Approccio multidimensionale alla strategia ipolipemizzante - Dott. Carlo Renato Pondrelli Centro per la Prevenzione, Diagnosi e Cura ...
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Approccio multidimensionale alla
strategia ipolipemizzante
Dott. Carlo Renato Pondrelli
Centro per la Prevenzione, Diagnosi e Cura dell’Ipertensione Arteriosa
AOU Senese
Dislipidemie Le Dislipidemie costituiscono un gruppo di alterazioni del metabolismo lipidico e si manifestano con un aumento (iperlipoproteinemia) o una riduzione (ipoliproteinemia) della concentrazione delle lipoproteine plasmatiche e/o una loro alterazione qualitativa
Ipercolesterolemia come Fattore di Rischio CV
GLOBALE
15,9 M Principali cause
Decessi per Infarto,
ictus, ipertensione 25%
e altre condizioni
75%
ogni anno
IPERCOLESTEROLEMIA, pressione alta,
scarso intake di frutta e verdura, tabagismo,
inattività fisica
Altre cause
World Heart Organization.Obesity,high blood pressure,high cholesterol,alcohol and tobacco. WHO Press 2018.
Peso della malattia…in Europa
4 MLN di morti in Europa
per CVD
55% 45%
Uomini
Donne
Linee guida 2016
Pazienti ipercolesterolemici trattati
3 Milioni di pazienti
in trattamento
1,1 Milioni
PAZIENTI NON CONTROLLATI
Tasso di aderenza: 48%*
Istituto Superiore Sanità - Progetto Cuore 2012 * Rapporto OSMED 2015
Controllo dei lipidi plasmatici
per
la prevenzione CV
• Elevati livelli di LDL-C sono causa di aterosclerosi
• La riduzione del colesterolo LDL riduce gli eventi CV
• Ridotti livelli di colesterolo HDL si associano ad un aumentato
rischio CV, ma le strategie di aumento di HDL-C non sono state
associate ad una riduzione del rischio CV
• Le modifiche alla dieta e allo stile di vita sono raccomandate
• L’intensità dell’intervento deve essere guidata dal rischio CV
totale.
Elevati valori di colesterolo LDL → elevata probabilità di eventi cardiovascolari avversi Riduzione dei livelli di colesterolo LDL → intervento terapeutico fondamentale per contrastare il rischio cardiovascolare Le evidenze scientifiche indicano che la riduzione del rischio → è proporzionale alla diminuzione dei livelli di colesterolo LDL
Riduzione del rischio relativo per
gli eventi coronarici maggiori
La riduzione del
Rischio Relativo
risulta indipendente
dai livelli iniziali di
LDL-C e dalle
caratteristiche Ogni riduzione di LDL-C di
cliniche del 38 mg/dl si associa ad una
paziente riduzione del Rischio
Relativo del 24%
Riduzione del colesterolo LDL (mmol/l)
Lancet 2005;366:1267–1278.
LDL e rischio di CAD nei trial di riduzione dei
lipidi plasmatici
Raccomandazioni per il controllo lipidico
• Al fine di rendere efficace e sicuro l’intervento terapeutico ipolipemizzante, il medico deve adeguare il trattamento al reale livello di rischo del singolo paziente • Pertanto la terapia non deve essere avviata solo sulla base dei valori assoluti della colesterolemia, ma può essere prescritta solo dopo una adeguata valutazione clinico-diagnostica del profilo di rischio cardiovascolare del paziente
RCVG ed effetto della riduzione del colesterolo Robinson, JG et al., Am J Cardiol, 2006
Stratificazione rischio CV
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
COMPLESSIVO
Progetto CUORE SCORE risk chart
Stima del rischio
cardiovascolare per ogni
singolo paziente
Rischio basso Rischio molto alto
Popolazione di Parametri
Progetto Endpoint Predizione (anni)
riferimento considerati
Età, sesso,
Europea ambo i Eventi letali
SCORE rapporto CT/HDL, 10
sessi cardiovacolari
PAS
Eventi letali e non
Età, sesso, PAS, CT,
CUORE Italiana ambo i sessi cardio- e 10
fumo, DM
cerebrovascolariLivello di rischio CV e rispettivi Target C-LDL
Categoria Punteggio Punteggio Caratteristiche
di rischio SCORE CUORE dei soggetti Target LDL-C
Molto alta ≥ 10% > 30% Soggetti con:
• Malattia CV documentata mediante test
invasivi;
• Precedente infarto del miocardio;
• Sindrome coronarica acuta;
• Rivascolarizzazione coronarica;Paziente…con diabete mellito.
