Malattie cardiovascolari in gravidanza - Meet The Guidelines ESC 2018 - Dr. Andrea Azzarelli - Aristea

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Malattie cardiovascolari in gravidanza - Meet The Guidelines ESC 2018 - Dr. Andrea Azzarelli - Aristea
Meet The Guidelines ESC 2018

Malattie cardiovascolari
           in
     gravidanza

       Dr. Andrea Azzarelli

     U.O. Cardiologia di Lucca
Malattie cardiovascolari in gravidanza - Meet The Guidelines ESC 2018 - Dr. Andrea Azzarelli - Aristea
Andrea Azzarelli

Negli ultimi due anni nessun rapporto ( anche di
finanziamento) con soggetti portatori di interessi
         commerciali in campo sanitario
Malattie cardiovascolari in gravidanza - Meet The Guidelines ESC 2018 - Dr. Andrea Azzarelli - Aristea
Negli ultimi due decenni c’è stato un
importante aumento dell’incidenza di
eventi cardiovascolari in gravidanza :
Malattie cardiovascolari in gravidanza - Meet The Guidelines ESC 2018 - Dr. Andrea Azzarelli - Aristea
Numero decessi materni per 100.00 nati vivi
Malattie cardiovascolari in gravidanza - Meet The Guidelines ESC 2018 - Dr. Andrea Azzarelli - Aristea
Negli ultimi due decenni c’è stato un importante aumento
dell’incidenza di patologie cardiovascolari in gravidanza interpretato
come conseguenza dell’ aumento del

‐   età media delle gestanti ( età media tra 28‐32 aa)
‐       IL RISCHIO
    numero           MATERNO
             delle gestanti        DIPENDE
                            nella fascia  di etàESSENZIALMENTE
                                                 più alta , tra 40 e 50 aa
‐   della presenza di fattori di rischio , ipertensione, diabete, obesità
‐   aumentoDALdel numero DI
               PROFILO     di gestanti
                              RISCHIOaffette     da cardiopatie congenite
                                           CARDIOVASCOLARE
‐ Disordini ipertensivi rimangono
                ALL’INIZIO  DELLAlaGRAVIDANZA
                                    causa più frequente
                                                  !     di
  complicanze, presenti nel 5‐10% delle gravidanza.

‐ Nei paesi industrializzati le cardiopatie congenite sono il tipo di
  cardiopatia di gran lunga più frequente (75‐82%)
‐ Nei paesi non industrializzati la valvulopatia reumatica è prevalente
  (60‐90%)
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mWHO 1            mWHO 2             mWHO 2‐3          mWHO 3                 mWHO 4

Diagnosi        …                 …                  …                 …                      …

Rischio         Rischio non       Lieve incremento   Mortalità         Rischio di             Rischio mortalità
                aumentato di      di mortalità       intermedia e      mortalità              estremamente alto
                mortalità e       /morbilità         morbilità         significativo e di
                morbilità                            moderata‐severa   morbilità severo

Eventi               2‐5 %            5.7‐10.5%           10‐19 %            19‐27 %               40‐100 %

cardiaci
materni
Counseling             Si                 Si                 Si            Centri esperti        Gravidanza
                                                                                               controindicata e
                                                                                               interruzione da
                                                                                                   valutare

Assistenza in   Ospedale locale    Ospedale locale        Centro di    Centro Esperto in      Centro Esperto in
                                                         riferimento   malattie cardiov. in   malattie cardiov. in
gravidnza                                                                 gravidanza             gravidanza

Follow‐up           1‐2 volte         1 / 3 mesi         1 / 2 mesi          1 al mese            1 al mese

minimo
Sede del        Ospedale locale    Ospedale locale        Centro di    Centro Esperto in      Centro Esperto in
                                                         riferimento   malattie cardiov. in   malattie cardiov. in
parto                                                                     gravidanza             gravidanza
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mWHO 1                mWHO
                                       mWHO2 1 :            mWHO 2‐3             mWHO 3                 mWHO 4
                                  ‐       Lievi stenosi polmonari, piccolo dotto arterioso, lieve prolasso
                                          mitralico
Diagnosi        …                     …                     …                    …                      …
                                  ‐      Cardiopatie congenite efficacemente trattate ( DIA, DIV,
                Rischio non              Dotto
                                      Lieve      di B., ritorno
                                            incremento           venoso polm.
                                                           Mortalità           Anomalo)
                                                                           Rischio di   Rischio mortalità
Rischio         aumentato di          di mortalità          intermedia e       mortalità                estremamente alto
                mortalità e           /morbilità            morbilità          significativo e di
                morbilità
                                  ‐       Extrasitoli   atriali e/o  ventricolari
                                                            moderata‐severa
                                                                                  isolate
                                                                               morbilità severo

