N.1 2019 - Rete Pediatrica Toscana
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1 – 2019 n.
n. 1 – 2019 ISSN 2611-7444 (print) • ISSN 2611-9366 (online)
In questo numero
2 Ricordo di Claudio de Filippi
Francesca Bellini, Paolo Tomà
EDITORIALE
4 L’invasione degli ultrasuoni
Rino Agostiniani
PRIMO PIANO
5 Ecografia come servizio: lo sguardo del Radiologo e il ruolo del Pediatra
Laura Tasciotti, Monica Antonello, Marzia Mortilla
9 Urosonografia minzionale con agenti eco amplificatori Direttore Responsabile
Patrizia Alma Pacini
Rino Agostiniani
Comitato Editoriale
Rino Agostiniani
ATTUALITÀ Francesca Bellini
13 Ecografia toracica, gli artefatti che fanno la differenza Roberto Bernardini
Salvatore De Masi
Niccolò Parri, Martina Giacalone
Gianpaolo Donzelli
Susanna Falorni
20 Ecografia delle suture della teca cranica Valdo Flori
Francesca Maffei
Mauro Massimetti
Francesca Menegazzo
Patrizia Mondini
27 Ecografia apparato gastroenterico Massimo Resti
Laura Tasciotti, Monica Antonello, Marzia Mortilla In copertina illustrazione di
Arianna Papini
POINT-OF-CARE ULTRASOUND NEI REPARTI PEDIATRICI © Copyright
31 La POCUS negli ospedali pediatrici toscani: indagine conoscitiva sul suo utilizzo Fondazione dell’Ospedale Pediatrico
Anna Meyer Onlus
Laura Gori
Redazione
Maria Vittoria Giannotti, Giulia Righi
IN EVIDENZA
36 Accesso vascolare ecoguidato Edizione
Pacini Editore Srl, Via Gherardesca 1, 56121 Pisa
Francesca Melosi Tel. 050 313011 - Fax 050 3130300
www.pacinimedicina.it
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n. 747/2016 R.N.C. - 6/16
Finito di stampare presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore
Srl - Dicembre 2019. L’editore resta a disposizione degli aventi
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Ricordo di Claudio de Filippi
Il 13 maggio 2019 si è spento il dott. Claudio de Filippi, che dal
1° settembre 2013 era il Direttore della SOC Diagnostica per
immagini del nostro Ospedale.
La sua perdita lascia un grande vuoto, grande come grandi erano le
sue qualità, di cui vorrei sottolineare in modo particolare: l’elevato
livello di preparazione professionale, la capacità di lavorare nel
presente programmando il futuro e scommettendo sulle innovazioni
in un ambito clinico in cui il progresso scientifico e tecnologico
è costantemente in movimento cambiando radicalmente gli
scenari, la valorizzazione del lavoro in équipe interdisciplinari e
interprofessionali, la concezione della Diagnostica per immagini come
un servizio trasversale e di supporto attivo e proattivo alle necessità
delle altre Specialità dell’Ospedale e, quindi, di tutti i nostri piccoli
pazienti, sulla cui salute ha sempre impostato gli obiettivi del suo
lavoro e della sua passione.
Ha affrontato la sua malattia senza nascondere niente, con dignità
e coraggio, e la determinazione di chi sfida le statistiche e vuole
assolutamente usare tutto il tempo ancora disponibile per la realizzazione dei propri nobili obiettivi, non
senza una sfumatura di ironia che attenuava la nostra preoccupazione per lui.
Claudio ci mancherà davvero tanto e della sua perdita saremo purtroppo via via più consapevoli ogni volta che
ci dovremo confrontare con i problemi piccoli e grandi che fino a qualche mese fa eravamo soliti affrontare
insieme a lui.
Il modo migliore per reagire al dolore e colmare il senso di vuoto è portare avanti con la stessa
determinazione e con il contributo di tutti i suoi collaboratori il lavoro che abbiamo iniziato, per ampliare
e aggiornare le nostre attrezzature e introdurre nuove metodiche, anche nel futuro Parco della Salute, per
potenziare l’attività interventistica, perfezionare la neuroradiologia, completare il teleconsulto nella rete
pediatrica, e ... ancora una lunga lista di obiettivi che ha come comune denominatore migliorare sempre le
cure per i pazienti pediatrici.
Francesca Bellini
Direttore Sanitario, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Firenze
2 We people | 1 - 2019
Ho conosciuto Claudio all’inizio della nostra attività come radiologi pediatri.
Aveva meno di trent’anni, ma dava l’impressione di un uomo maturo (o forse era la nostra generazione a
farci apparire così).
Sarebbe rimasto lo stesso per il resto della vita: abilissimo oratore, abito scuro, sguardo ironico, graffiante
ma non beffardo.
Claudio aveva la rarissima capacità di convertire i dati e i segni in una sintesi diagnostica. Il suo approccio
muoveva dalla clinica.
Ancora nel 2018 ci siamo divertiti in dibattiti nei quali affioravano le nostre differenti impostazioni.
Credo non ci si stato convegno nel quale non abbia appreso qualcosa dalle sue presentazioni.
La sua cultura medica, espressa con una logica pacata, prendeva per mano gli allievi in ospedale e l’uditorio
nelle conferenze.
Pur frequentandoci dal 1980 con grandi stima e ammirazione reciproche, tra di noi c’era la confidenza che
ci può essere tra due del nord ovest che non hanno fatto le elementari assieme.
Ci accomunava la passione per la radiologia.
Nell’Ospedale di Torino sono stato uno degli ultimi a incontrarlo.
Avevo con me il Mac e gli ho mostrato una TC del torace.
È riuscito a sedersi sul letto e abbiamo battibeccato come al solito.
Faceva ancora progetti per la Radiologia del Meyer.
Al Meyer aveva finalmente trovato le condizioni per esprimere la propria personalità.
Di lì a poco sarebbero arrivati i suoi allievi da Firenze. Perché Claudio era un maestro e se si viene
riconosciuti come tali e si è dimostrata la passione nel lavorare per migliorare la vita degli altri, allora
qualcuno si muoverà da lontano per portare un ultimo saluto.
