Neuropatia diabetica: test di screening per l'inquadramento - Fabiana Picconi Unità Operativa Complessa di Endocrinologia Diabetologia e Malattie
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Neuropatia diabetica: test di
screening
per l'inquadramento
Fabiana Picconi
Unità Operativa Complessa di Endocrinologia Diabetologia e Malattie
del Ricambio
Ospedale S. Giovanni Calibita Fatebenefratelli, Roma
La dr.ssa Fabiana Picconi dichiara di NON aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o
finanziamenti dalle Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche
Dichiara altresì il proprio impegno ad astenersi, nell’ambito dell’evento, dal nominare, in qualsivoglia modo o forma,
aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di non fare pubblicità di qualsiasi tipo relativamente a specifici
prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi medico-chirurgici, ecc.).
Definition The neuropathies developing in patients with diabetes are known to be heterogenous by their symptoms, pattern of neurologic involvement, course, risk covariates, pathologic alterations, and underlying mechanisms Tesfaye S, et al. Toronto Consensus, Diabetes Care 2010
Patterns of nerve injury in diabetic neuropathy
B D
Radiculoplexopathy, Autonomic neuropathy
radiculopathy treatment induced neuropathy
A
DSP C
small fiber predominant Mononeuropathy,
neuropathy mononeuritis multiplex
treatment induced neuropathy
Callaghan et al. Lancet Neurol. 2012
Prevalenza Neuropatia Diabetica Periferica
66% DM2 59%DM1 28.5%
Dyck P.J. Et al Neurology 1993 Young MJ et al. Diabetologia 1993
34% DM < 20 y age DM1 7% DM2 22%
Abbott CA et al Diabetes Care 2011 Hamman RF et al. Diabetes Care 2014
13.3%
Dan Ziegler at al, Pain Medicine, 2009 DM1 28% baseline 23.5% after 7 y
Tesfaye S et al. N Engl J Med 2005
Prevalenza Neuropatia Autonomica Cardiaca
VNDS, 2015 14 %
DM2 newly diagnosed
DCCT, 1998 2,5 %
DM1 primary prevention cohort
Kennedy, 1995 90 %
DM1 candidates for a pancreas transplantation
Ziegler, 1992 25,3 %
DM1
Ziegler, 1992 34,3 %
DM2
0 20 40 60 80 100
Pop-Busui R et al, Diabetes Care 33 (2):434-441, 2010
%
CAN early: 1 abnormal test
CAN confirmed: 2 abnormal tests
Epidemiologia Neuropatia DIABETICA: limiti
• Popolazioni studiate con criteri di selezione differenti;
• Presenza di variabili confondenti quali età, durata del diabete, tipo
di diabete, controllo glicemico e metabolico, peso;
• Numero e tipologia di test di valutazione differenti e non
standardizzati;
• Differenti criteri di definizione di neuropatia diabetica
Pop-Busui R et al, Diabetes Care 33 (2):434-441, 2010
Mechanisms of diabetic neuropathy
Pop-Busui R,, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the
American Diabetes Association. Diabetes Care 2017.
Polineuropatia simmetrica sensitivo-motoria lunghezza-dipendente nei pazienti diabetici attribuibile ad alterazioni metaboliche e microvascolari conseguenti all’esposizione a iperglicemia cronica e a cofattori di rischio cardiovascolare Forma di polineuropatia simmetrica sensitivo-motoria cronica in cui è presente dolore neuropatico come diretta conseguenza delle anormalità del sistema somato-sensitivo periferico in persone diabetiche Tesfaye S et al for The Toronto Neuropathy Expert Group. Diabetes Care 33:2285-2293, 2010
Polineuropatia diabetica (DPN) definizione
DPN possibile
DPN probabile
sintomi tipici o
sintomi e segni CLINICA
segni
neuropatici
neuropatici
DPN
confermata
anormalità dello RICERCA
studio della
conduzione nervosa
in aggiunta ai sintomi
e/o segni
Dyck PJ et al. Muscle Nerve. 2014 Dyck PJ et al. Diabetes Metab Res Rev 2011Raccomandazioni per lo screening
della neuropatia diabetica
ADA 2020
• CHI: DM2 alla diagnosi e DM1 dopo 5 anni di durata della malattia
• COME:
– Sintomi neuropatici
– Ispezione accurata di piedi e degli arti inferiori
– Esame neurologico:
• Sensibilità termica (piccole fibre) Esame elettrofisiologico di
conduzione nervosa o la consulenza
• Sensibilità dolorifica (piccole fibre) del neurologo sono raramente
• Sensibilità pressoria (rischio ulcerativo) necessari, tranne nelle situazioni in
cui le caratteristiche cliniche sono
• Sensibilità vibratoria (grandi fibre) atipiche o la diagnosi non è chiara.
