E' tempo di intervenire - OMCEO Potenza
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Editorale
E’ tempo di intervenire
Rocco PATERNO’
Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
della Provincia di Potenza
Sono circa 243.000 i medici operanti MIUR stabiliscono, insieme, il numero colleghi che provengono da altre regioni,
in Italia a fronte dei circa 2 milioni che di accessi alle facoltà di medicina e alle considerano i nostri ospedali come delle
esercitano in Europa. L’Italia è seconda scuole di specializzazione in base ai rampe di lancio per le loro carriere.
dopo la Germania in questa particolare fabbisogni espressi da Regioni e Province Quindi anche in questo caso,
classifica, con circa 3,8 medici ogni mille autonome. sarebbero necessari contratti separati che
abitanti. È chiaro, però, che il blocco delle prevedessero anche il disagio di operare
Apparentemente questi dati assunzioni introdotto nel 2006, la cronica e vivere nella nostra regione, prolungati
fotografano una situazione favorevole, mancanza di risorse, l’implementazione per un periodo congruo e con risorse
anche in termini di spesa sanitaria dei nuovi livelli essenziali di assistenza finanziarie dedicate. Essenziale, ancora, è
rimasta sostanzialmente invariata (LEA) e lo scivolo all’esodo pensionistico la rimozione del blocco delle assunzioni
rispetto al 2017, anzi in alcuni settori si favorito dall’ultima riforma previdenziale per riempire i vuoti sempre più ampi
registra un calo addirittura del 10%. in (la cosiddetta “quota 100”), sono tutti delle corsie e degli ambulatori, ultimo
meno rispetto alla media Europea. Ma, fattori che minano l’effettiva capacità del ma non per ultimo l’aggiornamento
se leggiamo nel dettaglio il rapporto SSN di rispondere alle esigenze di salute tecnologico delle strutture sanitaria.
dell’Istituto Statistico Europeo, la e assistenza dei cittadini.” In particolare, Siamo di fronte, in conclusione, in
sensazione favorevole svanisce, infatti, i il 2022 sarà l’anno in cui si registrerà mancanza di un energico intervento da
circa 55.000 medici di medicina generale il massimo dell’esodo pensionistico, parte della classe politica, al pericolo
(MMG), oggi in attività, in meno di quando ad andare in pensione saranno concreto di un impoverimento scientifico
dieci anni sono passati da 94 a 89 medici oltre 4.000 medici e la Basilicata e strutturale che senza immediati e
di base ogni 100.000 abitanti. Inoltre, insieme con la Lombardia, la Sicilia consistenti interventi programmatici ed
l’Italia ha raggiunto il non invidiabile la Campania ed il Lazio subirà questo economici, nel prossimo futuro, renderà
primato europeo per l’anzianità dei “dissanguamento”. impossibile non solo l’accesso ai LEA ma
nostri medici, in quanto circa il 54% ha Quali soluzioni? Su questa rivista al diritto alla salute, nel suo significato
ormai più di 55 anni, contro una media abbiamo più volte sottolineato come la più profondo.
UE del 38%, costituendo quest’ultimo nostra Regione sia rimasta tra le poche
aspetto il “cuore” delle problematiche in Italia a non avere il “privilegio” di una
che affliggeranno nell’immediato la Facoltà di Medicina e Chirurgia, per cui
tenuta del sistema sanitario nazionale. in questo periodo storico caratterizzato
Un ricambio generazionale reso ancora da una limitata disponibilità di medici
più difficile dalle inefficienze delle scuole in grado di soddisfare le esigenze del
di specializzazione che offrono all’incirca nostro territorio, anche a causa di
7.000 posti a fronte di un bisogno questa “penalizzazione”, diventa ancora
superiore alle 10.000 borse di studio di più urgente l’esigenza di stabilire
all’anno. (Studio ANAAO ASSOMED convenzioni con le Università del resto
2018). d’Italia, prevedendo un adeguato e
Come scrive Stefano Menna: ”Dal razionale numero di posti per permettere
1999, in Italia, l’ammissione al corso di ai nostri giovani di conseguire la
laurea in medicina e chirurgia è riservata laurea in Medicina e Chirurgia e le
ai vincitori di un apposito concorso future specializzazioni; non dobbiamo
pubblico: Ministero della Salute e nascondere, infatti, che gran parte dei
La Lucania Medica - 20/2019 1
Politica Sanitaria
La Basilicata è davvero solo “Influenzata”?
Le conclusioni dell’IPS, Indice di Performance Sanitaria
delle Regioni Italiane
Antonio Sanchirico
Dopo decenni di assoluta
supremazia l’Emilia Romagna
ha perso il primato italiano delle
migliori “performance” in ambito
sanitario a favore del Trentino
Alto Adige; Calabria, Campania
e Sicilia sono le regioni “più
malate” d’Italia. Sempre al Sud, la
Basilicata e il Molise (influenzate)
migliorano le loro performance
rispetto all’anno precedente. a quella erogata nel Mezzogiorno. 2 punti), la Lombardia (104,), il
Complessivamente, nove sono Un divario che, ostacolando il Friuli Venezia Giulia (103,7) e il
le regioni classificate “sane”, sei diritto alla libertà di scelta del luogo Piemonte (102,5).
quelle “influenzate” e cinque in cui curarsi, genera un circuito Tra le regioni “influenzate”
quelle “malate”. É quanto emerge imposto di ricoveri che alimentano vengono collocate: la Val d’Aosta
dall’IPS, l’Indice di Performance costantemente la migrazione (101,8 punti), il Molise (101,7), il
Sanitaria 2019, realizzato, sanitaria. Un fenomeno che oltre Lazio (101,5), la Liguria (101,3),
per il terzo anno consecutivo, rendere la vita impossibile a chi è la Basilicata (98,7) e la Puglia
dall’Istituto Demoskopika costretto a curarsi fuori dal proprio (98,0). Chiudono la classifica,
sulla base di otto indicatori: sistema sanitario regionale, lo per distacco, le regioni “malate”:
soddisfazione sui servizi sanitari, condanna a una preoccupante l’Abruzzo (96,4 punti), la
mobilità attiva, mobilità passiva, schiavitù sanitaria dai connotati Sardegna (95,8), la Sicilia (93,8),
risultato d’esercizio, disagio irreversibili e devastanti”. la Campania (91,6) e la Calabria
economico delle famiglie, spese In questa particolare classifica, (89,1).
legali per liti da contenzioso e da analizzando i punteggi, dopo il La nostra regione, pur
sentenze sfavorevoli, democrazia Trentino Alto Adige (107,5 punti) manifestando dei miglioramenti
sanitaria e speranza di vita. “La si posiziona l’Emilia Romagna, per rispetto all’anno precedente, resta
nostra indagine annuale - scrivono anni “alfiere” della buona sanità in coda alla graduatoria per il minor
gli autori dello studio - conferma italiana (107,3), subito dopo il livello di soddisfazione (87,3) dei
la persistente disparità tra l’offerta Veneto (105,3), l’Umbria (105,2), servizi sanitari erogati in ambito
sanitaria presente al Nord rispetto le Marche (104,9), la Toscana (104, ricovero ospedaliero, soprattutto
2 La Lucania Medica - 21/2019
Politica Sanitaria
per quanto concerne l’assistenza nuclei familiari, a denunciare il rispettivamente 39 mila, 16 mila e
medica ed infermieristica, il vitto fenomeno. Seguono la Sicilia con 9 mila nuclei familiari”.
