Il ruolo della formazione degli operatori nella presa in carico dei pazienti con DA - Gian Luigi Luxardi
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Il ruolo della formazione
degli operatori nella
presa in carico dei
pazienti con DA
Gian Luigi Luxardi
Psicologo-psicoterapeuta
Centro per i Disturbi Alimentari AAS5
San Vito al Tagliamento – Pordenone
gianluigi.luxardi@gmail.com
Quali sono gli aspetti dei disturbi
alimentari che richiedono maggiori
attenzioni nella presa in carico?
Alcune domande
• Ci sono cambiamenti nel modo in cui i disturbi
alimentari si presentano?
• Presentano caratteristiche differenti?
• Cosa è importante sapere rispetto a questo?
• Quali evidenze abbiamo per migliorare la
presa in carico e il decorso?
• Dove deve essere effettuata la presa in carico?
• Quali sono gli operatori coinvolti?
• Hanno una formazione adeguata?
L’incidenza dei disturbi alimentari appare stabile in generale, ma può esserci un incremento nelle età più giovani. I disturbi alimentari nei bambini rappresentano un carico clinico significativo per I servizi pediatrici e di salute mentale. È necessario migliorare il riconoscimento precoce di questi disturbi
INCIDENZA 1993 UK INCIDENZA 2009 UK
AN AN
• 0-9 anni: 0.3/100.000; • 10-14 anni: 24/100.000
• 10-19: 17.5/100.000. • 15-19: 47.5/100.000
BN BN
• 0-9 anni: 0/100.000; • 10-14: 6/100.000
• 10-19: 20.5/100.000. • 15-19: 46.8/100.000
INCIDENZA 2005 AN UK
• 0-9 anni: 7.5/100.000
Appunto… Quali differenze?
Ci sono notevoli differenze nel modo in cui i disturbi
della alimentazione e della nutrizione si presentano nei
bambini rispetto agli adolescenti
Peebles, 2006
• I pazienti più giovani con diagnosi di DA hanno un diverso rapporto tra i
generi, con un rapporto femmine/maschi di 6 a 1, rispetto al 10 a 1 degli
adulti
Phinas, 2011; Peebles, 2006
• I pazienti più giovani possono avere presentazioni atipiche dei sintomi:
invece di una rapida perdita di peso possono presentare un rallentamento
della crescita ponderale e staturale; possono non avere preoccupazioni
per l’immagine corporea e non presentare binge eating o comportamenti
purgativi.
Campbell et al, 2014
Pinhas et al, 2017
Classification of Childhood Onset Eating
Disorders. A Latent Class Analisys, Pinhas, 2017
• Sono stati compiuti una serie di studi di
sorveglianza pediatrica sui DA attraverso
programmi nazionali in
• Australia (Madden et al., 2009)
• Canada (Nicholls, Lynn, & Viner, 2011)
• United Kingdom (Pinhas, Morris, Crosby, &
Katzman, 2011).Classification of Childhood Onset Eating
Disorders. A Latent Class Analisys, Pinhas, 2017
• Periodo di sorveglianza: 14 - 36 mesi
• Pediatri e Neuropsichiatri infantili sono stati
intervistati mensilmente con l’obiettivo di
registrare I nuovi casi di disturbo alimentare.
• Sono stati considerati bambini al di sotto dei
13 anni
Pinhas, 2017Classification of Childhood Onset Eating
Disorders. A Latent Class Analisys, Pinhas, 2017
• In tutti I tre paesi vengono identificati due distinti gruppi di
pazienti che risultano quasi identici nella struttura dei
sintomi e nella proporzione rispetto al campione
• In entrambi I gruppi si ritrova l’evitamento del cibo e una
significativa perdita di peso
• Solo in un gruppo, il Cluster 1, che rappresenta il 66–75%,
della popolazione vengono riportati preoccupazioni per il
peso e la forma corporea e desiderio di magrezza, in
ognuno dei tre paesi.
• Le caratteristiche di questo gruppo sono coerenti con la
strutturazione sintomatica classica dell’AN
Pinhas, 2017Classification of Childhood Onset Eating
Disorders. A Latent Class Analisys, Pinhas, 2017
• Il Cluster 2, che comprende il 25–34% del campione,
presenta allo stesso modo evitamento del cibo e perdita di
peso, ma in maniera ridotta preoccupazioni per peso e
forma corporea, nessuno o limitato interesse nei
comportamenti di compenso, e una maggiore presenza di
preoccupazioni somatiche.
