Ri VIEW Diagnostica del liquor RUMA - screening delle droghe Lipoproteina(a) - CASES: CLINICAL LABORATORY PROBLEM SOLVIN - Dr. Risch
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VIEW
Diagnostica del liquor
RUMA – screening
delle droghe
Lipoproteina(a)
CASES: CLINICAL LABORATORY
PROBLEM SOLVIN
Il vostro laboratorio – oggi e domani
28 Lipoproteina (a): un parametro che,
una volta nella vita, dovrebbe venir misurato
Manon Beauman, PhD
INDICE 31 POCT in contesti di clienti complessi
Manuel Seiler
3 Editoriale 33 Benvenuti nel laboratorio di formazione
Diagnostica al passo con i tempi di Dr. Risch a Vaduz
Madeleine Helfenberger
4 RUMA – Raccolta delle urine sotto controllo visivo:
serve per forza?
36 Recensione
Dr. rer. nat. Jörg Oliver Thumfart 26 o simposio di diagnostica
Communications & Marketing
gruppo Dr. Risch
9 Intervista
Medicina di laboratorio basata sui sintomi
come nasce una nuova piattaforma? 37 27o simposio di diagnostica
Prof. Dr. med. Lorenz Risch, PhD MPH MHA Non-communicable diseases –
Prof. Dr. med. Harald Renz, Direttore Rilevanza per la pratica
Dr. Daniel Caminada
Communications & Marketing
gruppo Dr. Risch
12 Diagnostica del liquor
Un esame essenziale nei quadri neurologici
38 Upcoming Events
Dr. rer. nat. Thomas Lung
Communications & Marketing
gruppo Dr. Risch
19 In che modo i marcatori farmacogenetici
possono evitare il rischio di effetti collaterali 39 Sondaggio alla clientela 2022
nella terapia con statine?
Communications & Marketing
Prof. Dr. med. Stefan Russmann gruppo Dr. Risch
Sarah Parejo
22 Febbre Q
Virginia Grünig RiVIEW 94 – Novembre 2022
Dr. med. Florian Desgranges
Colophon
Responsabili del contenuto di questo numero:
25 Polmonite da Pneumocystis jirovecii Prof. Dr. med. Lorenz Risch, PhD MPH MHA
in un paziente affetto da AIDS Dr. med. Martin Risch, FAMH
Virginia Grünig
Layout/concezione
Dr. med. Florian Desgranges
IDconnect design solutions id-connect.com
Dr. Risch, Communications & Marketing, Vaduz
SN EN ISO / IEC 17025:2018
ISO / IEC 17025:2017
Accreditato da SAS *
EDITORIALE 3
DIAGNOSTICA
AL PASSO CON I TEMPI
Care lettrici, cari lettori
Benché nella RiVIEW 94 fossimo tentati di scrivere di cambiamenti tariffari nella
medicina di laboratorio o del protrarsi della pandemia da COVID-19, per questo
numero abbiamo invece consapevolmente scelto di fornirvi informazioni estrema-
mente istruttive sull’intero scibile della medicina di laboratorio. Potrete quindi
approfondire le vostre conoscenze delle attuali possibilità nella diagnostica del
liquor, sapere se negli screening delle droghe mediante RUMA sia necessario
il controllo visivo alla raccolta dell’urina e perché la determinazione della lipopro-
teina (a) dovrebbe venir eseguita almeno una volta nella vita adulta.
Inoltre questo numero è completato da tre casi della nostra serie «Clinical Labo-
ratory Problem Solving» - tutti ugualmente interessanti e d’attualità - sulla mini-
mizzazione dei rischi per mezzo dei marker farmacogenetici, sulla diagnostica
della febbre Q cronica e sulla polmonite in un paziente affetto da AIDS.
FATECI CONOSCERE LA VOSTRA OPINIONE
Inoltre vi chiediamo gentilmente di partecipare al nostro prossimo sondaggio
clienti a novembre. Con la vostra esperienza e la vostra valutazione fornirete
un contributo prezioso all’evoluzione incentrata sulla clientela di Dr. Risch. Per la
prima volta conduciamo un sondaggio online nell’intero gruppo con un partner
esterno specializzato – l’Empiricon AG di Berna. Vi preghiamo di utilizzare questa
piattaforma per uno scambio d’opinioni con Dr. Risch.
SIETE CALDAMENTE INVITATI
Con grande piacere vi annunciamo il 27° simposio di diagnostica di Dr. Risch,
che si terrà il 9 marzo 2023 alla SAL di Schaan sul tema «Non-communicable
diseases – Relevanz für die Praxis». Seguirà a breve un invito personale.
Vi auguriamo una piacevole lettura dell’attuale numero di RiVIEW.
Restate in salute!
Cordiali saluti
Dr. med. Martin Risch, FAMH Prof. Dr. med. Lorenz Risch, PhD MPH MHA
4 PRESTAZIONI DI LABORATORIO
RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE
NEL CONTESTO DELLE
TOSSICODIPENDENZE
Di norma un paziente e il suo medico
curante hanno lo stesso interesse. Il
paziente ha dei disturbi e dal suo medi-
co si aspetta un trattamento adeguato
e la guarigione. Per raggiungere l’ob-
RUMA – biettivo è disposto a collaborare fatti-
vamente. Per il paziente il medico è una
RACCOLTA DELLE URINE
persona di sua fiducia che lo aiuta sulla
via verso la guarigione. Diversa è inve-
ce la situazione nell’ambito della medi-
SOTTO CONTROLLO VISIVO: cina delle dipendenze. In questo conte-
sto accade spesso che né il trattamento
SERVE PER
né la scelta del medico siano atti volon-
tari. Vengono intenzionalmente fornite
indicazioni errate e vengono commessi
tentativi di falsificazione. Perché? Il pa-
FORZA?
ziente non vede il problema della «tos-
sicodipendenza» allo stesso modo di
chi lo circonda. Pertanto l'operatore o il
medico che lo segue è percepito come
un avversario. Spesso la terapia non è
la conseguenza dell’essersi reso conto
di avere un problema medico, bensì
un’imposizione del datore di lavoro o di
un’autorità. Per altro i pazienti hanno
Dr. rer. nat. Jörg Oliver Thumfart PREMESSA anche molto da perdere: possono esse-
FAMH Chimica clinica e Questo articolo non tratta l’analitica re in gioco la licenza di condurre, il po-
Microbiologia medica (BS), EuSpLM delle droghe con le relative problema- sto di lavoro, l’autorità parentale sui fi-
Dr. Risch tiche, bensì l’ottenimento di campioni di gli o altro. La persona alle prese con
joerg.thumfart@risch.ch urina validi per tale analitica. una dipendenza giunge spesso alla
conclusione che un risultato del test
positivo vada evitato con ogni mezzo
SCREENING DELLE DROGHE
possibile.
SULL’URINA
L’urina è il materiale del campione più
MANIPOLAZIONE DELLE URINE
adatto per lo screening delle droghe.
