Malattie cardiovascolari in gravidanza - Meet The Guidelines ESC 2018 - Dr. Andrea Azzarelli - Aristea
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Meet The Guidelines ESC 2018
Malattie cardiovascolari
in
gravidanza
Dr. Andrea Azzarelli
U.O. Cardiologia di Lucca
Andrea Azzarelli
Negli ultimi due anni nessun rapporto ( anche di
finanziamento) con soggetti portatori di interessi
commerciali in campo sanitario
Negli ultimi due decenni c’è stato un importante aumento dell’incidenza di eventi cardiovascolari in gravidanza :
Numero decessi materni per 100.00 nati vivi
Negli ultimi due decenni c’è stato un importante aumento
dell’incidenza di patologie cardiovascolari in gravidanza interpretato
come conseguenza dell’ aumento del
‐ età media delle gestanti ( età media tra 28‐32 aa)
‐ IL RISCHIO
numero MATERNO
delle gestanti DIPENDE
nella fascia di etàESSENZIALMENTE
più alta , tra 40 e 50 aa
‐ della presenza di fattori di rischio , ipertensione, diabete, obesità
‐ aumentoDALdel numero DI
PROFILO di gestanti
RISCHIOaffette da cardiopatie congenite
CARDIOVASCOLARE
‐ Disordini ipertensivi rimangono
ALL’INIZIO DELLAlaGRAVIDANZA
causa più frequente
! di
complicanze, presenti nel 5‐10% delle gravidanza.
‐ Nei paesi industrializzati le cardiopatie congenite sono il tipo di
cardiopatia di gran lunga più frequente (75‐82%)
‐ Nei paesi non industrializzati la valvulopatia reumatica è prevalente
(60‐90%)
mWHO 1 mWHO 2 mWHO 2‐3 mWHO 3 mWHO 4
Diagnosi … … … … …
Rischio Rischio non Lieve incremento Mortalità Rischio di Rischio mortalità
aumentato di di mortalità intermedia e mortalità estremamente alto
mortalità e /morbilità morbilità significativo e di
morbilità moderata‐severa morbilità severo
Eventi 2‐5 % 5.7‐10.5% 10‐19 % 19‐27 % 40‐100 %
cardiaci
materni
Counseling Si Si Si Centri esperti Gravidanza
controindicata e
interruzione da
valutare
Assistenza in Ospedale locale Ospedale locale Centro di Centro Esperto in Centro Esperto in
riferimento malattie cardiov. in malattie cardiov. in
gravidnza gravidanza gravidanza
Follow‐up 1‐2 volte 1 / 3 mesi 1 / 2 mesi 1 al mese 1 al mese
minimo
Sede del Ospedale locale Ospedale locale Centro di Centro Esperto in Centro Esperto in
riferimento malattie cardiov. in malattie cardiov. in
parto gravidanza gravidanza
mWHO 1 mWHO
mWHO2 1 : mWHO 2‐3 mWHO 3 mWHO 4
‐ Lievi stenosi polmonari, piccolo dotto arterioso, lieve prolasso
mitralico
Diagnosi … … … … …
‐ Cardiopatie congenite efficacemente trattate ( DIA, DIV,
Rischio non Dotto
Lieve di B., ritorno
incremento venoso polm.