e i servizi igienici. una quota del 14,2% pari a ben In conclusione, appare evidente
Un altro indice in negativo 283 mila famiglie, la Campania che il riequilibrio del sistema
che vede il coinvolgimento della (10,3%), la Basilicata (9,2%) e sanitario tra Nord e Sud, rappresenta
Basilicata, è il disagio economico la Puglia (9,1%) coinvolgendo in assoluto per il Mezzogiorno
che interessa circa 1,6 milioni di nel processo d’impoverimento l‘emergenza principale: il diritto
famiglie, residenti prevalentemente rispettivamente 223 mila, 22 alle cure, l’accessibilità alle migliori
al Sud, impedendone di fatto mila e 146 nuclei familiari. prestazioni sanitarie, il rispetto
l’accesso alle cure sanitarie, Capovolgendo la classifica, sono dei Lea, sono problematiche che
allargando ulteriormente il divario l’Emila Romagna, Liguria, e non possono essere affrontate con
sociale tra Nord e Sud. Annotano, Trentino Alto Adige a meritare provvedimenti elettoralistici e di
infatti, i ricercatori dell’Istituto il ranking migliore in questa nessuna consistenza ma urge una
Demoskopika: ”Nel 2017 quasi 1,6 graduatoria parziale dell’indice di vera e propria “terapia intensiva”
milioni di famiglie italiane hanno Performance Sanitaria (IPS 2019) che annulli questa grave forma di
dichiarato di non avere i soldi, dell’Istituto Demoskopika con disparità, la più odiosa in ordine
in alcuni periodi dell’anno, per una quota percentuale, per queste sociale e civile.
poter affrontare le spese necessarie realtà, di appena il 2% di nuclei
per curarsi. A finire nell’area del familiari in condizioni disagio
disagio economico, a causa della economico che ha coinvolto
mancata disponibilità economica
per fronteggiare la cura di malattie,
tutte realtà del Mezzgiorno. Sono,
infatti, soprattutto le famiglie in
Calabria con una quota del 14,9%,
quantificabile in circa 120 mila
La Lucania Medica - 21/2019 3
Medicina Generale
Percorso assistenziale orientato al rispetto del paziente,
della sua integrità morale, psicologica e sociale
Ambrogio Carpentieri - Medico tutor di Medicina Generale
Il servizio al malato dovrebbe si lamenta e fa da moralizzatore e chi che invade e prevale sulla clinica,
conoscere due lingue, quella della ha un atteggiamento di sufficienza delle ingerenze della politica o delle
scienza, della tecnica, del sapere e la perché conta rimboccarsi le mani, aziende farmaceutiche, delle strutture
lingua dell’ascolto attivo, della premura portare avanti la ricerca e affinare architettoniche sanitarie inadeguate.
e del sostegno emotivo. Possiamo sempre di più gli strumenti tecnici. Era Aristotele che definiva la
quindi introdurre la definizione di Nessuno di questi due atteggiamenti equazione UOMO – LOGOS –
umanizzazione ossia quel processo in può essere evitato completamente ma MEDICO= BENE nel senso che il
cui si deve porre il malato al centro dobbiamo soprattutto comprendere. medico e l’uomo, inteso come psiche e
della cura; questo concetto segna il D’altra parte il mondo sanitario riflette soma, sono legati dal logos o ratio, che
passaggio da una concezione del malato quello che succede nella società infatti indica la relazione di cura o alleanza
come mero portatore di una patologia “la vita umana, come l’invecchiamento terapeutica, per raggiungere il bene
ad una come persona umana con i suoi e la morte, concernenti il senso della salute nel senso che bisogna evitare la
sentimenti, le sue conoscenze, le sue vita e della sofferenza, è uscita dalle deriva tecnica del medico stesso, non
credenze rispetto al proprio stato di mura domestiche per realizzarsi nei solo operatore meccanico di processi
salute, adeguando così la assistenza alla suoi momenti più critici e decisivi ma professionista che offre il proprio
sua dignità. nel mondo sanitario”. E’ proprio nei tempo per assistere la persona con
Una frase del filosofo Spinoza nostri ambulatori o negli ospedali empatia.
afferma: “non piangere, non ridere che può evidenziarsi la distanza Il punto importante è proprio il
ma comprendere”. Ci sono due tra operatori e cittadini a causa di timore che l’essere umano venga
atteggiamenti nei confronti della rapporti interpersonali conflittuali, disconosciuto nel suo valore essenziale.
umanizzazione delle cure: chi piange, della burocrazia, della ipertecnologia La gente si lamenta di essere considerata
un numero, della mancanza di
rispetto per la persona, accoglienza
fredda, mancanza d’informazione e
comunicazione carente ma bisogna
anche dire che possono esserci pretese
esagerate e spesso irrealistiche del
malato.
Nell’era prescientifica la guarigione
dipendeva sia dalla capacità del
corpo di reagire alla malattia che
dal comportamento del medico che
incoraggiava con ascolto, attenzione,
gentilezza e carità.
Con l’avvento della medicina
scientifica la cura del malato dipendeva
4 La Lucania Medica - 21/2019
Medicina Generale
esclusivamente da una diagnosi corretta coinvolti personalmente nel processo l’aggiornamento degli operatori sui
e dalla successiva terapia efficace. E di cura della persona che sta al centro temi della comunicazione
ancora oggi tale atteggiamento induce del nostro agire. Ovviamente non è 4. Creare luoghi di cura a misura d’uomo,
a una minore attenzione alla persona un ritorno al passato prescientifico ma accessibili e confortevoli
malata. consiste nello svolgere la professione 5. Promuovere una relazione fondata
sull’accoglienza, l’ascolto attivo e
Così è nata una nuova corrente con carità, competenza professionale e
l’empatia
che va sotto il nome di medicina preparazione scientifica. 6. Favorire la relazione medico-paziente,
antropologica o medicina della persona Giovanni Paolo II ai medici del con adozione di modelli corretti
perchè rivolta al cittadino nella sua Gemelli diceva: “Il paziente cui dedicate di comunicazione e informazione
globalità: dimensione corporea, le vostre cure e i vostri studi non è un esaustiva, con particolare riferimento
intellettiva, psico-emotiva, sociale e individuo anonimo sul quale applicare ai percorsi di consenso informato e alla
spirituale. ciò che è frutto della conoscenza, ma promozione della medicina narrativa
Il tema della umanizzazione per la è una persona responsabile che deve 7. Favorire il coinvolgimento di un
prima volta è stato inserito nel Patto essere chiamata a farsi compartecipe del familiare (o di altra persona di
per la salute 2014 dove si affermava miglioramento della propria salute e del riferimento) in particolari degenze
che “...nel rispetto della centralità raggiungimento della guarigione”. (terapie intensive) o in momenti
della persona nella sua interezza fisica, particolarmente critici (comunicazione
di diagnosi), garantendo adeguato
psicologica e sociale, le Regioni e Tabella 1 Linee di intervento proposte nel
supporto psicologico
Province autonome si impegnano ad Piano nazionale cronicità:
8. Adottare specifiche politiche aziendali
attuare interventi di umanizzazione 1. Promuovere il rispetto della volontà e
per la raccolta sistematica delle
in ambito sanitario che coinvolgono della dignità della persona.
informazioni sulla qualità dei servizi
aspetti strutturali, organizzativi e 2. Tutelare la salute psicofisica degli
percepita dai pazienti.
relazionali della assistenza” mentre l’art. operatori sanitari.