• Riflessi achillei
• QUANDO: ogni annoSINTOMI: MNSI-Q (Michigan Neuropathy Screening Instrument-Questionnaire)
Per favore risponda alle domande seguenti su come sente di solito le sue gambe e i suoi piedi, SI NO
segnando la casella del si o del no
1. Sente le gambe e/o i piedi addormentati?
1. Ha mai bruciori alle gambe e/o ai piedi?
1. I suoi piedi sono ipersensibili al tatto?
1. Ha crampi alle gambe e/o ai piedi?
1. Ha mai punture di spillo alle gambe e/o ai piedi?
1. Le dà fastidio il contatto delle lenzuola sulla pelle? Punteggio totale: 13
1. Quando entra nella vasca o nella doccia, è incapace di distinguere tra acqua calda e fredda?
Test positivo: punteggio ≥ 1
1. Ha mai avuto ulcere ai piedi?
1. Il suo medico le ha mai detto che lei ha la neuropatia diabetica?
1. Si sente debole per la maggior parte del tempo?
1. I suoi sintomi peggiorano di notte?
1. Le fanno male le gambe quando cammina?
1. Non è in grado di sentire i piedi quando cammina?
1. La pelle dei suoi piedi è così secca da rompersi?
1. Ha mai avuto un’amputazione?
Totale punteggio risposte positive
Feldman EL et al. Diabetes Care 17:1281-1289, 1994Sistemi strutturati per esame neurologico
• Screening:
– DNI (Diabetic Neuropathy Index)
• Esame neurologico:
– MDNS (Michigan Diabetic Neuropathy Score)
La valutazione dei segni è necessaria in
quanto in più della metà dei casi la DPN
è asintomatica, esponendo il paziente al
rischio di lesioni ai piedi (Bril 2013, IWGDF Feldman EL et al. Diabetes Care 1994
Fedele D et al. Diabetes Care 1997
2007). Bax G. et al. Diabetes Care 1996Diabetic Neuropathy Index (DNI)
Punteggio totale: 8
Test positivo: punteggio >2
Fedele D et al. Diabetes Care 1997
Bax G. et al. Diabetes Care 1996MDNS (Michigan Diabetic Neuropathy Score)
1) Valutazione della
sensibilità
2) Valutazione della forza
muscolare
3) Valutazione dei riflessi
Punteggio totale: 46
Test positivo: punteggio ≥7
Feldman EL et al. Diabetes Care 17:1281-1289, 1994Sensibilità termica: valutazione quantitativa
Viene individuata la soglia di percezione al caldo e al freddo
a livello del dorso del piede bilateralmente
Shy ME et al, Neurology 2003Sensibilità pressoria: test del monofilamento
• Filamento da 10 g va applicato perpendicolarmente e brevemente sul dorso
dell’alluce tra unghia e articolazione metatarsofalangea distale e pianta del
piede
• 10 volte con 3 stimoli falsi
• Pz ad occhi chiusi
• Piede appoggiato su una superficie piana e calda
• La risposta:
– normale: 8 risposte corrette su 10
– ridotta: 1-7 risposte corrette su 10
– assente: nessuna risposta è corretta
Feldman EL et al. Diabetes Care 17:1281-1289, 1994Sensibilità vibratoria: vibrazione all’alluce
• Alluce: dorso sulla prominenza dell’articolazione interfalangea distale
• Diapason 128 Hz (senza pesi)
• Al paziente ad occhi chiusi va chiesto quando non sente più la vibrazione
• La sensibilità:
– assente: il pz non avverte alcuna vibrazione
– ridotta: il paziente dichiara di non percepire più alcuna vibrazione,
mentre l’esaminatore dopo un intervallo di 10 secondi o più è ancora in
grado di percepire la vibrazione a livello del dorso della falange distale
del I dito della mano
Valutazione quantitativa della sensibilità vibratoria
• Viene individuata la soglia di percezione vibratoria, con l’utilizzo del biotesiometro, a livello
della malleolo esterno e a livello del dorso dell’alluce bilateralmente
• 3 misurazione per ogni sede
Shy ME et al, Neurology 2003 Feldman EL et al. Diabetes Care 1994DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions)
Punteggio totale: 10
Test positivo: punteggio ≥4
Bouhassira D et al, Pain 2005, traduzione italiana a cura di Caraceni A., Zecca E., Martini C.