Paolo Tomà
Direttore Dipartimento Immagini, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
We people | 1 - 2019 3
EDITORIALE
L’invasione degli ultrasuoni
L
a sempre maggiore diffusione dell’indagine metodica ecografica nei confronti di una vasta gamma
ecografica nello studio di molteplici distretti corporei di patologie e situazioni cliniche, dall’addome acuto
ha profondamente modificato l’iter diagnostico alle pneumopatie, dalle urgenze cardiologiche a quelle
strumentale in numerosi scenari clinici dell’età pediatrica. urogenitali, dalla traumatologia al supporto di procedure
L’innocuità, la facilità di esecuzione, il costo relativamente invasive.
modesto e l’elevata sensibilità diagnostica rappresentano I risultati ottenuti nel campo dell’emergenza-urgenza
le principali peculiarità della metodica. hanno determinato l’inserimento dell’ecografia in
Alcuni aspetti tecnici, come i minori spessori da numerosi percorsi diagnostici, come la procedura FAST per
attraversare e il minor contenuto in grasso dei tessuti, i traumi addominali chiusi, la flow-chart per la diagnosi
rendono i bambini soggetti ottimali per la diagnostica delle dispnee acute e dello pneumotorace, i protocolli per
ecografica; inoltre, gli esami sono ben tollerati dai piccoli l’esclusione della gravidanza extrauterina nelle adolescenti,
pazienti e apprezzati dai loro genitori, non dolorosi né per il sospetto tamponamento cardiaco, per l’ipovolemia,
invasivi e non necessitano (se non in casi particolari) di l’appendicite, lo scroto acuto.
fastidiose preparazioni e/o sedazione. Le caratteristiche salienti dell’ecografia permangono
I radiologi, spesso non in possesso di esclusive la sicurezza, l’ottima performance e l’assenza di
competenze pediatriche, sono sempre più diffusamente radioesposizione; per questo rappresenta quasi
affiancati da clinici (neonatologi e pediatri) che vedono costantemente l’esame di prima scelta negli algoritmi
nell’ultrasonografia un utile strumento al servizio delle diagnostici, soprattutto in età evolutiva.
proprie capacità diagnostiche (“ecografia clinica”). Il rischio è che tali e tanti pregi portino a espanderne
Per le sue caratteristiche l’ecografia appare come uno all’infinito le indicazioni; negli ultimi anni abbiamo assistito
strumento ideale di integrazione della visita medica, a una crescita esponenziale della domanda di esami
aumentandone l’accuratezza e fornendo risposte in ecografici ai pazienti pediatrici, nell’ambito sia delle cure
tempo reale a molte delle questioni cliniche aperte, senza primarie che della pediatria specialistica.
interrompere la comunicazione diretta col bambino e la Questa situazione ha provocato, in numerose realtà,
sua famiglia. rilevanti difficoltà organizzative, per la limitata disponibilità
L’esame può essere eseguito al letto del paziente, sia di operatori esperti e di attrezzature di buona qualità.
nel reparto di degenza che in ambulatorio, ma anche in Appare pertanto auspicabile, accanto a un incremento
situazioni di emergenza, nel DEU o in sala operatoria, in del numero degli operatori dedicati all’ecografia
maniera tempestiva e con la possibilità di controlli seriati pediatrica (per i quali sarà necessario individuare un
per apprezzare l’evoluzione della patologia e la risposta percorso formativo maggiormente definito e condiviso),
all’eventuale trattamento. un’intensa attività sul tema dell’appropriatezza degli esami
I campi di applicazione dell’ecografia appaiono ogni diagnostici.
giorno più ampi: da sempre eccellente per i tessuti molli, Una risposta al problema potrà essere rappresentata
si è dimostrata utile anche per lo scheletro e il parenchima dalla diffusione della metodica negli ambulatori a livello
polmonare, per lungo tempo considerati tecnicamente territoriale (“office ultrasound” o ecografia di supporto),
non esplorabili con gli ultrasuoni. per la quale sono già in essere tutta una serie di iniziative
Notevoli sono l’accuratezza diagnostica e l’efficacia della formative rivolte ai medici di medicina generale e ai
pediatri di famiglia.
Il rischio è che la disponibilità di apparecchi a basso costo
Rino Agostiniani
e l’apparente facilità di esecuzione tecnica dell’ecografia
Direttore Area Pediatria e Neonatologia, ASL Toscana Centro,
possano incoraggiare un approccio superficiale alla
Firenze; Coordinatore Consulta Tecnico-Scientifica, metodica, che, a fronte della sua apparente semplicità,
Rete Pediatrica Toscana rimane altamente operatore-dipendente e gravata da un
rinoagostiniani@alice.it elevato rischio di interpretazioni inaccurate o decisamente
errate.
© Copyright Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Anna Meyer Onlus
La definizione di percorsi formativi ben definiti
Open Access
all’interno della scuola di specializzazione in Pediatria
L’articolo è open access e divulgato sulla base della licenza “Creative Commons Attribution rappresenterebbe la risposta ideale; in assenza, rimane
Non Commercial (CC BY-NC 4.0)”, che consente agli utenti di distribuire, rielaborare,
adattare, utilizzare i contenuti pubblicati per scopi non commerciali; consente inoltre compito delle società scientifiche di riferimento
di realizzare prodotti derivati comunque e sempre solo a fini non commerciali, citando
propriamente fonte e crediti di copyright e indicando con chiarezza eventuali modifiche
la realizzazione di iniziative formative dedicate di
apportate ai testi originali. documentata efficacia.
4 We people | 1 - 2019
PRIMO PIANO
Ecografia come servizio:
lo sguardo del Radiologo e il ruolo del Pediatra
CENNI STORICI DELL’ ECOGRAFIA gli anni ’70 e l’inizio degli anni ’80 si è verificato un rapido
D
a quando, nella seconda metà degli anni Settanta, progresso tecnologico delle apparecchiature ecografiche,
ha cominciato a essere utilizzata nella pratica caratterizzato dall’introduzione della “scala dei grigi”
medica quotidiana, l’ecografia ha immediatamente che consente di dare le prime informazioni morfologiche
conquistato un grande successo tra operatori sanitari e strutturali “in tempo reale” (Fig. 1). Queste nuove
e pazienti. L’ecografia è stata da subito destinata a un proprietà tecnologiche, insieme alle caratteristiche peculiari
grande avvenire e a rivoluzionare, insieme alla Tomografia dell’ecografia e cioè la non invasività, l’innocuità dal punto
Computerizzata (TC) e successivamente alla Risonanza di vista biologico e i costi di acquisizione contenuti, ne
Magnetica (RM), la Radiologia diagnostica anche pediatrica, hanno determinato una larga diffusione in molti ambienti
divenuta negli anni ’90 Diagnostica per immagini. Durante pediatrici tanto che nel 1987 il primo ecografo è stato
acquistato anche dal nostro Ospedale.