3. Promuovere la formazione e
3 del Codice deontologico -Doveri
generali e competenze del medico-
recita “doveri del medico sono la tutela
della vita, della salute psico-fisica, il
trattamento del dolore e il sollievo
della sofferenza, nel rispetto della
libertà e della dignità della persona,
senza discriminazione alcuna, quali
che siano le condizioni istituzionali o
sociali nelle quali opera...”
In conclusione durante la malattia
non è solo il fattore biologico che
si altera ma tutta la persona nei suoi
vari aspetti. E allora la nuova sfida del
mondo sanitario di oggi è il prendersi
cura non il curare.
Curare secondo un modello
bio-medico significa rimuovere la
eziologia della malattia per portare
alla guarigione e ripristinare lo stato di
salute precedente.
Prendersi cura secondo un modello
bio-psico-sociale significa che si è
La Lucania Medica - 21/2019 5
Nutrizione
La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
Luciano Scavone
La nutrizione clinica è una La Nutrizione Artificiale (NA)
specialità dell’area medica è una terapia che prevede la
finalizzata al mantenimento e al somministrazione per via orale
raggiungimento di un adeguato (integrazione della alimentazione
stato di nutrizione, attraverso fisiologica) o per via artificiale
interventi preventivi, diagnostici (Nutrizione Enterale (NE)
e terapeutici, e alla prevenzione attraverso il canale alimentare
e correzione delle alterazioni tramite sonda naso-gastrica
metaboliche nelle patologie o gastrostomia e Nutrizione correlati (chirurgia, chemioterapia,
responsive alla dieta. Uno degli Parenterale (NP) attraverso il radioterapia).
ambiti principali della Nutrizione circolo venoso per mezzo di accessi Meno frequenti sono le indicazioni
clinica è quello della prevenzione vascolari a medio-lungo termine) per alcune condizioni primitive
o della terapia della malnutrizione di nutrienti (proteine, lipidi, o secondarie di insufficienza
derivante dallo stato di malattia. carboidrati, sali minerali, vitamine intestinale, di malattie croniche
Le fasi di intervento consistono e oligoelementi) analoghi degli debilitanti o per condizioni di
nella rilevazione precoce del rischio alimenti naturali che risultino non degenerazione legate all’avanzare
nutrizionale, valutazione dello sufficienti o non utilizzabili per dell’età (presbifagia e/o iporessia
stato di nutrizione, prevenzione soddisfare i fabbisogni proteico- secondarie ad eventi patologici).
e terapia dietetico-nutrizionale in calorici stimati per ogni paziente Tutte queste eterogenee condizioni
corso di patologie che inibiscono ricevente. Pur non trattandosi hanno in comune la perdita della
in tutto o in parte l’alimentazione di una terapia basata sull’uso capacità di masticare, deglutire
spontanea e nella nutrizione di farmaci, la NA è considerata o assimilare i cibi rendendo la
sostitutiva nell’insufficienza cronica una terapia medica essenziale, in conseguente malnutrizione causa di
di funzione o d’organo. Le modalità quanto sostituisce parzialmente gravi complicanze, di sospensione
di intervento sono rappresentate o totalmente la funzione di uno di altri progetti terapeutici oppure
dall’alimentazione orale assistita, o più organi temporaneamente o dell’exitus.
che utilizza specifiche variazioni definitivamente compromessi. La terapia nutrizionale,
della composizione e consistenza dei Nella maggior parte dei casi la consentendo il trattamento della
pasti e la fornitura di integrazioni NA è indicata per i Pazienti affetti malnutrizione, migliora stabilmente
dietetiche specificamente formulate, da esiti di malattie neurologiche, il decorso clinico, la qualità di vita e
e dalla nutrizione artificiale enterale malformative congenite o di la prognosi di numerose patologie,
e parenterale. malattie tumorali e trattamenti influenzando significativamente
6 La Lucania Medica - 21/2019
Nutrizionae
morbilità e mortalità. della mucosa intestinale e la migliore da qualsiasi causa, patologie croniche
Poiché, molto spesso, la NA è un utilizzazione dei substrati nutritivi; catabolizzanti o postumi di gravi
trattamento cronico, che può essere dal minore rischio di complicanze patologie. La NED è generalmente
salva vita, capace di assicurare la maggiori; dalla maggiore semplicità controindicata in pazienti con
sopravvivenza del malato, la sua gestionale; dai minori costi rispetto subocclusione intestinale, vomito
utilizzazione può richiedere la alla NPD. intrattabile, ileo paralitico e/o
realizzazione di un trattamento Le principali indicazioni alla diarrea severa che renda difficoltosa
domiciliare.. La nutrizione NED nell’adulto sono i disordini la gestione metabolica del paziente,
artificiale domiciliare (NAD) è una della deglutizione di origine presenza di fistole enterocutanee
terapia extraospedaliera che assicura neurologica o funzionale (come prossimali (“alte”) e/o ad elevata
al malato ulteriori aspetti positivi ad es. quelli conseguenti a portata e ischemia intestinale
quali: un globale reinserimento malattie cerebrovascolari, malattie cronica; nonché dalla impossibilità
del soggetto nel proprio contesto degenerative del sistema nervoso nel posizionamento o nella gestione
familiare, sociale e lavorativo (de- centrale, acalasia, etc.) e di origine delle sonde per l’accesso enterale.
ospedalizzazione); il miglioramento ostruttiva del tratto gastrointestinale Le indicazioni specifiche alla
della sua qualità di vita e di superiore e del distretto NPD di lunga durata riguardano
quella del suo nucleo familiare; cervicocefalico (frequentemente le tutte quelle situazioni di
un contenimento della spesa malattie neoplastiche). insufficienza intestinale cronica che
sanitaria legata ad una più breve Altre indicazioni riguardano determinano una riduzione della
ospedalizzazione e ad una riduzione la necessità di integrazione alla massa intestinale funzionante tale
delle successive reospedalizzazioni. alimentazione per via orale da non garantire un assorbimento
L’indicazione alla NAD, con le conseguente a anoressia o iporessia sufficiente di nutrienti (esiti
sue varianti Nutrizione Parenterale
Domiciliare (NPD) e Nutrizione
Enterale Domiciliare (NED),
viene posta su base clinica, etica,
di adeguatezza ambientale e del
paziente/caregiver alla gestione
domiciliare del trattamento.