Mortalità Anomalo)
Rischio di Rischio mortalità
Rischio aumentato di di mortalità intermedia e mortalità estremamente alto
mortalità e /morbilità morbilità significativo e di
morbilità
‐ Extrasitoli atriali e/o ventricolari
moderata‐severa
isolate
morbilità severo
Eventi 2‐5 % 5.7‐10.5% 10‐19 % 19‐27 % 40‐100 %
cardiaci
materni
Counseling Si Si Si Centri esperti Gravidanza
controindicata e
interruzione da
valutare
Assistenza in Ospedale locale Ospedale locale Centro di Centro Esperto in Centro Esperto in
riferimento malattie cardiov. in malattie cardiov. in
gravidnza gravidanza gravidanza
Follow‐up 1‐2 volte 1 / 3 mesi 1 / 2 mesi 1 al mese 1 al mese
minimo
Sede del Ospedale locale Ospedale locale Centro di Centro Esperto in Centro Esperto in
riferimento malattie cardiov. in malattie cardiov. in
parto gravidanza gravidanza
mWHO 1 mWHO 2 2:
mWHO 2‐3 mWHO 3 mWHO 4
‐ DIV e DIA non operati,
Diagnosi … … …
‐ Fallot operato … …
‐ Aritmie ripetitive sopraventricolari
Rischio Rischio non Lieve incremento Mortalità Rischio di Rischio mortalità
aumentato di di mortalità ‐ Sindrome di Turner senza dilatazione
intermedia e mortalità Ao alto
estremamente
mortalità e /morbilità morbilità significativo e di
morbilità moderata‐severa morbilità severo
Eventi 2‐5 % 5.7‐10.5% 10‐19 % 19‐27 % 40‐100 %
cardiaci
materni
Counseling Si Si Si Centri esperti Gravidanza
controindicata e
interruzione da
valutare
Assistenza in Ospedale locale Ospedale locale Centro di Centro Esperto in Centro Esperto in
riferimento malattie cardiov. in malattie cardiov. in
gravidnza gravidanza gravidanza
Follow‐up 1‐2 volte 1 / 3 mesi 1 / 2 mesi 1 al mese 1 al mese
minimo
Sede del Ospedale locale Ospedale locale Centro di Centro Esperto in Centro Esperto in
riferimento malattie cardiov. in malattie cardiov. in
parto gravidanza gravidanza
mWHO 1 mWHO 2 mWHO 2‐3 mWHO3 2‐3: mWHO 4
mWHO
‐ Lieve riduzione della
Diagnosi … … … …
funzione Vsx …
(EF >45%)
Rischio Rischio non Lieve incremento Mortalità intermedia ‐Rischio
Cardiopatia
di ipertrofica
Rischio mortalità
aumentato di di mortalità e morbilità moderata‐ mortalità estremamente alto
‐ Lieve stenosi mitralica
mortalità e /morbilità severa significativo e di
morbilità ‐morbilità
Stenosi aortica moderata
severo
2‐5 % 5.7‐10.5% 10‐19 %
‐ Marfan
19‐27 %
e Ao bic.senza
40‐100 %
Eventi dilatazione Ao
cardiaci
materni ‐ Coartazione operata
Si Si Si ‐ Centri
DIA eesperti
DIV moderati
Gravidanza
Counseling controindicata e
interruzione da
valutare
Assistenza in Ospedale Ospedale locale Centro di riferimento Centro Esperto in Centro Esperto in
locale malattie cardiov. in malattie cardiov. in
gravidnza gravidanza gravidanza
Follow‐up 1‐2 volte 1 / 3 mesi 1 / 2 mesi 1 al mese 1 al mese
minimo
Sede del Ospedale Ospedale locale Centro di riferimento Centro Esperto in Centro Esperto in
locale malattie cardiov. in malattie cardiov. in
parto gravidanza gravidanza
mWHO1 3: mWHO 2
mWHO mWHO 2‐3 mWHO 3 mWHO 4
‐ Moderata riduzione della funzione Vsx
Diagnosi … (EF >30mWHO14:
mWHO mWHO 2 mWHO 2‐3 mWHO 3 mWHO 4
‐ Ipertensione arteriosa polmonare
Diagnosi … … … … …
‐ Severa compromissione della funzione Vsx
Rischio (EF non
RischiomWHO 1 :
‐ Lievi stenosi polmonari, piccolo dotto arterioso, lieve prolasso mitralico
‐ Cardiopatie congenite efficacemente trattate ( DIA, DIV, Dotto di B.
