Scuola di Specializzazione in Medicina Interna - Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

Direttore: Prof. Paolo Martelletti

POLITRAUMA

       Una malattia sistemica in medicina d’emergenza

        Seminario Clinico di Medicina Interna a cura di:
                       Dr.ssa L. Magrini
                       Dr. V. Spuntarelli

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Definizioni

•      Trauma: insieme di alterazioni anatomiche e funzionali indotte nel
       nostro organismo dall’applicazione dall’esterno di una forza di varia
       natura (meccanica, termica, chimica, etc..), in grado di
       comprometterne, in modo più o meno grave, l’integrità fisica e
       l’omeostasi sistemica
•      Trauma maggiore: evento traumatico caratterizzato da lesioni in
       grado di determinare un rischio immediato o potenziale per la
       sopravvivenza
•      Politrauma:     evento      traumatico     caratterizzato      da  lesioni
       contemporanee a carico di due o più distretti corporei (rachide, capo,
       torace, addome, apparato muscolo – scheletrico), tali da comportare,
       nell’immediato, instabilità delle funzioni vitali e un rischio immediato o
       potenziale per la sopravvivenza

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Epidemiologia

•      Il trauma è responsabile del 7% della mortalità globale nel mondo
•      Il trauma, a livello planetario, costituisce la prima causa di morte
       per le persone di età inferiore a 40 aa
•      In Italia, annualmente, si registrano circa 18,000 decessi per trauma
       (di cui 7000 per incidenti stradali, 5000 per atti di delinquenza o
       autolesione, 4000 per infortuni in ambito domestico o per attività del
       tempo libero, 1300 per infortuni sul lavoro)
•      Sempre in Italia, il trauma è la causa di oltre 1 milione di ricoveri
       ospedalieri (quasi il 10% di tutti i ricoveri annuali)
•      Nel mondo occidentale, la stima di invalidità permanente
       conseguente agli eventi traumatici è di 3 invalidi circa, per ogni
       decesso

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• Trauma maggiore (generalmente lesioni gravi)
   –   Feriti proiettati fuori dal mezzo
   –   Pedone investito
   –   Morte di un passeggero sullo stesso messo
   –   Incidenti automobilistici con:
        •   V > 70 kg/h
        •   Decelerazioni > 35 km/h
        •   Deformazione della struttura dell’auto > 50 cm
        •   Introflessione della struttura dell’auto > 30 cm
        •   Tempo di estricazione > 20 min
        •   Precipitazione da h > 5 m
        •   Incidente motociclistico avvenuto a v > 40 km/h o con proiezione del
            centauro

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Fisiopatologia (I)

• Il trauma maggiore è responsabile di una
  significativa disregolazione omeostatica dalle
  molteplici implicazioni, tra cui è importante ricordare
  le alterazioni metaboliche e l’immunodepressione
• Il trauma maggiore induce nella vittima una
  condizione critica che agevola l’insorgenza di
  complicanze quali SIRS – sepsi, MODS – MOFS,
  ARDS, CID, ipotermia e acidosi metabolica (= triade
  killer)

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Fisiopatologia (II)

• Immunodepressione post traumatica: causato
  dal ridotto effetto barriera di cute – mucose, fibrosi e
  deplezione linfocitaria del timo, alterazioni della
  fagocitosi per depressa chemiotassi dei neutrofili e
  alterata     migrazione      dei    monociti,   alterato
  funzionamento del complemento, ridotta attività
  linfocitaria con incremento del rapporto Th2 / Th1

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Fisiopatologia (III)

• Alterazioni ormonali
   – Riduzione GH e fattori della crescita ( effetto anabolizz)
   – Iperincrezione di corticoidi, catecolamine e glucagone
     ( ormoni «stress relati»)
   – Ridotta deiodinazione T4  T3 (redistribuzione del Selenio
     nei vari compartimenti sistemici)
   – Possibile incremento della PCT (infezione/sepsi)
   – Stato di ipermetabolismo  aumentato fabbisogno calorico –
     proteico finalizzato alle fasi acute in atto, oltre che alla
     riparazione tissutale (attenzione all’autocannibalismo proteico
     muscolare)

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Fisiopatologia (IV)
• Complicanze sistemiche («risposte di fase acuta»)
   – La progressione dalla SIRS alla MODS e MOFS è favorita
     dall’instabilità emodinamica sistemica e dalle alterazioni del
     macro e microcircolo splancnico che caratterizzano la SIRS
   – L’apparato GI è bersaglio elettivo della SIRS (cfr. tutte le
     sindromi ischemiche correlate): l’intestino funge da iniziatore e
     da amplificatore dell’insorgenza di complicanze e insufficienze
     multiorgano (es. diffusione del microbioma e delle tossine a
     livello ematico)
   – Si parla di asse intestino – fegato –
     polmone
   – ARDS: lesione traumatica polmonare
     diretta o indiretta; danno prevalente di ROS,
     macrofagi alveolari e proteasi a livello della
     membrana alveolo – capillare
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Fisiopatologia (V)

• TRIADE KILLER: ipotermia (TC < 34°C), APTT > 60’’, pH
   5 mEq/L)
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MORTALITA’ DEL TRAUMA (I)

        Distribuzione trimodale (Trunkey, 1983)
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1.Picco (nei primi minuti): costituisce il 50% dei
decessi dopo un trauma. Rottura del cuore, grossi
vasi, gravi lesioni del tronco encefalico
2.Picco (nelle prime ore): costituisce il 30% dei
decessi. Lesioni pericolose: ostruzione vie aeree, Pnx,
emotorax, tamponamento cardiaco, emorragie gravi,
lesioni espansive endocraniche
3.Picco (dopo giorni o settimane): costituisce il 20%
dei decessi correlati a sepsi, MOFS