Si pone quindi il problema di evitare i
Analiticamente questa matrice è meno
tentativi di falsificazione nella raccolta
complessa rispetto ad es. al siero e le
delle urine destinate agli screening del-
interferenze da sostanze impreviste
le droghe. Spesso la soluzione adottata
sono meno frequenti. Inoltre la raccol-
consiste nel controllo visivo diretto.
ta è semplice (non invasiva) e quindi
Questo approccio è tuttavia sgradevo-
può venir eseguita anche da persone
le, tanto per il paziente (per cui può
che non siano operatori sanitari (ad es.
comportare stress psichico e ritenzio-
in istituti o sul posto di lavoro). Nell’uri-
ne dell’urina) che per la persona addet-
na vengono raggiunte concentrazioni
ta al controllo. A livello organizzativo è
maggiori rispetto al sangue. Pertanto
spesso difficile da attuare, in quanto
le sostanze in questione sono rilevabili
deve essere disponibile una persona
più a lungo (Fig. 1).
dello stesso sesso. Però gran parte dei
pazienti tossicodipendenti (il 70-80%
circa) sono uomini mentre, viceversa,
gran parte del personale degli studi
sono donne. Inoltre vi sono ottime de-
scrizioni e tutorial su come aggirare il
controllo visivo. In commercio sono di-
sponibili appositi kit per falsificazione
PRESTAZIONI DI LABORATORIO 5
Ore Giorni Settimane Mesi
Amfetamine
Cannabinoidi
Sangue
Benzoilecgonina
Urina
Cocaina
Saliva
Oppioidi
Benzodiazepine
0 100 200 300 400 500 600
Ora/h
Fig. 1: Rilevabilità delle droghe in diverse matrici
(sistemi a cintura con tubicini collegati I MARCATORI RUMA PER Queste sostanze devono rispondere ad
a un pene artificiale) o condom pieni di ESCLUDERE LA CONTRAFFAZIONE alcuni requisiti, tra cui: innocuità per il
urina altrui nell’ano o in vagina o anco- DELLE URINE soggetto, possibile assunzione orale,
ra è possibile convogliare nella vescica Vi sono quindi molti approcci per falsi- riassorbimento rapido, la sostanza
mediante catetere dell’urina altrui «pu- ficare gli screening delle droghe. Tutta- marcatrice o le sostanze marcatrici de-
lita». Il controllo visivo valido può esse- via il controllo visivo diretto non è il si- vono venir escrete immodificate trami-
re compromesso anche dalle condizio- stema ottimale. La soluzione può te i reni, l’escrezione dei marcatori
ni locali o dalle altre mansioni della consistere invece nell’identificare l’uri- deve essere relativamente rapida, i
persona addetta – infatti lo studio me- na in maniera sicura. marcatori non devono influenzare
dico deve rimanere operativo. l’analitica delle droghe e non devono
È possibile farlo tramite un esame ge-
essere influenzati dalla stessa, i mar-
Inoltre esistono diverse possibilità di netico, che però richiede il consenso
catori devono essere relativamente
contraffazione delle urine che sono informato della persona che si sottopo-
semplici da rilevare, devono essere
molto difficili da scoprire anche con un ne al test. Anche questo è difficile nel
sostanze «facili» dal punto di vista del-
buon controllo visivo. Per tali motivi il contesto delle tossicodipendenze. Inol-
la regolamentazione (niente medicinali,
controllo visivo non è più in linea con lo tre questa soluzione è estremamente
prodotti diagnostici, dispositivi medici,
stato della scienza e della tecnica. costosa e presta il fianco a cavilli giuri-
sostanze pericolose).
dici. In questo modo non si affronta
Oltre alla falsificazione dell’urina vi
nemmeno il problema della modifica- Un sistema di marcatori rispondente a
sono altri approcci alla manipolazione.
zione chimica. questi requisiti esiste ed è disponibile
Questi includono la diluizione, ad es. in-
in commercio. Si tratta di marcatori a
terna, bevendo moltissimo o esterna, Una soluzione migliore consiste nel
base di PEG – polietilenglicoli. Queste
mediante aggiunta di urina altrui o d’ac- corredare l’urina con una sorta di «co-
sostanze soddisfano le condizioni elen-
qua: in questo caso l’obiettivo è quello dice a barre» avente forma di una
cate in precedenza e sono impiegate
di ridurre l’eventuale droga presente al sostanza aggiuntiva che la persona
sia nell’ambiente che sul e nel corpo
di sotto del cut-off del sistema di rileva- deve bere prima di raccogliere l’urina.
umano. Sono utilizzate ad esempio
mento. Un approccio ancora differente
come riempitivi ed eccipienti in cosme-
è la manipolazione chimica, ad es. con
tici e farmaci. Non hanno alcun’azione
sapone, detergente per WC o simili,
propria. Inoltre per questi marcatori
nella speranza di impedire il rileva-
esiste un’analitica sicura e affidabile.
mento degli stupefacenti.
6 PRESTAZIONI DI LABORATORIO
20.00 %
15.00 %
10.00 %
5.00 %
0.00 %
2005 2006 2007 2008
Fig. 2: Urina manipolata scoperta prima e dopo l’introduzione di marcatori in una prigione.
Dr. M. Riedel, MD thesis 2008
CHIARIMENTO DI ALTRI APPROCCI IL SISTEMA DI MARCATORI RUMA
ALLA MANIPOLAZIONE In questo caso si parla di «sistema» in
Il caso più frequente è probabilmente il quanto include l’accertamento delle
rilevamento di una diluizione. Un mar- manipolazioni mediante scambio dell’u-
catore consolidato per questa applica- rina, ma anche l’evidenziazione della
zione è la creatinina urinaria. I valori li- diluizione e delle manipolazioni chimi-
mite di creatinina possono essere che.
fisiologicamente aumentati, ad es. dopo
Il sistema basato su marcatori PEG è
aver fatto sport e sforzi fisici. Oppure
brevettato e commercializzato da
possono essere ridotti, se dopo il lavo-
Ma se il sistema è noto, si deve ipotizza- RUMA GmbH. Il gruppo Dr. Risch è l’u-
ro, per dissetarsi, si sono bevute quan-
re che anche le persone che si sotto- nico partner per la distribuzione e le
tità di liquidi importanti ma, appunto,
pongono al test potrebbero conoscer- analisi per la Svizzera. L’analitica e le
commisurate al dispendio. Esiste un
lo. Quindi si deve sospettare che parte analisi richiedono una certificazione;
ampio intervallo che diverge dai valori
della soluzione da bere contenente il l’utilizzo in una struttura necessita di
normali dell’urina (2a urina del matti-
marcatore possa essere trattenuta nel una formazione da parte di Dr. Risch.
no), ma non rappresenta ancora una
cavo orale (ad es. in una spugnetta) e Come anche per altre analisi di labora-
falsificazione. D’altro canto vi sono con-
successivamente miscelata a urina pu- torio, questa analitica è regolarmente
centrazioni di creatinina urinaria che
lita da droghe portata con sé. Per monitorata mediante controlli di qualità
possono indicare - o addirittura costitu-
escludere casi del genere la soluzione interni e prove interlaboratori esterne.
ire quasi un’evidenza di - una contraffa-
da bere è miscelata a saccarosio. Que-
zione. Per identificare questo limite ci Questo approccio regolamentato da
sto disaccaride viene scomposto nel
atteniamo all’attuale linea guida del parte del titolare dei diritti ci consente
corpo in glucosio e fruttosio. Quindi si
SCDAT. A seconda del valore di creatini- di formare adeguatamente i nuovi uti-
verifica se il saccarosio è rilevabile
na, mediante successiva misurazione lizzatori del sistema. Ciò favorisce un’e-
nell’urina. Nel caso lo sia, va presunto
del peso specifico del campione di urina. secuzione ottimale sia nello studio che
che la soluzione con il marcatore sia
nell’analitica.
stata «aggiunta mediante sputo». La manipolazione chimica con l’obietti-
vo di interferire con il rilevamento delle
droghe è il minore dei problemi dal
punto di vista dell’analitica. Per lo scre-
ening si usano infatti test immunologici
che, ormai, sono estremamente robusti
rispetto alle sostanze interferenti. Inol-
tre – quando sono richiesti screening
delle droghe con marcatori RUMA – im-
pieghiamo un test che richiede una rea-
zione cromatica sensibile alle interfe-
renze. In questo modo si rileva
l'aggiunta di sostanze interferenti (ad
es. glutaraldeide, ipoclorito, tra gli altri).