Caratteristiche:
Target
✓ Presenza di danno d’organo Rischio
(microalbuminuria, aterosclerosi cardiovascolarePaziente…con insufficienza renale cronica.
Caratteristiche:
Target
Rischio
✓ Malattia renale cronica severa cardiovascolareI Target della Nota 13 AIFA corrispondono a
quelli previsti nelle Linee Guida ESC
G Ital Cardiol 2016.17(6 Suppl 1)35-575Dieta nel paziente ipercolesterolemico
Paziente…in prevenzione primaria
Caratteristiche:
✓ Ipercolesterolemia Per la presenza di
✓ Senza pregressi eventi o fattori di rischio
patologie CV può avere
✓ Non diabetico comunque un
✓ Normale funzione renale rischio CV ALTO o
MOLTO ALTO.Paziente…in prevenzione secondaria.
Caratteristiche:
✓ Soggetti con pregressi eventi Target
Rischio
CV: infarto, bypass cardiovascolareSTATINE: Effetti della riduzione di C-LDL
sugli eventi CV
✓ Metanalisi CTT: riduzione LDL ed eventi CV
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Lancet, 2015; 385:1397-1405.STATINE: efficace riduzione LDL-C
STATINE: efficace riduzione LDL-C ✓ NOTA 13
Il grado di riduzione del C-LDL è dose dipendente e varia tra le diverse statine.
STATINE:Tollerabilità ✓ Rapporto rischio/beneficio: effetti muscolari ed epatici vs riduzione LDL Jacobson TA.. Am J Cardiol2006; 97: 44–51.
Miopatie indotte da statine
Mialgia: dolore muscolare o debolezza muscolare
senza aumento della CPK
Miosite: sintomatologia muscolare con aumento di
CPK< 10 volte il limite superiore della norma
Rabdiomiolisi: sintomatologia muscolare con aumento di
CPK > 10 volte il limite superiore della norma
Aumento asintomatico: Aumento di CPK in assenza di
sintomi muscolari
From Sathasivam S. et al BMJ 2008Miopatie indotte da statine: quale incidenza ?
A – Sistematic Review
Rabdiomiolisi: 1-3 per 100.000 pazienti/anno
Miosite: 11 per 100.000 pazienti/anno
B – Primo Study – (8.000 pz trattati per 12 mesi con dosi elevate
di statine)
Sintomi muscolari riferibili alla statina < 10% dei pazienti
Comparsa dei sintomi: circa 4 settimane dopo l’inizio
Harper CR et al Curr Atheroscl Rep 2010Rischio stimato di miopatia da statine
Endogenous Risks Exogenous Risks
Età avanzata (>80 aa) Consumo di alcol
Ipertensione Esercizio fisico intenso
Diabete Mellito Chirurgia ad elevato impegno metabolico
Ridotto BMI Farmaci che agiscono sul metabolismo
delle statine
Malattia renale Fibrati (soprattutto gemfibrozil)
Malattia epatica Warfarin
Ipotiroidismo Ciclosporina
Poliformismo genetico degli isoenzimi di CYP 450 Succo di pompelmo (> 1 quart/die)
Amiodarone
Malattie muscolari metaboliche Antifungini Azoli
Macrolidi
Malattia di McArdle Inibitori delle Proteasi
deficit di Carnitina palmitil transferasei II Nefazodone
deficit di Miadenilato deaminasi Verapamil
Adapted from Toth et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008Approccio al paziente con storia di mialgia
associata alle statine
1. Intraprendere o intensificare le modifiche allo stile di vita
2. Ridurre la dose di statina