Standard di cura italiani per la cura del diabete mellito 2018Neuropatia autonomica diabetica
Diabetic Autonomic Neuropathy:
• A disorder of the autonomic nervous system in the setting of
diabetes or metabolic derangements of pre-diabetes after the
exclusion of other causes.
Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy:
• The impairment of autonomic control of the cardiovascular system
in the setting of diabetes after the exclusion of other causes
Teafaye et al. Diabetes Care 33:2285–2293, 2010• DM2 alla diagnosi
• DM1 a 5 anni dalla diagnosi di DM
• Indipendentemente dalla durata del diabete nei diabetici con sintomi e
segni suggestivi di disfunzione vegetativa
• Nei diabetici avviati a programmi di attività fisica di intensità moderata-
alta, specie in presenza di alto rischio cardiovascolare
• Nei diabetici con storia di scarso controllo glicemico, alto rischio
cardiovascolare e complicanze microangiopatiche, specie se avviati ad
interventi chirurgici maggiori
Spallone V et al . Diabetes Metab Res Rev 2011Sistema Nervoso Autonomico SIMPATICO PARASIMPATICO
Neuropatia Autonomica Cardiaca • Alterata variabilità cardiaca • Tachicardia a riposo • Ridotta tolleranza all’esercizio fisico • Alterato ritmo circadiano pressione arteriosa Mortalità • Allungamento QT cardiovascolare • Ipotensione ortostatica
Patogenesi Neuropatia Autonomica Cardiaca
Gangli
Cervicale Nervo Vago
Toracico 75% attività
parasimpatica
BASE
3° Denervazione
1° Denervazione
simpatica
parasimpatica
APICE
2° Ipertono simpatico
compensatorio
Pop-Busui R et al, Diabetes Care 33 (2):434-441, 2010 1123 soggetti affetti da diabete tipo 2
Outcomes: arresto cardiaco e infarto miocardio non fatale
CAN è il più forte predittivo di ischemia miocardica silente (IMS) e eventi cardiaci
Lawrence H. et al, JAMA. 2009;301(15):1547-1555NAC e mortalità n 2900 totale soggetti
CAN definta con 2 o
+ valutazioni
CAN definta con 1
valutazione
Pooled RR per gli studi con CAN definita con 2 o > valutazioni: 3.65 (95% CI 2.66–4.47; P 0.001)
Pooled RR per gli studi con CAN definita con 1 valutazione :1.20 (1.02–1.41; P 0.03) (Mantel-Haenszel analisi)
Maser RE et al, Diabetes Care 26:1895–1901, 2003Sintomi neuropatia autonomica: Compass 31
COMPASS 31
31 items, 6 domains
Abnormal
COMPASS 31:
Orthostatic Secretomotor Total Weighted Score
intolerance dysfunction (TWS) >16.44
Syncope Sleep
dysfunction
Male erectile Vasomotor sensitivity and specificity of
dysfunction 75% and 65%, respectively
Bladder Pupillomotor
dysfunction
Gastrointestinal
symptoms
6 weighted
subscale scores
and 1 total score
Greco C et al Diabet Med. 2017Diagnosi di NAC
TORONTO DIABETIC NEUROPATHY EXPERT GROUP
Ipotensione ortostatica funzione simpatica
Deep breathing
Lying to standing funzione parasimpatica
Manovra di Valsalva
Ipotensione ortostatica maggiore specificità 98.2%
Tesfaye at al. Diabetes Care 2010; 33 (10): 2286-93Diagnosi di NAC
Sintomi e segni clinici sono incostanti o tardivi, per cui la
diagnosi di CAN richiede l’esecuzione dei test cardiovascolari
(la batteria di Ewing) riconosciuti come il gold standard per
sensibilità, specificità, riproducibilità, standardizzazone e
facilità di esecuzione (Tesfaye at al. Diabetes Care 2010)
Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2018Neuropatia Autonomica Cardiovascolare: stadi
Almeno due test della frequenza cardiaca e il test dell’ipotensione ortostatica sono richiesti per
la diagnosi di CAN.