PRESTAZIONI DI LABORATORIO 7
Con marcatore Senza marcatore
40
35
29.2
30
25.0
25
20
%
15.4
15
10
5 3.8
0
Oppiacei Benzodiazepine Oppiacei Benzodiazepine
Fig. 3: Risultati positivi degli screening antidroga in un centro di aiuto ai tossicodipendenti ambula- Schneider HK, Ruhl B, Meyer K, Keller R, Bachmund M
toriale con e senza marcatori. (2008). Efficacy of a Polyethylene Glycol Marker System in
Urine Drug Screening in an Opate substitution programm,
Anche per quanto riguarda i pazienti si dimostra che dopo l’introduzione del sistema di marcatori si Eur Addict Res 2008;14:186-189
ottengono molti più risultati positivi rispetto a prima.
EFFETTI DELL’INTRODUZIONE DEL ESECUZIONE NELLO STUDIO O IN Quindi la persona che deve eseguire lo
SISTEMA DI MARCATORI RUMA UNA STRUTTURA PER SCREENING screening ha 40 minuti di tempo libero
RUMA ha convalidato il suo sistema ANTIDROGA a sua disposizione.
nell’ambiente più difficile immaginabile: Innanzitutto è possibile preparare la
È importante che la prima urina venga
nelle prigioni. In questo contesto il con- soluzione da bere per tutta la giornata
raccolta non prima di 40 minuti e sia
sumo di droghe è diffuso e le persone (ad es. tè con del normale zucchero ali-
utilizzata per l’analitica. La raccolta
che devono sottoporsi ai test hanno mentare). Possono essere preparate
NON avviene sotto controllo visivo,
tutto il tempo di studiare le possibilità anche tutte le richieste di analisi di la-
bensì come ogni raccolta di urina nor-
di falsificazione e manipolazione. L’in- boratorio (dati della struttura, dati dei
male. Nelle strutture operanti in regi-
troduzione dei test con i marcatori pazienti, analitica (RUMA e screening
me di ricovero è anche possibile som-
RUMA ha portato a ottenere un risulta- delle droghe rilevanti)).
ministrare il marcatore alla sera e
to chiaro (Fig. 2):
Quando arriva la persona che deve sot- lavorare con un campione della minzio-
Prima dei RUMA – nonostante il con- toporsi al test gli viene chiesto di svuo- ne successiva, ad es. il mattino succes-
trollo visivo – le manipolazioni non ve- tare la vescica (senza sorveglianza). sivo.
nivano scoperte quasi mai. Dopo l’in- Quindi in sua presenza – consigliamo di
L’urina è quindi conservata, raffredda-
troduzione invece la quota di urine far così per rafforzare la fiducia tra la
ta, nella struttura finché il campione
manipolate scoperte è molto significati- struttura e la persona – il marcatore è
può essere inviato al laboratorio.
va. aggiunto alla soluzione da bere. La per-
sona beve rapidamente circa 200 ml di
L’ambiente delle prigioni non è certa-
soluzione. Sul flaconcino del marcatore
mente rappresentativo della situazione
è presente un codice a barre destinato
normale dei tossicodipendenti (o ex
al laboratorio. Lo studio o la struttura
tali). Tuttavia, occorre tener presente
non sa quale marcatore è somministra-
che nelle tossicodipendenze le ricadute
to e ciò è totalmente sottratto al suo
sono molto frequenti e quindi bisogna
controllo. L’adesivo con il codice a bar-
valutare in maniera critica le indicazio-
re è applicato sulla richiesta delle ana-
ni dei pazienti. È quanto dimostra il dia-
lisi di laboratorio.
gramma di cui sopra (Fig. 3):
8 PRESTAZIONI DI LABORATORIO
VANTAGGI DELL’ANALITICA CON MARCATORI RUMA
– Si elimina il controllo visivo che è sgradevole sia per la persona che
si assoggetta al test che per il sorvegliante.
– Il sistema con marcatore risulta più gradito alla persona che deve
eseguire lo screening e in questo modo si migliorano sia la
compliance che la terapia.
– Le falsificazioni possono essere rilevate in maniera oggettiva.
– Pianificabilità nettamente migliore della raccolta di campioni urinari.
Dati i vantaggi in termini di pianificabilità e di impiego delle risorse dello
studio, per quanto riguarda la valutazione economica di questo parame-
tro, ipotizzo addirittura dei risparmi di costi reali per le strutture che lo
implementano.
Un aspetto fondamentale è che il sistema RUMA rende massiccia-
!
mente più difficile la falsificazione. In questo modo, a livello di te- Nel caso abbiamo suscitato il suo
rapia, è possibile tematizzare il problema – perché si sono verifi- interesse e intenda usare il siste-
cati il consumo/la ricaduta – molto più rapidamente. Le altrimenti ma di marcatori RUMA nella sua
infinite discussioni relative alla procedura («Campione scambiato struttura si rivolga al consulente
in laboratorio…») sono eliminate quasi del tutto. alla clientela competente, che
sarà lieto di fornirle tutte le infor-
mazioni.
TRATTAMENTO IN LABORATORIO
Nel laboratorio la manipolazione è la
medesima di quella degli altri campioni
di urina. Vengono effettuati gli accerta-
menti consueti: creatinina urinaria e lo SVANTAGGI DELL’ANALITICA CON Referenze
screening delle droghe richieste nell’u- MARCATORI RUMA Verstraete AG: Detection Times of Drugs of Abuse
rina. Inoltre rileviamo il marcatore RUMA è un’analitica aggiuntiva. Con so- in Blood, Urine, and Oral Fluid. Ther Drug Monit,
2004, 26 (2): 200-205
RUMA. Vi sono diversi marcatori e stanze aggiuntive (marcatore) e un’a-
quindi anche la conservazione di pre- nalitica dispendiosa (HPLC o LC-MS). Schneider HJ, Ruhl B, Meyer K, Keller R, Back-
cedenti campioni parziali con marcato- L’analitica aggiuntiva determina nel mund M: Efficacy of a Polyethylene Glycol Marker
re offre a una persona che deve sotto- laboratorio Dr. Risch un tempo di System in Urine- Drug Screening in an Opiate
substitution program. Eur Addict Res 2008; 14:
porsi al test e che intende procedere turn-around leggermente più lungo per
186-189
alla contraffazione scarse possibilità di i campioni con RUMA. Essa comporta
«azzeccare» casualmente il marcatore anche ulteriori costi, oltre a quelli Simojoki K and Alho H: Urine Labelling Marker
giusto, ossia lo stesso di un campione dell’analitica dello screening delle dro- System for Drug Testing Improves Patient Com-
pliance. Heroin Addict Relat Clin Probl 2010; 12
precedente o di un altro campione con ghe.