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MORTALITA’ DEL TRAUMA (II)

Nell’ultima      decade,    modifica       sostanziale
dell’andamento della curva di distribuzione temporale
della mortalità:
   – Netto incremento percentuale del primo picco di
     distribuzione (mortalità immediata)  sensibile aumento
     delle energie complessive vulneranti, correlate alle
     dinamiche strettamente associate all’evento traumatico
   – Riduzione delle percentuali del secondo e terzo picco 
     maggiormente incisivi i Sistemi di Emergenza Territoriali in
     merito alla riduzione della quota delle morti evitabili
     (miglior    approccio      all’emergenze     e   migliore
     organizzazione e gestione in ambito ospedaliero)

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Metodologia organizzativa in emergenza (I)

• Allarme con raccolta maggior numero di notizie
  telefonicamente      con     appropriato     dispatch
  (processo che dalla chiamata porta all’invio
  dell’équipe più appropriata alla gestione dello
  specifico caso clinico)
• Triage preliminare sulla scena (riconoscere le
  lesioni più gravi/prioritarie da trattare, individuare
  struttura ospedaliera più adeguata)
• Trattamento pre ospedaliero (funzioni vitali da
  supportare, BLS, ALS)
• Trattamento ospedaliero (PS, Sala operatoria, TI).
  L’ospedale individuato, debitamente informato,

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Metodologia organizzativa in emergenza (II)

• Trattamento ospedaliero (PS, Sala operatoria, TI).
  L’ospedale individuato, debitamente informato,
  deve garantire la disponibilità di:
   – Sangue 0 Rh negativo
   – Sala emergenze attrezzata per il recupero e il
     supporto funzioni vitali e per le indagini di primo
     livello (Rx torace, bacino ed Eco fast) e lavaggio
     peritoneale (se necessario)
   – Équipe chirurgica e sala operatoria (GIA’
     ATTIVATI)
   – Laboratorio analisi
   – TAC

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Metodologia clinica in emergenza (I)

• Sicurezza della scena (autoprotezione dei
  soccorritori)
• Stabilizzazione del paziente, manovre salvavita
• E.O. testa piedi per individuazione di lesioni e
  pericoli attivi
• Triage in PS: uno dei metodi più usati per calcolare
  la gravità è il Revised Trauma Score (RTS), che
  consta di 3 variabili:
   – GCS (apertura occhi, risposta verbale e motoria)
   – Frequenza respiratoria
   – PA sistolica

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Se RTS < 11, TRAUMA GRAVE
• Gestione ottimale della 1°H (GOLDEN HOUR), ma
  soprattutto dei primi 10’ (PLATINUM 10 MINUTES),
  in termini di precocità di intervento e sua
  adeguatezza metodologica
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Metodologia clinica in emergenza (II)

• Garantire che il paziente possa essere disposto in
  posizione adeguata  su piano rigido, supino e allineato
• Per portare un soggetto in questa posizione, manovra
  prono – supinazione: durante tale procedura, il corpo
  del paziente deve ruotare mantenendo l’asse testa –
  collo – torace costantemente allineato (in inglese log –
  roll). Prima di tale procedura è spesso necessario
  rimuovere ostacoli anatomici (spesso arti)
• Tecnica a 4 o a 3 soccorritori
• Immobilizzazione bimanuale del
  rachide cervicale                 

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Basic trauma care (BTC)

• Obiettivo:    garantire  al   paziente,    il   più
  precocemente possibile, la più efficace perfusione
  tissutale degli organi vitali con sangue ben
  ossigenato, in modo da mantenere e sostenere:
   1. Stato di coscienza
   2. Attività respiratoria
   3. Attività cardiocircolatoria

• Tecniche analoghe al BLS/ALS

   Titolo Presentazione             18/12/2017    Pagina 19

Analisi ABCDE (I)

A (airway)
• Pervietà vie aeree superiori e immobilizzazione del rachide
   (tramite collare cervicale).
• Attenzione: il collare va posizionato dopo aver appurato prima la
   pervietà delle vie aeree!!
• Ispezione e disostruzione delle vie aeree superiori (anche con
   l’ausilio delle dita per la rimozione di eventuali corpi estranei)
• Se necessario, mantenere la pervietà con sublussazione della
   mandibola o sollevamento del mento (MAI iperestensione del
   capo, a meno che non si è sicuri dell’integrità del rachide
   cervicale)
• Posizionamento cannula oro – faringea per stabilizzare le vie
   aeree del paziente incosciente (assenza del riflesso
   faringeo)
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Analisi ABCDE (II)
B (breath)
• Valutazione e sostegno di base della respirazione (O2 terapia
   da alto flusso , 12 – 15 L/min)
• Al paziente che NON respira occorre insufflare ossigeno 2 volte
   consecutive (utilizzare pallone Ambu), per poi valutare polso
   carotideo (se assente, BLS)
• Se FR < 10 o > 35 atti/minuto, necessario insufflare O2
   mediante procedura ventilazione assistita (1 insufflazione ogni
   4’’, con in media 16 insufflazioni/min)
• Nel paziente incosciente che respira, NO posizione laterale di
   sicurezza (mantenere sempre posizione supina e allineata)
• Mai rimuovere corpi estranei toracici (stabilizzarlo con
   medicazione compressiva, che deve essere applicata
   circonferenzialmente)
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MEDICAZIONE A VALVOLA (PNX)

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Analisi ABCDE (III)

C (circulation)
• Valutazione e sostegno funzioni cardiocircolatorie
• Emostasi      delle   emorragie     potenzialmente
  pericolose per la vita come priorità gestionale
  (compressione diretta o tramite laccio emostatico a
  monte, sollevamento arto ove possibile) –
  considerare sempre il numero di feriti sulla scena
  del trauma