Laura Tasciotti, Monica Antonello, Marzia Mortilla CAMPI DI APPLICAZIONE
SODC Radiodiagnostica, AOU Meyer
Nel tempo si sono succedute diverse generazioni di
laura.tasciotti@meyer.it; monica.antonello@meyer.it;
marzia.mortilla@meyer.it apparecchi che hanno sempre più ampliato i campi di
applicazione. Oggi per i medici l’ecografia è un ausilio
© Copyright Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Anna Meyer Onlus
irrinunciabile, rappresenta infatti uno dei primi passi nella
Open Access
L’articolo è open access e divulgato sulla base della licenza “Creative Commons Attribution
formulazione della diagnosi, ponendosi al fianco della
Non Commercial (CC BY-NC 4.0)”, che consente agli utenti di distribuire, rielaborare, clinica tradizionale.
adattare, utilizzare i contenuti pubblicati per scopi non commerciali; consente inoltre
di realizzare prodotti derivati comunque e sempre solo a fini non commerciali, citando In Europa, ma con sempre maggiore intensità
propriamente fonte e crediti di copyright e indicando con chiarezza eventuali modifiche
apportate ai testi originali. anche negli USA (tradizionalmente schierati a favore
We people | 1 - 2019 5
di Radiologia tradizionale, TC ed RM), l’ecografia è la attraverso l’Elastosonografia. Le modalità tecniche
metodica più utilizzata nello studio dell’addome, dei differiscono a seconda dell’apparecchio, ma il principio
tessuti molli e degli organi superficiali. Oggi trova largo di base dell’Elastosonografia è quello di misurare il
consenso anche nella valutazione degli spazi pleurici e grado di elasticità di un tessuto attraverso la rilevazione
del parenchima polmonare e può affiancare o addirittura e quantificazione, mediante software dedicati, della
sostituire il radiogramma tradizionale o la TC in alcune deformazione tissutale generata con la compressione
condizioni patologiche riguardanti l’apparato scheletrico, diretta o attraverso un impulso ultrasonoro. L’immagine
come ad esempio fratture di difficile individuazione elastografica viene espressa con una scala cromatica e
o nella sorveglianza del callo riparativo, oppure può con dei valori numerici che sono espressione di differenti
essere impiegata per la diagnosi di fratture specifiche gradi di elasticità. L’Elastosonografia, nel bambino,
dell’infanzia, come la birth fracture della clavicola. viene impiegata soprattutto per il follow-up della fibrosi
La presenza nel bambino di placche di accrescimento epatica per controllare l’evoluzione cirrotica di alcune
cartilaginee non evidenziabili con il radiogramma fa sì malattie metaboliche, dei disturbi epatocitari e biliari o di
che gli ultrasuoni (US) siano largamente impiegati per la determinate patologie congenite.
loro valutazione, soprattutto nella diagnosi dei distacchi
epifisari e apofisari. IL RADIOLOGO E GLI ULTRASUONI
L’ecografia encefalica transfontanellare nel neonato Il Radiologo Pediatra si trova quotidianamente a dover
rappresenta la metodica di imaging primario per lo studio discriminare tra metodologie d’indagine differenti con
del danno cerebrale perinatale e dei suoi potenziali esiti. l’obiettivo di raggiungere la diagnosi nel più assoluto
rispetto del rapporto costo/benefici. L’ecografia rimane
STATO DELL’ARTE la principale tecnologia di imaging in Pediatria, sia come
I progressi tecnologici hanno reso possibile ottenere approccio di primo livello o unica indagine sia come esame
ricostruzioni 3D della scansione ecografica, utilizzate di secondo livello oppure come metodica addizionale. Tra
maggiormente in ostetricia. Esiste la possibilità di i radiologi quello pediatrico è colui che più di ogni altro
superare i limiti dell’ecografia nello studio dei tessuti ha sviluppato una maggiore familiarità con gli US, poiché
grazie alla Contrast Enhancement Ultrasound (CEUS), essi rappresentano spesso la scelta obbligata in relazione
cioè all’impiego del mezzo di contrasto (mdc) ecografico ai vincoli della radioprotezione, ma anche perché le minori
per somministrazione endovenosa che consente dimensioni corporee e la minore quantità di tessuto
di studiare la vascolarizzazione dei tessuti. Il mdc, adiposo, tipici del bambino, rappresentano un vantaggio
miscelandosi con il sangue, ne aumenta l’ecogenicità ed per l’esplorazione ecografica e permettono l’utilizzo di
è quindi possibile studiare il microcircolo con una precisa sonde a elevata frequenza che consentono una migliore
valutazione qualitativa e quantitativa della dinamica risoluzione spaziale e di contrasto. La presa di coscienza
contrastografica, ottenendo la caratterizzazione dei dei problemi relativi all’esposizione alle radiazioni ionizzanti
tessuti. L’impiego del mdc ecografico in Pediatria ancora e il livello raggiunto dai costi del Servizio Sanitario hanno
non è autorizzato, ma numerosi studi ne testimoniano spinto le aziende a dirigere i propri sforzi innovativi, fino
l’innocuità e l’assoluto interesse nella patologia muscolo- a poco tempo fa incentrati quasi esclusivamente su TC e
scheletrica, nella valutazione dei traumi addominali e nel RM, anche nella direzione di un migliore sfruttamento della
follow-up dei tumori in terapia. metodica ecografica. La disponibilità di software avanzati
Il mdc ecografico può essere somministrato anche in ha permesso lo sviluppo di trasduttori sempre più sofisticati
cavità per aumentare il segnale ultrasonografico, come e la produzione di apparecchi sempre più compatti e
avviene nella Sonocistografia mediante l’introduzione maneggevoli dalle elevate prestazioni anche per quanto
di mdc in vescica tramite catetere; questa tecnica trova concerne il Color-Doppler.
indicazione soprattutto nella diagnosi differenziale Il basso costo, la non invasività biologica, la ripetibilità
iniziale tra dilatazione refluente e non refluente del anche a brevissimo termine, la tempestività in caso di
sistema escretore e nel follow-up del reflusso vescico- urgenza, l’elevata compliance da parte dei pazienti
ureterale (RVU) già accertato. ai quali è richiesta una preparazione non difficile e
La Sonocistografia si è dimostrata sicura e sensibile ed la possibilità di avere risposte immediate sono solo
è pertanto inclusa nelle linee guida internazionali per la alcuni dei fattori che hanno determinato una crescita
diagnosi del RVU. incontrollata delle richieste di prestazioni ecografiche.
Un altro interessante e recente campo di applicazione Accanto a questi pregi indiscutibili, bisogna tener
è rappresentato dall’analisi quantitativa delle presente però che l’ecografia mostra aspetti che ne
caratteristiche eco-strutturali del tessuto patologico suggeriscono un utilizzo prudente e accorto, in quanto è
6 We people | 1 - 2019
documento su “L’atto medico ecografico dello specialista
in radiodiagnostica”, prende in considerazione l’ecografia
effettuata a scopo diagnostico e/o interventistico dallo
specialista in Radiodiagnostica che, per le competenze
acquisite nel percorso formativo specialistico dopo la
laurea in Medicina e Chirurgia, si avvale della conoscenza
di tutte le tecniche e metodiche disponibili atte a
evidenziare la/le patologie del paziente, impiegandole
nella valutazione complessiva dei loro apporti.