(1): 25-32
marcatore. Nel laboratorio Dr. Risch il
Il solo screening delle droghe immuno-
marcatore somministrato è quindi letto Huppertz B, Gauchel G, Feiertag H, Schweizer H,
logico continua ad avere una sua utilità Krieger H, Richter F, Heinz H, Blanke J, Gastpar
tramite il codice a barre e confrontato
quando i risultati sono richiesti in tempi M, Keller R: Urine labeling with orally applied
con quello individuato. Inoltre verifi-
brevi, ad es. per i campioni dei ricoveri marker substances in drug substitution therapy.
chiamo anche la presenza del saccaro-
in urgenza o gli interventi dei medici Clin Chem Lab Med 2004; 42 (6): 621–626
sio. In aggiunta – a seconda del valore
d’urgenza. SCDAT guidelines for Drugs of Abuse Testing
di creatinina – si procede alla successi-
(version EN 2021-03-25): https://www.scdat.ch/
va determinazione del peso specifico
guidelines.html
dell’urina. Nel caso da parte nostra o
del mittente si sospetti una manipola-
zione è eseguita, di concerto con il mit-
tente, l’ulteriore analitica. La trasmis-
sione dei referti avviene con la modalità
consueta. Ovviamente possiamo forni-
re supporto nella valutazione dei risul-
tati.
PRESTAZIONI DI LABORATORIO 9
MEDICINA DI
LABORATORIO Intervista
BASATA
COSA VI HA INDOTTO A CREARE
QUESTA OPERA SPECIALISTICA
PER LA CLIENTELA DEL GRUPPO
SUI SINTOMI
DR. RISCH?
Prof. L. Risch
L’opera trae il suo fondamento dall’idea
di contribuire a migliorare la qualità
delle indicazioni degli strumenti della
medicina di laboratorio e di porre le
COME NASCE UNA basi per chiarire in maniera mirata i
quesiti, i sintomi e i segni caratteristici.
NUOVA PIATTAFORMA? Prof. H. Renz
La nostra comprensione delle patolo-
gie diviene sempre più complessa e
stratificata. Con ciò la medicina di labo-
ratorio assume un ruolo sempre più
Prof. Dr. med. Harald Renz Abbiamo già presentato questa nuova
centrale e importante. Non soltanto
Direttore dell’Istituto di medicina di offerta nello scorso numero della rivi-
nella diagnosi, bensì anche nella dia-
laboratorio di Giessen e Marburg sta. In questo articolo intendiamo avere
gnosi differenziale e nella «mappatura
della Clinica universitaria dagli editori e dai responsabili del pro-
di precisione» delle malattie. Al con-
di Giessen/Marburg (UKGM) getto maggiori informazioni riguardo
tempo i singoli medici hanno sempre
harald.renz@uk-gm.de alla sua nascita e alle sfide poste.
meno tempo per occuparsi a fondo e
Prof. Dr. Lorenz Risch dettagliatamente delle multiformi pro-
Specialista in Medicina interna, blematiche dei propri pazienti. È quindi
Specialista in Diagnostica di nostro desiderio offrire un sussidio che
laboratorio medica e chimica aiuti a colmare questo «divario». Con
Dr. Risch esso intendiamo dare in mano ai nostri
lorenz.risch@risch.ch colleghi che operano in ambito clinico
uno strumento che permetta loro di
Dr. Daniel Caminada
utilizzare, in maniera rapida e mirata,
Head Innovation & Product Management
l’intero potenziale della medicina di
Dr. Risch
laboratorio ai fini della diagnosi diffe-
daniel.caminada@risch.ch
renziale.
intervistati da
Dr. D. Caminada
Dr. med. Brigitte Canova-Erni
Desideriamo offrire ai nostri clienti il
Innovation & Product Management
miglior supporto possibile nella loro
Dr. Risch
quotidianità. Nelle intenzioni, la piatta-
brigitte.canova@risch.ch
forma «Medicina di laboratorio basata
sui sintomi» dovrà permettere di giun-
gere alla richiesta di un'analisi di labo-
ratorio direttamente dall’indicazione.
A questo scopo abbiamo riprodotto
l’opera nei nostri tool degli ordini
(RiPORTAL).
10 PRESTAZIONI DI LABORATORIO
IN CHE MODO SI È VENUTA A
CREARE LA COLLABORAZIONE CON
LE CLINICHE UNIVERSITARIE DI
MARBURG E GIESSEN?
Prof. L. Risch
La collaborazione si è creata nell’ambi-
to degli stretti contatti che già avevamo
nel campo delle attività di formazione e
aggiornamento attivo. La discussione
su cosa sia importante nella medicina
di laboratorio e nell'assistenza ai pa-
A COSA AVETE DATO PESO IN A QUALI SEGMENTI DELLA zienti, abbinata alla mancata disponibi-
PARTICOLARE, QUAL ERA IL FOCUS CLIENTELA INTENDETE RIVOLGERVI lità di opere analoghe, ha fatto sorgere
PRINCIPALE? IN PARTICOLARE? la volontà di creare la relativa lettera-
tura, che si pone l’obiettivo di essere
Prof. L. Risch Prof. L. Risch
utile nella quotidianità.
Ci tenevamo a trattare quel che è fre- In primo piano vi sono le tematiche che
quente e caratteristico e a contribuire a emergono nell’assistenza di base della Prof. H. Renz
fare in modo che i processi degli ambu- medicina generale e interna. Ma l’es- La nostra collaborazione si è consoli-
latori medici o dei servizi di urgenza senziale è soprattutto che possiamo data negli anni scorsi. Teniamo presen-
possano essere organizzati in modo usare il libro come sussidio didattico te che vi sono molteplici sinergie tra la
più efficiente. In fase di elaborazione nelle lezioni per gli studenti di medici- medicina di laboratorio universitaria e
abbiamo voluto basarci sulle racco- na, in modo da introdurli alla pratica la medicina di laboratorio orientata alla
mandazioni e le linee guida disponibili della diagnostica graduale e ai ragiona- pratica. Queste comprendono le attivi-
nell’area di lingua tedesca. Fondamen- menti della diagnostica differenziale. tà di ricerca comuni, il campo futuristi-
tale è stato anche far verificare e revi- co dell’informatica medica e natural-
Prof. H. Renz
sionare i singoli capitoli dai titolari del- mente anche la formazione e
Come già detto, i destinatari principali
le cattedre delle rispettive materie l’aggiornamento. Così abbiamo messo
sono i fornitori dell’assistenza primaria
cliniche presso le Cliniche universitarie a punto un modulo di insegnamento
nel sistema sanitario. Nei loro orari di
di Marburg e Giessen, in modo da assi- congiunto per gli studenti di medicina
visita risiede la «funzione pilota» pri-
curare il riferimento clinico. di Marburg, che nutrono un particolare
maria. Ed è proprio questo che voglia-
interesse per la medicina di laborato-
Prof. H. Renz mo sia il fulcro del nostro supporto.
rio. Il tutto con l’intento di avvicinarli
Il focus principale è costituito dai sinto-
alla materia in quanto opzione profes-
mi e dalle costellazioni di sintomi più
sionale concreta. Per i nostri collabora-
frequenti che i pazienti presentano
tori scientifici organizziamo un evento
concretamente nell'assistenza di base.
di aggiornamento congiunto di respiro
Ovviamente è previsto che lo spettro
internazionale, che è certificato dalla
venga ampliato in una fase successiva.