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Analisi ABCDE (IV)
D (funzioni neurologiche di base)
• Stato di coscienza (valutato tramite AVPU):
     – A: alert (sveglio, cosciente e collaborante)
     – V: verbal (incosciente, risponde a stimolo verbale)
     – P: pain (incosciente, risponde a stimolo doloroso)
     – U: unresponsive (incosciente, a nulla reagisce)

•   Valutazione delle pupille
     – Isocorìa (uguale dimensioni)
     – Isociclìa (uguale regolarità di contorno)
     – Normoreattività alla luce (miosi alla luce)*
     • In presenza di pupilla dilatata che non si restringe dopo stimolo
        luminoso, trasportare con urgenza in NCH

•   Valutazione della motilità (a comando e simmetria)

•   Valutazione della sensibilità (tattile e propriocettiva)
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Analisi ABCDE (V)

E (azione)
• Valutazione superficie corporea non ancora
   esplorata (dopo aver effettuato manovra log – roll)
• Immobilizzazione del pz su asse spinale lunga,
   ancorato tramite cinghie («ragno») a capo
   immobilizzato («fermacapo»)
• Copertura del pz con telo isotermico (cfr. rischio
   ipotermia e triade killer)

    Titolo Presentazione       18/12/2017          Pagina 25

Advance trauma care (ATC)

A
• Un controllo definitivo e ottimale della pervietà delle
  vie aeree può essere raggiunto tramite:
   – Intubazione tracheale, per via orale o nasale (a meno che
     non vi siano segni indiretti di frattura della base cranica
     (ematoma periorbitario o premastoideo, rino o
     otoliquorrea) o se il paziente è in arresto
     cardiorespiratorio)
   – Tubo laringeo
   – Cricotirotomia con ago
• Posizionare collare cervicale a priori (a meno che
  non vi siano corpi estranei penetranti nel collo o
  compaia sintomatologia dolorosa o peggioramento
  neurologico durante la manovra log – roll)
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B
• Carattere del respiro (eupnoico, dispnoico, gasping), simmetria
  dell’espansione toracica, soluzioni di continuo con l’esterno
• FR (eupnea, bradipnea, tachipnea), I. respiratoria
• Segni di trauma toracico
• Presenza di enfisemi sottocutanei
• Iperfonesi plessica (Pnx) o ipofonesi (emotorace)
• EGA portatile, SpO2 mediante saturimetro portatile

 Sempre somministrare O2 alla massima concentrazione
  possibile (maschera con reservoir o respirazione assistita, in
  caso di evidente distress respiratorio)
 Identificare e trattare patologie acute conseguenti all’evento
  traumatico (Pnx iperteso o aperto, emotorace, volet costale)

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C
• Riconoscere lo stato di shock (tachicardia, vasocostrizione
  cutanea, ipotensione arteriosa tardiva)
• Tipico è lo shock ipovolemico / sindrome emodinamica da
  bassa gittata (emorragico)
• Il riscontro di ipotensione arteriosa in un paziente
  politraumatizzato rappresenta un indice clinico inequivocabile
  della presenza di shock, che va sempre considerato
  ipovolemico/emorragico e in tal modo trattato, finché non si
  dimostra il contrario (es. neurogeno)
• Forme miste di shock nel politraumatizzato:
    – Ipovolemico/emorragico
    – Cardiogeno (contusione cardiaca o embolia gassosa
      coronarica)
    – Ostruttiva (Pnx iperteso, tamponamento cardiaco)
    – Neurogena (lesione midollare alta)
    – Settica (comparsa tardiva, generalmente ospedaliera)
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•   Sindrome emodinamica da bassa gittata:
     – Cute fredda, sudata e marezzata (rilascio catecolamine),
       segno NON presente nello shock neurogeno (vasodilatazione
       da caduta del tono simpatico)
     – Estremità pallide, aumentato refilling capillare periferico per
       centralizzazione del circolo
     – Tachicardia, polso periferico frequente e piccolo, segno NON
       presente nello shock neurogeno (cfr. sopra)
     – Tachipnea (ipossiemia, acidosi)
     – Stato confusionale
     – Ipotensione arteriosa tardiva (fase terminale)
     – Oligoanuria (fase terminale)

 Tutto in funzione della quantità e della velocità dei fluidi persi
 La PA comincia a diminuire solo quando la perdita di sangue è >
  1500 mL nell’adulto e diventa di solo indeterminabile a livello
  periferico, con polsi arteriosi validi solo a livello carotideo o
  femorale
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• Il riscontro di bradicardia in paziente con shock traumatico
  (se non sussiste uno shock neurogeno) è indice di arresto
  cardiaco imminente!
• Il bambino ipoteso per shock ha già perso cospicue quantità
  ematiche, maggiore è quindi la severità!
• Nell’anziano, invece, per scarsa attivazione adrenergica,
  l’ipotensione arteriosa compare più precocemente

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• Intervenire sullo shock emorragico

  -   Tamponare prontamente sedi emorragiche (color rosso
      vivo, fuoriuscita a getto e sincrona con l’onda sfigmica)
  -   Stabilire un’adeguata ossigenazione
  -   Accesso vascolare per fluidoterapia
  -   Laccio emostatico (tourniquet) solo per monconi di
      amputazione o quando la compressione manuale risulta
      essere insufficiente

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• Fluidoterapia
  -   Emorragie di classe I (750 mL): 2 litri di cristalloidi
  -   Emorragie di classe II (750 – 1500 mL): 3 – 4,5 L di cristalloidi
  -   Emorragie di classe III (1500 – 2000 mL): 5 – 6 L di cristalloidi
  -   Emorragie di classe IV ( > 2000 mL): > 6 L di cristalloidi

