La gravidanza a rischio e la nascita prematura
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La gravidanza
a rischio
e la nascita
prematura
Pier Luigi Montironi
Direttore S.C. Ostetricia Ginecologia
Ospedale S. Croce Moncalieri
Il parto pretermine costituisce uno dei maggiori
problemi sanitari, essendo gravato da
un'elevata morbilita e mortalita neonatale.
Nonostante i recenti progressi in campo clinico
e terapeutico, sia nel versante delle cure
ostetriche che neonatologiche, negli ultimi
trent’anni l’incidenza del parto pretermine nei
paesi occidentali non si e ridotta, determinando
l’impegno di una quantita rilevante di risorse
economiche e sociali. Cio e dovuto alle difficolta
diagnostiche e alla mancanza di un trattamento
causale che conseguono alla limitata conoscenza
dei fattori di rischio, dell’eziologia e dei
meccanismi patogenetici
PARTO PRETERMINE
• Parto che si verifica prima delle 37 settimane
complete di EG
• 5-10% delle nascite (negli USA 12-13%)
• Tra le principali cause di morbilità e mortalità
fetale
• Eziopatogenesi multifattoriale
• 30% dei casi sono iatrogeni
PARTO PRETERMINE
Fattori di rischio MATERNI
• Patologie materne • Fumo
(es. ipertensione, cardiopatie, • Attività lavorativa
nefropatie, diabete) pesante e stressante
• Razza (nera) • Stress psicologico
• Età 40aa • Scarsa assistenza
• Basso livello socioeconomico prenatale
• Primiparità • Anemia (Hb
PARTO PRETERMINE
Fattori di rischio correlati
all’ANAMNESI OSTETRICA
• Precedente aborto spontaneo del II trimestre
• Precedente parto pretermine (15-80% ricorrenza)
• Precedenti sanguinamenti (abruptio placentae)
• Anomalie cervicali o uterine
(conizzazioni, fibromi, malformazioni)
PARTO PRETERMINE
Fattori di rischio relativi alla GRAVIDANZA IN CORSO
• Gravidanza gemellare • Diabete gestazionale
• Oligo- poli-amnios • Preeclampsia
• Gravidanze da procreazione • IUGR
medicalmente assistita • Incompetenza cervicale
• Placenta previa • Batteriuria asintomatica
• Contrazioni uterine • Infezioni del tratto genitale
• pPROM
circa il 50% dei parti prematuri si verifica in
assenza di tali condizioni predisponenti
PARTO PRETERMINE
Fattori di rischio relativi alla GRAVIDANZA IN CORSO
• Gravidanza gemellare • Diabete gestazionale
• Oligo- poli-amnios • Preeclampsia
• Gravidanze da procreazione • IUGR
medicalmente assistita • Incompetenza cervicale
• Placenta previa • Batteriuria asintomatica
• Contrazioni uterine • Infezioni del tratto genitale
• pPROM
La letteratura ci impone di considerare il parto
pretermine come una diretta conseguenza del
distress psicosociale che vede il suo inizio negli
"svantaggi" socioeconomici.
Non bisogna sottovalutare il fatto che l'inizio di
contrazioni intense e regolari, sebbene abbia uno
scarso valore predittivo positivo per l'esordio del
travaglio pretermine, è vissuto in ogni caso dalla
donna come un sintomo enormemente allarmante,
che la spinge a rivolgersi ad una struttura
ospedaliera per richiedere un trattamento.
DIAGNOSI
∗ Osservazione clinica
∗ Condizioni cliniche
∗ Parametri vitali
∗ Visita ostetrica
∗ Ecografia ostetrica
∗ Cardiotocografia
∗ Cervicometria
∗ Partus test pPROM
∗ PROM test
MPP
DIAGNOSI
∗ Osservazione clinica
∗ Condizioni cliniche
∗ Parametri vitali
∗ Visita ostetrica
∗ Ecografia ostetrica
∗ Cardiotocografia
∗ Cervicometria
∗ Partus test pPROM
∗ PROM test
MPP
MEDICINA
DIFENSIVA
CONDOTTA CLINICA
Ricovero o trasferimento in Centro
Ostetrico Neonatologico di III livello
A livello Regionale:
CONDOTTA CLINICA
Ricovero o trasferimento in Centro
Ostetrico Neonatologico di III livello
TIN
CONDOTTA CLINICA
Valutazione rischi/benefici della
prosecuzione della gravidanza,
progetto assistenziale
EG, situazione clinica,..