Per uno screening ambulatoriale possono essere utilizzati il test dell’ipotensione ortostatica più due
test della frequenza cardiaca (deep breathing più manovra di Valsalva o lying to-standing).
Spallone V et al on behalf of the Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetes Metab Res 2011Diabetic neuropathy: too little too late…
Early diabetic neuropathy is difficult to diagnose.
There are no disease-modifying therapies for diabetic
neuropathy.
The diagnosis of diabetic neuropathy relies on clinical
evaluation, which detects disease too late.
Javed S et al Diabet. Med. 2020The ideal marker for the diagnosis of diabetic neuropathy
Identifying early neuropathic damage is crucial, since there are no currently approved
disease-modifying therapies once the disease is manifest
Painless Early detection
and diagnosis
Non-invasive
Reproducible
Staging and
Cost-effective monitoring the
progression
Clinically available
Dyck PJ et al. Muscle Nerve. 2014The eye as a window for investigating diabetic neuropathy The neuropathic process is recently viewed as a ubiquitous abnormality, not only confined to the peripheral sensory nerves, as conventionally thought, but also involving each component of the nervous system. This suggests the possibility to identify new observational “windows” of the neurodegenerative process. Selvarajah D et al. Diabetes Care. 2014
Microscopia corneale confocale
Tavakoli M et al, Diabetes Care 2010
73% sensitivity; 69% specificity 69% sensitivity; 63% specificity
Perkins B, et al. Diabetologia 2018Alterazioni del plesso nervoso corneale in pazienti con DM1 esenti da
neuropatia diabetica
La microscopia confocale corneale in vivo
(IVCCM) è una tecnica non invasiva utilizzata
per analizzare la struttura del plesso nervoso
sensitivo adiacente allo strato Bowman della
cornea.
1. lunghezza delle fibre nervose corneali (CNFL),
2. densità delle fibre nervose corneali (CNFD)
3. Biforcazioni (CNBD)
4. indice di tortuosità (CNTD)
5. beadings o forme a rosario (numero e densità).
Lomoriello DS, J Opthalmol 2019Architecture of Retina
Retinal pigmented epithelial cells oxygen diffusion
from the choroidal circulation to the outer retina.
The vasculature constitutes less than 5% of the retinal mass,
Microglia
retina is a vascularized neuronal tissue
so Immunomodulatory
the (Antonetti DA et al.