Eventi               2‐5 %                 5.7‐10.5%             10‐19 %               19‐27 %               40‐100 %

cardiaci
materni
Counseling             Si                      Si                    Si              Centri esperti        Gravidanza
                                                                                                         controindicata e
                                                                                                         interruzione da
                                                                                                             valutare

Assistenza in   Ospedale locale        Ospedale locale           Centro di       Centro Esperto in      Centro Esperto in
                                                                riferimento      malattie cardiov. in   malattie cardiov. in
gravidnza                                                                           gravidanza             gravidanza

Follow‐up           1‐2 volte              1 / 3 mesi            1 / 2 mesi            1 al mese            1 al mese

minimo
Sede del        Ospedale locale        Ospedale locale           Centro di       Centro Esperto in      Centro Esperto in
                                                                riferimento      malattie cardiov. in   malattie cardiov. in
parto                                                                               gravidanza             gravidanza
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mWHO 1            mWHO 2                  2:
                                                     mWHO 2‐3          mWHO 3                 mWHO 4

                                                     ‐ DIV e DIA non operati,
Diagnosi        …                 …                  …
                                                     ‐ Fallot operato …                       …
                                                     ‐ Aritmie ripetitive sopraventricolari
Rischio         Rischio non       Lieve incremento   Mortalità       Rischio di         Rischio mortalità
                aumentato di      di mortalità       ‐ Sindrome di Turner senza dilatazione
                                                     intermedia e    mortalità                   Ao alto
                                                                                        estremamente
                mortalità e       /morbilità         morbilità       significativo e di
                morbilità                            moderata‐severa morbilità severo

Eventi               2‐5 %            5.7‐10.5%          10‐19 %            19‐27 %                40‐100 %

cardiaci
materni
Counseling             Si                 Si                Si            Centri esperti         Gravidanza
                                                                                               controindicata e
                                                                                               interruzione da
                                                                                                   valutare

Assistenza in   Ospedale locale    Ospedale locale       Centro di     Centro Esperto in      Centro Esperto in
                                                        riferimento    malattie cardiov. in   malattie cardiov. in
gravidnza                                                                 gravidanza             gravidanza

Follow‐up           1‐2 volte         1 / 3 mesi        1 / 2 mesi          1 al mese             1 al mese

minimo
Sede del        Ospedale locale    Ospedale locale       Centro di     Centro Esperto in      Centro Esperto in
                                                        riferimento    malattie cardiov. in   malattie cardiov. in
parto                                                                     gravidanza             gravidanza
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mWHO 1 mWHO 2                      mWHO 2‐3                  mWHO3 2‐3: mWHO 4
                                                                            mWHO

                                                                            ‐ Lieve riduzione della
Diagnosi        …               …                  …                        …
                                                                            funzione Vsx           …
                                                                                  (EF >45%)
Rischio         Rischio non     Lieve incremento   Mortalità intermedia     ‐Rischio
                                                                                Cardiopatia
                                                                                      di        ipertrofica
                                                                                                   Rischio mortalità
                aumentato di    di mortalità        e morbilità moderata‐    mortalità             estremamente alto
                                                                             ‐ Lieve stenosi mitralica
                mortalità e     /morbilità         severa                    significativo e di
                morbilità                                                    ‐morbilità
                                                                                Stenosi     aortica moderata
                                                                                         severo
                     2‐5 %          5.7‐10.5%             10‐19 %
                                                                              ‐ Marfan
                                                                                   19‐27 %
                                                                                             e Ao bic.senza
                                                                                                        40‐100 %
Eventi                                                                        dilatazione Ao
cardiaci
materni                                                                     ‐ Coartazione operata
                       Si               Si                   Si             ‐ Centri
                                                                              DIA eesperti
                                                                                     DIV moderati
                                                                                              Gravidanza
Counseling                                                                                          controindicata e
                                                                                                    interruzione da
                                                                                                        valutare

Assistenza in     Ospedale       Ospedale locale    Centro di riferimento   Centro Esperto in      Centro Esperto in
                   locale                                                   malattie cardiov. in   malattie cardiov. in
gravidnza                                                                      gravidanza             gravidanza