Secondo le Linee guida
Ministeriali sulla Nutrizione
artificiale domiciliare ogni
qualvolta si pone l’indicazione alla
NAD e il tratto gastrointestinale sia
“funzionante” e “praticabile”, la via
enterale deve rappresentare la prima
scelta; le motivazioni basilari della
scelta enterale sono rappresentate:
dalla natura più fisiologica di tale
trattamento per il mantenimento
dell’integrità anatomo-funzionale
La Lucania Medica - 21/2019 7
Organizzazione Sanitaria
Nutrizionae
di ampie resezioni intestinali In Italia l’uso della NAD è in ambito europeo (ESPEN) che
conseguenti a infarto mesenterico, iniziato alla fine degli anni ’80 nazionale (SINPE, SINUC). La
malattia di Crohn, enterite attinica, con diffusione e modalità di rilevazione dei dati epidemiologici
volvolo, sindrome aderenziale, attuazione molto disomogenee sul di NAD, comunque complicata a
..). Una NPD di breve periodo territorio nazionale per differenze causa dell’ampia diffusione e della
è prevalentemente indicata per organizzative e normative; mancanza di registri esaustivi, ha
patologie neoplastiche in presenza attualmente, infatti, solo nel 10% registrato un progressivo e cospicuo
di particolari condizioni quali: del territorio nazionale (Piemonte, incremento della prevalenza. Le
deficit nutrizionali/digestivi gravi, Veneto, Molise) esiste una legge motivazioni di tale aumento possono
postumi di trattamenti oncologici regionale specifica, nel 70% sono essere molteplici; nell’ultimo
aggressivi; neoplasia in atto in cui presenti delibere generali regionali decennio abbiamo assistito alla
le precarie condizioni nutrizionali mentre nel 20 % del territorio riorganizzazione del Sistema
compromettono l’attuazione di nazionale (Abruzzo, Sardegna, Sanitario Nazionale nell’ottica
una terapia oncologica adeguata; Sicilia) mancano assolutamente di favorire l’ospedalizzazione
malattia avanzata in cui la prognosi gli strumenti normativi necessari prevalentemente per patologie
finale è condizionata più dalla per avviare con sollecitudine acute e/o complesse e creare forme
malnutrizione/ipofagia che dalla un trattamento di NAD. di assistenza extra-ospedaliera per
progressione di malattia, purchè L’epidemiologia della NAD è le patologie croniche e di minore
la qualità di vita del paziente sia stata sistematicamente oggetto di complessità. Inoltre, il sistema di
accettabile. studio delle società scientifiche sia erogazione della NAD da parte
8 La Lucania Medica - 21/2019
Nutrizionae
delle Regioni è altresì migliorato censimento effettuato nell’ambito
anche grazie alla pubblicazione nel delle Cure Domiciliari e Palliative
2006 delle Linee Guida Nazionali dell’ASP per l’anno 2017 dove
per la NAD. sono state rilevate circa 470
In Basilicata la NAD è presente attivazioni di Nutrizione Artificiale
e praticata a partire dai primi Domiciliare (di cui 340 di NPD
anni 2000 e, nell’ambito della e 130 di NED) oltre a circa 350
Provincia di Potenza, è stata pazienti trattati con supplementi
erogata sinora prevalentemente logopedisti; degli infermieri nonché nutrizionali per problematiche
dai servizi di Cure Domiciliari dei farmacisti delle 5 farmacie di malnutrizione e/o disfagia.
e Palliative. Dal punto di vista territoriali. Dai risultati dell’indagine sono
normativo i riferimenti regionali Il percorso del paziente preso in emersi numerosi spunti di
(Delibera di Giunta Regionale n carico dalla UO, oltre a raccordarsi riflessione tra cui: una prevalenza
164/2011“Il protocollo operativo con eventuali indicazioni in totale della NAD piuttosto alta
per la Nutrizione Artificiale dimissione da strutture ospedaliere rispetto ai dati dell’ultimo studio
Domiciliare”) ed aziendali per la regionali ed extra-regionali, parte epidemiologico nazionale (SINPE
Provincia di Potenza (Delibera ASP dallo screening nutrizionale, di del 2012); una prevalenza di
72 del 11/02/2013 “Regolamento cui vi è traccia nella cartella clinica NED superiore ma vicina al dato
NAD aziendale”) hanno colmato domiciliare del paziente, ampliato nazionale, tuttavia, si rileva una
un vuoto legislativo e gettato le poi negli strumenti di Atlante inappropriatezza prescrittiva per
basi per la piena attuazione ed – interRAl, per personalizzarsi, l’elevata percentuale di pazienti
implementazione delle UO di laddove necessario, in prescrizioni che ricorrono a preparazioni
NAD. di Supplementi Nutrizionali domiciliari piuttosto che a
Attualmente la NAD fa parte Orali o in interventi terapeutici formule nutrizionali; una elevata
della UOC di Oncologia Critica di Nutrizione Artificiale. Di prevalenza della NPD imputabile
Territoriale e di Cure Domiciliari ultima attivazione le Schede ad un eccessivo ricorso alla NP
e Palliative diretta dal Dr. Gianvito Prescrittive NAD, con l’obiettivo short-term per pazienti terminali
Corona e si avvale di numerose di uniformare la procedura ed alla virtuosa diffusione sul
figure: medici specialisti (medico prescrittiva e di erogazione territorio di accessi vascolari
nutrizionista clinico: Dr Luciano del servizio e dei prodotti, di (PICC, Mid-line) impiantati a
Scavone; geriatra: Dr.ssa Maria centralizzare le attivazioni, e offrire domicilio.