Photorecetors
Diabetes, 2006)
functions
Horizontal cells
Müller cells
Retinal neurodegeneration is present even before the development of
Bipolar cells
clinically detectable microvascular damage (Antonetti DA et al. Neurons
NEJM,
Glia cells
2012).
nutritional sensory functions
and regulatory support
Amacrine cells
Diabetic retinopathy could be a sensory neuropathy that affects the
Astrocytes
retinal parenchyma, similar to peripheral diabetic neuropathy (Cheung N et
al. Lancet 2010). Ganglion cells
Vascular endothelial cells and pericytes
nutritional support and waste product removal
Antonetti DA et al. Diabetes, 2006SD-OCT: Retinal layers
S Retinal pigmented epithelialium RPE
OUT
INN Photoreceptors PHOTO
T OUT INNSUBINN OUT N
INN
OUT Outer nuclear layer ONL
I
Outer plexiform layer OPL
Inner nuclear layer INL
Inner plexiform layer IPL
Ganglion cell layer GCL
Retinal nerve fiber layer RNFLGCL thickness
p < 0.020
* *
Controls
No DR
NPDR
Scarinci F, Picconi F, Virgili G et al. Ophthalmologica. 2017Early retinal neurodegeneration associated with motor unit loss,
in patients with type 1 diabetes
sector X group interaction
(F(3,81) = 6.07, p = 0 001
(r = 050, p = 0 041; r = 0 64, p = 0
005; r = 0 64,
p < 0.001 p = 0 006; and r = 0 61, p = 0 010,
respectively)
Control
T1DM patients
Picconi F, et al, J Diab Res 2018Two-year progression of retinal neurodegeneration in pediatric
patients with type 1 diabetes mellitus
26 DM1 pediatric patients
Age 13 ± 2.6
Disease Duration 6.7± 3.1 Longitudinal evaluation of OPL
p= 0.01 p= 0.02
p for trend Menduni M et al in preparationRetinal microperimetry and cognitive impairment, in T2DM
r=-0.50
p < 0.0001 r=-0.38
p < 0.01
Horizon 2020
AD
Ciudin A, et al. Diabetes 2017
MCI…the FUTURE
rapid adapting RA1 slowly adapting SA1 rapid adapting RA2 slowly adapting SA2
0
RA1 RA2
Gardner EP, Johnson KO., in Principles of Neural Science, Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM, Siegelbaum SA,
Hudspeth AJ, Eds. (McGraw-Hill, New York, Fifth., 2013), pp. 451–471Haptics device
Tactile sensitivity (TS)
• The haptics device is able to deliver slip motion and tangential strain stimulation
of the skin
• This tactile motion recruits all types of afferent fibers on the volar side of the
hand, evaluating alterations in fast and slow adapting afferent types fibers
• The duration of the experiment was 30 minutes
• Glucose capillary range value before of the experiment between 80-150 mg/dl
Dallmann CJ at al. J Neurophysiol. 2015TS in the three different groups based on VP
***
***
**
***
C
VP-
Tactile Sensitivity
VP+
without MV with MVDM1 monitorati per il piede % DM2 monitorati per il piede %
23,1 21,4
SI SI
NO NO
76,9 78,6CONCLUSIONI La neuropatia periferica e autonomica sono complicanze frequenti del diabete, ma sono ancora non diagnosticate La diagnosi di neuropatia diabetica si basa su una valutazione clinica, che rileva spesso la complicanza troppo tardivamente. La diagnosi della neuropatia diabetica deve essere effettuata precocemente, per l’impatto significativo in termini di qualità di vita e mortalità cardiovascolare
ENDOCRINOLOGY, DIABETES AND METABOLISM UNIVERSITY OF
ROME TOR VERGATA, ITALY
DEPT. SYSTEMS MEDICINE,
Frontoni Simona UNIVERSITY OF ROME TOR VERGATA
Benedetta Russo IRCSS Santa Lucia Foundation, Rome
Marika Menduni
Alessandro Moscatelli
Ilaria Malandrucco
Federica De Marco OPTHALMOLOGY,
BIETTI FOUNDATION,
ROME
Mariacristina Parravano
Lucia Ziccardi
Monica Varano
Vincenzo Parisi
NEUROLOGY,
UNIVERSITY OF ROME
TOR VERGATA