• Questo gruppo di pazienti ha caratteristiche congruenti con
la diagnosi di ARFID del DSM-5
• Il Cluster 2 group risulta meno caratterizzato da
preoccupazioni per peso e forma corporea , ma più
soggetto a comorbidità psichiatrica, in particolare per I
disturbi d’ansia.
Pinhas, 2017BED or Loss of Control Eating
• LOC eating risulta presente dal 2 – 10% dei
bambini in un campione di comunità
Wolkoff et al., 2011
• LOC eating può essere considerato un
precursore rispetto allo sviluppo di forme
conclamate o parziali di disturbo alimentare
Hilbert et al., 2009• In uno studio su un campione di adolescenti
che richiedevano un trattamento per DCA il
36,7% risultava avere avuto precedentemente
un peso superiore all’ 85 ° percentile
Lebow, 2015Body dissatisfaction in children
• Uno studio recente ha mostrato che
l’insoddisfazione corporea sta aumentando nei
bambini Paxton & Damiano, 2017
• Dohnt & Tiggerman (2006) mostrano come l’età di
6 anni sia cruciale nello sviluppo del desiderio di
essere più magre nelle bambine
• Dai 6 anni in poi il 40% delle bambine risultano
consapevoli della dieta come mezzo per controllare
il pesoIs there an increasing in boys?
• In a review of nine studies of body image in
preadolescent boys Ricciardelli et al (2009) found
• A range of desire to be thinner between 27% and
47%
• A range of desire to be larger between 15% and
44%
• In a previous review (Ricciardelli et al., 2001) the
proportion of boys desiring a thinner body
ranged between 17% and 30%Il pregiudizio sul peso nei bambini • Le ricerche indicano che il pregiudizio sul peso nei confronti dei bambini sovreppeso si va diffondendo, mostrando che un bambino obeso viene gradito significativamente meno nel 2003 rispetto al 1961 Latner & Stunkard, 2003 • In due studi Spiel et al. (2012, 2016) trovarono che bambini di 3 anni associavano caratteristiche positive alle figure più magre e a 5 anni questo atteggiamento si accentuava in modo significativo
Teasing
Tra i preadolescenti in sovrappeso, il 40% delle
femmine (età media: 12,8 ± 0,7 anni), e il 37%
dei maschi più giovani, hanno sperimentato
prese in giro sul peso da parte di coetanei o
membri della famiglia
• Haines J, Hannan PJ, van den Berg P, Eisenberg ME,
Neumark-Sztainer D. Weight-related teasing from
adolescence to young adulthood: longitudinal and
secular trends between 1999 and 2010. Obesity (Silver
Spring). 2013;21(9):E428–E434Tutta orecchi … Abbiamo un’idea di come si sviluppa il disturbo alimentare?
STADI DELLA MALATTIA NEI DISTURBI ALIMENTARI
Fattori ad Alto Fattori ad altissimo Stadio precoce di
rischio: rischio/antecedenti: malattia:
Ansia < 3 anni
Insoddisfazione per il
Abitudini alimentari
Target per azioni
Personalità ossessivo proprio corpo
compulsiva disordinate che si di prevenzione o
Dieta radicano
Aliment. disturbata
(neuroadattamento) interventi precoci
(in eccesso o in difetto)
PROGRESSIONE DELLA MALATTIA => MODIFICHE NEUROLOGICHE E DI CONTESTO AMBIENTALE
Stadio conclamato di Stadio avanzato
Resistenza al malattia: grave e duraturo della
malattia:
modifiche neurologiche:
trattamento la malnutrizione impatta Adattamento
sulla capacità cognitiva e neurologico, corporeo e
sulle relazioni comportamentale
interpersonali Isolamento
Treasure J., 2017Identificazione precoce
Importance of early identification
• L’intervento precoce può limitare la progressione e
migliorare l’esito di un disturbo alimentare
• Schmidt U, Brown A, McClelland J, Glennon D, Mountford VA. Will a
comprehensive, personcentered, team-based early intervention approach
to first episode illness improve outcomes in eating disorders? Int J Eat
Disord 2016;49(4):374–77.