      Possibile anche l’uso dei colloidi (attenzione alle anafilassi, se
       pur rare, o al sovraccarico del circolo per il loro potere
       oncotico)
      Per le classi III e IV è opportuno predisporre di almeno 3 – 4
       unità di sangue prontamente utilizzabile sin dall’ingresso del
       paziente (0 negativo), soprattutto ne non vi è stata risposta dei
       parametri emodinamici alle prime infusioni di liquidi
      Preriscaldare i liquidi da infondere (grandi quantità di fluidi
       freddi possono rapidamente indurre instabilità elettrica, arresto
       cardiaco, turbe della coaugulazione con CID)

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Titolo Presentazione   18/12/2017   Pagina 35

Titolo Presentazione   18/12/2017   Pagina 36

• In condizioni di emorragia massiva / critica (perdita dell’intero
  volume circolante nelle 24h, perdita del 50% del volume
  circolante in 3h o perdite ematiche superiori a 150 mL/in),
  applicare protocollo di trasfusione massiva:

       – infusione di sangue – plasma – piastrine in rapporto di 1:1:1
         (4 U emazie, 1 sacca plasma, 10 U piastrine)
       – Raggiungere valori Hb fra 7 e 9 g/dl, INR < 1,5 , fibrinogeno
         >50 mg/dl e Plt > 50,000/microl
       – Riportare PA sistolica fra 90 e 110 mmHg
       – Dubbia l’infusione del fattore VII attivato

• Il target primario nel paziente traumatizzato con shock
  emorragico deve essere l’individuazione del sanguinamento e
  il suo controllo, per evitare l’insorgenza della triade killer
• Utili parametri: PA, FC, FR, TC, refilling capillare, GCS. In PS,
  EGA (+ lattacidemia)

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D
• Rapido esame neurologico:

    –   Livello di coscienza
    –   Pupille
    –   Mobilità allo stimolo doloroso
    –   Sensibilità tattile

• In caso di peggioramento,
  si riparte sempre dall’ABC        GSC < 9  intubare il paziente

  perché un deterioramento
  neurologico può dipendere da una condizione
  ipossica e/o ipovolemica

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• Pupille
   – Se anisocoria (d pupillare differente nei due lati) > 1 mm, può
     essere segno di compressione su un emisfero cerebrale (lesione
     espansiva)
   – A volte, anisocoria  trauma oculare diretto (massiccio facciale).
     In questo caso, valutare la risposta in miosi dell’occhio
     traumatizzato dopo stimolazione dell’occhio sano, seguita da
     midriasi bilaterale per stimolazione dell’occhio anisocorico
     (riflesso di Marcus – Gunn)
   – Riflesso fotomotore (allo stimolo luminoso, miosi pupillare): se
     rallentato, maggiore danno neurologico
   – Attenzione alle miosi a capocchia di spillo: sofferenza del tronco
     – ponte ma anche azione farmacologica (oppiacei)

      Politrauma                       18/12/2017               Pagina 39

E
• Raccogliere informazioni aggiuntive sul paziente
  (patologie croniche, farmaci
• Spogliare il paziente mantenendo il rachide
  immobilizzato
• Ispezione del dorso con tecnica di log – roll e delle
  regioni ascellari e inguinali: verificare lesioni o ferite
  importanti e minacciose (eventualmente effettuare
  medicazioni compressive)
• Caricare il paziente su asse spinale dopo
  immobilizzazione complessiva
• Proteggere il paziente da eventuale insulto
  ambientale (ipo/ipertermia)

      Politrauma                   18/12/2017             Pagina 40

Politrauma   18/12/2017   Pagina 41

• Valutazione del bacino (prima di immobilizzarlo con cintura
  pelvica o teli)
   – Eventuali fratture che si possono evidenziare se:
       •   Incapacità di flettere attivamente l’anca
       •   Dismetria degli arti
       •   Extrarotazione dell’arto interessato
       •   Ematomi perineali
       •   Edema scrotale
       •   Sangue nel meato uretrale esterno
       •   Compromissione sensibilità dorso laterale del piede

      Politrauma                                18/12/2017       Pagina 42

• Immobilizzazione degli arti  steccaggio in leggera
  trazione quando la frattura non è esposta
     • Evita danni neurologici periferici e vascolari
     • Riduce il movimento degli arti e delle parti fratturate
     • Riduce eventuali sanguinamenti della zona interessata

  – Adeguata       analgesia    del     paziente      prima  di   ogni
    di qualsiasi manovra
  – Arto        completamente          esposto         per    garantire
    emostasi e medicazione ferite (ove necessario)
  – Polsi validi sia prima che dopo procedura (escludere eventuale
    ischemia da compressione)
  – Frattura non esposta  leggera trazione
  – Frattura esposta  non tentare di riallinearla (problema
    da affrontare in ospedale chirurgicamente)

     Politrauma                              18/12/2017          Pagina 43

• Giunti in PS:
   – Esame obiettivo generale e distrettuale più approfondito
     (da ricordare soprattutto):
       • Frattura base cranica  occhi a procione, otorragia, oto o
         rinoliquorrea;
       • Tamponamento cardiaco  turgore giugulare
       • Enfisemi sottocutanei, volet costale, Pnx
       • Attenzione nelle donne all’utero gravido
       • Priapismo nell’uomo  lesione midollare sopra L1

   – Notizie anamnestiche: AMPLE
       •   Allergie
       •   Medicine (quali, quando)
       •   Patologie pregresse
       •   Last food (cfr. manovre rianimatorie pericolose a stomaco pieno)
       •   Evento (info sull’incidente)

     Politrauma                               18/12/2017                      Pagina 44