La SIRM ribadisce che l’ecografia, come atto medico
strumentale effettuato in maniera dinamica, e valutato in
tempo reale, non è delegabile né a professionisti sanitari
non medici né a specialisti che non abbiano eseguito
personalmente l’esame.
Nell’ambito della Diagnostica per immagini, l’atto
medico ecografico ricalca nella metodologia l’atto
medico radiologico, eccezion fatta per le problematiche
connesse alla radioprotezione, che non riguardano, come
noto, gli US a causa della loro natura fisica.
IL PEDIATRA E GLI ULTRASUONI
Figura 1. Esecuzione ECO addome. L’interesse per l’ecografia bedside di I livello
(Ecoscopia/Echoscopy) e di II livello (Point-of-care
ultrasound, POCUS) è cresciuto nel mondo con la
più di altri esami legata all’esperienza dell’operatore. Un diffusione dei piccoli ecografi, da subito identificati come
esame radiografico o una TC, una volta eseguiti, possono potenziali “super fonendoscopi”. Ne è derivato l’uso
essere “letti” da medici differenti, in luoghi e tempi sempre più frequente dell’ecografia bedside nei reparti
diversi; in tal modo il paziente ha la possibilità di sentire e anche la consapevolezza che tale nuova applicazione
più pareri. L’ecografia non presenta questo vantaggio e il dell’ecografia, già inserita nei programmi delle Scuole di
paziente, se vuole un secondo parere, deve nuovamente Specializzazione italiane di Medicina Interna fin dal 2005,
eseguire l’esame presso un altro specialista. debba ora trovare spazio anche negli insegnamenti del
Poiché l’ecografia è un’indagine dinamica, effettuata Corso di Laurea in Medicina.
in tempo reale, il processo d’interpretazione clinica delle La locuzione “Point-of-care” (POC), ovvero “ecografo
immagini ecografiche avviene durante l’esecuzione per il punto di cura”, indica che lo strumento può essere
dell’esame, attribuendo un significato clinico a quanto portato ovunque si trovi il paziente, includendo pertanto
osservato sul monitor. Pertanto, la rappresentazione tutti i diversi scenari in cui si potrebbe impiegare un
iconografica prodotta selezionando solo alcune delle ecografo portatile, ovvero nel punto stesso di accesso alle
immagini visualizzate nel corso dell’esame non è cure, al letto del paziente o sulla scena di un incidente,
assolutamente esaustiva e non consente la valutazione oppure in emergenza/urgenza intra o extra ospedale.
globale dell’indagine, né tantomeno la sua refertazione. Essendo l’utilizzo degli ultrasuoni parte integrante
Per tale motivo il referto resta di esclusiva competenza e del processo clinico, la descrizione dei reperti rilevati
responsabilità del medico operatore. con l’ecografia bedside deve essere inserita nel contesto
È opportuno segnalare che l’impiego della del referto della visita e non prevede quindi la stesura
metodica ecografica non appare essere propriamente di un referto a sé stante. La POC è un’ecografia mirata
disciplinato dal punto di vista giuridico. In effetti, e pertanto non presuppone che venga esplorato
l’esercizio dell’attività ecografica non risulta essere necessariamente l’intero distretto verso cui ci si orienta
limitato ed esclusivo per competenza allo specialista in ma solo gli organi che il medico ritiene siano in quel
Radiodiagnostica, ma l’ecografia, comunque, resta un momento di rilievo per la strategia diagnostica.
atto esclusivamente medico ed è una metodica che, se a L’ecografia diagnostica-consultativa effettuata dal
volte da sola è in grado di completare l’iter diagnostico, Radiologo prevede l’esplorazione completa di un organo/
rientra molto spesso nell’imaging integrato. sistema, si basa sulla fedeltà del dettaglio anatomico,
La SIRM (Societa Italiana di Radiologia Medica), nel sulla ricerca della migliore qualità possibile dell’immagine,
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non dispone necessariamente di dati clinici real-time, può e non traumatizzato = ACLS. L’ecografia clinica può
richiedere lo spostamento del paziente e rispetta obblighi essere quindi considerata l’estensione armata dell’esame
di referto, firma autenticata digitalmente, conservazione obiettivo basato classicamente sui 4 pilastri rappresentati
sostitutiva del referto e delle immagini. da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione,
L’ecografia “Point-of-care” trova la sua ai quali oggi possiamo aggiungere il quinto pilastro, cioè
ufficializzazione e il suo sviluppo maggiori con i medici l’ecografia POC.
statunitensi che col tempo sono riusciti a sistematizzare L’avvento della POCUS ha anche generato controversie
l’apprendimento e i processi di accreditamento e considerevoli. Alcuni ritengono che questa tecnologia
revisione qualitativa. Attualmente le linee guida del vada oltre lo scopo del medico di pronto soccorso.
Council of Emergency Medicine Residency Directors del Dall’altra parte, molti medici ritengono di avere acquisito
2009 e 2012 sono un pilastro per la formazione degli competenze tecniche ecografiche senza tuttavia assumersi
specializzandi in Medicina d’Emergenza e Urgenza. la totale responsabilità dell’esecuzione e della refertazione
La SIMI (Società Italiana di Medicina Interna) dal 2004 delle immagini, come invece avviene per i radiologi.
ha iniziato a interessarsi di ricerca e formazione in ecografia Resta il dato oggettivo che, come lo stetoscopio ha
clinica, dedicata ai giovani internisti in formazione. rivoluzionato con Laennec la medicina 200 anni fa, così
Inoltre, dopo aver definito le caratteristiche dell’ecografia oggi, l’ecografia POC, aggiunta al tradizionale esame
bedside e averne identificato il ruolo nella pratica clinica obiettivo, può indubbiamente migliorare il percorso
dell’internista, ha steso un percorso formativo mirato, diagnostico rendendolo più veloce e accurato.
istituendo un minimaster di I e II livello e una rete nazionale
di scuole di ecografia bedside accreditate SIMI. Conflitto di interessi
Il ruolo acquisito da SIMI, riconosciuto a livello Gli Autori dichiarano di non aver alcun conflitto di interessi.
nazionale e internazionale, pone le basi per la definizione
dell’atto ecografico bedside come estensione dell’esame BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
obiettivo nell’ambito di un approccio clinico integrato al Arienti V, Di Giulio R, Cogliati C, et al.; Ultrasound SIMI Study
paziente, eseguito quale semeiotica strumentale al pari Group. Bedside Ultrasonography (US), Echoscopy and US
dell’uso del fonendoscopio e dello sfigmomanometro, Point-of-care as a new kind of stethoscope for Internal Medicine
con lo scopo anche di evitare equivoche sovrapposizioni Departments: the training program of the Italian Internal Medicine
Society (SIMI). Intern Emerg Med 2014;9:805-14.
con l’ecografia tradizionale, prestazione con scopi e
Brunese L, Fileni A, Tamburrini O. L’atto medico ecografico dello
richiesta formativa totalmente differenti.
specialista in Radiodiagnostica. Documenti SIRM 2012, pp. 1- 10.