Renzullo; medici palliativisti: la possibilità di avere un registro Ulteriori sforzi di natura
Dr Franco Di Nardo, Dr Luigi con informazioni di carattere informativa, organizzativa ed
Tarantino, Dr Luigi De Trana); clinico ed epidemiologico in grado aziendale sono e saranno necessari
medici di medicina generale, attivi di semplificare il monitoraggio dei per il buon funzionamento e per
sul territorio e responsabili della pazienti in nutrizione artificiale e il miglioramento di un servizio,
gestione del paziente domiciliare; del di pianificare al meglio le necessità quale quella della Nutrizione
PICC-team domiciliare (infermieri dei prodotti nutrizionali e dei Artificiale Domiciliare, necessario
specializzati nell’impianto di presidi e materiali di consumo e capillare su tutto il territorio
accessi vascolari a medio-lungo utilizzati. aziendale.
termine); delle Unità Valutative Per dare un quadro dell’attività
dei Centri di Coordinamento; di della NAD si riportano i dati di un
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Nuove dipendenze
Effetti delle tecnologie digitali sulla salute dei bambini
e degli adolescenti
Giuseppe Iannuzzi
Le evidenze emerse da studi recenti televisione ha il doppio di possibilità, Quest’anno la stessa SIP, nel
sull’utilizzo di cellulari, tablet e, rispetto agli altri, di manifestare, in congresso nazionale svoltosi a Roma
in generale, dei social network e età scolare, un disturbo di attenzione. ha presentato un nuovo Position
di Internet, deve indurre ad una Il periodo che va da 3 ai 6 anni è Statement sull’uso dei media device
profonda riflessione sull’uso corretto fondamentale per lo sviluppo di alcune rivolto a preadolescenti e adolescenti
delle tecnologie digitali e sul loro capacità del bambino, quelle collegate (in particolare la fascia d’età 11-17
impatto sulla salute dei bambini e alla motricità fine, all’immaginazione, anni).Il recente lavoro è stato condotto
degli adolescenti poiché si tratta di all’interazione sociale. esaminando oltre 100 studi realizzati
un fenomeno poco conosciuto e, Nel congresso svoltosi a Bologna nel in tutto il mondo allo scopo di valutare
soprattutto, sottovalutato. Il bambino 2018 la Società Italiana di Pediatria l’impatto di un uso esagerato e scorretto
piccolo, per sviluppare le sue risorse ha pubblicato per la prima volta un sulla salute dgli adolescenti L’età della
neuronali e quindi le sue competenze, documento nel quale indica quale sia preadolescenza e dell’ adolescenza sono
ha bisogno di interagire con l’ambiente il corretto impiego di cellulari e altri quelle in cui si impara a conoscere
attraverso esperienze multisensoriali. dispositivi elettronici da parte dei sé stessi e ad accettarsi, mettendo a
E’ dimostrato che anche un televisore bambini compresi nella fascia di età che frutto le proprie risorse e definendo
acceso nella stanza dove egli gioca va da 0 a 8 anni. Viene raccomandato il proprio Io in autonomia rispetto
condiziona la sua attività impedendo di vietarli ai bambini nei primi 2 anni alle figure di riferimento. Questo
di sviluppare quella capacità di di vita, durante i pasti e prima di processo presuppone l’interazione reale
concentrazione così importante per lo andare a dormire, e di limitarne l’uso come momento indispensabile per
sviluppo. ad un’ora al giorno nei piccoli tra i 2 e arricchire la personalità dell’individuo.
Un bimbo molto piccolo che i 5 anni e al massimo due ore per quelli La tendenza ad utilizzare in modo
trascorre un’ora al giorno davanti la tra i 5 e gli 8 anni. compulsivo le tecnologie digitali
porta all’isolamento e allo sviluppo
di problemi di comportamento
significativi. Ne è un esempio
l’adoloscente che in Giappone è
chiamato hikikomori, il quale sviluppa
una grave forma di dipendenza
dal digitale al punto da isolarsi
completamente dal mondo circostante
e chiudersi in spazi virtuali.
La dipendenza e la smania per
il telefonino o altro strumento
digitale dipendono da una complessa
interazione di sostenze chimiche del
10 La Lucania Medica - 21/2019Nuove dipendenze
cervello, in primis la dopamina, un
neurotrasmettitore responsabile della
motivazione e del comportamento alla
ricerca delle ricompense, ed essenziale
per il cambiamento neuroplastico (che
consente il formarsi di un’abitudine
o di una dipendenza). Questo
comportamento di ricerca della
ricompensa fa perdere interesse per
altre attività.
I dati di un’ altra ricerca del 2018,
condotta dall’Università Cattolica di
Roma insieme al MIUR, sull’uso di
Internet da parte dei ragazzi italiani, ci
dicono che essi vi trascorrono in media
2,6 ore al giorno, senza differenze di la famiglia (con cui spesso litigano), gli Granny è un videogioco horror uscito
genere. Questo tempo aumenta con amici e la scuola, che hanno cercato di nel 2018 tra i più scaricati attualmente
l’aumentare dell’età. Emerge ancora smettere o limitare il tempo trascorso dagli adolescenti. Lo scopo è uscire
che il 79% usa la rete per comunicare, su Internet senza riuscirci. Tutto ciò dalla casa della propria nonna che
il 59% per i video, il 58% per i social configura in molti casi un quadro di cercherà di trovare e uccidere il nipote.
network, il 50% per ascoltare musica vera e propria dipendenza. Il giocatore avrà 5 vite a disposizione.
ed il 30%per fare i compiti. Uno Nell’abuso che bambini e adolescenti Abituandosi a fronteggiare personaggi
studio del 2016 (Yang K. M., 2016) fanno delle tecnologie digitali un ruolo ostili si percepisce più minaccia
ha rivelato che gli adolescenti che importante ce l’hanno i videogiochi. in situazioni ambigue. L’effetto
sono incollati allo smartphone sono Giocare a videogiochi violenti dell’esposizione è la desensibilizzazione
meno felici. Tuttavia non avere alcuna rende più aggressivi che osservarli di fronte alla violenza.
interazione con dispositivi digitali non passivamente (Polman et al 2008). Guardare il telefonino di notte è
rende di per sé felici: sembra anzi che Tale relazione è più forte quando ci molto dannoso per il cervello. Gli
gli adolescenti più felici sono quelli si identifica con il personaggio (Konijn schermi degli smartphone emettono
che ne fanno un uso moderato (circa et al 2007). una luce blu brillante che di notte
un’ora al giorno).
Tutti sanno quali sono i rischi
di un uso distorto di Internet, non
sorvegliato dagli adulti, soprattutto
il Cyberbullismo e la possibilità di
cadere in adescamenti sessuali. Dalla
stessa ricerca emerge che più del 30%
dei ragazzi fra i 9 e i 12 anni guarda
video o immagini pornografiche e che
il 50% di essi è molto turbato a seguito
di questa esposizione. I genitori
sottostimano la pornografia online.