•   Prima del trasferimento dal vacuum del 118 sulla barella traumatologica del PS si verificano:
    ventilazione, posizione del tubo endotracheale, polso centrale, pupille, cute, accessi venosi,
    infusioni in corso di farmaci e fluidi, posizione del collare cervicale. Si seda e curarizza il
    paziente se la situazione clinica lo richiede. (Attenzione ai farmaci eventualmente presenti nelle
    infusioni in corso).
•   Si riceve la consegna verbale dal medico 118.
•   Trasferimento in asse del paziente dal vacuum al lettino traumatologico (si solleva in 5 persone
    di cui una mantiene in asse testa, collo e spalle,
•   controllando il tubo (attenzione ad evitare i movimenti del passaggio cervico – dorsale, molto
    utile per la manovra il telo su cui è spesso adagiato il paziente) .
•   Si spoglia completamente il paziente tagliando gli abiti e rimovendoli, compresi quelli sotto il
    corpo, cave lesione cervicale, mantenendo bene in asse tronco e collo, attenzione a valori,
    documenti, protesi dentali, acustiche, lenti a contatto, ecc.
•   Si collega il paziente per il monitoraggio completo compresa la ET CO2 nel paziente intubato.
•   L’anestesista-rianimatore e l’infermiere/a sulla destra del paziente, eseguono: first survey
    secondo le indicazioni ATLS accesso periferico multiplo e/o centrale (catetere CVC due lumi da
    16 fr. oppure catetere “high flow” trilume da 4 fr. se il sospetto diagnostico è di emorragia o
    ipovolemia grave).
•   Un altro infermiere: terapia volemica e farmacologica, sedazione, pompe di infusione continua.
•   Medico: esegue sempre eco-FAST, possibilmente extended, con referto orale provvisorio al TT.
    In caso di esame positivo riferisce comunque al chirurgo il quale pone l’eventuale indicazione
    alla chirurgia urgente/emergente.

          Politrauma                                  18/12/2017                       Pagina 45

•   Esami radiologici ed ematochimici (vedi dopo)
•   Contemporaneamente l’anestesista-rianimatore e l’infermiera/e del PS sulla sinistra del
    paziente si occupano di: vie aeree, catetere arterioso, emogasanalisi arteriosa con lattacidemia,
    prelievi preoperatori, richiesta gruppo sanguigno ed emocomponenti. In caso di shock
    emorragico e paziente instabile per politrauma o emorragia esterna, il plasma fresco scongelato
    F.F.P. (20-30 ml./Kg./pc) deve essere richiesto all’ ingresso e prima dell’ esito degli esami
    ematochimici
•   Medico PS: esegue il second survey (possibilmente esaminando anche la schiena Log Roll) per
    completare il quadro clinico in base ad anamnesi, dinamica dell’ incidente, obiettività clinica,
    risposta alla terapia farmacologia ed infusionale, eco-FAST, immagini radiografiche. Eventuali
    fonti di sanguinamento esterno sono da suturare o tamponare adeguatamente per evitare
    emorragie ulteriori durante la diagnostica.
•   Medico PS: ulteriore richiesta di emocomponenti, compila il protocollo “POLITRAUMA” (allegato
    5), chiama eventualmente altri specialisti interessati con le radioline di pronta disponibilità dei
    reparti, fornisce informazioni su eventualità chirurgica e necessità di sala operatoria urgente,
    comunica la richiesta di MSCT urgente se necessaria, raccoglie i primi referti del laboratorio
•   Infermiera/e PS: cateterismo vescicale con sensore temperatura, ev. campione urine per
    sostanze tossiche, controllo ipotermia: infusioni e trasfusioni calde, coperta calda, monitoraggio
    temperatura.
•   Si prepara il trasferimento del paziente alla Terapia Intensiva, alla diagnostica tomografica o alla
    sala operatoria in base alle decisioni collegiale.
•   In caso di richiesta da parte dell’ autorità competente della determinazione della alcolemia a fini
    legali deve essere compilato e firmato da un rappresentante delle forze dell’ ordine l’ apposito
    modulo presente in PS

          Poltrauma                                    18/12/2017                         Pagina 46

• Indagini da fare:
   – Rx torace (1 proiezione)
   – Rx bacino
   – ECG
   – TC bacino e pelvi
   – TC encefalo (se trauma cranico o coma)
   – TC torace e addome con mdc (se buona CrCl)
   – Rx rachide cervicale + altri segmenti se necessario
   – Eco FAST (seni costo frenici, parasternali, ipocondri,
     epigastrio, ipogastrio)  Extended Fast
   – Laboratorio: emogruppo, prove crociate, emocromo con
     formula (attenzione all’Hct in relazione all’Hb), creatinemia,
     glicemia, elettroliti, PEC, acido lattico, CPK (crush
     syndrome), EGA, Troponina I HS, es. urine
     (micro/macroematuria), beta HGC

       Politrauma                      18/12/2017                Pagina 47

Trauma cranico

• Danno anatomico o funzionale del contenuto della scatola
  cranica conseguente a forze meccaniche
• Circa il 10% delle attività di un PS (1/100 così grave da
  vere esito letale)
• Lesione traumatica a volte evidente anche all’esterno
  (tessuti molli, cuoio capelluto, ossa, etc..)
• Pericolo dell’ipertensione endocranica in caso di ematomi
  intracranici riforniti (con ipossia e ipotensione che
  causano un danno cerebrale secondario)
• Non sottovalutare mai i pazienti con sensorio conservato
  dopo trauma cranico  ematoma subaracnoideo!