Follow‐up           1‐2 volte       1 / 3 mesi           1 / 2 mesi             1 al mese              1 al mese

minimo
Sede del          Ospedale       Ospedale locale    Centro di riferimento   Centro Esperto in      Centro Esperto in
                   locale                                                   malattie cardiov. in   malattie cardiov. in
parto                                                                          gravidanza             gravidanza
Malattie cardiovascolari in gravidanza - Meet The Guidelines ESC 2018 - Dr. Andrea Azzarelli - Aristea
mWHO1 3: mWHO 2
                mWHO                                    mWHO 2‐3       mWHO 3                 mWHO 4

                ‐ Moderata riduzione della funzione Vsx
Diagnosi        … (EF >30
mWHO14:
                    mWHO               mWHO 2             mWHO 2‐3          mWHO 3                 mWHO 4

                ‐ Ipertensione arteriosa polmonare
Diagnosi            …                  …                  …                 …                      …
                ‐     Severa compromissione della funzione Vsx
Rischio              (EF non
                  Rischio
mWHO 1 :
‐        Lievi stenosi polmonari, piccolo dotto arterioso, lieve prolasso mitralico
‐        Cardiopatie congenite efficacemente trattate ( DIA, DIV, Dotto di B.
‐        Ritorno venoso polm. anomalo
‐        Extrasitoli atriali e/o ventricolari isolate

        mWHO 2:
        ‐ DIV e DIA non operati, Fallot operato
         ‐ Aritmie ripetitive sopraventricolari
        ‐ Sindrome di Turner senza dilatazione Ao

        mWHO 2‐3:
    ‐ Lieve riduzione della funzione Vsx (EF >45%)
    ‐   Cardiopatia ipertrofica, lieve stenosi mitralica stenosi aortica moderata
    ‐   Marfan senza dilatazione Ao
    ‐   Ao < 45mm in bicuspidia aortica
    ‐   Coartazione operata
    ‐   DIA e DIV moderati
mWHO 3:
     ‐   moderata riduzione della funzione Vsx (EF >30 50 in Bicusp, >25 mm/m2 in Turner
‐         Severa (re) coartazione Ao
‐        Vdx sistemicoe Fontan con complicanze e/o funzione compromessa
Pregnancy Heart Team
Team medico multidisciplinare che DEVE gestire :
‐ counseling pre‐gravidanza
‐ il monitoraggio durante le gravidanze
‐ il parto
Deve essere coinvolto in tutte le gravidanze a rischio moderato ed levato

Requisiti minimi sono
‐ Cardiologo,
‐ Ostetrico
‐ Anestesista

Figure aggiuntive posso essere il genetista,
cardio‐chirurgo, esperto in cardiologia fetale,
 neonatologo, ematologo, pneumologo ecc ecc
Cardiopatie congenite in gravidanza

Ipertensione polmonare e sindrome di Eisenmenger

Spesso la 1° diagnosi viene fatta in gravidanza
Mortalità materna estremamente alta dal 16 – 30%, cause più frequenti crisi ipertensive polmonari, embolia
polmonare e lo scompenso Vdx
Ancora oggi la più importante raccomandazione è quella di evitare la gravidanza e l’interruzione della medesima
deve essere presa in considerazione .

Devono essere gestite dal Team specificatamente addestrati e definiti comprendenti un espero in PH sia dalle
fasi iniziali perché forme anche lievi di PH frequentemente peggiorano in gravidanza.

Il trattamento medico comprende:
‐ prevenzione del trombo‐embolismo con terapia anticoagulante (LMWH )
‐ diuretici in paz. con segni di scompenso
‐ terapia con ferro
‐ interruzione di terapia con Bosentan e antagonisti dei recettori della endotelina
‐ inizio terapia con sidenalfil ed altri inibitori della fosfodiesterasi ( tadalafil, vardenafil ) , prostanoidi e , nei
responder, calcio‐antagonisti
Cardiopatie congenite in gravidanza

Difetti del setto interatriale, interventricolari, atrio‐ventricolare , stenosi polmonari lievi

‐   Sono generalmente ben tollerati nelle forme lievi.
‐    complicanze più frequenti sono quelle tromboemboliche (5%) ed aritmiche
‐   La Chiusura per prevenire tromboembolismo non è indicata, mentre lo è la prevenzione della stasi venosa
‐   I difetti già trattati efficacemente non hanno un rischio aumentato