Camera medica. Per i prossimi anni è
Dr. D. Caminada prevista un’ulteriore intensificazione di
Inoltre per noi era importante che i ca- questa collaborazione.
pitoli tematici e i singoli profili avessero
una struttura razionale e che consen-
tissero un orientamento semplice.PRESTAZIONI DI LABORATORIO 11
QUALI SONO LE VOSTRE VISIONI
RIGUARDO ALL’EVOLUZIONE DI
QUESTO PRODOTTO?
Prof. L. Risch
Le nostre visioni includono un aggior-
namento costante e l'ulteriore imple-
QUALI SONO STATE LE SFIDE PIÙ
mentazione del supporto elettronico
GRANDI?
all’invio delle richieste di analisi, in
Prof. L. Risch modo da rendere possibile una selezio-
Si è trattato di un’opera che ha richie- ne dei parametri di laboratorio raziona-
sto il coordinamento di tantissimi colle- le e basata su fondamenti solidi e un
ghi dei laboratori e della clinica, distac- inserimento efficiente del rilevamento
cati su diverse sedi. Inoltre il fatto che dei risultati in processi incentrati sui
nel corso della redazione dell’opera le pazienti.
conoscenze e il numero di linee guida
Prof. H. Renz
siano cresciute e abbiano dovuto esse-
Una visione è sicuramente la digitaliz-
re costantemente revisionate ha reso IN BASE A QUALI CRITERI È STATA
zazione della Medicina di laboratorio
necessari diversi cicli di iterazione. SCELTA LA LETTERATURA?
basata sui sintomi, di modo che il suo
Prof. H. Renz Prof. L. Risch uso divenga ancora più «intelligente» e
La sfida più grande è sempre la scarsi- La letteratura doveva riprodurre prin- semplice per i clienti e pertanto più
tà di tempo per lo scambio intensivo. cipalmente le raccomandazioni e le li- versatile. Ma questo costituisce un pas-
Ciò nonostante, siamo riusciti a realiz- nee guida dell’area di lingua tedesca. so successivo, che richiede ancora tan-
zare questa prima edizione della Medi- Ma è stata usata anche letteratura rico- to lavoro preliminare.
cina di laboratorio basata sui sintomi. nosciuta a livello internazionale. Que-
Dr. D. Caminada
Ora si tratta di raccogliere esperienze sta doveva essere attuale, non anterio-
La Medicina di laboratorio basata sui
concrete al riguardo di modo che, re a 5 anni. Inoltre il fatto che fosse
sintomi dovrà diventare una compo-
quando si giungerà alla 2 a edizione, si liberamente accessibile online - nel
nente integrante del nostro processo di
possa ottimizzare ulteriormente que- senso di open access - anche questo è
richiesta delle analisi. In futuro dovrà
sta pubblicazione specialistica. stato un criterio per l'inserimento
riuscire a integrarsi ancor meglio nei
nell’elenco della letteratura, in quanto
Dr. D. Caminada processi di lavoro dei medici, divenen-
ciò consente ai colleghi di far riferimen-
Abbiamo dovuto definire processi chia- do così un supporto imprescindibile nel
to alle fonti originali senza ulteriori
ri e una piattaforma di lavoro che loro lavoro quotidiano.
ostacoli.
consentissero di usare in maniera effi-
ciente le risorse distribuite geografica- Prof. H. Renz
mente e il poco tempo in modo da sinte- La Medicina di laboratorio basata sui
tizzare le informazioni in maniera sintomi è basata sulle evidenze! Per noi
efficace. Tra l’altro abbiamo istituito un questo è un criterio qualitativo impor-
database apposito per la Medicina di tantissimo. Miriamo a fare in modo
laboratorio basata sui sintomi e abbia- che le nostre proposte per l’uso della
mo gestito la letteratura tramite un medicina di laboratorio siano conformi
tool comune. Al riguardo abbiamo po- alle linee guida e basate sulle evidenze.
tuto contare costantemente sui nostri La letteratura nazionale e internaziona-
reparti IT, senza i quali la realizzazione le è stata selezionata in base a questi
non sarebbe stata possibile. criteri.12 PRESTAZIONI DI LABORATORIO
DIAGNOSTICA
DEL LIQUOR
UN ESAME ESSENZIALE NEI
QUADRI NEUROLOGICI
Dr. rer. nat. Thomas Lung
FAMH Immunologia clinica e
Microbiologia medica (BS)
caporeparto Immunologia
Dr. Risch
thomas.lung@risch.ch
INTRODUZIONE TEMA INDICAZIONE SFONDO
La diagnostica del liquor costituisce un
Quantità 5 - 10 ml rispettivamente di liquor Importante: coppie di liquor-
–
campo particolare nella diagnostica di e siero dello stesso giorno siero prelevate contemporane-
laboratorio. Le ragioni di ciò sono il ma- amente a fronte dello sfasa-
teriale del campione «prezioso», in mento dell’equilibrio dovuto
quanto ottenuto mediante rachicentesi, all’apporto o alla degradazione
e la sinergia mirata di diverse discipli- delle proteine (albumina,
immunoglobuline)
ne e tecniche di laboratorio. Il risultato
– Annotare data e ora e sede del
porta a ottenere, in definitiva, un refer-
prelievo (ad es.: puntura
to del liquor integrato destinato ai me- lombare)
dici.
Proteine nel liquor Provetta: liquor nativo/ Nessun assorbimento di IgG sulla
La storia della diagnostica del liquor polipropilene (provetta torbida) superficie della provetta
ebbe inizio con Ippocrate, nel 400 a.C. Lattato e glucosio Provetta con fluoruro Preanalitica ottimale
circa. Egli descrisse delle camere con (sangue fluorato, plasma fluoruro)
del liquido all’interno del cranio. Nel
Conta cellulare e Importante: fattore tempo critico; Degenerazione delle cellule nel
1891 Quincke eseguì la prima puntura
differenziazione trattamento in loco oppure entro liquor
del liquor mai descritta. Al giorno d’og- cellulare 2 h in laboratorio
gi qualunque laboratorio del liquor sa-
Aliquote per Provetta: liquor nativo Preanalitica ottimale per coltura
rebbe impensabile senza i lavori del
microbiologia (provetta sterile)
Prof. Reiber e colleghi e senza i loro
diagrammi di Reiber, ormai d’uso quoti- Tabella 1: Preanalitica della diagnostica del liquor
diano 1. Le linee guida attuali illustrano
la rilevanza di questo campo specifico 2 .
Questo articolo presenta le possibilità campi sono stati esclusi o trattati sol-
attualmente offerte dalla moderna dia- tanto a margine: microbiologia «d’ur-
gnostica del liquor ai fini dell’accerta- genza» classica (PCR Multiplex), citolo-
mento di quesiti clinici specifici. Sugge- gia del liquor (neoplasie sulla base
rimenti pratici per la preanalitica e della valutazione morfologica delle cel-
indicazioni riguardanti le analisi nelle lule presenti nel liquor), proteine mar-
tabelle completano la tematica. Il rap- ker dei tumori del sistema nervoso
porto non ha pretese di completezza, centrale e gli oltre 60 autoanticorpi
ma anzi, intende presentare questo neuronali esistenti.
tema ai lettori in forma sintetica. Data
la vastità delle tematiche, i seguentiPRESTAZIONI DI LABORATORIO 13
PREANALITICA dono un chiarimento delle priorità in DIAGNOSTICA DI BASE
Come in tutti i settori della diagnostica base al rispettivo quadro clinico. Nella diagnostica di base si possono
di laboratorio, la preanalitica rappre- raggruppare, a grandi linee, le analisi
Anche analisi ripetute costituiscono
senta una parte importante dell’analiti- da eseguire immediatamente. Nella
una sfida, date le scarse quantità di
ca e della diagnostica corretta. Nella Tabella 2 sono elencate le analisi
campione dovute ad adeguamenti delle
Tabella 1 sono riepilogate informazioni immediate/di base, stratificate per la-
diluizioni, come pure esami aggiuntivi e
attuali sulla preanalitica di un campio- boratorio mittente e laboratorio della
le analisi di conferma eventualmente
ne di liquor. clinica.