• Franko D, Keshaviah A, Eddy K, et al. Do mortality rates in eating disorders
change over time? A longitudinal look at anorexia nervosa and bulimia
nervosa. Am J Psychiatry 2013;170(8):917–25.
• Redston S, Tiller J, Schweitzer I, et al. ‘Help us, she’s fading away’: How to
manage the patient with anorexia nervosa. Aust Fam Physician
2014;43(8):531–36.
• Surgenor L, Maguire S. Assessment of anorexia nervosa: An overview of
universal issues and contextual challenges. J Eat Disord 2013;1:29.• Lo sviluppo precoce di una forte alleanza terapeutica può influenzare significativamente l’esito negli adolescenti che ricevono un trattamento per AN (Pereira, Lock, & Oggins, 2006), specialmente durante le prime quattro settimane del ricovero (Sly, Morgan, Mountford, & Lacey, 2013). • Le evidenze suggeriscono che un intervento finalizzato a ridurre la vergogna e a migliorare l’accettazione di se stessi è di aiuto nel promuovere un esito migliore (Brewin et al., 2016; Kelly, Carter, & Borairi, 2014).
Il medico di famiglia
…suppongo
Chi intercetta
precocemente il
disturbo?La primary care è il contesto in cui si viene a contatto con la maggior parte degli esordi È fondamentale che il medico di famiglia sia in grado di identificare il disturbo alimentare e iniziare a gestire la situazione il medico di famiglia è in possesso di dati a lungo termine che gli consentono di decifrare più facilmente i cambiamenti nel paziente
• Tuttavia, gli studi dimostrano che i pazienti che si rivolgono a un centro specialistico hanno avuto visite con il medico di famiglia nei 5 anni precedenti, che avrebbe avuto la possibilità di individuare il problema in forma subclinica Chamay Weber et al. 2010
Difficoltà a diagnosticare un disturbo
alimentare in primary care
• Mancanza di tempo (Kates & Craven, 1998)
• Mancanza di una formazione sui DA
• I pazienti spesso non esplicitano i loro disturbi e
nascondono i sintomi (Wein, 2009)
• In uno studio la maggioranza dei medici intervistati (68%)
riferivano che on eseguivano uno sceening per DA a meno
che i pazienti non esprimessero preoccupazioni per il peso
o la forma del corpo (Linville, 2012)
• Il 60% dei medici non facevano screening a meno che non
ci fosse un sottopeso (Linville, 2012)
• Il fatto che i pazienti fossero maschi limitava ulteriormente
l’interventoObiettivo dello studio • Valutare l’accuratezza con cui viene diagnosticato e inviato alle cure specialistiche un disturbo alimentare Partecipanti • 160 medici operanti nella primary care (M 56% - F 44% - età media32.32 SD 8.76) da almeno 4 anni
Risultati • 61,2% dei partecipanti individuava correttamente la diagnosi • Ie dottoresse erano più propense dei colleghi maschi a fare diagnosi di DA • Nessuna differenza relativa agli anni di esperienza • Solo il 40% di coloro che faceva diagnosi di DA inviava il paziente a un centro specialistico
Mi pare che ci sia parecchio da fare
C’è qualcuno che ci da una mano?
Che fare?Strumenti Normativi
Regione Emilia Romagna - Linee di indirizzo tecnico per la Regione FVG - I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
costruzione di percorsi clinici per persone affette da Disturbi del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (DGR 668/17)
Comportamento Alimentare (attuazione DGR 1298/09)
Regione Abruzzo - (L.R. n.5/2008) creazione di una rete Regione Calabria - DGR 2 maggio 2006, n. 314 – “Progetto
regionale per le patologie nutrizionali emergenti (disturbi del regionale per la prevenzione del sovrappeso e dell'obesità infantile”
comportamento alimentare, obesità e malattie metaboliche)
Regione Campania - DGR 13 marzo 2009 n. 464 – “Prevenzione, Regione Lazio - DGR 28.2.2008 n. 373 - Norme per la
trattamento e riabilitazione dei disturbi del comportamento prevenzione, diagnosi e cura dell'anoressia, della bulimia e degli altri
alimentare e dell'obesità grave” disturbi del comportamento alimentare
Regione Liguria - DGR 03/02/2006 n. 58 - Approvazione del Piano Regione Lombardia - PSSR 2007 – 2009 (DCR 26-10-2006 n.
