioni altrui11
“Interessi insoliti/ristretti e
comportamenti ripetitivi”
• movimenti ripetitivi e stereotipati (sfarfallamento)
• gioco ripetitivo ed orientato verso oggetti piuttosto che
verso le altre persone
• interessi insoliti e ristretti
• forte preferenza per routine familiari
• avversione al cambiamento (causa di ansia, stress e
aggressività)
• eccessiva o ridotta reazione a stimoli sensoriali (tatto,
suoni e odori)12
Sintomi precoci aspecifici
Regolazione del processing sensoriale
Alimentazione
Imprudenza (assenza del senso del pericolo)
Comportamenti autolesionistici
Alterazione di risposta al dolore
Anomalie del ritmo sonno-veglia
Scarsa attivazione dei muscoli antigravitari
Compromissione della locomozione (fluidità, simmetria,
ritmicità dei movimenti)13 Come rilevare tutto questo?
14
Iter diagnostico
Visita neuro-psichiatrica
Valutazione psicodiagnostica
• Autism Dignostic Observation Schedule-Toddler
(ADOS-T)
• Griffiths Mental Developmental Scales (GMDS)
• Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)
• Primo Vocabolario del Bambino (PVB gesti-parole)
• Child Behaviour Checklist (CBCL 1 ½ - 5)15
ADOS-2 modulo Toddler
Rende possibile l’applicazione dello strumento
anche a bambini tra i 12 e i 30 mesi con
linguaggio minimo e un’età mentale non verbale
di almeno 12 mesi
In un’età così precoce non si parla di cut-off
dello spettro autistico nel termine classico ma
di “range of concerns”16
ADOS-Toddler (Luyster et al., 2009)
Che In cosa Come si
cos’è consiste applica
• Protocollo di • Presentazione di • Somministrazione
osservazione semi- materiali e attività di 11 attività da
strutturata poco strutturate e presentare al
standardizzato, molto motivanti al soggetto in
finalizzato alla fine di osservare presenza di un
valutazione della come il bambino caregiver e durata
comunicazione, risponde e se ha di 30-45 minuti
dell’interazione iniziative al fine di (con training e
reciproca e mantenere viva procedure di
dell’emergente l’interazione convalida
abilità di gioco specifiche)17
11 Attività 3 Obiettivi
MODULO Osservare il suo comportamento
serie di
TODDLER situazioni spontaneo di comunicazione
strutturate e sociale, data una situazione che
non, che si fornisca uno stimolo per
focalizzano su comunicare o interagire
modulo usato con comportamenti
bambini molto sociali, Valutare la sua abilità di
piccoli che comunicativi e comportarsi in modo appropriato,
presentano un linguistici date le esigenze di situazioni
linguaggio minimo particolari (divertimento condiviso
con l’adulto, richieste appropriate,
ricerca dell’altro)
offrono una
varietà di
stimoli per
particolari tipi di Fornire un contesto standardizzato
comportamenti per raccogliere un campione del
sociali e linguaggio.
comunicativi18
ATTIVITÀ FOCUS DELL’OSSERVAZIONE
1a. Gioco libero Ricerca spontanea dell’interazione col genitore; presenza di riferimento condiviso (dare/mostrare); Esplorazione del
materiale; Gioco funzionale vs attività ripetitive.
1b. Gioco libero - Palla Risposta all’introduzione della palla; Inizio o risposta di gioco comune con la palla.
2. Interruzione del gioco Reazione all’interruzione intenzionale del gioco; uso del contatto oculare per dedurre l’intenzione; dimostrazione di
consapevolezza della situazione; uso del corpo dell’altro per comunicare; uso espressioni facciali dirette all’altro.
3. Risposta al nome Consistenza della risposta alla gerarchia di tentativi; quali sono le modalità per attirare la sua attenzione (nome,
vocalizzi familiari, modalità fisiche); a chi risponde (genitore e/o esaminatore); come risponde: c’è contatto oculare?
4a. Gioco con le bolle Stato affettivo del bambino, inizio attenzione condivisa, divertimento condiviso, comportamento motorio: presenza
di manierismi motori ; presenza di comportamenti sensoriali insoliti.
4b. Gioco con le bolle – gioco Risposta a situazione socialmente ambigua (si impedisce accesso al gioco), uso del contatto oculare, delle
provocatorio vocalizzazioni, espressioni facciali, comportamenti motori.
5a. Anticipazione di una Stato affettivo del bambino, l’inizio attenzione condivisa, il divertimento condiviso, le modalità di richiesta e le
routine con gli oggetti risposte motorie: manierismi.