Giorgia Mataluni
Girolama Alessandra Marfia
AFAR DIVISION, ROME
Ilaria SimonelliTest cardiovascolari
• Test della frequenza cardiaca:
– Test della respirazione profonda (Deep breathing)
– Test del passaggio da clino all’ortostatismo (Lying to standing)
– Manovra di Valsalva
• Test della pressione arteriosa:
– Test dell’ipotensione ortostatica
Spallone V et al. Raccomandazioni sull’uso dei test cardiovascolari nella diagnosi di neuropatia
autonomica diabetica, Il Diabete vol9 n4 dicembre 2007Sintomi autonomici
Deep breathing (1)
• 6 cicli respiratori (5 secondi di inspirazione profonda
seguiti da 5 secondi di espirazione profonda) in 1 minuto
• Risultato del test:
– Expiration-Inspiration Ratio (E/I): media dei 3 più
lunghi intervalli RR nella espirazione e la media dei
tre intervalli RR più brevi durante l’inspirazione
– DB3 Differenza fra la frequenza cardiaca massima e
minima: differenza fra la media delle 3 frequenze più
alte e la media delle 3 frequenze più basse
Spallone V et al. Raccomandazioni sull’uso dei test cardiovascolari nella diagnosi di neuropatia
autonomica diabetica, Il Diabete vol9 n4 dicembre 2007Deep breathing (2)
Aritmia sinusale respiratoria
Sistema parasimpatico
Inspirazione: accorciamento RR Espirazione: allungamento RRDeep breathing (3) Variabili: • Ritmo • Profondità della respirazione • Età • Postura • Ipertono simpatico • Farmaci • Fumo • Salicilati
Deep breathing (4) • Esecuzione Pz supino, senza muoversi, parlare o tossire • Interpretazione Comportamento sinusoidale della frequenza cardiaca con la respirazione
Deep breathing (5)
• Per ogni ciclo respiratorio si misura l’intervallo R-R più
corto in inspirazione e l’intervallo RR in espirazione
• Expiration-Inspiration Ratio (E/I): media dei 3 più
lunghi intervalli RR nella espirazione e la media dei
tre intervalli RR più brevi durante l’inspirazioneLying to standing
Risultato del test:
rapporto 30/15 (30/15) dividendo il
valore dell’intervallo RR più lungo
misurato fra il 25° ed il 35° battito
dopo il cambio di postura con il
valore dell’intervallo RR più breve
misurato fra il 10° ed il 20° battito
Spallone V et al. Raccomandazioni sull’uso dei test cardiovascolari nella diagnosi di neuropatia
autonomica diabetica, Il Diabete vol9 n4 dicembre 2007Manovra di Valsalva
Risultato del test: Valsalva ratio: rapporto fra l’intervallo RR più lungo dopo l’espirazione
e quello più breve durante l’espirazione
Spallone V et al. Raccomandazioni sull’uso dei test cardiovascolari nella diagnosi di neuropatia
autonomica diabetica, Il Diabete vol9 n4 dicembre 2007Valori borderline e patologici
anni DB (EI) LS (30/15) VM (VR)
b p b p b P
20-24 1,27-1,33 ≤1,26 1,17-1,22 ≤1,16 1,46-1,58 ≤1,45
25-29 1,24-1,29 ≤1,23 1,15-1,19 ≤1,14 1,42-1,54 ≤1,41
30-34 1,21-1,26 ≤1,20 1,13-1,16 ≤1,12 1,38-1,49 ≤1,37
35-39 1,19-1,23 ≤1,18 1,11-1,14 ≤1,10 1,35-1,45 ≤1,34
40-44 1,17-1,20 ≤1,16 1,09-1,12 ≤1,08 1,32-1,41 ≤1,31
45-49 1,15-1,18 ≤1,14 1,07-1,10 ≤1,06 1,29-1,38 ≤1,28
50-54 1,13-1,16 ≤1,12 1,06-1,08 ≤1,05 1,26-1,34 ≤1,25
55-59 1,11-1,14 ≤1,10 1,05-1,06 ≤1,04 1,24-1,31 ≤1,23
60-64 1,10-1,12 ≤1,09 1,03-1,04 ≤1,02 1,21-1,28 ≤1,20
65-69 1,08-1,10 ≤1,07 1,02-1,03 ≤1,01 1,19-1,25 ≤1,18
70-74 1,07-1,08 ≤1,06 1,01-1,02 ≤1,00 1,17-1,22 ≤1,16
75-79 1,05-1,07 ≤1,04 1,00-1,01 ≤0,99 1,15-1,20 ≤1,14
80-84 1,04-1,05 ≤1,03 0,99-1,00 ≤0,98 1,13-1,18 ≤1,12Test dell’ipotensione ortostatica
• In clinostatismo 3 o più misurazioni PA ad intervalli di 1 minuto
• In ortostatismo 5 misurazioni PA