      Politrauma                18/12/2017          Pagina 48

• Cosa fare:
   – Proteggere il rachide cervicale finché non si dimostri
     l’assenza di lesioni radiologicamente
   – Intubare il paziente con GCS < 9
   – SpO2 sempre > 95% (ventilare se necessario)
   – Evitare iperventilazione (se diminuisce pCO2 
     vasocostrizione arteriosa reattiva  ipossia e ischemia
     cerebrale)
   – PA sistolica > 110 mmHg
   – Se ipert. Endocranica (midriasi non reattiva, livello di
     coscienza deteriorato) utilizzare boli ev di Mannitolo ogni
     4h o Lasix 1 – 2 fl ev ogni 4h
   – Tamponare ferite del cuoio capelluto (altamente irrorato)

      Politrauma                      18/12/2017               Pagina 49

Politrauma   18/12/2017   Pagina 50

• Uso della TC encefalo:
   •    Sempre, anche nei traumi minori
   •    Utile il raccordo anamnestico (amnesia, cefalea, vomito)
   •    Farmaci anticoagulanti/antiaggreganti, coagulopatie)
   •    Abuso di droghe/alcool/altre sostanze

– Mantenere il paziente in osservazione per almeno 24 h
  (ripetere eventuale TC cerebri, soprattutto se il paziente
  presenta un progressivo o repentino deterioramento del
  quadro neurologico)

       Politrauma                              18/12/2017          Pagina 51

Trauma facciale

• Spesso associato a traumi cranio – cervicali
• Pericoli immediati in caso di:
   – Ostruzione delle vie aeree (sangue denti avulsi, detriti,
     vomito, dentiere o protesi, etc..)
   – Trauma del laringe
   – Trauma del rachide cervicale
   – Trauma cranico associato

    Politrauma                        18/12/2017                 Pagina 52

• Interventi particolari
   – Assicurare sempre la pervietà delle airways
   – Pulizia del cavo orale manualmente o con aspiratore o SNG di
     grosso calibro
   – O2 tp al 100% con intubazione, se necessaria, ma NON per via
     naso – tracheale (se etmoide fratturato, possibile contatto fra tubo e
     parenchima cerebrale): trauma laringei
   – SNG per via orale, posizionato precocemente
   – Tamponare emorragie
   – Mantenere protezione per il rachide cervicale
   – Evitare toccare la superficie radicolare del dente avulso: prenderlo
     per la corona e conservarlo in sol. Fisiologica o bicchiere latte

       Politrauma                      18/12/2017                Pagina 53

Trauma toracico

• Il 25% delle morti per trauma è provocato da un
  trauma del torace
• In quasi tutti i casi di trauma toracico la RCP deve
  avere la precedenza su tutte le altre misure
  terapeutiche
• > 65% delle morti secondarie a lesioni traumatiche
  del torace si verifica in ambito intraospedaliero: da
  individuare soprattutto quelle «evitabili»
• Spesso utile, in ambito ospedaliero, approccio
  conservativo o con drenaggio toracico.

    Politrauma                 18/12/2017           Pagina 54

• Tipologie di lesioni, in base all’evoluzione:
       • Immediata (rottura di grossi vasi o cuore)  1’ – 2’ exitus
       • Precoce (ostruzione vie aeree, Pnx iperteso, tamponamento
         cardiaco)  si verificano entro le prime ore dal trauma
       • Tardiva (rottura di diaframma, esofagea)  possono verificarsi anche
         dopo alcuni giorni, possono essere fatali se non riconosciuti

• Altre lesioni:
   – Fratture costali (con eventuale volet) e possibile danno
     epatico, splenico, diaframmatico o dei grossi vasi
     (soprattutto a livello della porzione alta del torace)

       Politrauma                             18/12/2017                    Pagina 55

Lesioni toraciche maggiori
•   Pnx iperteso
•   Pnx aperto                             RICHIEDONO
•   Volet costale                     TRATTAMENTO IMMEDIATO
•   Emotorace massivo                      QUOAD VITAM
•   Tamponamento cardiaco
•   Lesione della via aerea alta

     Politrauma                    18/12/2017          Pagina 56

• Pnx iperteso
– Insorge quando, in conseguenza di una
  lesione della parete toracica, delle vie
  aeree, del polmone, si verifichi una
  discontinuità anatomica che consenta
  un continuo rifornimento di aria nel
  cavo pleurico con meccanismo «a
  valvola» (l’aria entra in inspirazione ma
  non esce in espirazione)

– L’aria forzatamente immessa nella
  cavità pleurica fa aumenta la pressione
  endopleurica  collasso polmonare
  ipsilaterale     alla     lesione    con
  sbandieramento        del      mediastino
  controlaterale.

     Politrauma                       18/12/2017   Pagina 57

Continuo
             rifornimento aria
                                      Sbandieramento
                                      mediastinico

             Angolatura delle cave
              con riduzione ritorno
                           venoso                    Riduzione
                                                     precarico

                                            Shock extracardiaco
                                                ostruttivo

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• Dispnea        ingravescente        per
                   spostamento tracheale
                 • Turgore delle giugulari (che può
                   comunque mancare nel paziente
                   ipovolemico)
  Diagnosi       • Angor toracico acuto, di tipo
clinica (oltre     trafittivo, con evidente componente
                   pleurica, tendente ad aumentare in
     che           concomitanza       di     tosse,    atti
                   respiratori, movimenti del torace
radiologica):    • Iperespansione,              iperfonesi,
                   ipermobilità,     abolito      il   MV
                   dell’emitorace interessato
                 • Se shock ostruttivo: ipoperfusione
                   periferica e ipotensione arteriosa

   Politrauma               18/12/2017               Pagina 59

• Tecnica di drenaggio del Pnx iperteso
   1. Localizzare II spazio intercostale e III costa
   2. Identificare la linea emiclaveare e spostarsi di 1 – 2 cm
      lateralmente ad essa per essere certi di non pungere l’arteria
      mammaria
   3. Praticare anestesia locale con 6 – 10 cc di lidocaina (se il pz è
      cosciente e c’è tempo)
   4. Infliggere perpendicolarmente e in profondità ago di grosso calibro
      (o ago da siringa da 10 cc), rimanendo SOPRA il margine
      superiore della costa sottostante
   5. Se entrati, si udirà fuoriuscita di aria a getto (sotto pressione)
      oppure con una siringa di fisiologica si potrà constatare fuoriuscita
      di bolle (in aspirazione)

        La decompressione è una manovra salvavita!