‐   Il livello di rischio aumenta in caso di difetti moderati‐severi, in presenza di disfunzione Vdx, insuff. mitralica,
    aritmie precedentemente documentate
‐   ‐ la chiusura dei difetti in gravidanza è possibile ma raramente indicata e deve essere seguita da terapia
    antiaggregante
‐   Congenital heart disease
‐   Pulmonary hypertension
‐   Aortic diseases
‐   Valvular heart disease
‐   Coronary artery disease
                                         DOLORE ed ARITMIE
‐   Cardiomyophaties and heart failure
‐   Arrhythmias
‐   Hypertensive disorders
‐   Venous thrombo‐embolic disease
‐   Drugs during pregnansy
Precordialgia nella gravida

                       Infarto

Dissezione Ao

                Embolia polmonare
PATOLOGIE AORTICHE

Gravidanza è un evento ad alto rischio per i gestanti affette da patologie aortiche, in particolare in presenza
di ipertensione arteriosa e età avanzata.
Molti decessi avvengono in soggetti che non sapevano di avere una patologia e spesso sono affette da
patologie ereditarie (Marfan, Sindr. Di Loyes‐Diez, Ehlers‐Danlos ..), quindi è importante lo screening
familiare e analisi genetica.

‐   La dissezione avviene più spesso nell’ultimo trimestre (50%) e nel post‐partum precoce
    (33%)
‐                                            Marfan
‐    rischio di dissezione Ao del 3% (1‐10%)
‐   se Ao > 45 mm evitare gravidanza
‐    se Ao 40‐45mm considerare altri fattori quali storia familiare, variazioni dinamiche del
    diametro
‐   Può avvenire anche in Ao distale e anche in Ao  50 mm o > 27 mm/m2

                                                     Turner
‐   Frequenza 1‐10%
‐   Presenza di fattori di rischio (ipertensione, ao bicuspide, diabete)
‐   Gravidanza sconsigliata per Ao > 25 mm/m2
PATOLOGIE AORTICHE

‐ La dissezione avviene più spesso nell’ultimo trimestre (50%) e nel post‐partum
  precoce (33%)
‐ Sia in forme sindromiche (Marfan, Loeys‐Diez, sindrome osteo‐aneurismatca,
  Ehlers‐Danlos ecc.. ) che non sindromiche
‐ Fattori di rischio : età e ipertensione arteriosa

‐   spesso come 1° diagnosi ( importanza delle screening familiare)

‐                                   Marfan

‐ rischio di dissezione Ao del 3% (1‐10%)
‐ se Ao > 45 mm evitare gravidanza
‐ se Ao 40‐45mm considerare altri fattori quali storia familiare, variazioni
  dinamiche del diametro
‐ Può avvenire anche in Ao distale e anche in Ao
PATOLOGIE AORTICHE

                                 Ao bicuspide

‐ rischio basso nelle forme non complicate (< 1%)
‐ Aumenta a secondo del tipo di valvola, morfologia, lesioni associate, dilat. Ao,
  coartazione
‐ Evitare la gravidanza se AO > 50 mm o > 27 mm/m2

                                    S. di Turner
‐ Frequenza 1‐10% ( 6 volte risp. a soggetti di pari età)
‐ Presenza di fattori di rischio (ipertensione, ao bicuspide, diabete, card.
  congenite)
‐ Gravidanza sconsigliata per Ao > 25 mm/m2

                               Sindrome di Ehlers‐Danlos
‐ Tipo IV (vascolare),
‐ Mortalità materna per rottura uterina e dissezione di arterie e vene.
‐ Gravidanza da sconsigliare
PATOLOGIE AORTICHE: management

‐ Pre‐gravidanza screening con ECO ed RNM
‐ Monitoraggio durante la gravidanza (1‐3 mesi) e nei primi 6 mesi post partum
‐ Stretto controllo della PA
‐ Terapia con betabloccante

Parto :
‐ Vaginale se Ao diametro < 40 mm, se tra 40‐45 mm da valutare
     ( con anestesia epidurale) anche il cesareo
‐ Cesareo se Ao diametro > 45 mm

Situazioni particolari :
‐ dilatazione progressiva : parto cesareo e intervento chirurgico
‐ dissezione tipo A: emergenza chirurgica !
‐ dissezione tipo B no complicata può essere considerato atteggiamento
    conservativo con terapia ipotensiva (protesi endovascolari in corso di validazione)
PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

                                          Rischio materno
La gravidanza è associata ad elevatissimo rischio di complicanze per portatori di protesi sia meccaniche
(42 % di eventi sfavorevoli) , che biologiche ( 22 % di eventi) : Classe WHO 3