Altre ricerche ci dicono che molti
ragazzi smettono di mangiare e
dormire a causa di internet, trascurano
La Lucania Medica - 21/2019 11Nuove dipendenze confonde il cervello perché mima cioè la capacità di realizzare più sull’espressione dei geni coinvolti nello la luminosità del sole; in questa attività contemporaneamente, sviluppo cerebrale, modulando la loro condizione la ghiandola pineale smette studiare, ascoltare musica, chattare, espressione secondo un meccanismo di produrre melatonina, ormone che digitare alla tastiera. In realtà è stato epigenetico e favorendo l’insorgenza regola il ciclo del sonno. Un altro dimostrato scientificamente che la di patologie del neurosviluppo come aspetto negativo degli smartphone è contemporaneità non è assolutamente l’autismo, l’ADHD e i disturbi del che possono influenzare negativamente garanzia di qualità e di efficienza comportamento. Oggi sappiamo che l’ l’attenzione ed il rendimento scolastico. poiché i display tecnologici inficiano incidenza di tali disturbi è aumentata Altre ricerche hanno dimostrato che la capacità di concentrazione che in in modo significativo. Recentemente gli utenti eccessivi di più media hanno un bambino in età scolare è di circa su Nature sono stati pubblicati dei meno materia grigia in un’area del 15 minuti. Questa capacità va allenata report che dimostrano che se si espone cervello responsabile del controllo e qualsiasi elemento che, a questa età, una topina in gravidanza a campi dell’attenzione e presentano ansia, produca distrazione determina effetti elettromagnetici che hanno le stesse depressione, insonnia e impulsività. molto pervasivi frequenze dei cellulari, aumenta o Non bisogna dimenticare poi che la Un aspetto molto indagato negli diminuisce il numero delle sinapsi delle riduzione delle ore di sonno provocata ultimi anni riguarda l’impatto sulla cellule che producono il glutammato, dall’uso durante le ore serali e notturne salute dei bambini e degli adolescenti neurotrasmettitore eccitatorio dei dispositivi elettronici e da Internet dei campi elettromagnetici prodotti dai implicato nella fisiopatologia del ha pesanti ripercussioni sul rendimento cellulari, al pari di altri fattori ambientali morbo di Alzheimer,; questo effetto scolastico. come i pesticidi e l’inquinamento si manifesterà anche nel topino che Negli ultimi tempi è stato coniato per i atmosferico. Ci sono evidenze che nascerà e si manterrà per tutta la nativi digitali il termine di multitasking, dimostrano come essi possano agire vita. Oggi sappiamo che i campi 12 La Lucania Medica - 21/2019
Nuove dipendenze
elettromagnetici non hanno energia alterazioni ma anche nella generazione la scoperta della natura e dell’arte,
sufficiente a provocare effetti mutageni, successiva. l’attività fisica e sportiva. Se al bambino
ma dopo 4-5 minuti di esposizione si La maggior parte degli studi sugli sarà data l’opportunità, fin da piccolo,
cominciano a produrre nelle cellule effetti dei campi magnetici sulla salute di conoscere e apprezzare altri mondi,
le cosiddette proteine dello stress, vengono finanziati dalle industrie egli saprà utilizzare le nuove tecnologie
queste hanno la capacità di riparare i che producono i cellulari, pertanto senza esserne sopraffatto. È questa
danni prodotti dallo shock termico sono inficiati da numerosi bias, errori la strada maestra di ogni processo
attivando alcune sequenze geniche di procedura, che li rendono poco educativo e nello stesso tempo il
piuttosto che altre, con la conseguenza significativi sul piano scientifico. contesto necessario a rendere attuabili
di alterare l’espressione genica. Queste Questo giudizio è stato espresso le diverse raccomandazioni. Per fare
perturbazioni alterano l’organizzazione recentemente su una rivista medica ciò è importante fare rete tra genitori,
del cosiddetto connettoma, il processo prestigiosa come Lancet. pediatri e insegnanti.
di sinaptogenesi così attivo nel Al di là di tutte le raccomandazioni
bambino il cui cervello è caratterizzato che riguardano l’utilizzo di questa o
da grande plasticità. quella tecnologia, c’è una indicazione
Anche i gameti sono sottoposti di fondo che andrebbe data ai genitori
agli effetti di queste perturbazioni che e agli insegnanti: è necessario suscitare
agirebbero come veri e propri marcatori l’interesse, l’entusiasmo e l’amore
epigenetici con la conseguenza di dei bambini verso altre attività e
facilitare l’insorgenza di patologie non dimensioni della vita e delle relazioni,
solo nei figli di genitori portatori di tali quali la lettura, la musica, il gioco,
La Lucania Medica - 21/2019 13Chirurgia
La chirurgia laparoscopica dei laparoceli e delle ernie di
parete addominale: le evidenze scientifiche
Nicola Perrotta, Marta Celiento, Pietro Francesco Atelli, Raffaella D’Anna, Daniela Musto
U.O.C. Chirurgia Generale (Direttore Dott. N. Perrotta), Ospedale “San Pio da Pietrelcina” di Villa d’Agri,
Azienda Ospedaliera Regionale “San Carlo” - Potenza
Le ernie di parete sono condizioni importanti potenziali complicanze recidive a distanza, passate dal 40-
patologiche determinate dalla intra e post-operatorie. 50% delle riparazioni mediante
protrusione di un viscere normalmente Prima di ogni procedura, il chirurgo sola sutura all’attuale 8-10%3 delle
contenuto nella cavità peritoneale deve inoltre considerare molteplici riparazioni protesiche. Nelle differenti
attraverso un difetto della parete fattori: la presenza di tenaci ed estese tecniche “open” più diffuse, le reti
addominale. Si parla di laparocele aderenze, un sacco erniario più o vengono generalmente collocate tra
quando il difetto si determina sul sito meno voluminoso, porte erniarie gli strati della parete addominale, a
di una pregressa incisione chirurgica. singole o multiple, differente tipologia costituire pertanto un elemento di
Tali patologie sono tra quelle di più del contenuto erniario, dimensioni rinforzo degli stessi: sede sottofasciale
frequente riscontro nella pratica del difetto di parete, suture, mezzi superficiale, sotto fasciale profonda,
chirurgica quotidiana di tutte le realtà di emostasi, materiale protesico pre-peritoneale, intraperitoneale.
ospedaliere. Un laparocele è infatti necessario per la chiusura dell’ernia L’altro elemento cha ha determinato
una potenziale complicanza di ogni (reti), mezzi di fissaggio delle protesi un maggior impulso a questo tipo
intervento chirurgico, sia esso stato etc. Tutti questi fattori sono poi da di chirurgia è stata poi la possibilità
condotto in chirurgia “open” che associare alle caratteristiche generali di di poter ricorrere ad un approccio
laparoscopica. Studi prospettici hanno ogni singolo individuo, alla storia del laparoscopico. La sua evoluzione ha
riportato per i laparoceli un’incidenza paziente, allo stile di vita ed all’attività fatto letteralmente “esplodere” la
variabile tra il 7.4% e l’11%1, con lavorativa, per una corretta scelta letteratura medica degli ultimi 10 anni
evidenza del problema nei primi 24 della procedura da eseguire anche in insieme al sempre maggior numero
mesi dall’intervento in circa l’80% dei relazione al rischio di recidiva. di procedure eseguite con tecniche
casi2. Per decenni, la recidiva erniaria è stata mini-invasive. Anche in tale ambito
Molteplice è anche il quadro e gli la problematica che ha caratterizzato infatti, la laparoscopia ha mostrato
scenari che si possono presentare negativamente i risultati e medio e gli innumerevoli vantaggi tipici
al chirurgo nel trattamento di tali lungo termine delle differenti tecniche dell’approccio, che sono stati sempre
patologie, dalla semplice riparazione chirurgiche. Solo con l’introduzione più apprezzati, di pari passo con
in anestesia locale di una piccola ernia delle “reti” chirurgiche, i risultati l’evoluzione delle moderne tecniche di
ombelicale, alla necessità di dover della chirurgia tradizionale sono stati anestesia, in pazienti che con il tempo si
intervenire, magari in urgenza, su un “stravolti” positivamente. L’impiego presentano con età sempre più avanzata
paziente complicato ed obeso, con di una “rete” (mesh) durante la (e tessuti sempre meno resistenti), e
un voluminoso laparocele intasato riparazione del difetto di parete, con forme di obesità sempre maggiori
plurirecidivo. basandosi sul concetto della crescita (obesità come importante fattore di
Anche tale tipo di chirurgia può di tessuto e formazione di fibrosi tra rischio per recidiva, legato all’aumento
pertanto richiedere procedure le maglie della rete (tissue ingrowth), della pressione endoaddominale ed al
estremamente complesse, caratterizzate ha infatti permesso di poter ridurre rischio di infezioni).