      Politrauma                       18/12/2017               Pagina 60

La mancata fuoriuscita di aria non esclude un Pnx, ma
può essere dovuta ad altre cause:

  – Ago otturato da sangue o da frustoli di tessuto  far
    scorrere nell’ago qualche cc di fisiologica
  – Posizione troppo superficiale dell’ago  riposizionamento
    più profondo
  – Contusione polmonare sottostante  zona di atelettasia in
    quella sede. Attende soccorsi e gestione PS

      Politrauma                    18/12/2017              Pagina 61

• Pnx aperto
  – Ferita toracica soffiante per comunicazione diretta dello spazio
    pleurico con l’ambiente esterno  estese fratture o lesioni
    toraciche
  – Polmone collassato
  – Entrata d’aria in inspirazione e fuoriuscita d’aria in espirazione
  – Movimento pendolare (flutter) mediastinico  grave
    insufficienza cardiorespiratoria: se non trattata, exitus
  – Utilizzare medicazione sterile, ermeticamente chiusa solo su tre
    lati e con lembo libero: protezione della ferita ed effetto valvola
    flutter unidirezionale (aria non entra in inspirazione, aria esce in
    espirazione)
  – Trattamento definitivo prevede drenaggio toracostomico e
    riparazione chirurgica della ferita

     Politrauma                        18/12/2017                Pagina 62

MEDICAZIONE A VALVOLA (PNX)

Politrauma                    18/12/2017   Pagina 63

• Volet costale
   – Lembo costale mobile quando un segmento della parete toracica
     non presenta più continuità ossea con il resto della gabbia toracica
   – Ventilazione anomala: alterazione della dinamica respiratoria
     toracica, con rientramento del segmento interessato in inspirazione
     e sua fuoriuscita durante l’espirazione  respiro paradosso
   – Insufficienza respiratoria acuta, atelettasie, mancato drenaggio
     secrezioni polmonari e tracheo bronchiali, escursioni respiratorie
     asimmetriche e scoordinate
   – Pericolo di una sottostante contusione polmonare

      Politrauma                      18/12/2017               Pagina 64

Clinica                     Terapia
• Agitazione                     • Supporto ventilatorio con
• Dispnea e tachipnea              O2 al 100% umidificato
• Angor toracico pleuritico      • Intubazione tracheale e
• All’ispezione,      respiro      ventilazione artificiale (se
  paradosso                        necessario)
• Alla palpazione, crepitio      • Analgesia (anche per la
  sulla lesione                    meccanica respiratoria)
• Alla percussione, ipofonesi    • Liquidi ev (nei pazienti
  plessica                         emodinamicamente
                                   instabili)
• All’auscultazione,       MV
  ridotto                        • Si stabilizzerà poi il lembo
                                   (eventualmente
                                   chirurgicamente)
                                 • Mantenimento               del
                                   supporto          ventilatorio
                                   meccanino
                                 • Toilette    bronchiale       e
                                   profilassi antibiotica

    Politrauma                  18/12/2017                 Pagina 65

• Emotorace massivo
  – Versamento pleurico post traumatico  ematico! (soprattutto se
    emorragie proviene da rami costali, arteriosi)
  – Possibile Pnx concomitante (se l’emorragia proviene dal
    parenchima polmonare o da vasi venosi)  emopneumotorace
  – Emotorace massivo: V > 1500 cc
      • Shock ipovolemico emorragico con ipossiemia (atelettasia) e ipercapnia (se
        ipoventilazione, per severa compromissione della meccanica respiratoria).
        La clinica guida la diagnosi di shock emorragico, la partenza toracica dalla
        semeiotica (MV assente e ipofonesi plessica della parte interessata)

  – Fluido terapia ev
  – Drenaggio toracostomico di grosso calibro (28 – 32 Fr) in V
    spazio intercostale (spazio costo vertebrale)
  – In ultima ratio, toracotomia e controllo chirurgico della fonte di
    sanguinamento attiva

     Politrauma                              18/12/2017                     Pagina 66

• Tamponamento cardiaco
  – Raccolta intrapericardica di sangue proveniente da                                  lesioni
    traumatiche cardiache, dei grossi vasi o delle coronarie
  – Trauma toracico chiuso, ferite penetranti
  – Triade di Beck:
      • Turgore delle giugulari (ipertensione venosa secondaria ad ostacolato ritorno
        venoso e a compromissione del riempimento cardiaco)  può mancare se il pz
        è ipovolemico!
      • Ipotensione arteriosa (riduzione della gittata cardiaca)
      • Ottundimento dei toni cardiaci
      • In aggiunta alla triade:
           – polso paradosso con riduzione della PA sistolica > 10 mmHg durante inspirazione
           – Segno di Kussmaul: aumento distensione giugulare durante inspirazione
  – Ruolo cardine negli ultimi anni dell’Ecofast (in generale per tutti i
    politraumatizzati)

   Shock extracardiaco ostruttivo con sindrome emodinamica da bassa gittata
             (a cui segue instabilità elettrica del miocardio e PEA)

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Pericardiocentesi  procedura salvavita!