‐ Ritorno venoso polm. anomalo
‐ Extrasitoli atriali e/o ventricolari isolate
mWHO 2:
‐ DIV e DIA non operati, Fallot operato
‐ Aritmie ripetitive sopraventricolari
‐ Sindrome di Turner senza dilatazione Ao
mWHO 2‐3:
‐ Lieve riduzione della funzione Vsx (EF >45%)
‐ Cardiopatia ipertrofica, lieve stenosi mitralica stenosi aortica moderata
‐ Marfan senza dilatazione Ao
‐ Ao < 45mm in bicuspidia aortica
‐ Coartazione operata
‐ DIA e DIV moderatimWHO 3:
‐ moderata riduzione della funzione Vsx (EF >30 50 in Bicusp, >25 mm/m2 in Turner
‐ Severa (re) coartazione Ao
‐ Vdx sistemicoe Fontan con complicanze e/o funzione compromessaPregnancy Heart Team Team medico multidisciplinare che DEVE gestire : ‐ counseling pre‐gravidanza ‐ il monitoraggio durante le gravidanze ‐ il parto Deve essere coinvolto in tutte le gravidanze a rischio moderato ed levato Requisiti minimi sono ‐ Cardiologo, ‐ Ostetrico ‐ Anestesista Figure aggiuntive posso essere il genetista, cardio‐chirurgo, esperto in cardiologia fetale, neonatologo, ematologo, pneumologo ecc ecc
Cardiopatie congenite in gravidanza Ipertensione polmonare e sindrome di Eisenmenger Spesso la 1° diagnosi viene fatta in gravidanza Mortalità materna estremamente alta dal 16 – 30%, cause più frequenti crisi ipertensive polmonari, embolia polmonare e lo scompenso Vdx Ancora oggi la più importante raccomandazione è quella di evitare la gravidanza e l’interruzione della medesima deve essere presa in considerazione . Devono essere gestite dal Team specificatamente addestrati e definiti comprendenti un espero in PH sia dalle fasi iniziali perché forme anche lievi di PH frequentemente peggiorano in gravidanza. Il trattamento medico comprende: ‐ prevenzione del trombo‐embolismo con terapia anticoagulante (LMWH ) ‐ diuretici in paz. con segni di scompenso ‐ terapia con ferro ‐ interruzione di terapia con Bosentan e antagonisti dei recettori della endotelina ‐ inizio terapia con sidenalfil ed altri inibitori della fosfodiesterasi ( tadalafil, vardenafil ) , prostanoidi e , nei responder, calcio‐antagonisti
Cardiopatie congenite in gravidanza
Difetti del setto interatriale, interventricolari, atrio‐ventricolare , stenosi polmonari lievi
‐ Sono generalmente ben tollerati nelle forme lievi.
‐ complicanze più frequenti sono quelle tromboemboliche (5%) ed aritmiche
‐ La Chiusura per prevenire tromboembolismo non è indicata, mentre lo è la prevenzione della stasi venosa
‐ I difetti già trattati efficacemente non hanno un rischio aumentato
‐ Il livello di rischio aumenta in caso di difetti moderati‐severi, in presenza di disfunzione Vdx, insuff. mitralica,
aritmie precedentemente documentate
‐ ‐ la chiusura dei difetti in gravidanza è possibile ma raramente indicata e deve essere seguita da terapia
antiaggregante‐ Congenital heart disease
‐ Pulmonary hypertension
‐ Aortic diseases
‐ Valvular heart disease
‐ Coronary artery disease
DOLORE ed ARITMIE
‐ Cardiomyophaties and heart failure
‐ Arrhythmias
‐ Hypertensive disorders
‐ Venous thrombo‐embolic disease
‐ Drugs during pregnansyPrecordialgia nella gravida
Infarto
Dissezione Ao
Embolia polmonarePATOLOGIE AORTICHE
Gravidanza è un evento ad alto rischio per i gestanti affette da patologie aortiche, in particolare in presenza
di ipertensione arteriosa e età avanzata.
Molti decessi avvengono in soggetti che non sapevano di avere una patologia e spesso sono affette da
patologie ereditarie (Marfan, Sindr. Di Loyes‐Diez, Ehlers‐Danlos ..), quindi è importante lo screening
familiare e analisi genetica.