• Risultato del test: differenza fra l’ultimo dei valori di pressione sistolica misurati in
clinostatismo ed il valore più basso fra quelli misurati in ortostatismo (tempo 60’ e
120’):
– Valori normali < 20 mmHg
– Borderline 20-29 mmHg
– Patologici ≥ 30 mmHg
Spallone V et al. Raccomandazioni sull’uso dei test cardiovascolari nella diagnosi di
neuropatia autonomica diabetica, Il Diabete vol9 n4 dicembre 2007Grazie per l’attenzione
Test cardiovascolari: fattori interferenti Età: la variabilità della frequenza cardiaca sia spontanea che in risposta a test provocativi si riduce con l’età (Wieling et al, Dibetologia 1982) Pattern respiratorio: modifica la risposta dell’intervallo R-R al test di respirazione profonda (Lawrence et al, Diabetic Med 1992) Pressione arteriosa: in posizione supina è il maggiore determinante della caduta ortostatica della PA in 500 soggetti diabetici (Van DijK et al, J Auton Nerv System 1994) L’insulina induce vasodilatazione endotelio dipendente (rilascio di NO) e attivazione simpatica diretta e mediata del baroriflesso (Muscelli E et al, J Clin Endocrinol Metab. 1998 Jun;83(6):2084- 90)
Glucose Control and Diabetic Neuropathy: Lessons
from Recent Large Clinical Trials
*Outcomes associated with other risk factors including: hypertension, obesity, hyperlipidemia or chronic
inflammation
Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R Curr Diab Rep 2014Obesity and Hyperlipidemia are Risk Factors
for Early Diabetic Neuropathy
The Utah Diabetic Neuropathy Study (UDNS) 218 T2D without neuropathy symptoms at baseline or with recent
onset symptoms
Obesity
DPN
hypertriglyceridemia
risk
≥ 3 risk factors
HbA1c 6-8% The
relationships more robust
Smith A and Singleton R. J Diabetes Complications. 2013Obesity and Hyperlipidemia are Risk Factors for
Early Diabetic Neuropathy
Obesity and hypertriglyceridemia significantly increase risk for early
peripheral neuropathy, independent of glucose control
Smith A and Singleton R. J Diabetes Complications. 2013Elevated Triglycerides Correlate With Progression of
Diabetic Neuropathy
A loss of ≥ 500 fibers/mm2 in sural nerve myelinated fiber density over 52 weeks was defined as progressing
diabetic neuropathy
Elevated triglycerides was the only clinical parameter that correlated with a loss of myelinated sural fiber density,
independent of disease duration, age, diabetes control
Wiggin TD, Sullivan KA, et al Diabetes 2009• Optimize glucose control as early as possible to prevent or delay the development of distal symmetric polyneuropathy and cardiovascular autonomic neuropathy in people with type 1 diabetes A. • Optimize glucose control to prevent or slow the progression of distal symmetric polyneuropathy in people with type 2 diabetes B. • Consider a multifactorial approach targeting glycemia among other risk factors to prevent cardiovascular autonomic neuropathy in people with type 2 diabetes C.
Recommendation, Screening: • All patients should be assessed for diabetic peripheral neuropathy starting at diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after the diagnosis of type 1 diabetes and at least annually thereafter. B • Assessment for distal symmetric polyneuropathy should include a careful history and assessment of either temperature or pinprick sensation (small fiber function) and vibration sensation using a 128-Hz tuning fork (for large fiber function) B • All patients should have annual 10-g monofilament testing to identify feet at risk for ulceration and amputation B
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