regionale della prevenzione 2005-2007 VIII/257)
Regione Marche - DCR 31-7-2007 n. 62 – “Piano sanitario Regione Toscana - DGR 18 aprile 2006, n. 279 Linee di indirizzo
regionale 2007/2009. Il governo, la sostenibilità, l’innovazione e lo per la realizzazione di una rete integrata di servizi per la prevenzione e
sviluppo del servizio sanitario regionale per la salute dei cittadini cura dei disturbi del comportamento alimentare nella Regione
marchigiani Toscana.
Regione Piemonte - DCR 24.10.2007, n. 137-40212 “Piano Socio Regione Puglia - L.R. 19-9-2008 n. 23- “Piano regionale di salute
Sanitario Regionale 2007-2009” 2008-2010”
Regione Sicilia - Decreto 9.3.2006, n. 7514 “Attuazione del Piano Regione Umbria - LINEE GUIDA REGIONALI per LA DIAGNOSI ed il
nazionale della Prevenzione attiva del sovrappeso e dell’obesità” TRATTAMENTO dei DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Deliberazione della Giunta Regionale dell’Umbria n. 5/2013
Regione Veneto - DGR 19.10.1999, n 3540 “Atto di indirizzo e
coordinamento per l’avvio sperimentale di un sistema di interventi in
materia di disturbi del Comportamento alimentare”Regione Friuli Venezia Giulia - I DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE Percorso diagnostico terapeutico
assistenziale - Delibera Regionale 668 del 7 aprile 2017
7.2 La formazione
• Programmi di formazione specifica dovrebbero essere
rivolti a tutti gli operatori impegnati nel percorso di
prevenzione, diagnosi e presa in cura dei soggetti con DCA.
• In particolare programmi di formazione per i medici di
medicina generale e i pediatri di libera scelta potrebbero
consentire di migliorare il riconoscimento dei segnali di
allarme per DCA e portare ad una diagnosi precoce.
• Le articolazioni della rete, i punti e le modalita di accesso
devono essere a conoscenza dei MMG e PLS per facilitare i
percorsi di cura e la continuita assistenziale per i soggetti
con DCA.Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione
nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
Quaderni del ministero della Salute n°29, settembre 2017
La formazione professionale delle figure professionali dell’area
medico-nutrizionale
• Tutte le figure professionali coinvolte nella prevenzione, nella
diagnosi e nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione devono
presentare una formazione specialistica nel campo.
• Trattandosi di una équipe multidisciplinare, la formazione sarà
specifica per ogni figura professionale, ma è opportuno che i
professionisti sappiano lavorare in maniera integrata e utilizzino un
linguaggio comune.
• Ogni professionista deve infatti attendere al proprio ruolo, ma deve
conoscere anche il lavoro che svolgeranno i propri colleghi, affinché
si sviluppi un lavoro sinergico e non vi sia uno sbilanciamento del
trattamento sul versante psichico rispetto a quello clinico-
nutrizionale, e viceversa.Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione
nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
Quaderni del ministero della Salute n°29, settembre 2017
La formazione universitaria delle figure professionali dell’area medico-nutrizionale
Sia nei corsi di laurea sia nelle scuole di specializzazione è necessario che sia
fornita una specifica formazione riguardo ai disturbi dell’alimentazione. È
opportuno che i futuri specialisti conoscano le basi teoriche dell’eziologia,
dei criteri diagnostici, degli elementi che consentono di effettuare diagnosi
differenziale, della caratteristiche cliniche e psicopatologiche dei disturbi
dell’alimentazione e delle implicazioni sociali.
Fondamentale risulta anche la possibilità di svolgere un tirocinio specifico nel
campo, sia a livello delle cliniche universitarie o delle strutture
ospedaliere, ma soprattutto nei reparti e nei servizi specializzati nei
disturbi dell’alimentazione. Solo nelle strutture specializzate, infatti, il
futuro specialista può vedere e apprendere il lavoro integrato di una
équipe multidisciplinare, fondamento del trattamento dei disturbi
dell’alimentazione, aspetto che si può apprendere unicamente nella
pratica.Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione
nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
Quaderni del ministero della Salute n°29, settembre 2017
Master, Corsi di perfezionamento, formazione e di
aggiornamento per le figure professionali dell’area
medico-nutrizionale
• Tutte le figure professionali dell’area medico-nutrizionale
coinvolte nella cura dei disturbi dell’alimentazione sono
chiamate ad avere una formazione professionale continua,
tramite Master, Corsi di Perfezionamento e Corsi di
Formazione.