da lunghi tempi operatori ed significativamente l’incidenza delle L’impiego esclusivo della rete in sede
1 Cassar K, Munro A. Review Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg. 2002 May; 89(5):534-45.
2 Regnard JF, Hay JM, Rea S, Fingerhut A, Flamant Y, Maillard JN. Ventral Incisional hernias: incidence, date of recurrence, localization and risk factors. Ita J Surg
Sci 1988; 18(3):259-65.
3 Milikan KW. Review incisional hernia repair. Surg Clin North Am 2003 Oct; 83(5):1223-34.
14 La Lucania Medica - 21/2019Chirurgia
intraperitoneale tipico dell’approccio caratteristiche. La più usata (BMI > 30 Kg/m2) aumenta
laparoscopico, grazie anche classificazione delle ernie di parete significativamente il rischio di
all’innovazione tecnologica, ha favorito prevede la suddivisione in tre recidiva. Per tali pazienti l’approccio
lo sviluppo delle reti in “doppio strato” stadi: Stadio I (porta erniaria di laparoscopico è da preferire a causa
(“dual mesh”), caratterizzate dalla diametro inferiore a 10 cm, in del minor rischio di infezione del
presenza di differenti materiali nella assenza di infezione – basso rischio sito chirurgico e di complicanze di
composizione della stessa rete, che di recidiva); Stadio II (diametro parete.
presenta quindi una superficie (quella 10-20 cm in assenza di infezione o 8. A causa di una maggior pressione
superiore), in grado di integrarsi con 20 cm o di recidiva, durante la riparazione
contatto con i visceri senza determinare >10 cm in ambiente contaminato, laparoscopica deve essere valutato in
aderenze. associate ad alto rischio di recidiva). tali pazienti l’utilizzo di metodiche
Escludendo da tale trattazione le ernie 3. Le dimensioni del difetto di differenti (utilizzo contemporaneo
inguinali, e volendo concentrarsi sul parete sono un fattore predittivo di tack e suture per il fissaggio
trattamento dei laparoceli e dei difetti di indipendente circa l’incidenza di della rete, maggior overlap, sutura
parete addominale (ernie epigastriche, recidiva e di complicanze maggiori. del difetto etc.). L’anestesia
ombelicali, ernie di Spigelio etc.), Le procedure eseguite in elezione spinale può essere una valida
abbiamo voluto riassumere in questa comportano risultati migliori e alternativa all’anestesia generale
trattazione lo “stato attuale” dell’arte minori complicanze rispetto a nel trattamento laparoscopico dei
dell’approccio laparoscopico a tale quelle eseguite in urgenza nel difetti di parete in pazienti obesi.
patologia, alla luce delle evidenze trattamento di complicanze della 9. Il metodo maggiormente utilizzato
di numerose meta-analisi di studi patologie erniaria (occlusione, per l’accesso laparoscopico prevede
prospettici4, trials controllati e delle intasamento, perforazione). Piccoli un ago di Veress + trocar ottico
più recenti linee-guida delle maggiori difetti di parete (tra 2 e 7 cm) (senza lama) al punto di Palmer
Società Scientifiche Internazionali. sono maggiormente associati alla (sottocostale sinistro), il più
Prendendo come esempio gli necessità di dover intervenire in lontano possibile dal sito in cui
“statement” aggiornati al 2019 delle urgenza. si prevede la presenza di maggiori
linee-guida della IEHS (International 4. Tutte le ernie sintomatiche devono aderenze.
Endohernia Society)5, possiamo infatti essere trattate chirurgicamente. 10. La viscerolisi deve essere limitata il
evidenziare che: L’approccio laparoscopico dovrebbe più possibile a quanto strettamente
1. Lo studio pre-operatorio dei difetti essere riservato esclusivamente necessario per il posizionamento
di parete di maggiori dimensioni ai difetti di parete di dimensioni della rete al fine di ridurre il
può essere favorito da un esame inferiori a 15 cm di diametro. rischio di lesioni viscerali, maggior
TC dell’addome, utile nel definire 5. L’età avanzata è un importante complicanza intraoperatoria
le dimensioni del difetto di parete, fattore di rischio per la riparazione delle procedure laparoscopiche.
la morfologia degli strati muscolari, in urgenza sia di laparoceli che di Al termine della procedura, i
il contenuto erniario. Tale esame ernie di parete o ombelicali. visceri devono essere controllati
appare perciò determinante anche 6. L’utilizzo di un rinforzo protesico per identificare eventuali lesioni
nel poter delineare la migliore (mesh) è raccomandato in tutti viscerali anche da danno termico.
strategia chirurgica in termini di i difetti di parete di dimensioni 11. La chiusura del difetto, così come
approccio e tecnica da utilizzare. superiori ad 1 cm, al fine di la ricostruzione della linea alba
2. Appare estremamente necessario ridurre il rischio di reinterventi per nei pazienti con diastasi dei mm.
poter distinguere e classificare recidive. retti, sembrerebbe essere associata
le ernie in base ad alcune 7. La condizione di obesità in alcuni studi a migliori risultati
4 Al Chalabi H, Larkin J, Mehigan B et al. A systematic review of laparoscopic vs. open abdominal incisional hernia repair, with meta-analysis of randomized
controlled trials. Int j Surg 2015; 20:65-74.
5 Bittner R, Bain K, Bansal VK et al. Surg Endosc. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International
Endohernia Society (IEHS))-Part A. 2019 Oct; 33(10): 3069-3139.
