Caso Clinico - Scuola di Specializzazione in Medicina Interna Direttore: Prof. Paolo Martelletti
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Scuola di Specializzazione in Medicina Interna
Direttore: Prof. Paolo Martelletti
Caso ClinicoPresentazione del paziente R.M. 78 anni, uomo, si presenta in PS portando in visione esami ematochimici alterati (Creatinina 2.55, BUN 179, Hb 9.9 gr/dl) e lamentando un progressivo peggioramento delle condizioni cliniche generali (stipsi ostinata, dolore addominale) Portava inoltre in visione TC TB con mdc eseguita su indicazione del medico curante Ostipazione 28/05/18 Pagina 2
TC total body senza mdc eseguita
esternamente (09/03/18)
• «Tiroide aumentata di dimensione, multinodulare, con impegno dello
stretto toracico superiore e determinante una laterodeviazione destra
dell’asse tracheale»
• «la vescica appare caratterizzata da un marcato ispessimento parietale
concentrico, con scarsa distensione e visualizzazione del lume vescicale.
In prossimità del tratto distale dell’uretere sx si osserva raccolta a densità
intermedia, in parte fluida, con scarsa identificazione dell’uretere nel
contesto di tale raccolta, la quale si estende sino in corrispondenza della
parete superolaterale vescicale omolaterale. Tale reperto appare di non
univoca interpretazione (patologia ascessuale? Neoformazione?)»
• «Prostata marcatamente aumentata di dimensioni (DT 64 mm)»
Cistoscopia eseguita a febbraio us negativa per lesioni eteroformative
vescicali
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 3Anamnesi patologica remota:
ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica cronica
(2 pregressi IMA circa 10 anni prima). Gonartrosi
bilaterale con impotenza funzionale (allettamento da
circa 3 mesi con rifiuto da parte del pz di sottoporsi ad
operazione per impianto di endoprotesi)
Esame obiettivo:
addome marcatamente disteso, TEC aumentata. Non
dolente, dolorabilità alla palpazione in tutti i quadranti;
peristalsi torpida. Alvo aperto a gas.
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 4Esami ed accertamenti eseguiti in regime d’urgenza • Esami ematochimici – Hb 11.7 mg/dl, MCV 72 fl, MCHC 35 gr/dl – GB 21.000/uL (N 76%), PCR 3.2 mg/dl, PCT 0.25 ng/ml – K+ 2.8 mmol/L, Na++ 124 mmol/L Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 5
TC con mdc (15/03/18)
• «marcata distensione di tutta la cornice colica, del sigma
e del retto, con marcata coprostasi sia a livello del colon
ascendente che a livello dell’ampolla rettale. No evidenzia
di aria libera in addome. Colecisti iperdistesa con
dilatazione della VBP (9 mm) e minima dilatazione delle
vie biliari intraepatiche dell’emisistema di sinistra.
Sospetto potenziamento della regione papillare (7 mm)
per cui si rimanda a videat specialistico)»
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 6ESAMI ED ACCERTAMENTI ESEGUITI IN REGIME
D’URGENZA
• Videat chirurgico generale: «coprostasi a livello del
colon e ipopotassiemia. Peristalsi torpida. Alvo aperto
feci e gas. No urgenze chirurgiche in atto»
Ricoverato in data 15/03/18 preso la nostra
UOC di Medicina d’Urgenza
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 7All’ingresso in reparto si confermava sostanzialmente
il quadro clinico descritto dai colleghi del Pronto
Soccorso:
• Stipsi ostinata in un quadro di subocclusione
intestinale da presenza di abbondante coprostasi
• Ipokaliemia
• Sindrome da allettamento
Somministrato selg in bustine, effettuati clisteri evacuativi
giornalieri e posizionata sonda rettale con progressivo
miglioramento del quadro di coprostasi ma comparsa di
abbondante diarrea
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 8QUADRO INFETTIVO • Radiografia toracica eseguita in reparto positiva per addensamento in LIS • Urinocolture positive per enterococcum faecium Impostata terapia antibiotica ad ampio spettro
ESAMI DEI CAMPIONI FECALI • Esame chimico fisico delle feci: diarrea di tipo secretorio • Clostridium difficile tossinogenico e ricerca antigene GDH: negativo • Parassitologico negativo • Coprocoltura (Salmonella, Shigella, Campylobacter): negativo • Sangue occulto: positivo Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 10