‐ La dissezione avviene più spesso nell’ultimo trimestre (50%) e nel post‐partum precoce
(33%)
‐ Marfan
‐ rischio di dissezione Ao del 3% (1‐10%)
‐ se Ao > 45 mm evitare gravidanza
‐ se Ao 40‐45mm considerare altri fattori quali storia familiare, variazioni dinamiche del
diametro
‐ Può avvenire anche in Ao distale e anche in Ao 50 mm o > 27 mm/m2
Turner
‐ Frequenza 1‐10%
‐ Presenza di fattori di rischio (ipertensione, ao bicuspide, diabete)
‐ Gravidanza sconsigliata per Ao > 25 mm/m2PATOLOGIE AORTICHE ‐ La dissezione avviene più spesso nell’ultimo trimestre (50%) e nel post‐partum precoce (33%) ‐ Sia in forme sindromiche (Marfan, Loeys‐Diez, sindrome osteo‐aneurismatca, Ehlers‐Danlos ecc.. ) che non sindromiche ‐ Fattori di rischio : età e ipertensione arteriosa ‐ spesso come 1° diagnosi ( importanza delle screening familiare) ‐ Marfan ‐ rischio di dissezione Ao del 3% (1‐10%) ‐ se Ao > 45 mm evitare gravidanza ‐ se Ao 40‐45mm considerare altri fattori quali storia familiare, variazioni dinamiche del diametro ‐ Può avvenire anche in Ao distale e anche in Ao
PATOLOGIE AORTICHE
Ao bicuspide
‐ rischio basso nelle forme non complicate (< 1%)
‐ Aumenta a secondo del tipo di valvola, morfologia, lesioni associate, dilat. Ao,
coartazione
‐ Evitare la gravidanza se AO > 50 mm o > 27 mm/m2
S. di Turner
‐ Frequenza 1‐10% ( 6 volte risp. a soggetti di pari età)
‐ Presenza di fattori di rischio (ipertensione, ao bicuspide, diabete, card.
congenite)
‐ Gravidanza sconsigliata per Ao > 25 mm/m2
Sindrome di Ehlers‐Danlos
‐ Tipo IV (vascolare),
‐ Mortalità materna per rottura uterina e dissezione di arterie e vene.
‐ Gravidanza da sconsigliarePATOLOGIE AORTICHE: management
‐ Pre‐gravidanza screening con ECO ed RNM
‐ Monitoraggio durante la gravidanza (1‐3 mesi) e nei primi 6 mesi post partum
‐ Stretto controllo della PA
‐ Terapia con betabloccante
Parto :
‐ Vaginale se Ao diametro < 40 mm, se tra 40‐45 mm da valutare
( con anestesia epidurale) anche il cesareo
‐ Cesareo se Ao diametro > 45 mm
Situazioni particolari :
‐ dilatazione progressiva : parto cesareo e intervento chirurgico
‐ dissezione tipo A: emergenza chirurgica !
‐ dissezione tipo B no complicata può essere considerato atteggiamento
conservativo con terapia ipotensiva (protesi endovascolari in corso di validazione)PROTESI VALVOLARI MECCANICHE
Rischio materno
La gravidanza è associata ad elevatissimo rischio di complicanze per portatori di protesi sia meccaniche
(42 % di eventi sfavorevoli) , che biologiche ( 22 % di eventi) : Classe WHO 3
Trombosi varia a secondo della sede e del tipo di valvola : 5‐9 % di trombosi /disfunzioni valvolari , 16%
di complicanze trombo‐emboliche e mortalità del 22%
VKAs per tutta la gravidanza comportano marcata riduzione del rischio (0‐4%)
UFH per tutta la gravidanza comportano un rischio ben più elevato (9‐33%)
LMWH hanno un rischio intermedio (4‐8%) ma solo con monitoraggio dei livelli di picco del fattore anti‐
Xa
‐ aumento della clearance renale può determinare dosaggi sub‐terapeutici pre‐dose nonostante valori
di picco adeguati
‐ non è ancora chiaro il parametro ottimale per determinare la posologia, gli intervalli di
somministrazione e la durata ottimale di terapia.PROTESI VALVOLARI MECCANICHE
Rischio fetale e complicanze ostetriche
VKAa nel 1° trimestre comportano un rischio di aborto del 29% vs 9.2% relativo all’uso di LMWH o UFH
Il rischio di perdita fetale dei VKAs è dose dipendente : 32% alta dosaggio vs 12% basso dosaggio
Rischio fetale dei LMWH per tutta la gravidanza è valutato circa 12%
Rischio di malformazioni embrionali con VKAs varia tra 1‐10% ed è dose dipendente (0,5‐1% con basso
dosaggio warfarin)
LMWH e UFH non attraversano la placenta ed eliminano il rischio di embrionopatia