3. Interrompere la statina e ritentare la somministrazione a distanza di tempo
4.Ridurre al dose di statina e aggiungere ezetimibe
5. Usare una statina diversa
6. Terapia con statine “pulse”
7.Cambiare classe di ipolipemizzante
a. Usare ezetimibe da solo
b. Combinare ezetimibe e colesevelam
8. Controllare I livelli di vitamina D levels
9. Plasmaferesi LDL-C in pazienti selezionati
10. Aggiungere coenzima Q10 (ubiquinone), 200 mg/d alla terapia con statine
Jacobson TA Mayo Clin Proc 2008NOTA 13 – G.U. Aprile 2013 Allegato 1: Categorie di Rischio
Superiore efficacia associazione Statina/Ezetimibe
-6% -6% -6%
20 40 80
Statina 10 mg La «regola del 6»
mg mg mg
-18%
+ Ezetimibe Co-somministrazione
Statina 10 mg
10 mg One-step
0 10 20 30 40 50 60
Riduzione % LDL-C
Stein E. Eur Heart J Supp 2001; 3(Supplement E):E11–E16.Efficacia dei farmaci attualmente disponibili
nella riduzione percentuale C-LDL rispetto ai
valori inizialiSuperiore efficacia associazione Statina/Ezetimibe
…ha fornito un C-LDL più basso del 18-24% rispetto alla sola statina
3,5
C-LDL medio (mmol/l) al termine dello studio
3 3,4 18% 3,4
21%
2,9
2,5 24% 2,8 2,8
2,6 23%
2 2,2
2,0
1,5 Statina + Ezetimibe
Statina da sola
1
0,5
0
Atorvastatina Simvastatina Pravastatina Lovastatina
Tratto da dati di registrazione Davidson MH et all J Am Coll Cardiol 2002;40:2125-2134Studi clinici Rosuvastatina/Ezetimibe
• Ezetimibe 10 mg aggiunta a Rosuvastatina 5 o
ACTE 10 mg versus titolazione Rosuvastatina da 5 a
10 mg o da 10 a 20 mg
• Rosuvastatina 40 mg da sola o in combinazione
EXPLORER con Ezetimibe 10 mg
• Rosuvastatina 10 or 20 mg più ezetimibe 10 mg
GRAVITY versus simvastatina 40 mg e 80 mg più
ezetimibe 10 mg
• Associazione fissa con ezetimibe10mg die più
MRS-ROZE rosuvastatina (5,10, or 20 mg) vs rosuvastatina
da sola (5,10, or 20 mg)Rosu/Eze: ulteriore riduzione di LDL
Studio multicentrico,
Ezetimibe 10 mg aggiunta a Rosuvastatina
ACTE
ACTE 5 o 10 mg versus titolazione Rosuvastatina
randomizzato, a bracci paralleli,
della durata di 6 settimane in
da 5 a 10 mg o da 10 a 20 mg
440 pazienti ipercolesterolemici
ad alto rischio cardiovascolare.
L’AGGIUNTA DI EZETIMIBE INDUCE UN SIGNIFICATIVA
RIDUZIONE DELLA PERCENTUALE DI LDL
0
Rosuva 5mg + Eze; Rosuva 10mg + Eze
-5 -5,7 Rosuva 10mg; Rosuva 20mg
-10
% LDL
-15
Rosu/Eze 5/10 è più efficace di rosuvastatina 10 mg e
-20 -21 Rosu/Eze 10/10 è più efficace di rosuvastatina 20 mg
-25
Harold E. Bays HE, et al. Am J Cardiol. 2011; 108 : 523-530Rosu/Eze: tollerabilità
Ezetimibe 10 mg aggiunta a Rosuvastatina
ACTE
ACTE 5 o 10 mg versus titolazione Rosuvastatina
da 5 a 10 mg o da 10 a 20 mg
ACTE
Materiale confidenziale ad esclusivo uso formativo interno
Harold E. Bays HE, et al. Am J Cardiol. 2011; 108 : 523-530Rosu/Eze: ulteriore riduzione di LDL
Rosuvastatina 40 mg da sola o in combinazione
EXPLORER
EXPLORER con Ezetimibe 10 mg in pazienti ad alto rischio CV
Variazione % di TC, C-LDL, TG e C-HDL.