L’ecografia POC rappresenta uno strumento di prima
Darge K, Grattan-Smith JD, Riccabona M. Pediatric uroradiology:
indagine diagnostica, è un esame limitato, focalizzato, state of the art. Pediatr Radiol 2011;41:82-91.
che risponde a un quesito specifico di tipo binario (sì/no). Hong Y, Liu X, Li Z, et al. Real-time ultrasound elastography in the
Risulta di maggior resa se eseguita dal medico che ha in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. J
cura il paziente in quanto lo supporta nel chiarimento Ultrasound Med 2009;28:861-7.
dei dati dell’esame obiettivo, per confermare o escludere Narula J, Chandrashekhar Y, Braunwald E. Time to add a fifth pillar
rapidamente una patologia sospettata. to bedside physical examination: inspection, palpation, percussion,
L’ecografia POC e l’ecografia in emergenza hanno auscultation, and insonation. JAMA Cardiol 2018;3:346-50.
una maggiore accuratezza diagnostica per confermare Parri N, Giacalone M. L’ecografia nell’emergenza-urgenza pediatrica.
(rule-in) e non escludere (rule-out) una condizione Prospettive in Pediatria 2016;46:113-24.
patologica. L’assenza di un risultato anomalo non Riccabona M, Avni FE, Blickman JG, et al. Imaging recommendations
dovrebbe portare a considerare l’esame totalmente in paediatric uroradiology: minutes of the ESPR workgroup session
normale. Allo stesso modo, quando si riscontrano on urinary tract infection, fetal hydronephrosis, urinary tract
ultrasonography and voiding cystourethrography, Barcelona, Spain,
reperti diversi da quelli che si vorrebbero confermare
June 2007. Pediatr Radiol 2008;38:138-45.
(rule-in) per una diagnosi, è giustificata una valutazione
Triulzi F, Defilippi C. La diagnostica per immagini in pediatria:
più completa, che dovrà prendere in considerazione
il presente e gli sviluppi futuri. Prospettive in Pediatria
anche altre metodiche di imaging. 2012;167:152-62.
L’ecografia POC è rapida, non invasiva ed eseguibile Wong VW, Vergniol J, Wong GL, et al. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis
contemporaneamente ad altre procedure; è fattibile in using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease.
tutti gli scenari che presentano una criticità gestionale e Hepatology 2010;51454-62.
consente di ridurre i ritardi diagnostici e la richiesta di test Zimbaro G, Ascenti G, Visalli C, et al. Contrast-enhanced
più invasivi e costosi. Oggi è completamente integrata ai ultrasonography (voiding urosonography) of vesicoureteral reflux:
tradizionali protocolli di gestione del traumatizzato = ATLS state of the art. Radiol Med 2007;112:1211-24.
8 We people | 1 - 2019
PRIMO PIANO
Urosonografia
minzionale
con agenti
eco amplificatori
L’
uroradiologia è uno dei settori di maggior interesse intuizioni che hanno consentito di guardare con un’ottica
e impegno quotidiano per coloro che si dedicano diversa gli algoritmi di imaging tradizionalmente utilizzati.
all’imaging in età pediatrica. Oggi, alla luce delle più recenti conoscenze sulla
Il numero di bambini sottoposti ad accertamenti genesi e l’evoluzione delle anomalie congenite del
diagnostici a livello dell’apparato urinario è cresciuto in rene e delle vie urinarie (CAKUT), molte indicazioni
maniera esponenziale da quando l’ecografia fetale è diagnostiche e terapeutiche devono essere rimesse
diventata un esame di routine e la diagnosi prenatale di in discussione, perché tempestività della diagnosi e
aggressività della terapia appaiono spesso in grado
idronefrosi molto comune.
di incidere solo in maniera marginale sulla prognosi a
Lo studio di questi bambini e la comprensione della
distanza.
loro storia naturale ha prodotto nuove conoscenze e
Per il reflusso vescico-ureterale (RVU), in particolare,
stiamo assistendo a un profondo cambiamento
Rino Agostiniani nell’interpretazione della storia naturale e nella scelta
Direttore Area Pediatria e Neonatologia, ASL Toscana Centro, delle strategie di intervento; il RVU è attualmente
Firenze; Coordinatore Consulta Tecnico-Scientifica, considerato una condizione transitoria che in
Rete Pediatrica Toscana
rinoagostiniani@alice.it più dell’80% dei pazienti si riduce o scompare
spontaneamente, anche in quelli con RVU di alto grado.
Inoltre, è finalmente definito con certezza un aspetto
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essenziale per la gestione clinica: il RVU di per sé non
Open Access
L’articolo è open access e divulgato sulla base della licenza “Creative Commons Attribution
produce danno funzionale renale dopo il periodo fetale.
Non Commercial (CC BY-NC 4.0)”, che consente agli utenti di distribuire, rielaborare, I RVU di alto grado, prevalenti nei maschi, sono spesso
adattare, utilizzare i contenuti pubblicati per scopi non commerciali; consente inoltre
di realizzare prodotti derivati comunque e sempre solo a fini non commerciali, citando associati con una displasia renale di origine prenatale,
propriamente fonte e crediti di copyright e indicando con chiarezza eventuali modifiche
apportate ai testi originali. mentre la maggior parte delle altre forme di RVU
We people | 1 - 2019 9primitivo non sono necessariamente associate con danno
renale o sequele a lungo termine.
Attualmente esistono tre metodiche per far diagnosi
di reflusso: la cistouretrografia minzionale (CUM), la
cistografia con radionuclidi e la urosonografia minzionale
(USM).
La USM, effettuata con gli ultrasuoni, utilizzando un
agente ecoamplificatore introdotto in vescica tramite
cateterismo vescicale, consente di evitare l’uso di
radiazioni ionizzanti.
All’inizio la USM veniva eseguita con un mezzo
di contrasto ultrasonografico di prima generazione
(microbolle di aria stabilizzate in miscela di galattosio
e acido palmitico, Levovist, Schering, Berlino, Figura 1. Vescica distesa, con aspetto iperecogeno del
Germania); quando questo prodotto è stato ritirato dal contenuto, per la presenza dell’agente ecoamplificatore.
mercato è diventato necessario continuare con agenti Nello spazio retrovescicale visualizzabile il passaggio
ecoamplificatori di seconda generazione (microsfere dell’ecocontrasto nell’uretere, espressione della presenza
lipidiche di esafluoruro di zolfo, SonoVue, Bracco, di un RVU.