necessarie. In linea di principio andreb-
La prassi quotidiana dei laboratori di- be previsto anche un campione da ac- Il referto del liquor integrato, creato
mostra che la quantità di liquido otte- cantonare adeguato per eventuali inte- quale standard nel laboratorio
nuta è spesso molto scarsa. La suddivi- grazioni del referto da parte del Dr. Risch, comprende la diagnostica di
sione dei campioni in aliquote per il mittente in caso di nuovo sospetto dia- base, i diagrammi di Reiber nonché, a
trattamento nei reparti di microbiolo- gnostico. seconda dell’indicazione e/o del quesi-
gia clinica (ad es.: PCR Multiplex), im- to clinico, analisi speciali (ad es.: bande
munologia/chimica clinica (ad es.: pro- oligoclonali) e risultati di laboratori
teine, diagrammi di Reiber) e l’invio a esterni. La Figura 1 mostra un esempio
un laboratorio partner specializzato, di un referto di laboratorio del liquor
che talvolta si rende necessario, richie- integrato.
FATTORE ESECUZIONE
TEMPO NEL LABORATORIO ESECUZIONE NELLA
PARAMETRO SFONDO CRITICO MITTENTE CLINICA
Aspetto del liquor Valutazione ottica: no sì sì
normale:
– incolore
– limpido
patologico:
– torbido («meningite purulenta»)
– xantocromo, emorragia subaracnoidea (ESA),
eseguire «test su tre campioni»
– sanguinolento (artificiale o fresco, «test su tre campioni»)
– coagulato: «liquor bloccato» ricco di proteine
Conteggio cellulare Conteggio standard mediante camera contacelle sì, fino a sì, se è possibile sì, idealmente
e differenziazione: Fuchs-Rosenthal, l’ideale sarebbe nel luogo di prelievo; 2h rispettare la logistica direttamente in loco
– eritrociti ricerca di una «pleocitosi»:
– linfociti – aumento della conta cellulare
– mononucleati – forte aumento nelle infezioni batteriche
– Monociti – aumento moderato nelle infezioni virali
– polinucleati
Citologia Il preparato dello striscio è valutato nella citologia a sì raramente, a seconda spesso, se è
seconda del quesito clinico (ad es.: ricerca di cellule della disponibilità di disponibile una
tumorali) una citologia citologia
Proteina totale/ L’aumento è un primo indicatore di un decorso patologico. no sì, accertamento sì, accertamento
proteina Indicazione di danno della barriera ematoencefalica standard standard; talvolta il
clinico usa la reazio-
ne di Pandy semi-
quantitativa in loco
dopo la rachicentesi
Glucosio – Valore normale nel liquor ca. 60 - 70 % del valore nel siero no sì, accertamento sì, a seconda del
– Prelevare liquor e siero sempre in parallelo standard laboratorio in loco,
– Quoziente liquor-siero14 PRESTAZIONI DI LABORATORIO
LIQUORBEFUND © Per poter rilevare questa dominanza di
Name:
Vorname:
MUSTER
MÜLLER
geboren am:
Entnahmedatum:
10.10.1970
28.09.2022
Einsender:
Verschr. Arzt:
Auftragsnummer: 0 08849917
2292803668 classi con le tecnologie di laboratorio è
Aussehen
vor Zentrifugation wasserklar IgG necessario esaminare il funzionamento
0.1
nach Zentrifugation wasserklar ohne Zellsediment
della barriera ematoliquorale mediante
Zellen Ec Lc mono poly
0 6 4 2 /μl 0.01
diagramma del quoziente liquor-siero
QIgG Normalbereich
(cfr. Tabella 3). Poiché l’albumina è sin-
Chemie Fluorid- Liquor Q(L/S) QIgG
Plasma Referenz Referenz Referenz
0.001
Schrankenstörung
Laktat mmol/l (0.5-2.2) mmol/l (1.1-2.4) -
tetizzata in via primaria nel fegato, ma
lokale Synthese
Glucose mmol/l (3.9-5.8) mmol/l (2.2-4.2) (0.6-0.9)
lokale Synthese
mit Schrankenstörung
Proteine Liquor lokale
non nel SNC, questa proteina è la can-
0.0001
0.001 0.01 0.1
Serum Referenz Referenz Q(L/S) Synthese
QAlb
Proteine mg/l (200-400) (10^-3)
Albumin
IgG
37.1
11.41
g/l (38-52)
g/l (6-16)
125
22
mg/l
mg/l
(PRESTAZIONI DI LABORATORIO 15
ACCERTAMENTO UTILITÀ SFONDO
Quoziente di albumina – Riferimento relativo alla barriera – L’albumina è formata solamente nel fegato, la concentrazione di
ematoliquorale albumina nel siero è solitamente stabile
– Quant’è permeabile la barriera, ovvero – Quoziente di albumina = albumina nel liquor/albumina nel siero
quanto lascia passare, è indicato dal Q Alb = Alb CSF/Alb Siero
quoziente di albumina Q AlbQuanto più alto è – Intervallo di valori di riferimento del quoziente di albumina
Q Alb, tanto più la barriera è permeabile dipendente dall’età
Disfunzioni della barriera in presenza di
– Infiammazioni:
– acute o croniche
– disfunzione della permeabilità nel Plexus
choroideus dovuta a processi infiammatori
– Disturbi della circolazione:
– impedimento al flusso di liquor dovuto a
tumori, ernie al disco, infarto cerebrale
– aumento del volume di liquor nell’atrofia
cerebrale
Sintesi intratecale Valutazione di una sintesi intratecale di Il prof. Reiber ha sviluppato la rappresentazione grafica dei quozienti
delle immunoglobuli- immunoglobuline e/o di una disfunzione della nel «diagramma di Reiber»
ne e/o disfunzione barriera ematoencefalica –
Immunoglobuline formate entro al SNC -
della barriera emato- Misurazione quantitativa delle immunoglobuline IgG, IgA, IgM
encefalica (quoziente –
Valutazione nel diagramma del quoziente (schema di Reiber)
liquor-siero «dia- – Aumento in presenza di infezioni (ad es.: neuroborreliosi,
gramma di Reiber») neurosifilide) e infiammazioni non infettive (ad es.: sclerosi multipla)
Indice di anticorpi – La sintesi di immunoglobulina intratecale – Determinazione delle concentrazioni di Ig nel siero e nel liquor
specifico contro un patogeno è solitamente (stesso giorno):
dimostrativa di un’infezione
= formazione di un quoziente (valore nel liquor/valore nel siero) = Q Ig
(ad es.: produzione intratecale di IgG
– Determinazione di concentrazioni di Ig specifiche nel siero e nel liquor
specifiche contro Borrelia burgdorferi,
Treponema pallidum) = formazione di un quoziente (valore nel liquor/valore nel siero) = Q spec
– L'indice L/S specifico del patogeno – Determinazione dell’indice di anticorpi: Q spec/Q Ig
richiesto successivamente, a seconda del
risultato della PCR Multiplex, supporta la Valutazione:
diagnosi del patogeno sospettato – Normale: 1.0 (0.7 -1.3) ovvero tutti gli anticorpi si diffondono allo
stesso modo dell’anticorpo specifico
– Patologico: > 1.5, ovvero in sede intratecale vengono prodotti
anticorpi aggiuntivi
– Il rilevamento di anticorpi isolati nel solo liquor, senza calcolo dei
quozienti non è significativo, poiché dipendente dal titolo nel siero,
dal funziona mento della barriera e dalla produzione di Ig nel SNC
Importante: il siero deve essere portato, mediante diluizioni,
alla rispettiva concentrazione dell’immunoglobulina nel liquor.