Trombosi varia a secondo della sede e del tipo di valvola : 5‐9 % di trombosi /disfunzioni valvolari , 16%
di complicanze trombo‐emboliche e mortalità del 22%

VKAs per tutta la gravidanza comportano marcata riduzione del rischio (0‐4%)

UFH per tutta la gravidanza comportano un rischio ben più elevato (9‐33%)

LMWH hanno un rischio intermedio (4‐8%) ma solo con monitoraggio dei livelli di picco del fattore anti‐
Xa
 ‐ aumento della clearance renale può determinare dosaggi sub‐terapeutici pre‐dose nonostante valori
di picco adeguati
‐ non è ancora chiaro il parametro ottimale per determinare la posologia, gli intervalli di
    somministrazione e la durata ottimale di terapia.
PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

                                   Rischio fetale e complicanze ostetriche

VKAa nel 1° trimestre comportano un rischio di aborto del 29% vs 9.2% relativo all’uso di LMWH o UFH

Il rischio di perdita fetale dei VKAs è dose dipendente : 32% alta dosaggio vs 12% basso dosaggio
Rischio fetale dei LMWH per tutta la gravidanza è valutato circa 12%

Rischio di malformazioni embrionali con VKAs varia tra 1‐10% ed è dose dipendente (0,5‐1% con basso
dosaggio warfarin)

LMWH e UFH non attraversano la placenta ed eliminano il rischio di embrionopatia

Fetopatie si riscontrano nel 1‐2% con VKAs e non con LMWH

Parto vaginale è controindicato in regime di VKAs (emorragie intracraniche fetali)

Incidenza di emorragie materne è sovrapponibile con tutte le opzioni terapeutiche

Aggiunta di aspirina alla terapia anticoagulante non riduce le complicanze trombotiche ma aumenta i
sanguinamenti
Malattia coronarica

Incidenza 1,7‐6.2 /100.000 parti ma è causa di più del 20% dei decessi materni
Rischio di IMA è 3‐4 volte maggiore
Dopo i 40 aa il rischio aumenta del 20% per ogni anno aggiuntivo di età materna

                                       Cause
    ‐   dissezione coronarica nel 43%,
   ‐    infarto a coronarie integre nel 18%
   ‐    trombosi coronarica nel 17% dei casi ( stato pro‐trombotico)
   ‐    Kawasaki misconosciuta e non trattata (?%)

Periodo a > rischo : 3° trimestre e post –partum
NSTEMI più frequenti degli STEMI ( 15‐20% di incidenza maggiore)

                                    Diagnosi
ECG e’ più difficile per le alterazioni della ripolarizzazione e del tratto ST‐T

Troponina ed ECO rimangono essenziali per la tempestiva diagnosi

Decorso complicato da :
‐scompenso nel 38%, aritmie 12%, angina recidivante 20% ,
‐ mortalità materna e fetale7% ( fino al 23% in caso di recidive ischemiche)
Malattia coronarica

Trattamento :

  ‐ simile a quello della popolazione normale
  ‐ multidisciplinare e coinvolgendo preferibilmente gli operatori più esperti
  ‐ tecniche di rivascolarizzazione standard ( attenzione alla maggior incidenza di dissezioni)
  ‐ fibrinolitico associato a complicanze emorragiche (emorragie sub‐placentari)
  ‐ utlizzo di eparina probabilmente risulta vantaggiosa rispetto al rischio emorragico

Terapia farmacologica:

  ‐ Asa a basse dosi pare abbastanza sicura
  ‐ la doppia anti‐aggregazione dovrebbe essere attuata per il più breve tempo possibile
  ‐ non sono raccomandati prasugrel, ticagrelor, inibitori glicoproteine IIb/IIIa
  ‐ beta bloccante consigliato
  ‐ Stent : DES sono raccomandati per i tempi più brevi di doppia anti‐aggregazione

Parto: se possibile vaginale almeno 2 sett. dopo IMA
ARITMIE CARDIACHE

La FA è la più frequente aritmia ( 27/100.000) seguita dalla TPSV (22‐24 / 100000)
Più spesso nelle gestanti più anziane e nei portatori di cardiopatie congenite
VT sono molto rare in gravidanza
Nelle donne con aritmie già documentate racomandato trattamento pre‐gravidanze

TPSV :
‐ per l’interruzione adenosina come prima scelta
‐ prevenzione con beta bloccante b1‐selettivo
   ( eccetto atenololo e per paz. con WPW) o verapamil
‐ Prevenzione con flecainide o propafenone nei WPW