Esami ematochimici e urinari
• Cromogranina A 620 ng/ml [19.4-98.1]
• Acido 5-idrossi-3-indoloacetico urinario /24 ore 1 mg/24 ore [2-10]
• Enolasi neurone specifica 21.3 ng/ml [0-16.3]
• Aldosterone 30.6 pg/ml [17.6-232]
• Potassiuria 24 h 14 mmol/24 h [25-125]
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 11Ulteriori esami
• Tiroide
fT4 1.6 ng/ml
fT3 2.4 pg/ml
TSH 0.10 ulU/ml
• EGDS negativa
• Colonscopia non eseguibile per
impossibilità di
preparazione
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 12TC addominale di controllo con mdc (04/04/18)
• «Non distensione patologica delle anse del piccolo
intestino e del colon»
Ma diarrea ed ipokaliemia perdurano
nonostante il digiuno continuativo e
correzione elettrolitica (2 fl di KCL in
500 cc di SF x 2/die)
Somministrato ocreotide 0,05 mg 1 fl ev x 2 e urbason 40
mg 1 fl ev con scarso beneficio clinico
17/04/18 Exitus del paziente
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 13Frequent Diagnoses in Patients With Diarrhea of
Obscure Origin*
• Malassorbimento di acidi biliari
• Malassorbimento di carboidrati
• Diarrea secretoria cronica idiopatica
• Incontinenza fecale
• Sindrome dell’intestino irritabile
• Diarrea iatrogenica (farmaci, radiazioni, chirurgia)
• Colite microscopica
• Neuropatia autonomica
• Insufficienza del pancreas esocrino
• Neoplasie secernenti peptidi
• Sindrome da sovracrescita batterica nel tenue (SIBO)
• Assunzione surrettizia di lassativi
*Schiller LR, Rivera LM, Santangelo WC, et al. Diagnostic value of fasting plasma peptide concentrations in patients with chronic diarrhea. Dig Dis Sci
1994;39:2216–2222
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 14DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Neoplasia neuroendocrina
• Colite microscopica
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 15Neoplasia neuroendocrina
Videat gastroenterologico:
«Diarrea acquosa insorta dopo pulizia intestinale per intensa coprostasi in un
quadro di subocclusione intestinale ed ipopotassiemia. Chiamati per sospetto
tumore neuroendocrino come possibile causa della diarrea per quanto della
Cromogranina A. L’ipotesi sembra poco probabile:
1) nell’ipotesi di una diarrea da sindrome da carcinoide, il paziente dovrebbe
presentare lesioni ripetitive epatiche e una malattia primitiva
intestinale/polmonare non visualizzata né descritta alla TC effettuata con mdc
effettuata
2) Nell’ipotesi di una diarrea correlata ad ipergastrinemia (s. di Zolliger Ellison) il
pz dovrebbe avere storia di malattia ulcerosa/sanguinamenti gastrici (non
noti). Mancherebbe solo il dosaggio della gastrina che si consiglia di effettuare
comunque.
Si consiglia piuttosto di approfondire il quadro mediante esame colonscopico nel
sospetto di colite microscopica e gastroscopia con biopsie
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 16Colite microscopica
• CLASSIFICAZIONE
– Colite collagenosa
– Colite linfocitica
Pur in mancanza di certezze al riguardo, vi è l’ipotesi che le due forme in
realtà corrispondano a fasi diverse della stessa patologia
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 17Epidemiologia
• Pochi studi sull’incidenza, molti casi non diagnosticati
• Rapporto donne-uomini 3:1
• Si manifesta generalmente dopo i 40 anni con un
picco di incidenza attorno ai 70
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 18Eziologia
• Idiopatica
• Iatrogena (FANS)
• Autoimmune
– Correlazione con altre patologie autoimmuni
– Il 30% dei pazienti affetti da celiachia presentano un quadro
istologico compatibile con quello della CM
• Infettiva (Campylobacter jejuni)
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 19DIAGNOSI
• Colonscopia nella norma
• Il gold standard è rappresentato dall’esame istologico
di un campione di tessuto colico, grazie al quale è
inoltre possibile classificare la patologia come di tipo
linfocitico o di tipo collagenoso
Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 20TRATTAMENTO • I linea loperamide • II linea bismuto saliciato • III linea corticosteroidi • IV linea azatriopina/MTX Titolo Presentazione 28/05/18 Pagina 21
Puoi anche leggere