Fetopatie si riscontrano nel 1‐2% con VKAs e non con LMWH
Parto vaginale è controindicato in regime di VKAs (emorragie intracraniche fetali)
Incidenza di emorragie materne è sovrapponibile con tutte le opzioni terapeutiche
Aggiunta di aspirina alla terapia anticoagulante non riduce le complicanze trombotiche ma aumenta i
sanguinamentiMalattia coronarica
Incidenza 1,7‐6.2 /100.000 parti ma è causa di più del 20% dei decessi materni
Rischio di IMA è 3‐4 volte maggiore
Dopo i 40 aa il rischio aumenta del 20% per ogni anno aggiuntivo di età materna
Cause
‐ dissezione coronarica nel 43%,
‐ infarto a coronarie integre nel 18%
‐ trombosi coronarica nel 17% dei casi ( stato pro‐trombotico)
‐ Kawasaki misconosciuta e non trattata (?%)
Periodo a > rischo : 3° trimestre e post –partum
NSTEMI più frequenti degli STEMI ( 15‐20% di incidenza maggiore)
Diagnosi
ECG e’ più difficile per le alterazioni della ripolarizzazione e del tratto ST‐T
Troponina ed ECO rimangono essenziali per la tempestiva diagnosi
Decorso complicato da :
‐scompenso nel 38%, aritmie 12%, angina recidivante 20% ,
‐ mortalità materna e fetale7% ( fino al 23% in caso di recidive ischemiche)Malattia coronarica Trattamento : ‐ simile a quello della popolazione normale ‐ multidisciplinare e coinvolgendo preferibilmente gli operatori più esperti ‐ tecniche di rivascolarizzazione standard ( attenzione alla maggior incidenza di dissezioni) ‐ fibrinolitico associato a complicanze emorragiche (emorragie sub‐placentari) ‐ utlizzo di eparina probabilmente risulta vantaggiosa rispetto al rischio emorragico Terapia farmacologica: ‐ Asa a basse dosi pare abbastanza sicura ‐ la doppia anti‐aggregazione dovrebbe essere attuata per il più breve tempo possibile ‐ non sono raccomandati prasugrel, ticagrelor, inibitori glicoproteine IIb/IIIa ‐ beta bloccante consigliato ‐ Stent : DES sono raccomandati per i tempi più brevi di doppia anti‐aggregazione Parto: se possibile vaginale almeno 2 sett. dopo IMA
ARITMIE CARDIACHE La FA è la più frequente aritmia ( 27/100.000) seguita dalla TPSV (22‐24 / 100000) Più spesso nelle gestanti più anziane e nei portatori di cardiopatie congenite VT sono molto rare in gravidanza Nelle donne con aritmie già documentate racomandato trattamento pre‐gravidanze TPSV : ‐ per l’interruzione adenosina come prima scelta ‐ prevenzione con beta bloccante b1‐selettivo ( eccetto atenololo e per paz. con WPW) o verapamil ‐ Prevenzione con flecainide o propafenone nei WPW Tachicardia Atriale (da esaltato automatismo): ‐ adenosina efficace nell’interruzione nel 30% dei casi ‐ Beta‐bloccante / verapamil prima scelta per rate‐control ‐ trattamento a lungo termine con propafenone o flecainide o sotalolo e in seconda battura digitale o verapamil
ARITMIE CARDIACHE Fibrillazione atriale: ‐ Interruzione con cardioversione elettrica nei casi con compromissione emodinamica ‐ Flecainide prima scelta per cardioversione nei casi meno instabili e in assenza di cardiopatie ‐ Beta bloccante per il controllo della FC e seconda scelta digitale o verapamil Tachicardie ventricolari: ‐ Escludere PPCM ‐ più spesso TV dell’efflusso dx ( interruzione e profilassi con beta bloccante e verapamil) ‐ Cardioversione elettrica per TV sostenute sia stabili che non ‐ Beta bloccante, sotalolo, flecainide come alternativa alla cardioversione nelle forme stabili ‐ Profilassi delle TV idiopatiche con beta bloccante o verapamil ed in seconda battura flecainide o sotalolo ‐ Beta‐bloccante nel LQT e TV polimorfe catecolaminergiche ‐ Sistemi di mappaggio elettro‐anatomico per ablazione/impianto ICD (soprattutto nei feti
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE
‐ Trombo‐embolismo venoso rappresenta una importante causa di mortalità e
morbilità gravidica.