La Lucania Medica - 21/2019 15Chirurgia
funzionali, oltre che minore la procedura per la riparazione nel paziente cirrotico evita
incidenza di recidive e formazione dell’enterotomia, la riparazione l’interruzione dei grossi circoli
di sieromi sottocutanei. dell’ernia potrà essere eseguita in collaterali di parete, e la mancata
12. Un “overlap” della rete rispetto laparoscopia dopo un intervallo di esposizione viscerale riduce la
alle dimensioni del difetto di 5 5-7 giorni, in assenza di segni di perdita di elettroliti e proteine,
cm, indipendentemente dalla infezione. facilitando l’assorbimento
dimensioni del difetto, è una regola 17. Tra i maggiori fattori di rischio dell’ascite e riducendo le perdite
che deve essere abbandonata. Da per infezione protesica sono: ematiche. Per la classe Child A
preferire il concetto di un maggior obesità (modificabile), fumo l’approccio laparoscopico appare
overlap per difetti di dimensioni (modificabile), approccio sicuro e fattibile. Mentre per i
crescenti (il raggio della rete chirurgico “open”, prolungati pazienti Child B e C il trattamento
utilizzata dovrebbe essere almeno 4 tempi operatori. laparoscopico è riservato ai casi
volte superiore al raggio del difetto 18. L’incidenza delle infezioni d’urgenza per le ernie ombelicali
di parete – area ratio 16/1). protesiche dopo riparazione intasate e ascite refrattaria alla
13. Una “doppia corona” di tack in laparoscopica è bassa, nell’ordine terapia medica.
associazione o meno con sutura del 1-2%. Nei casi di fallimento del 23. La riparazione laparoscopica delle
è raccomandata per fissare la trattamento conservativo di una ernie di parete ha un più favorevole
rete in laparoscopia, al fine di mesh infetta, e dovendo procedere rapporto costo/efficacia rispetto
ridurre il rischio di recidiva. L’uso alla sua sostituzione, si raccomanda alle tecniche open, soprattutto nel
combinato di tack con fili di sutura l’uso di una mesh sintetica quando paziente obeso, ed è associata ad
transfasciali è associato a maggior il difetto fasciale può essere chiuso. una migliore qualità di vita.
dolore rispetto alle sole tack. 19. Nel corso di procedure 24. Non esistono differenze
14. L’uso della colla per fissare la protesi laparoscopiche la chiusura statisticamente significative
è associato a maggior recidiva, del difetto, che deve essere riguardo l’incidenza di recidiva
così come l’uso esclusivo di tack eseguita quando possibile, ed il tra riparazione “open” e
riassorbili rispetto a quelle non posizionamento di colla di fibrina, “laparoscopica” dei difetti di
assorbibili. possono contribuire a ridurre la parete. Le due tecniche sono da
15. L’uso di sistemi di fissaggio formazione di sieromi. considerarsi pertanto parimenti
penetranti come suture e tack non è 20. Pazienti di sesso femminile in età efficaci nel trattamento delle ernie
raccomandato al di sopra dell’arcata riproduttiva dovrebbero essere di parete e dei laparoceli.
costale nel trattamento delle ernie correttamente informate prima di 25. Le reti ad uso laparoscopico
epigastriche sottoxifoidee. Oltre una riparazione laparoscopica circa associate al minor rischio di
tale livello si raccomanda l’uso di il rischio di recidiva associato ad complicanze e recidive sono quelle
fissanti non-penetranti come le un’eventuale successiva gravidanza.
colle. 21. La curva di apprendimento delle
16. In caso di lesione viscerale riparazioni laparoscopiche è
diagnosticata intraoperatoriamente, attestata in circa 50 casi, necessari
in assenza di fuoriuscita significativa per avere una riduzione significativa
di liquido enterico, è suggerito dell’incidenza di complicanze e dei
che l’enterotomia possa essere tempi operatori.
comunque riparata prima della 22. La riparazione laparoscopica
plastica protesica laparoscopica dovrebbe poter essere preferita
senza dover necessariamente in pazienti affetti da obesità,
convertire la procedura. Nei casi in epatopatia cronica e patologia
cui si rende necessario convertire polmonare cronica. La laparoscopia
16 La Lucania Medica - 21/2019Chirurgia
ultraleggere in monofilamento di (aderenze), estesa viscerolisi, lesione si sviluppa l’ernia, per consentire
polipropilene con film riassorbibile viscerale. Non sono state registrate una più agevole esecuzione delle
di hydrogel. complicanze post-operatorie maggiori. manovre chirurgiche (nella Figura il
Tra le complicanze minori, la più posizionamento dei trocar in paziente
Nostra esperienza. frequente la formazione di sieromi obesa con ernia sopraombelicale).
Presso la nostra UOC di Chirurgia sottocutanei (15%), trattati in Il primo tempo delle procedure
Generale, l’approccio laparoscopico maniera conservativa + aspirazione. La prevede generalmente un’accurata
è di prima scelta nel trattamento dei percentuale di recidiva è stata del 8%, lisi delle aderenze e mobilizzazione
laparoceli e di tutti i difetti di parete ed esclusivamente a carico dei difetti dei visceri coinvolti fino a liberare
di dimensioni comprese tra 3 e 10 cm. di parete di diametro superiore a 5 cm. completamente e ridurre in addome
Sempre con approccio mini-invasivo L’intervento viene generalmente il contenuto erniario, e quindi
vengono trattate le ernie inguinali eseguito mediante l’utilizzo di tre l’identificazione del difetto o dei
bilaterali, le ernie inguinali monolaterali trocars, da altrettante piccole incisioni difetti di parete. Nella gran parte dei
associate ad ernia ombelicale, e quelle (5 e 10 mm), per il posizionamento casi il contenuto erniario è costituito
monolaterali recidive. Dal 2008, oltre del sistema ottico e degli strumenti da omento, mentre le anse intestinali
400 pazienti sono stati sottoposti a dell’operatore. Con tre accessi è tendono ad occupare il sacco erniario
plastica laparoscopica di laparocele possibile tranquillamente gestire ernie in meno di 1/3 dei casi (nella Figura
o ernia di parete. Le procedure sono di dimensioni piccole e grandi, senza difetto di parete con impegno
state completate per via laparoscopica esitare ad aggiungere ulteriori accessi contestuale di anse ileali ed aderenze
in oltre il 98% dei casi. Tra le cause di nelle ernie voluminose. Gli accessi omentali).
conversione: impossibilità ad eseguire verranno posizionati il più lateralmente Dopo aver preparato il colletto
lo pneumoperitoneo per difficoltoso possibile sulla parete addominale, dell’ernia, la procedura viene
accesso alla cavità peritoneale dal versante opposto a quello in cui completata dal posizionamento
della rete sul versante interno
intraperitoneale (vedi figura con porta
erniaria di ampie dimensioni libera da
aderenze e rete introdotta in addome).
Le reti utilizzate devono essere
adeguatamente preparate prima di
essere posizionate in addome. Le
dimensioni della rete, infatti, devono
essere adeguate al difetto (o ai difetti)
da riparare. I margini della rete
devono superare infatti per oltre 5 cm
(overlap) le dimensioni del difetto di
parete in ogni sua parte, al fine di non
compromettere il risultato a distanza.
Tra i vantaggi della visione
laparoscopica, la possibilità di
eseguire una completa valutazione
delle aree di debolezza, congenite o
post-chirurgiche, e quindi una più
completa definizione dei margini del
difetto erniario o di altri difetti non
identificati clinicamente durante il
La Lucania Medica - 21/2019 17Puoi anche leggere