Tachicardia Atriale (da esaltato automatismo):
‐ adenosina efficace nell’interruzione nel 30% dei casi
‐ Beta‐bloccante / verapamil prima scelta per rate‐control
‐ trattamento a lungo termine con propafenone o flecainide o sotalolo e in
   seconda battura digitale o verapamil
ARITMIE CARDIACHE

Fibrillazione atriale:
‐ Interruzione con cardioversione elettrica nei casi con compromissione
emodinamica
‐ Flecainide prima scelta per cardioversione nei casi meno instabili e in
   assenza di cardiopatie
‐ Beta bloccante per il controllo della FC e seconda scelta digitale o verapamil

Tachicardie ventricolari:
‐ Escludere PPCM
‐ più spesso TV dell’efflusso dx ( interruzione e profilassi con beta bloccante e
   verapamil)
‐ Cardioversione elettrica per TV sostenute sia stabili che non
‐ Beta bloccante, sotalolo, flecainide come alternativa alla cardioversione nelle
   forme stabili
‐ Profilassi delle TV idiopatiche con beta bloccante o verapamil ed in seconda
   battura flecainide o sotalolo
‐ Beta‐bloccante nel LQT e TV polimorfe catecolaminergiche
‐ Sistemi di mappaggio elettro‐anatomico per ablazione/impianto ICD
   (soprattutto nei feti
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE

‐ Trombo‐embolismo venoso rappresenta una importante causa di mortalità e
morbilità gravidica.
La frequenza del VTE arriva al 0.2% di tutte le gravidanze e EP ha una incidenza del
0.03%

‐ EP è la causa più frequente di decesso materno in UK con 1.3 decessi / 100000
gravidanze. La frequenza di casi fatali è del 3.5 %

‐ VTE è più frequente nell’immediato post partum e si normalizza dopo 6 settimane.

Importanza della stratificazione del rischio in basso – medio‐ alto
(recidiva di VTE in gestanti con precedenti episodi è 7.6% e rimane del 5.5% anche con
utilizzo di LMWH)
 Prevenzione:
 Importanza dell’utilizzo delle LMWH che abbassano l’incidenza di recidive
    ‐ nelle popolazione a maggior rischio di recidiva dal 12% al 0‐5%

 Dose di partenza basata sul peso: enoxaparina 0.5 UI/Kg una/die
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE

                            Embolia polmonare acuta

Diagnosi: più difficile !

Tutte le gravide con clinica suggestiva per EP devono essere visitate
immediatamente ed essere trattate con terapia scoagulante fino a quando
la diagnosi non è accertata.

D‐dimero fisiologicamente aumenta durante la gravidanza circa il 40% per
ogni trimestre

Tecniche di imaging rimangono la tecnica di diagnosi di prima scelta in
gravidanza

In realtà l’approccio diagnostico rimane non ben definito :
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE

‐ 1° passo:
valutazione rischio
e valutazione clinica

‐ 2° passo:
D‐dimero
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE

3° passo:
se il sospetto di trombosi venosa profonda rimane alto dovrebbe essere
utilizzato doppler venoso compressivo: se risulta alterato dovrebbe essere
iniziata la scoagulazione.

4° passo:
se il doppler è negativo allora dovrebbe essere seguite RNM per escludere
trombosi pelvica prima di utilizzare angio TC o scintigrafia

5° passo:
se PE è sospetta ma tutte le altre indagini sono normali allora dovrebbe
essere utilizzata CT a bassa dose
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE

                                  Terapia in acuto

LHWH rappresentano la terapia di scelta anche durante la fase di accertamento
Dosaggio:
‐ Basato sul peso verificando che i valori a 4‐6 h del fattore anti –Xa siano tra 0.6‐1,2
   IU/mL
‐ Enoxaparina 1 mg/Kg 2 v/die
‐ Dalteparina 100 UI/Kg 2v/die
‐ Tinzaparina 175 UI/Kg

‐   Fondaparinus ( 7.5 mg /die in gestanti normopeso) in caso di allergia o di risposte
    avverse

‐   UFH: trattamento acuto di EP massiva

‐   Fibrinolisi: solo per paz con severo shock. Seguita da infusione di UFH senza bolo al
    dosaggio di 18/U/Kh/h
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE

                                    Gestione del parto

‐   Il parto deve essere programmato alla 39° sett. per evitare il travaglio spontaneo in regime di
    scoagulazione