La frequenza del VTE arriva al 0.2% di tutte le gravidanze e EP ha una incidenza del
0.03%
‐ EP è la causa più frequente di decesso materno in UK con 1.3 decessi / 100000
gravidanze. La frequenza di casi fatali è del 3.5 %
‐ VTE è più frequente nell’immediato post partum e si normalizza dopo 6 settimane.
Importanza della stratificazione del rischio in basso – medio‐ alto
(recidiva di VTE in gestanti con precedenti episodi è 7.6% e rimane del 5.5% anche con
utilizzo di LMWH)
Prevenzione:
Importanza dell’utilizzo delle LMWH che abbassano l’incidenza di recidive
‐ nelle popolazione a maggior rischio di recidiva dal 12% al 0‐5%
Dose di partenza basata sul peso: enoxaparina 0.5 UI/Kg una/dieTROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE
Embolia polmonare acuta
Diagnosi: più difficile !
Tutte le gravide con clinica suggestiva per EP devono essere visitate
immediatamente ed essere trattate con terapia scoagulante fino a quando
la diagnosi non è accertata.
D‐dimero fisiologicamente aumenta durante la gravidanza circa il 40% per
ogni trimestre
Tecniche di imaging rimangono la tecnica di diagnosi di prima scelta in
gravidanza
In realtà l’approccio diagnostico rimane non ben definito :TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE ‐ 1° passo: valutazione rischio e valutazione clinica ‐ 2° passo: D‐dimero
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE 3° passo: se il sospetto di trombosi venosa profonda rimane alto dovrebbe essere utilizzato doppler venoso compressivo: se risulta alterato dovrebbe essere iniziata la scoagulazione. 4° passo: se il doppler è negativo allora dovrebbe essere seguite RNM per escludere trombosi pelvica prima di utilizzare angio TC o scintigrafia 5° passo: se PE è sospetta ma tutte le altre indagini sono normali allora dovrebbe essere utilizzata CT a bassa dose
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE
Terapia in acuto
LHWH rappresentano la terapia di scelta anche durante la fase di accertamento
Dosaggio:
‐ Basato sul peso verificando che i valori a 4‐6 h del fattore anti –Xa siano tra 0.6‐1,2
IU/mL
‐ Enoxaparina 1 mg/Kg 2 v/die
‐ Dalteparina 100 UI/Kg 2v/die
‐ Tinzaparina 175 UI/Kg
‐ Fondaparinus ( 7.5 mg /die in gestanti normopeso) in caso di allergia o di risposte
avverse
‐ UFH: trattamento acuto di EP massiva
‐ Fibrinolisi: solo per paz con severo shock. Seguita da infusione di UFH senza bolo al
dosaggio di 18/U/Kh/hTROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE
Gestione del parto
‐ Il parto deve essere programmato alla 39° sett. per evitare il travaglio spontaneo in regime di
scoagulazione
Alto rischio:
‐ 36 h prima del parto si passa dalla LMWH alla i.v. UFH
‐ 4 h prima si sospende UFH
Basso rischio:
‐ si può sospendere la dose serale di LMWH e programmare parto cesareo o indurre il parto vaginale
al mattino
Terapia in post‐partum:
‐ trattamento pre‐parto con i.v. UFH deve essere ripreso dopo 6 ore dal parto vaginale e 12 ore dal
cesareo, seguito da VKAs da iniziare il secondo gg e protratti per almeno 3‐6 mesiARITMIE CARDIACHE La FA è la più frequente aritmia ( 27/100.000) seguita dalla TPSV (22‐24 / 100000) Più spesso nelle gestanti più anziane e nei portatori di cardiopatie congenite VT sono molto rare in gravidanza Nelle donne con aritmie già documentate raccomandato trattamento pre‐gravidanza TPSV : ‐ per l’interruzione adenosina come prima scelta ‐ prevenzione con beta bloccante b1‐selettivo ( eccetto atenololo e per paz. con WPW) o verapamil ‐ Prevenzione con flecainide o propafenone nei WPW Tachicardia Atriale (da esaltato automatismo): ‐ adenosina efficace nell’interruzione nel 30% dei casi ‐ Beta‐bloccante / verapamil prima scelta per rate‐control ‐ trattamento a lungo termine con propafenone o flecainide o sotalolo e in seconda battura digitale o verapamil