• Questo livello di formazione può rappresentare un
momento privilegiato per l’approfondimento delle
conoscenze nel campo dei disturbi dell’alimentazione,
andando a colmare eventuali lacune, dei programmi
formativi universitari.MASTER UNIVERSITARI
e CORSI DI
PERFEZIONAMENTO
attivati al momento attuale
Urca!
MASTER UNIVERSITARI
ON-LINE e
CORSI FAD
•UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI
PAVIA (FUNIBER)
•ISTITUTO SUPERIORE DI
SANITA’ –
•EAP FED.AR.COMLinee di indirizzo nazionali per la riabilitazione
nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
Quaderni del ministero della Salute n°29, settembre 2017
Corso FAD “Disturbi del Comportamento Alimentare: diagnosi precoce e
appropriatezza delle cure”
• rivolto la maggior parte delle figure professionali sanitarie che possono
essere coinvolte nella prevenzione, diagnosi e trattamento dei disturbi
dell’alimentazione.
• Il corso, essendo incentrato sulla diagnosi precoce, è stato pensato in
particolar modo per i MMG e i PLS, auspicando che promuovendo una
maggiore formazione e un maggior coinvolgimento degli stessi si possa
sempre di più abbattere il rischio di ritardare la diagnosi e l’inizio delle
cure, entrambi principali fattori in grado di influenzare la prognosi dei
disturbi dell’alimentazione.
• Risulta importante, infine, che anche le Società Scientifiche e gli Ordini
Professionali promuovano eventi formativi, come convegni, seminari, corsi
di aggiornamento dedicati ai disturbi dell’alimentazione.PEDIATRICS Volume 138 , number 3 , September 2016
La dieta, definita come restrizione calorica con l'obiettivo della perdita di peso, è un fattore di rischio sia per l'obesità che per i DCA
I pasti in famiglia risultano associati a un miglioramento dell’alimentazione e forniscono ai genitori l’opportunità di modellare il comportamento dei figli
I discorsi dei genitori sul peso, sia che si tratti incoraggiare i figli a dimagrire sia che riguardino la dieta che essi stessi seguono, favoriscono il sovrappeso o la presenza di un DCA.
Per entrambi i sessi, le prese in giro legate al peso corporeo, da parte dei familiari o di altri significativi, sono risultate associate con comportamenti impropri di controllo del peso e perdite di controllo con l’alimentazione
Il rinforzo dell’alimentazione sana e dell’esercizio fisico salutare, piuttosto che la restrizione alimentare correla con probabilità minori di riportare comportamenti e preoccupazioni legati al peso
L’Academy of Pediatrics consiglia l’adozione
dell’Intervista Motivazionale come strumento
di base per la gestione del rapporto con le
famiglie in caso di obesità o DCAhttp://www.adaofriuli.com/adao/QUADE RNI/n.2%2C+2017+- +Prevenzione+dei+disturbi+alimentari+e+ dell%27obesità.html
http://www.sisdca.it/public/pdf/Scoff-Qm- 16.03.16.pdf
Grazie
dell’attenzione …
Bye…Ricovero per Accoglimento per
Ricovero riabilitativo
acuzie adulti programma riabilitativo
adulti con prevalenza di
Medicina adulti con prevalenza di
problematiche mediche
problematiche psichiche
si Struttura per le Cure
CSM 24 ore
intermedie
Presenza di rischio
clinico
si
Valutazione Trattamento
no ambulatoriale Stallo terapeutico
multidisciplinare
CDA multidisciplinare
si
Presenza di
rischio clinico
trattamento
semiresidenziale a Neuropsichiatria per
si
media alta intensità gestione di casi e
Ricovero per minori programmi
acuzie minori Centro Diurno riabilitativi comuni
Pediatria Disturbi Alimentari
(attiguo alla
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