CONDOTTA CLINICA
Valutazione rischi/benefici della
prosecuzione della gravidanza,
progetto assistenziale
CONDOTTA CLINICA
Dettagliato colloquio informativo
con la coppia
CONDOTTA CLINICA
Dettagliato colloquio informativo
con la coppia
Moncalieri
Ginecologo Neonatologo
Procedura codificata
Ostetrica
nei casi di ricovero per Infermiere
gravidanza a rischio pediatrico
Psicologo clinico
Ospedale S. Croce Moncalieri (To)
Struttura di III livello con
guardia ostetrica doppia,
anestesista e neonatologo
24/24 ore, TIN, sala operatoria
adiacente alla sala parto
Ospedale S. Croce Moncalieri (To) Ricoveri con Parto pretermine 90-100 / anno (5,5 – 8 %) Durata media ricovero: 6,2 gg (1-57) Ospedale S. Croce Moncalieri (To) Ricoveri per rischio di ppt con dimissione n. 45 / anno (32 – 55) Durata media ricovero: 4,7 gg (1-35)
Ospedale S. Croce Moncalieri (To)
Ricoveri per rischio di ppt con dimissione
n. 45 / anno (32 – 55)
Durata media ricovero: 4,7 gg (1-35)
Parti pretermine
Parti a termine n. 7 (15 %)
n. 38 (85 %)
Ospedale S. Croce Moncalieri (To)
Ricoveri per rischio di ppt con dimissione
n. 45 / anno (32 – 55)
Durata media ricovero: 4,7 gg (1-35)
Parti a termine
n. 38 (85 %)Ginecologi Ricovero
Ostetriche Parenti
Infermiere
Amici
Oss
Neonatologi Internet
Psicologa Altre pazienti
Anestesisti
Criticità: comunicazione interpersonale,
notizie univoche, consegne tra gli operatori,
“dare certezze”
Entrando nel “cuore”
cuore” della questione
non si possono dimenticare
le emozioni e le preoccupazioni del medico
Se decido di
intervenire posso
creare problemi al E’ una decisione
neonato? che non devo
prendere da solo!
Possibile che non
ci siano altri esami
che mi aiutino a
Se non intervengo prendere la
e succede qualcosa decisione giusta?!
alla mamma?CONDOTTA CLINICA
PARTO PRETERMINE
CLASSIFICAZIONE DEI FETI - NEONATI PRETERMINE
SECONDO ETA' GESTAZIONALE E PESO
Estremamente pretermine < 28 sett < 1000gr
Molto pretermine 28-32 sett < 1500gr
Lievemente pretermine /
32/34-37 sett < 2500gr
“late preterm”PARTO PRETERMINE
CLASSIFICAZIONE DEI FETI - NEONATI PRETERMINE
SECONDO ETA' GESTAZIONALE E PESO
Estremamente pretermine < 28 sett < 1000gr
Molto pretermine 28-32 sett < 1500gr
Lievemente pretermine /
32/34-37 sett < 2500gr
“late preterm”
Condotta clinica standardizzata
e pochi dubbi
ESPLETAMENTO del PARTOPARTO PRETERMINE
CLASSIFICAZIONE DEI FETI - NEONATI PRETERMINE
SECONDO ETA' GESTAZIONALE E PESO
Estremamente pretermine < 28 sett < 1000gr
Molto pretermine 28-32 sett < 1500gr
Lievemente pretermine /
32/34-37 sett < 2500gr
“late preterm”
< 24 sett
Alto rischio di mortalità
mortalità e morbilità
morbilità perinatale
Supporto psicologico
Se CONDIZIONI PERMITTENTI
CONDOTTA di ATTESA24-26 sett
Questa è l’età gestazionale
che ci fa camminare su un filo sottile
sopra grosse incertezze
CONDOTTA DI ATTESA
∗ Terapia corticosteroidea
∗ Terapia antibiotica
∗ Ev. terapia tocoliticaCONDOTTA DI ATTESA
∗ Terapia corticosteroidea
∗ Terapia antibiotica
∗ Ev. terapia tocolitica
∗ Progestinici vaginali
∗ Amnioinfusione
∗ Cerchiaggio cervicale
CONDOTTA DI ATTESA
∗ Terapia corticosteroidea
∗ Terapia antibiotica
∗ Ev. terapia tocolitica
∗ Progestinici vaginali
∗ Amnioinfusione
∗ Cerchiaggio cervicale
∗ Sorveglianza rischio infettivo
∗ Sorveglianza benessere fetaleSORVEGLIANZA MATERNO - FETALE
- Temperatura materna ( se > 38 °C)
Controllo - Dolorabilità
Dolorabilità uterina
più
più volte - Caratteristiche L.A. ( maleodorante)
al giorno
- FC materna ( se ≥ 100 bpm)
- FC fetale ( se ≥ 160 bpm)
Controllo
giornaliero - CTG (dopo le 26 sett.)
Controllo - Numero dei leucociti ( se > 15000/mm³
15000/mm³)
a giorni alterni - PCR ( se > 20 mg/dl) dal
1930
SORVEGLIANZA MATERNO - FETALE
Parametri vitali
Condizioni cliniche
Dolorabilità uterina
Caratteristiche l.a.
Tracciato cardiotocografico (dopo 26 sett)
Emocromo con leucociti
PCR
Procalcitonina
Batteriologico cervico vaginale
Urocoltura
alterazioni tardiveMODALITA’
MODALITA’ DEL PARTO
Parto per via Taglio
vaginale cesareo
Non evidenze che uno sia da preferire all’altro
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 12; Caesarean section versus vaginal
delivery for preterm birth in singletons. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S.
MODALITA’
MODALITA’ DEL PARTO
In assenza di Linee Guida che possano indirizzare il
medico verso il “comporta- mento perfetto”,
l’atteggiamento più adeguato sembra essere quello di
effettuare un completo ed esaustivo counseling
multidisciplinare con la coppia (riguardo ai tempi e alle
modalità del parto, alle modalità di assistenza perinatale
e alla prognosi neonatale), di scegliere insieme la
condotta più consona alla situazione specifica e di
redigere un consenso informato. Sarebbe auspicabile da
parte di Centri dotati di UTIN poter fornire delle
statistiche locali sulla sopravvivenza e morbilità
neonatale utilizza bili nel counseling con la coppia.
Linee Guida AOGOIHEE
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COMUNICAZIONE
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Questo è il percorso
che ci accingiamo ad
intraprendere,
sperando di arrivare
dall’altra parte
tutti insieme.
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