Premesse: siero e liquor dello stesso giorno e stesso test (produttore)!
–
– La quantità di anticorpi è determinata in unità arbitrarie, ad es. densità
ottica o secondo le prescrizioni del produttore del relativo test
– Nella formula si fa riferimento ai quozienti di IgG (cfr. 3)
Tabella 3: Quozienti del liquor, diagrammi di Reiber e indice di anticorpi specifico
Un’indicazione frequente nella nostra CXCL13. Questa chemochina può esse-
regione è l’accertamento della neuro- re di grande utilità nella valutazione
borreliosi e/o della meningoencefalite del referto complessivo integrato e an-
primaverile-estiva (FSME). In questi che dei singoli indici di anticorpi speci-
casi l’indice di anticorpi specifico positi- fici al fine di identificare i processi in-
vo, in presenza di un quadro clinico fiammatori nel SNC. Valori di CXCL13
corrispondente, molto spesso compro- molto alti supportano la diagnosi ad es.
va queste patologie. Da qualche anno di neuroborreliosi 4 .
offriamo, in aggiunta agli indici degli
anticorpi specifici, anche l’analisi della16 PRESTAZIONI DI LABORATORIO
DECORSO AUTOIMMUNE SULL'E- ANALISI SFONDO INFORMAZIONI
SEMPIO DELLA MALATTIA SM SUPPLEMENTARI
Nell’ambito della diagnostica autoim- Diagnostica di base Costituisce il fondamento per le Misurazioni delle IgG parallele
mune, la sclerosi multipla (SM) è l’ac- informazioni supplementari e nel siero e nel liquor sono
certamento sul liquor richiesto più di per la diagnostica del liquor di necessarie per le preparazioni di
frequente. Le analisi a ciò necessarie, approfondimento diluizioni esatte per la creazione
delle bande oligoclonali e per la
in abbinamento alla diagnostica per im-
reazione MRZ
magini, supportano la diagnosi del so-
spetto clinico. I criteri di McDonald e Bande oligoclonali Nella diagnostica del liquor le Componente dei criteri di
anche le linee guida per la diagnostica bande oligoclonali servono a McDonald della diagnostica
valutare una sintesi intratecale della SM
e terapia in neurologia della Deutsche
policlonale di IgG
Gesellschaft für Liquordiagnostik und
Klinische Neurochemie del 2019 inclu- Reazione MRZ Una risposta immunitaria Nella reazione MRZ vengono
dono le analisi del liquor per la formu- polispecifica di almeno 2 patoge- rilevati gli indici IgG L/S di
ni su 3 nella reazione MRZ è un morbillo (M), rosolia (R) e
lazione della diagnosi di malattia SM.
ulteriore indizio di malattia SM Varicella-Zoster (Z)
Oltre alle analisi già consolidate, come
le bande oligoclonali (Fig. 3) e la reazio- Catena leggera kappa Valori elevati in mg/l o un Le catene leggere libere lambda
libera indice L/S kappa aumentato mostrano finora poche informa-
ne MRZ (morbillo, rosolia, Varicella zo-
suffragano, in presenza di un zioni aggiuntive
ster), uno strumento informativo ag-
quadro clinico corrispondente,
giuntivo è la misurazione delle catene la diagnosi di SM
leggere kappa libere nel liquor 5, 6, 7.
Borrelia burgdorferi e Inizialmente soltanto come
La focalizzazione isoelettrica (IEF) con- Treponema pallidum analisi sul siero, servono nella
tinua a rappresentare lo «standard au- prima fase, per la diagnostica di
reo» nella diagnostica del liquor per la esclusione. In caso di positività è
eseguito l’indice L/S specifico
SM. In Fig. 3 sono rappresentate le va-
degli anticorpi.
lutazioni secondo Andersson et al 8 per
le bande oligoclonali. Il «focus» è sui Tabella 4: Diagnostica della SM – Parametri di laboratorio della diagnostica del liquor
tipi 2 e 3, che sono valutati come pato-
logici.
1 1’ 2 2’ 3 3’ 4 4’ 5 5’ 6 6’ 7 7’ 8 8’ 9 9’
Come illustrato nella Tabella 4, per sta-
bilire la diluizione esatta del campione Q C S L S L S L S L S L S L S L Q C
di siero per le bande oligoclonali, serve
una certa diagnostica di base prelimi-
nare. È possibile eseguire una valuta-
zione della struttura delle bande, per lo
stesso rapporto liquor-siero, solo con
la diluizione del siero adattata.
Co T5 T1 T3 T1 T4 T1 T1 Co
Fig.3: Bande oligoclonali per il supporto della diagnostica della sclerosi multipla.
Legenda: Co, bande di controllo; T1-5, tipi secondo Andersson et al. 8 . Le bande oligoclonali di tipo 3
(T3), contrassegnate in rosso, mostrano bande nel liquor e nel siero, ma più accentuate nel liquor, il
che indica un’infiammazione aspecifica nel SNC.PRESTAZIONI DI LABORATORIO 17
ANALISI SFONDO INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI
Peptide beta-amiloide Sostanza marker delle placche senili. Valori bassi Analisi utile per l’angiopatia amiloide cerebrale, la demenza a corpi
(1 - 42) nella malattia di Alzheimer di Lewy
Peptide beta-amiloide Analisi aggiuntiva importante per la formazione In confronto alla misurazione singola della beta-amiloide 1 - 42 il
(1 - 40) del quoziente amiloide (beta-amiloide 1 - 42/1 - 40) quoziente amiloide fornisce un valore supplementare enorme ed è
meno soggetto a variazioni preanalitiche 9
Analisi senza posizione tariffaria – analisi a carico del richiedente
Proteina Tau Sostanza marcatrice degli ammassi neurofibrillari Valori alti ad es. anche in altre forme di demenza, trauma, insulto o
encefalite
Valori alti nella malattia di Alzheimer
Valori molto elevati nella malattia di Creutzfeld-Jakob
Tau fosforilata Indicatore di marcata degenerazione del tubulo Pazienti con disturbi cognitivi lievi e valori di pTau elevati
(pTau,181P) neurale con accumulo di fibrille di Alzheimer presentano un maggior rischio di malattia di Alzheimer
Tabella 5: Analisi standard per la malattia di Alzheimer
ACCERTAMENTO DI DEMENZA LIQUORBEFUND © 17.10.2022
SULL'ESEMPIO DELLA MALATTIA DI Name: MUSTER geboren am: 10.10.1970 Einsender: Auftragsnummer:
Vorname: MÜLLER Entnahmedatum: 12.09.2022 Verschr. Arzt:
ALZHEIMER
Alzheimer Male Prediction Model
La piramide dell'età nota mostra un 1000 99%; LR=6.5
continuo aumento della speranza di 97%
Ratio A42/A40 < 0.055
vita, in particolare nei paesi occidentali 90%; LR=4
Ratio A42/A40 > 0.055
con buona assistenza medica come la
P-Tau (181P) [pg/ml]
74%
Svizzera. Ciò comporta parallelamente 63%; LR=1
50%; LR=0.46
Die angegebenen Wahrscheinlichkeiten
für Alzheimer-Erkankung beziehen sich
auf eine Vortest-Wahrscheinlickeit
un aumento delle malattie legate 25%
(Verdacht) von 63% (bei Männern)*.