Milano, Italia), che inizialmente non erano licenziati per i
pazienti pediatrici, costringendo a un utilizzo off-label.
studi si consigliava di raggiungere il pieno riempimento
Solo recentemente FDA (Food and Drug
vescicale prima di iniettare il contrasto, ma questo, se
Administration) (dicembre 2016) e EMA (European
rende più agevole il dosaggio del mezzo di contrasto da
Medicines Agency) (giugno 2017) hanno approvato
somministrare, può però impedire il riconoscimento dei
l’utilizzo di questo agente di contrasto ultrasonografico
reflussi a bassa pressione.
per la diagnosi del RVU in età pediatrica.
È quindi preferibile somministrare il mezzo di contrasto
La USM non solo si è dimostrata uno strumento di
imaging sicuro e affidabile, ma ha anche evidenziato in maniera frazionata; usando un rubinetto a tre vie si
una sensibilità più alta nella diagnosi di RVU rispetto può alternativamente somministrare soluzione fisiologica
alla CUM, in parte dovuta alle caratteristiche fisiche e contrasto fino a raggiungere la dose ottimale e il
delle microbolle e in parte alla lunghezza del periodo riempimento vescicale desiderato.
di osservazione, esente da limitazioni per l’assenza di La diagnosi di RVU viene posta quando le microbolle
radiazioni ionizzanti. raggiungono l’uretere e/o la pelvi renale. Nei casi in
Le modalità di esecuzione dell’esame consentono di cui l’uretere, dilatato, è distintamente visualizzabile
ricercare l’assistenza e la collaborazione dei genitori, con i dietro la vescica, le microbolle trasformano il lume
quali devono essere condivise le caratteristiche del nuovo anecogeno in iperecogeno (Fig. 1). Quando l’uretere
tipo di indagine diagnostica. non è chiaramente visualizzabile come una struttura
La procedura può essere spiegata ai bambini più grandi ecopriva retrovescicale, il RVU può essere dimostrato
in modo da ottenere la loro collaborazione; deve infatti attraverso il rilevamento del passaggio delle microbolle
essere sottolineato come la buona riuscita dell’esame a livello della giunzione vescico-ureterale. Inoltre,
sia fortemente dipendente dalla capacità ed esperienza proprio dietro la giunzione, può essere visualizzato,
dell’operatore e dalla collaborazione del bambino. in scansione trasversale, uno spot iperecogeno
Per tale motivo, in determinate fasce d’età, è rotondeggiante, facilmente differenziabile dalle
preferibile il ricorso alla sedazione, di solito utilizzando il strutture circostanti per la sua forte ecogenicità e il
midazolam. costante movimento delle microbolle.
L’esame inizia con una valutazione ecografica Quando il RVU interessa il rene possono essere
preliminare dell’apparato urinario, eseguita con il osservati diversi pattern e diverse quantità di microbolle
paziente in posizione sia supina che prona. iperecogene circolanti nel sistema pielo-caliceale
Si procede quindi alla cateterizzazione transuretrale (Fig. 2a‑b).
della vescica, mediante un catetere vescicale da 4 o 6 F, a Estremamente importante è l’osservazione della
seconda dell’età del bambino. fase minzionale: il paziente urina con il catetere
La somministrazione di mezzo di contrasto viene ancora in vescica ed entrambi i reni vengono osservati
effettuata sotto monitoraggio ecografico; nei primi alternativamente durante la minzione. L’esame dei
10 We people | 1 - 2019della vescica, senza esporre il bambino a una nuova dose
di radiazioni (come si verifica, invece, con la CUM).
La mancanza di immagini dell’uretra è stata a lungo
considerata uno svantaggio della USM rispetto alla
CUM, ma negli ultimi anni è aumentato l’interesse
sulla possibilità tecnica di includere nella USM lo studio
dell’uretra.
Nei lavori sull’argomento presenti in letteratura, la
sensibilità e la specificità della USM si sono dimostrate
particolarmente elevate.
Tabella I. Gradi del reflusso.
• Microbolle solo nell’uretere
Figura 2a. Idronefrosi, con aspetto transonico della
dilatazione a livello della pelvi e dei calici maggiori. • Microbolle nella pelvi renale senza dilatazione
• Microbolle nella pelvi renale, dilatata, con
dilatazione caliceale lieve-moderata
• Microbolle nella pelvi renale, dilatata, con
significativa dilatazione caliceale
• Microbolle nella pelvi renale, dilatata, con
significativa dilatazione caliceale, con perdita del
profilo renale e con ureteri dilatati e tortuosi
CONCLUSIONI
L’approccio diagnostico al RVU attualmente più diffuso
prevede l’esecuzione della CUM quale esame iniziale nei
bambini che presentano un’infezione del tratto urinario,
in particolare nei maschi, in cui deve essere esclusa
l’ostruzione uretrale. La cistografia con radionuclidi può
Figura 2b. L’arrivo dell’ecocontrasto dalla vescica
essere utilizzata per il successivo follow-up dei bambini
determina la iperecogenicità delle vie escretrici dilatate,
con reflusso e per lo screening degli individui asintomatici
dimostrando la presenza del RVU.
a rischio.
Alcuni Centri consigliano, nelle femmine, l’esecuzione
reni con approccio dorsale permette una migliore della cistografia con radionuclidi, sia per la valutazione
visualizzazione del sistema pielo-caliceale e di iniziale che per il follow-up, a causa della rarità
conseguenza dell’eventuale passaggio delle microbolle. dell’ostruzione uretrale in questo sesso.
Una classificazione in gradi del reflusso è necessaria In considerazioni delle nuove acquisizioni può essere
perché la gravità del RVU correla con la prognosi ed è proposto un diverso algoritmo diagnostico per lo studio
quindi alla base delle scelte terapeutiche. del RVU:
La necessità di un sistema di classificazione in grado • nelle femmine, la urosonografia minzionale può
rappresentare l’esame iniziale;
di consentire un confronto tra le diverse metodiche ha
• nei maschi, la CUM resta l’esame di prima istanza
portato all’adozione di un grading simile a quello già
(nei Centri con esperienza consolidata una possibile
definito per la CUM (Tab. I).
alternativa è la USM, con studio retrogrado e
La possibilità di differenziare i RVU che avvengono
anterogrado dell’uretra);
in un sistema già dilatato da quelli responsabili di per
• nello screening dei gruppi ad alto rischio per RVU e nel
sé della dilatazione, nonostante sia un dato di estremo
follow-up (pazienti operati o in trattamento medico),
interesse consentito solo dalla USM, non viene ancora
la USM appare l’esame più indicato.
estesamente utilizzata.
In casi selezionati, per aumentare la capacità Conflitto di interessi
diagnostica, può essere effettuato un riempimento ciclico L’Autore dichiara di non aver alcun conflitto di interessi.