Alto rischio:
‐   36 h prima del parto si passa dalla LMWH alla i.v. UFH
‐   4 h prima si sospende UFH

Basso rischio:
‐   si può sospendere la dose serale di LMWH e programmare parto cesareo o indurre il parto vaginale
    al mattino

Terapia in post‐partum:
‐ trattamento pre‐parto con i.v. UFH deve essere ripreso dopo 6 ore dal parto vaginale e 12 ore dal
cesareo, seguito da VKAs da iniziare il secondo gg e protratti per almeno 3‐6 mesi
ARITMIE CARDIACHE

La FA è la più frequente aritmia ( 27/100.000) seguita dalla TPSV (22‐24 / 100000)
Più spesso nelle gestanti più anziane e nei portatori di cardiopatie congenite
VT sono molto rare in gravidanza
Nelle donne con aritmie già documentate raccomandato trattamento pre‐gravidanza

TPSV :
‐ per l’interruzione adenosina come prima scelta
‐ prevenzione con beta bloccante b1‐selettivo
   ( eccetto atenololo e per paz. con WPW) o verapamil
‐ Prevenzione con flecainide o propafenone nei WPW

Tachicardia Atriale (da esaltato automatismo):
‐ adenosina efficace nell’interruzione nel 30% dei casi
‐ Beta‐bloccante / verapamil prima scelta per rate‐control
‐ trattamento a lungo termine con propafenone o flecainide o sotalolo e in
   seconda battura digitale o verapamil
ARITMIE CARDIACHE

 Fibrillazione atriale:
 ‐ Interruzione con cardioversione elettrica nei casi con compromissione
 emodinamica
 ‐ Flecainide prima scelta per cardioversione nei casi meno instabili e in
    assenza di cardiopatie
 ‐ Beta bloccante per il controllo della FC e seconda scelta digitale o verapamil

Tachicardie ventricolari:
‐ Escludere PPCM
‐ più spesso TV dell’efflusso dx ( interruzione e profilassi con beta bloccante e
   verapamil)
‐ Cardioversione elettrica per TV sostenute sia stabili che non
‐ Beta bloccante, sotalolo, flecainide come alternativa alla cardioversione nelle
   forme stabili
‐ Profilassi delle TV idiopatiche con beta bloccante o verapamil ed in seconda
   battura flecainide o sotalolo
‐ Beta‐bloccante B1‐non selettivo nel LQT e TV polimorfe catecolaminergiche
‐ Sistemi di mappaggio elettro‐anatomico per ablazione/impianto ICD
   (soprattutto nei feti >8 settimane)
PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

                                              Management

VKAs a bassa dose ( warf.< 5mg/die, sintrom  0.6 IU/mL
      ‐ dose di partenza per LMWH : 1 mg/kg per enoxaparina e 100 IU/kg per dalteparina

UFH il PTT deve essere monitorato ogni sett. con valori > 2 volte quelli normali

Nel 2° e 3° trimestre può essere ripresa la terapia con VKAs o in alternativa continuare LMWH

Alla 36° sett. si sospendano VKAs e si passa alla terapia con LMWH ( 0 in alternativa i.v. UFH)

36 ore prima del parto si utilizza i.v. UFH

4 ore prima del parto sospensione e , in assenza di emorragie, restart 4‐6 ore dopo il parto vaginale
(parto cesareo deve essere considerato in paz trattati con alte dose di VKAs o se il parto avviene durante
assunzione di VKAs o da meno di 2 sett. dalla loro sospensione)
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE

                                  Terapia in acuto

LHWH rappresentano la terapia di scelta anche durante la fase di accertamento
Dosaggio:
‐ Basato sul peso verificando che i valori a 4‐6 h del fattore anti –Xa siano tra 0.6‐1,2
   IU/mL
‐ Enoxaparina 1 mg/Kg 2 v/die
‐ Dalteparina 100 UI/Kg 2v/die
‐ Tinzaparina 175 UI/Kg

‐   Fondaparina ( 7.5 mg /die in gestanti normopeso) in caso di allergia o di risposte
    avverse

‐   UFH: trattamento acuto di EP massiva

‐   Fibrinolisi: solo per paz con severo shock. Seguita da infusione di UFH senza bolo al
    dosaggio di 18/U/Kh/h

Terapia in post‐partum:
‐ trattamento pre‐parto con i.v. UFH deve essere ripreso dopo 6 ore dal parto vaginale e 12
ore dal cesareo, seguito da VKAs da iniziare il secondo gg e protratti per almeno 3‐6 mesi
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE

                                            Trombosi venosa profonda
Edemi agli arti inferiori soprattutto se localizzati a sx devono far nascere il sospetto,
soprattutto se associato a dolore ai glutei, inguine,fianco od addome e circonferenza della caviglia > 2 cm

                                                       Diagnosi
‐   D‐dimero. : vedi EP

‐   Compressione doppler: tecnica di prima scelta con alta sensibilità e specificità per le sospetto di trombosi
    venosa profonda in particolare a sede prossimale, meno per le distali e pelviche

    Test ripetuti a 0,3 e 7 gg hanno alto valore predittivo negativo

‐   Se D‐dimero e doppler sono negativi deve essere prevista RNM con venografia per escludere sede pelvica

‐   Se il sospetto clinico è alto ed il doppler compressivo iniziale negativo allora la terapia deve essere iniziata e il
    doppler deve essere ripetuto a 3 e 7 gg. e solo se persiste negativo il sospetto di trombosi è escluso.

                                                    Trattamento:
‐ di prima scelta trattamento con LMWH 2v./die come nella EP
VALVULOPATIE

                                           Stenosi mitralica
L’aumento della gittata cardiaca comporta un incremento del gradiente transvlvolare di circa 50% tra il 2° e 3°
trimestre, aumentando il rischi o materno e fetale.
Tecnica planimetrica è più utile in gravidanza del PHT per misurare l’entità della stenosi
Molto importante tes t da sforzo ed ecosforzo per misurare la tolleranza muscolare

Scompenso si manifesta in circa 1/3 delle donne con area mitralica < 1cm2
Mortalità varia da 0‐3% nelle diverse aree geografiche e fattori di rischio sono Nyh>2, età, PAP> 30, stenosi severa

Terapia medica:
‐ Sempre se PAP>50 mmHg
‐ Riduzione attività fisica
‐ Beta bloccanti non selettivo ( metoprololo e bisoprololo)
‐ Diuretici possibilmente a basse dosi
‐ Anticoagulanti se presente FA od anche in RS se presente contrasto spontaneo, atrio sx > 60 ml/m2 o scompenso

Correzione chirurgica
Dovrebbe essere consigliata , percutanea, prima della grav. per area mitralica 1.5 cm2 .
Durante la gravidanza la commissurotomia dovrebbe essere eseguita dopo 20° sett, in classe Nyha III/IV e/o PAP >50
nonostante terapia medica ottimale

Parto:
‐ Parto vaginale per paz in classe NYHA II/III senza PH
‐ Parto cesareo se presente PH o classe NYHA III/IV
VALVULOPATIE

                                           Stenosi aortica
 Generalmente ben tollerata con bassa mortalità se correttamente gestite ( eccetto Ao bic con diametro > 50 mmHg)
Scompenso :      si manifesta in circa 1/4 delle donne sintomatiche ma
                 è raro nei casi con SA moderata o anche severa ma asintomatiche
Test ergometrico raccomandato pre‐gravidanza per valutare tolelranza, aritmie, PA

Gravidanza sconsigliata senza correzione chirurgica nei casi sintomatici, stenosi severa, funzione Vsx ridotta
Gravidanza non deve essere sconsigliata nei casi con SA severa asintomatici se EF, stress test e diametria Vsx sono
normali

Trattamento invasivo:
‐ Nei casi sintomatici in gravidanza nonostante terapia medica ottimale correzione con valvuloplastica percutanea
‐ Sostituzione valvolare nei casi in cui la valvuloplastica non sia attuabile previo parto cesareo
‐ In corso di valutazione l’impianto trans‐catetere della valvola

                                            Insufficienze valvolari

Rischio elevato di HF (1/4 dei casi) nelle gestanti sintomatiche e con insuff . moderata o severa e compromissione
della EF.
Correzione pre‐gravidanza delle forme sintomatiche e severe
Terapia del HF in caso di scompenso acuto e se refrattario alla terapia parto cesareo e correzione chirurgica
Key messages

 Indicazione al parto cesareo
 di 1° scelta in caso di:
‐ travaglio pre‐termine in caso di anticoagulanti orali
‐ Patologia aortica severa (con dilatazione)
‐ Scompenso acuto intrattabile
‐ Forme severe di PH

Gravidanza dovrrebbe essere sconsigliata in caso di:
‐ Intervento di Fontan
‐ PH
‐ Disfunzione Vsx severa (EF
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