100 Für andere Vortest-Wahrscheinlichkeiten
all'età, quale ad es. la malattia di Al- 10%; LR=0.05
können mittels der Likelihood Ratio (LR)
die Wahrscheinlichkeiten nach dem Test
aus der Beurteilungsgrafik abgelesen
zheimer. 61
3%
werden (siehe unten).
- - - - - * Dutch Prediction Model
Da qualche anno i medici curanti hanno
1%; LR=0.03 A prediction model to calculate propability of
Alzheimer's disease using cerebrospinal fluid
biomarkers
la possibilità di avvalorare la probabilità
P. E. Spies et al.
Alzheimer's & Dementia 2013, 9: 262 - 268
. Use of amyloid-PET to determine
_ ._ . _ . _
di ammalarsi di demenza mediante un cutpoints for CSF markers A multicenter study
Zwan MD et al.
10 Neurology 2015; 86:50
referto di laboratorio basato su quattro 100 557 1000
Amyloid A-beta 1-42 [pg/ml]
10000
Die Grösse der Blasen entspricht
proteine nel liquor (cfr. Tabella 5). der A42/A40-Ratio
Alzheimer Progression Model
Valori di beta-amiloide e quozienti ami- 1000
loidi bassi e alti valori di proteina Tau Ratio A42/A40 < 0.055
indicano, in presenza del quadro clinico Cut-off for
Progression Ratio A42/A40 > 0.055
tipico, un’aumentata probabilità di ma- MCI → AD
MMSE-ACR
P-Tau (181P) [pg/ml]
lattia di Alzheimer. Questa correlazione
è rappresentata graficamente dal labo-
100
ratorio Dr. Risch nel grafico delle de- MMSE-ACR: Mini Mental State Examination-
Annual Change Rate
menze (esempio nella Fig. 3). Le proba-
______ ADNI Study (NPV=84%)
bilità di malattia di Alzheimer indicate M. N. Samtani et al.
Br J Clin Pharmacol 2012, 75: 146–161
Sweden Study (PPV=91%)
si riferiscono a una probabilità prece- P. Buchhave et al.
Arch Gen Psychiatry 2012, 69: 98 -106
dente al test (sospetto) e possono es- Ital. Study (PPV=92%, NPV=88%)
L. Parnetti et al.
sere lette nel grafico della valutazione. 10
100 1000 10000
J Alzheimer's Disease 2012, 29: 229 -238
Amyloid A-beta 1-42 [pg/ml] Die Grösse der Blasen entspricht
der A42/A40-Ratio
L’Erlangen score di Lewczuk et al. , 9
convalidato clinicamente, anch’esso ri- Beurteilung 100%
LR = 5.21
(Dutch
portato nel referto di laboratorio stan-
Nachtest-Wahrscheinlickeit
Die Chancen für eine Alzheimer-Erkrankung sind 80% Prediction
ca. 5 mal grösser als vor dem Test und Model)
dard, valuta in base a un punteggio la bestätigen den Verdacht.
Dr. rer. nat. Thomas Lung
60%
probabilità che sia presente una malat- 40%
tia di Alzheimer. La valutazione sintetiz- 20%
zata nello score è effettuata sulla base 0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Vortest-Wahrscheinlichkeit ("Verdacht")
della beta-amiloide e/o del quoziente
Fig. 3: Referto di demenza
amiloide nonché della Tau e/o della Tau
fosforilata.18 PRESTAZIONI DI LABORATORIO
La probabilità di demenze di Alzheimer CONCLUSIONE
è valutata a livello neurochimico con I parametri di laboratorio del liquor con
«0» per valori normali, «1» per valori al il referto complessivo del liquor inte-
limite della normalità, «2» per possibile grato costituiscono un ausilio di sup-
fino a «4» per probabile. porto importante nelle condizioni neu-
rologiche. La diagnostica del liquor può
Questo score è un ausilio, indipendente
dimostrare la causa, ad es. un’infezio-
dal produttore e dal metodo, che può
ne, in presenza di un quadro clinico
essere utile per i neurologi.
corrispondente, mediante un indice di
Ma le proteine Tau esaminate nel liquor anticorpi specifico oppure può fungere
forniscono anche, a seconda del quesi- da diagnostica di esclusione.
to diagnostico e dei livelli dei valori,
La crescita delle patologie autoimmuni
un’indicazione diagnostica di una possi-
e la maggior diffusione demografica
bile malattia di Creutzfeld-Jakob (CJD).
delle demenze dimostrano quanto sia
La proteina del liquor 14-3-3 può inte- MAIN FINDINGS
urgente e necessaria una diagnostica
grare la diagnosi nello screening della – Il laboratorio Dr. Risch
del liquor ampiamente disponibile. Le
CJD. fornisce un referto di
speranze future sono legate in parte ad
analisi del plasma/siero significative, in laboratorio del liquor
PROSPETTIVE integrato destinato ai
modo da dover eseguire l’invasiva ra-
Nell’ambito della ricerca di nuove anali- medici realizzato mediante
chicentesi sui pazienti solo nei casi di
si del liquor significative nell’analitica sinergie mirate di diverse
assoluta necessità. Tuttavia i risultati
della demenza, da qualche tempo discipline specialistiche e
sono ancora in fase di studio (ad es.
vengono esaminate, oltre alle proteine tecniche di laboratorio
neurofibrille, pTau217) e, di conseguen-
della demenza consolidate indicate in – Sono in fase di studio e
za, la diagnostica del liquor consolida-
precedenza, anche nuove proteine, valutazione nuovi marcato-
ta, come la conosciamo oggi, rimarrà
come ad es. la pTau217 nei campioni di ri nei campioni di siero o
certamente necessaria nei laboratori
plasma 10 . plasma, che si spera
quale «standard aureo».
In questo modo si spera che in futuro, consentiranno di ridurre il
negli screening delle demenze stan- numero di invasive punture
dard, sarà possibile risparmiare ai pa- lombari necessarie
zienti l’invasiva rachicentesi già nella – Attualmente lo ‘standard
prima fase di screening. aureo’ rimane la diagnosti-
ca del liquor consolidata
Referenze 6 Presslauer S. et al. Elevated levels of kappa
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der SULM zur Labordiagnostik. Pipette. 2008. of multiple sclerosis. J Neurol 2008. 255,
Nr. 5,14-31. 1508-1514
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diagnostik, S1-Leitlinie, 2019, in: Deutsche Tool in the Diagnosis of Multiple Sclerosis:
Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Ge- Implementation in Routine Screening Proce-
sellschaft für Liquordiagnostik und Klinische dure. Front. Neurol. 2021. 12:676527. doi:
Neurochemie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnos- 10.3389
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www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am diagnosis of multiple sclerosis: a consensus
26.06.2022) report. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
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Fallbeispielen neurologischer Erkrankungen. 9 Lewczuk et al. Validation of the Erlangen
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spinal fluid as markers of intrathecal immu-
noglobulin synthesis. Clin Chem. 2004. 10:50
1809-1813Puoi anche leggere