We people | 1 - 2019 11BIBLIOGRAFIA European Medicines Agency Committee for Medicinal Products for
Agostiniani R, Romeo N. Classificazione ecografica delle uropatie Human Use. Summary of opinion (post authorisation): SonoVue-
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12 We people | 1 - 2019ATTUALITÀ
Ecografia toracica,
gli artefatti che fanno la differenza
N
egli ultimi anni, l’ecografia clinica o Point-of-care a scopo diagnostico, per monitoraggio o guida a
(POCUS) si è estesa da semplice test di screening procedure 1. La crescente necessità di avere diagnosi
utilizzato prevalentemente nelle urgenze a sempre più rapide e di utilizzare razionalmente le
strumento utilizzato da quasi tutte le branche mediche risorse sanitarie ha determinato che la POCUS sia stata
adottata da molte specialità, da setting ambulatoriali fino
all’assistenza intensiva 2.
Niccolò Parri, Martina Giacalone La Pediatria è stata parte del movimento che ha
Pronto Soccorso e Trauma Center, AOU Meyer, Firenze promosso l’utilizzo della POCUS, con pubblicazioni che
niccolo.parri@meyer.it
ne hanno descritto l’utilizzo per lo studio di pazienti
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con trauma, dolore addominale, dispnea e patologia
Open Access muscoloscheletrica tra le principali 1.
L’articolo è open access e divulgato sulla base della licenza “Creative Commons Attribution
Non Commercial (CC BY-NC 4.0)”, che consente agli utenti di distribuire, rielaborare, Da sempre il torace per la sua conformazione è stato
adattare, utilizzare i contenuti pubblicati per scopi non commerciali; consente inoltre
di realizzare prodotti derivati comunque e sempre solo a fini non commerciali, citando considerato inaccessibile dal punto di vista ecografico. La
propriamente fonte e crediti di copyright e indicando con chiarezza eventuali modifiche
apportate ai testi originali. presenza della cassa toracica ossea e dell’aria contenuta
We people | 1 - 2019 13nei polmoni, che attenuano maggiormente gli ultrasuoni valutazione d’organo o di patologia, come avviene nella
rispetto ad altri tessuti, hanno fatto sì che le indicazioni Radiologia convenzionale 8.
allo studio ecografico del torace fossero limitate alla Alla sua rapidità di esecuzione, facilità di
valutazione del cuore e dei grossi vasi 3,4 e che, per quanto apprendimento della tecnica, ripetibilità, al basso costo
riguarda il polmone, lo studio fosse limitato a patologie e alla non invasività si associa anche la totale assenza di
pleuriche come tumori o versamenti 5. radiazioni.
Tuttavia due considerazioni in particolare hanno L’ecografia toracica è attualmente utilizzata non solo
contribuito a cambiare questa convinzione. La prima è in ambienti ad alta intensità come il Pronto Soccorso e la
che l’ecografia ha guadagnato maggiore accettazione Terapia Intensiva, ma sempre più anche nelle pediatrie,
ed evidenza come strumento diagnostico nelle mani degenze mediche e chirurgie, e sempre maggiore è
dei clinici. Questo ha portato allo studio e allo sviluppo la letteratura che descrive le numerose applicazioni in
di nuove applicazioni bedside basate sull’esecuzione, contesti diversi 9.
l’interpretazione e l’integrazione real-time di studi Nonostante sia ormai chiaro quanto l’ecografia toracica
ecografici focalizzati. Tali applicazioni non sono possa aiutare il Pediatra a migliorare l’approccio e le cure
finalizzate a ottenere un’ottimale ricostruzione delle dei piccoli pazienti,2 è altrettanto chiaro che a fronte di
caratteristiche morfologiche di organi e tessuti, ma un’impennata di utilizzatori di questa tecnica, la nuova
consentono di correlare strettamente le immagini ai sfida sia rappresentata dalla messa a norma e diffusione
segni e sintomi del paziente. Infatti, il medico che di un linguaggio comune, per il rischio di creare errori di
esegue un’ecografia può correlare le immagini con le classificazione e nomenclatura degli artefatti.
manifestazioni cliniche meglio di quanto possa fare con Fondamentale è una formazione completa in ecografia
la Radiologia convenzionale, migliorando così la sicurezza toracica, che parta da corsi teorico-pratici e che si avvalga
e l’accuratezza del processo diagnostico 2,6. della presenza di un tutor che possa seguire, dopo la fase
La seconda considerazione è legata al ruolo centrale didattica teorico-pratica, l’acquisizione delle competenze
del torace e del polmone nella valutazione clinica di del clinico che si approccia a questa tecnica 8.
molte malattie. Infatti, non è immaginabile concludere un L’ecografia toracica presenta numerosi vantaggi
esame clinico senza un’accurata auscultazione del torace, oltre alla già menzionata capacità di ridurre la radio-
che ha un impatto fondamentale sulla valutazione esposizione da esami radiografici. Il minor spessore e
globale, non solo del sistema respiratorio, ma anche dello diametro del torace del neonato o bambino rendono
stato emodinamico. l’esecuzione dell’esame più semplice rispetto all’adulto
Ciò ha stimolato la ricerca ad analizzare e interpretare e la rappresentazione dell’immagine migliore 7. La
gli artefatti creati dall’ecografia toracica, riconsiderando tecnica di esame risulta più semplice rispetto ad altri
le ragioni che sono state sempre ritenute limitazioni per esami ecografici e necessita di una breve curva di
effettuarla 2,7. apprendimento.
Risale alla metà del secolo scorso l’intuizione che gli Tuttavia, l’ecografia toracica ha dei limiti che vanno
artefatti ecografici creati dall’aria presente nel polmone, conosciuti per permetterne un corretto utilizzo 2,7.
se ben interpretati, potessero fornirci significative All’ecografia risultano visibili solo le alterazioni
informazioni qualitative e quantitative sullo stato parenchimali che raggiungono la pleura 1 (sia
dell’organo. Il polmone normalmente areato determina, direttamente sia con liquido interposto) e solo il 60‑70%
infatti, una completa riflessione degli ultrasuoni, facendo della superficie pleurica è esplorabile 10. La presenza
sì che il parenchima sottostante risulti non visibile ma di eventuale enfisema sottocutaneo può impedire la
sostituito da caratteristici artefatti. La comprensione delle propagazione degli ultrasuoni e la ricostruzione degli
caratteristiche degli artefatti e la descrizione di pattern artefatti. Infine, non è possibile spesso discriminare
specifici di determinate patologie hanno portato alla se un consolidamento sotto-pleurico possa essere
crescita e allo sviluppo dell’ecografia toracica nell’ambito un addensamento di natura infettiva (polmonite)
della POCUS 2. o un’atelettasia esclusivamente con le immagini
Anche l’ecografia toracica, come tutte le altre ecografiche 11. Infine, l’ecografia toracica è una tecnica
tecniche ecografiche Point-of-care, deve essere operatore dipendente, in cui l’esperienza e il training di
considerata un’estensione dell’esame clinico e dovrebbe chi esegue l’esame hanno un peso importante, pari alla
essere effettuata dal medico che assiste e ha in carico capacità di integrare le immagini nel quadro clinico 2,7.