5b. Anticipazione di una Risposta a situazione socialmente ambigua ( lo sperimentatore non è in grado di completare il gioco), uso del contatto
routine con oggetti – oculare, delle vocalizzazioni, espressioni facciali, comportamenti motori.
impossibilità di gioco
6. Anticipazione di una Stato affettivo, tentativi di iniziare la routine sociale, direzionalità sociale dei comportamenti e modalità di
routine sociale integrazione con contatto oculare, espressioni facciali, vocalizzazioni, gestualità verso l’altro.
7. Risposta all’attenzione Segue i cambiamenti dell’orientamento del volto e dello sguardo o ha bisogno dell’indicazione per guardare in
condivisa direzione di un bersaglio?
8. Risposta al sorriso sociale Risposta a sorriso? Genitore e/o esaminatore? Deve esser toccato o solleticato?
9a. Bagnetto la capacità di aderire a schemi sociali come la routine del bagno di una bambola; contribuisce spontaneamente al
gioco di finzione o imita le azioni, usa oggetti come sostituti simbolici?
9b. Bagnetto – ignorare Come si comporta quando ignorato: Come si intrattiene? Come risponde all’essere ignorato? Cerca l’interazione?
10. Imitazione funzionale Uso di oggetti in miniatura o uso di sostituti simbolici nell’imitazione di azioni familiari; presenza di consapevolezza
simbolica sociale e divertimento condiviso.
11. Snack Indica una preferenza? Richiede altro cibo? Se si, come lo fa? Utilizza lo sguardo, i gesti, le espressioni facciali e le
vocalizzazioni per comunicare richieste? Il bambino mostra o offre il suo snack al genitore per condividerlo?19 Quale percorso terapeutico?
20 Trattamento: caratteristiche condivise avvio rapido della terapia intervento intensivo rapporto 1:1 obiettivi precisi ed individualizzati coinvolgimento dei genitori creare situazioni di condivisione con coetanei con sviluppo tipico controllare progressi e obiettivi raggiunti modificare progressivamente programmi favorire generalizzazione degli apprendimenti e loro uso funzionale
21
Obiettivi condivisi
• Acquisire e/o aumentare:
• comunicazione funzionale e
spontanea;
“favorire il • competenze sociali quali attenzione
massimo condivisa, imitazione, interazione
sviluppo reciproca;
possibile delle • competenze adattive funzionali;
diverse • competenze scolastiche;
• competenze cognitive;
competenze
• Limitare:
compromesse nel • Presentazione di comportamenti
disturbo” problema quali isolamento,
stereotipie motorie o vocali, giochi
(ISS, 2011) ripetitivi o stereotipati, auto e/o
etero-aggressività, comportamenti
distruttivi, ecc.22
Trattamenti consigliati in età precoce
Terapie mediate dai genitori
(utili per ogni tappa evolutiva)
Early Start Denver Model
(ESDM; Rogers and Dawson, 2009)23
Terapia Mediata dai Genitori
Interventi Effetti positivi:
sistematici che - comunicazione
Finalità: sociale dei
implementano i
migliorare lo bambini;
genitori e li
sviluppo, la
considerano - performance dei
comunicazione e
principali genitori;
le abilità adattive
mediatori - interazione tra
del bambino
dell’intervento genitori e bambini
stesso (ISS, 2011)24
La TMG all’OPBG
TMG Modello di trattamento finalizzato ad
Terapia Mediata incrementare le abilità di comunicazione
ed interazione genitore- bambino.
dai Genitori
Riferimenti teorici:
• Diretta a bambini dai 18
ai 30 mesi
• In prima diagnosi
• Senza trattamento
• 10 incontri a cadenza
settimanale25
Early Start Denver Model
(Rogers and Dawson, 2009)
Programma di intervento rivolto a bambini tra i
12 e i 36 mesi finalizzato a:
- promuovere la tendenza spontanea ad
interagire con le altre persone
- la capacità di entrare in contatto con gli
altri, tenendo conto degli interessi e delle
inclinazioni di ciascun bambino
Si basa su diversi approcci complementari:
- modello Denver (Rogers et al., 1986);
- modello di sviluppo interpersonale dell’autismo
(Rogers et al., 2004);
- modello dell’autismo come disturbo della
motivazione sociale (Dawson et al., 2004);
- Pivotal Response Training (PRT; Schreibman et
al., 1988) basato sull’ABAGRAZIE lidia.delia@opbg.net
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