Materiale confidenziale ad esclusivo uso formativo interno
Ballantyne CM, et al. Am J Cardiol. 2007; 99 : 673-680Rosu/Eze: tollerabilità
Rosuvastatina 40 mg da sola o in combinazione
EXPLORER
EXPLORER con Ezetimibe 10 mg in pazienti ad alto rischio CV
I trattamenti sono ben tollerati e la frequenza e il tipo di
eventi avversi è simile nei due gruppi
Materiale confidenziale ad esclusivo uso formativo interno
Ballantyne CM, et al. Am J Cardiol. 2007; 99 : 673-680Rosu/Eze: ulteriore riduzione di LDL
Rosuvastatina 10 or 20 mg più ezetimibe 10 mg
GRAVITY versus simvastatina 40 mg e 80 mg più ezetimibe
10 mg
Variazione % di TC, C-LDL, TG e C-HDL.
Materiale confidenziale ad esclusivo uso formativo interno
I trattamenti sono ben tollerati e la frequenza e il
tipo di eventi avversi è simile nei due gruppi
Ballantyne CM, et al; GRAVITY. 2014 Jan;232(1):86-93. 2014Rosu/Eze: ulteriore riduzione di LDL
Studio multicentrico,
ROSUVASTATINA +
randomizzato, a bracci paralleli,
Associazione fissa con ezetimibe10mg doppio cieco della durata di 8
MRS-ROZE die più rosuvastatina (5,10, or 20 mg) vs settimane in 407 pazienti
EZETIMIBE
rosuvastatina da sola (5,10, or 20 mg) ipercolesterolemici ed un
sottogruppo con diabete e
sindrome metabolica.
ASSOCIAZIONE FISSA
Riduzione % di C-LDL
KIM K,et al. Cardiovascular Therapeutics 2016; 34 : 371-382Efficacia Statina/Eze vs Statina in pazienti con e
senza diabete.
✓ Pooled-analysis di 27 trials clinici
Leiter LA,, et al. Diabetes Obes Metab. 2011 Jul;13(7):615-28.Raccomandazioni generali per la gestione farmacologica dell’ipercolesterolemia
Gli anticorpi monoclonali contro PCSK9 determinano una
maggiore espressione genica a livello epatico dell’LDLR, con
conseguente pronunciato effetto ipocolesterolemizzante che
deriva da un aumento dei processi di internalizzazione delle
LDLStudi di fase III in corso su anticorpi monoclonali
anti-PCSK9NOTA 13
Indicazioni terapeutiche del Fenofibrato Il fenofibrato è indicato in aggiunta alla dieta e ad altri trattamenti non farmacologici (ad es. Esercizio fisico, riduzione ponderale) per: • Trattamento dell’ ipertrigliceridemia grave con o senza bassi livelli di colesterolo HDL. • Iperlipidemia mista, quando una statina è controindicata o non tollerata • Iperlipidemia mista nei pazienti ad alto rischio CV, in aggiunta ad una statina, quando i livelli di colesterolo HDL e trigliceridi non sono adeguatamente controllati
Nutraceutici nel trattamento della dislipidemia
Lievito rosso
Le monacoline competono strutturalmente a livello dell’HMG-CoA
reduttasi con l’HMG-CoA, precursore del mevalonato, inibendo la
sintesi epatica del colesterolo.Policosanoli
Il policosanolo inibisce la sintesi dell’HMG-CoA Reduttasi inibendo la
sintesi epatica del colesterolo.Berberina
Come procedere 1. Acquisire i dati relativi alla storia clinica, profilo lipidico e danno d’organo 2. Escludere una forma di dislipidemia familiare geneticamente determinata 3. Definire il livello di rischio cardiovascolare globale 4. Individuare il valore di Colesterolo LDL target in rapporto al profilo di rischio 5. Scegliere la terapia in grado di raggiungere il target 6. Verificare il raggiungimento ed il mantenimento degli obiettivi terapeutici
Grazie per l’attenzione!
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