• Vie di accesso (utile aiuto Rx o Eco)
    – Subxifoidea sn
    – Subxifoidea dx
    – Parasternale sn

• Procedura:
    – Sterilità
    – Lidocaina in regione subxifoidea
    – Pz supino e in decubito semiortopnoico, con il tronco
      sopraelevato di circa 30°rispetto al bacino
    – Ago spinale connesso a una siringa con deflussore di raccordo e
      rubinetto a tre vie
    – Connettere con un morsetto la radice metallica dell’ago spinale
      all’elettrodo precordiale di un ECG

       Politrauma                         18/12/2017           Pagina 68

– Introdurre l’ago nell’angolo costosternale sn e dirigerlo verso la
  punta della spalla sn, mantenendo la siringa in aspirazione
  costante (angolazione di circa 15°– 30°)
– Osservare la traccia ECG durante la progressione dell’ago
  elettrodo  se onda T si negativizza, contatto con epicardio!
  Quindi lentamente ritirare l’ago e riportarlo nel sacco pericardico
  (ricompare QRS normale)
– Se paziente emodinamicamente instabile, effettuare approcchio
  cardiochirurgico

– Complicanze periprocedurali:
    • Pnx
    • Danno miocardico
    • Lesione coronaria (> coinvolta la discendente anteriore)

   Politrauma                              18/12/2017            Pagina 69

• Lesioni delle vie aeree alte
   –   Enfisema sottocutaneo del collo
   –   Stridore laringeo,
   –   Disfonia
   –   Emottisi
   –   Fratture articolazione sternoclavicolari

   – Necessaria spesso intubazione oro tracheale

        Politrauma                        18/12/2017   Pagina 70

Trauma addominale

• Sempre sospettare che un politraumatizzato possa
  presentare lesioni addominali «occulte»
• Monitorizzare parametri vitali durante il trasporto
• Accorciare i tempi di arrivo in un’eventuale sala
  operatoria
• Peritonite non sempre evidenziabile (lesioni chiuse di
  visceri cavi o vasi in addome)
• Più facile la diagnosi di lesioni penetranti (MAI rimuovere
  corpi estranei) o eviscerazioni (MAI ridurre manualmente,
  sempre protette con garze sterili imbibite di fisiologica
  salina)
• Semeiotica ed esami in urgenza (Eco Fast e TC); se non
  fortemente instabile, Rx diretta addome in due proiezioni

     Politrauma                   18/12/2017            Pagina 71

• Fratture del bacino
   o 3 – 8% dei traumi scheletrici nel trauma maggiore a elevata
     energia
   o Garantire corretta immobilizzazione mediante fascia pelvica
   o Rx antero – posteriore del bacino in PS
   o Fratture particolari a maggior rischio di
     emorragie retroperitonelai:
        Compressione anteroposteriore con diastasi della
         sinfisi pubica > 2,5 cm
        Interessamento sacroiliache
        Compressione laterale con interessamento osteo
         legamentoso ed extrarotazione di una emipelvi
        Fratture da vettore verticale (incidenza della F sul bacino)

     Politrauma                               18/12/2017                Pagina 72

Traumi spinali

• Oltre il 15% dei politraumatizzati ha un trauma spinale
• Sempre immobilizzare il rachide (sospetto poi da
  confermare una volta giunti in PS, non prima!)
• Strumenti utili:
   – Collare cervicale sempre
   – Asse spinale rigido nei pazienti non incastrati
   – Estricatore nei pazienti incastrati

• Estricazione rapida consentita solo:
   – Arresto cardiaco in atto
   – Pericoli di vita imminenti per pz e soccoritori
   (fare comunque un rapido esame sensitivo motorio
   del paziente, per motibi medico – legali)
      Politrauma                        18/12/2017     Pagina 73

• Mobilizzare con manovra log – roll (roll – over)
   – Garantire durante tutte le fasi di rotazione allineamento in asse di
     testa/collo/torace
   – Posizionare il pz in posizione supina (anche tramite l’ausilio di
     una spinale a cucchiaio)

• L’immobilizzazione del rachide deve essere assicurata
  anche durante l’esecuzione delle indagini strumentali
  volte ad accertare la presenza di lesioni vertebro –
  midollari

• In PS, si prosegue l’indagine con imaging tomografico

      Politrauma                        18/12/2017                Pagina 74

Take Home Message (I)

• Considerare ogni traumatizzato, con elevato indice di
  sospetto clinico, un potenziale politraumatizzato
• Garantire preliminarmente un’immediata pervietà delle
  vie aeree
• Posizionare il collare cervicale provvedendo, prima, a
  garantire un adeguato controllo delle vie aeree
• Continuare a immobilizzare bimanualmente il capo del
  pz anche dopo aver applicato il collare cervicale
• Individuare precocemente i segni e i sintomi di
  ipoperfusione periferica, individuando e gestendo
  precocemente lo stato di shock anche in presenza di
  normotensione arteriosa
     Politrauma                18/12/2017         Pagina 75

Take Home Message (II)

• Garantire immediatamente una perfusione multi organica e
  multi sistemica a un livello minimalmente adeguato per
  consentire al pz di essere trasportato, quanto prima, nella
  sala operatoria del centro ospedaliero più idoneo (no troppi
  liquidi)
• Indirizzare a centro ospedaliero con NCH pz con midriasi
  monolaterale iporeagente alla luce o con lesione vertebro –
  midollare
• Stabilizzare sulla scena dell’evento il bacino mediante cintura
  pelvica
• Proteggere il pz dall’ipotermia o dall’ipertermia
• Emotrasfondere sempre pz in shock emorragico III o IV grado
• TC cranio da effettuare soprattutto in pz con turbe della
  coagulazione (primitive o secondarie) o con cirrosi epatica
      Politrauma                   18/12/2017             Pagina 76

Tack för uppmärksamheten

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