il paziente 6. Viene infatti utilizzata per rispondere Infatti, alcuni segni ecografici che risultano molto
a domande precise, fornendo risposte immediate, utili e altamente sensibili in condizioni di emergenza
dicotomiche (sì/no), senza mirare a eseguire una presentano limiti di specificità, e solo l’interpretazione di
14 We people | 1 - 2019Figura 1. Polmone normalmente o eccessivamente Figura 2. Incremento della componente fluida (sindrome
areato: linee A . interstiziale): linee B.
tali reperti in correlazione con tutti i dati clinici permette della linea pleurica, creando le cosiddette linee A
di ottenere valori di accuratezza tali da poter superare i (Fig. 1), cioè linee iperecogene orizzontali rifratte
limiti di specificità. a intervalli regolari pari alla distanza tra sonda e la
pleura. Il normale artefatto creato dallo scorrimento
PATTERN SPECIFICI dei foglietti pleurici è il cosiddetto sliding;
Negli anni la letteratura ha dimostrato l’utilità 2) sindrome interstiziale: l’incremento della componente
dell’ecografia toracica per studiare il polmone attraverso fluida visualizzabile come un insieme di multiple linee
l’interpretazione di pattern specifici dei suoi artefatti 2,9,12. verticali che attraversano tutto lo schermo (linee B)
In sintesi, è possibile definire tre pattern fondamentali (Fig. 2), che proporzionalmente all’imbibizione del
che rappresentano i gradi di progressivo incremento di tessuto polmonare alterano la regolare struttura delle
densità polmonare 1,2,12: linee A riflesse;
1) polmone normalmente o eccessivamente areato: la 3) consolidamenti polmonari: per una totale perdita di
parete toracica viene totalmente riflessa al di sotto areazione di un’area parenchimale e che costituiscono
Figura 3. Perdita della normale areazione e degli artefatti Figura 4. Presenza di aria intrappolata all’interno
(tessuto reale addensato): consolidamento polmonare. dell’addensamento: broncogramma aereo.
We people | 1 - 2019 15Tabella I. Sensibilità e specificità dell’ecografia toracica paragonata alla radiografia del torace (da Ord HL, Griksaitis MJ.
Fifteen-minute consultation: using Point-of-care ultrasound to assess children with respiratory failure. Arch Dis Child Educ Pract
Ed 2019;104:2-10, mod.).
Sensibilità e specificità dell’ecografia toracica per diverse condizioni paragonata alla radiografia del torace
Diagnosi Radiografia del torace Ecografia toracica Point-of-care
Sensibilità (%) Specificità (%) Sensibilità (%) Specificità (%)
Pneumotorace 46 100 87 99
Versamento pleurico 51 99 87 98
Consolidamento 77-86 91-96 95-97 90-96
non più artefatti, ma reale immagine del tessuto APPLICAZIONI CLINICHE PRINCIPALI
polmonare addensato (Fig. 3). Tale reperto è analogo Pur avendo in molte condizioni alti valori di sensibilità
sia per addensamenti di natura flogistica che per e specificità, anche migliori della RX convenzionale
atelettasie. (Tab. I), l’ecografia toracica nasce come strumento
Nel contesto degli addensamenti è spesso possibile supplementare alla clinica 8.
riconoscere immagini di broncogramma aereo, Le applicazioni pratiche sono numerose e variano a
cioè spots puntiformi iperecogeni o lineari (Fig. 4). seconda del setting in cui sono applicate, della malattia e
La presenza di broncogrammi aerei dinamici, cioè dello stato clinico del paziente 1.
ramificati con movimenti consensuali agli atti respiratori Esempi sono rappresentati dall’approccio al neonato
al suo interno, corrispondenti ad aria intrappolata o bambino con distress respiratorio indifferenziato o
all’interno dei bronchi e bronchioli, permette di insufficienza respiratoria 1,8,15,16, dalla diagnosi e dal
indirizzare la diagnosi verso un addensamento follow-up delle polmoniti e del versamento pleurico 6,9,
flogistico, piuttosto che un’atelettasia, in cui di solito i dalla diagnosi di pneumotorace (PNX), emotorace e
broncogrammi aerei sono statici (non si muovono con contusioni polmonari 1,2,14, e dal monitoraggio della
gli atti del respiro) 13,23. ventilazione in terapia intensiva 17,18.
La presenza di broncogramma fluido (immagini
DISTRESS RESPIRATORIO DEL NEONATO
ramificate ipoecoiche che corrispondono a bronchi pieni
Numerosi studi hanno dimostrato la rapidità, l’utilità
di fluido e senza aria) è invece più evocativa di atelettasia
e l’efficacia dell’ecografia toracica nella diagnosi
da ostruzione centrale dei bronchi 13.
differenziale del distress respiratorio nel neonato 16,19-21.
La presenza di fluido (ad es. sangue, essudato) è
Più di recente Raimondi et al. hanno proposto un
ben riconoscibile all’ecografia toracica e costituisce
protocollo standardizzato basato sull’uso della POCUS
un’immagine anecogena reale tra foglietto pleurico
nel neonato critico (Sonographic Algorithm for liFe
viscerale e parietale 9. L’ecografia toracica è in grado
threatening Emergencies, SAFE) 21 che include anche
di identificare anche versamenti minimi (a partire dai l’ecografia toracica.
25 ml) diversamente dalla radiografia (RX) convenzionale
del torace che può descrivere un’obliterazione dei POLMONITE
seni costofrenici in presenza di circa 150-200 ml di Nel bambino, l’utilizzo dell’ecografia toracica per
versamento 10. la diagnosi di polmonite ha visto negli ultimi anni
Per quanto riguarda la diagnosi ecografica di un’esplosione di letteratura a supporto, tuttavia non priva
pneumotorace (PNX), descritta in letteratura come di limiti metodologici, e che pertanto non ha convinto
altamente sensibile e specifica (più dell’RX in circa la possibilità di un utilizzo esclusivo dell’ecografia
posizione supina), essa si basa essenzialmente sulla toracica come strumento diagnostico 22-29.
combinazione di tre segni: l’assenza di normale sliding Attualmente la diagnosi di polmonite secondo le
pleurico e di linee B e il riscontro del cosiddetto lung raccomandazioni si basa sulla clinica (quindi mediante
point 2,9,14. l’uso dello stetoscopio) e l’RX del torace in casi
selezionati 30,31.
16 We people | 1 - 2019Puoi anche leggere