ARITMIE CARDIACHE
Fibrillazione atriale:
‐ Interruzione con cardioversione elettrica nei casi con compromissione
emodinamica
‐ Flecainide prima scelta per cardioversione nei casi meno instabili e in
assenza di cardiopatie
‐ Beta bloccante per il controllo della FC e seconda scelta digitale o verapamil
Tachicardie ventricolari:
‐ Escludere PPCM
‐ più spesso TV dell’efflusso dx ( interruzione e profilassi con beta bloccante e
verapamil)
‐ Cardioversione elettrica per TV sostenute sia stabili che non
‐ Beta bloccante, sotalolo, flecainide come alternativa alla cardioversione nelle
forme stabili
‐ Profilassi delle TV idiopatiche con beta bloccante o verapamil ed in seconda
battura flecainide o sotalolo
‐ Beta‐bloccante B1‐non selettivo nel LQT e TV polimorfe catecolaminergiche
‐ Sistemi di mappaggio elettro‐anatomico per ablazione/impianto ICD
(soprattutto nei feti >8 settimane)PROTESI VALVOLARI MECCANICHE
Management
VKAs a bassa dose ( warf.< 5mg/die, sintrom 0.6 IU/mL
‐ dose di partenza per LMWH : 1 mg/kg per enoxaparina e 100 IU/kg per dalteparina
UFH il PTT deve essere monitorato ogni sett. con valori > 2 volte quelli normali
Nel 2° e 3° trimestre può essere ripresa la terapia con VKAs o in alternativa continuare LMWH
Alla 36° sett. si sospendano VKAs e si passa alla terapia con LMWH ( 0 in alternativa i.v. UFH)
36 ore prima del parto si utilizza i.v. UFH
4 ore prima del parto sospensione e , in assenza di emorragie, restart 4‐6 ore dopo il parto vaginale
(parto cesareo deve essere considerato in paz trattati con alte dose di VKAs o se il parto avviene durante
assunzione di VKAs o da meno di 2 sett. dalla loro sospensione)TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE
Terapia in acuto
LHWH rappresentano la terapia di scelta anche durante la fase di accertamento
Dosaggio:
‐ Basato sul peso verificando che i valori a 4‐6 h del fattore anti –Xa siano tra 0.6‐1,2
IU/mL
‐ Enoxaparina 1 mg/Kg 2 v/die
‐ Dalteparina 100 UI/Kg 2v/die
‐ Tinzaparina 175 UI/Kg
‐ Fondaparina ( 7.5 mg /die in gestanti normopeso) in caso di allergia o di risposte
avverse
‐ UFH: trattamento acuto di EP massiva
‐ Fibrinolisi: solo per paz con severo shock. Seguita da infusione di UFH senza bolo al
dosaggio di 18/U/Kh/h
Terapia in post‐partum:
‐ trattamento pre‐parto con i.v. UFH deve essere ripreso dopo 6 ore dal parto vaginale e 12
ore dal cesareo, seguito da VKAs da iniziare il secondo gg e protratti per almeno 3‐6 mesiTROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE
Trombosi venosa profonda
Edemi agli arti inferiori soprattutto se localizzati a sx devono far nascere il sospetto,
soprattutto se associato a dolore ai glutei, inguine,fianco od addome e circonferenza della caviglia > 2 cm
Diagnosi
‐ D‐dimero. : vedi EP
‐ Compressione doppler: tecnica di prima scelta con alta sensibilità e specificità per le sospetto di trombosi
venosa profonda in particolare a sede prossimale, meno per le distali e pelviche
Test ripetuti a 0,3 e 7 gg hanno alto valore predittivo negativo
‐ Se D‐dimero e doppler sono negativi deve essere prevista RNM con venografia per escludere sede pelvica
‐ Se il sospetto clinico è alto ed il doppler compressivo iniziale negativo allora la terapia deve essere iniziata e il
doppler deve essere ripetuto a 3 e 7 gg. e solo se persiste negativo il sospetto di trombosi è escluso.
Trattamento:
‐ di prima scelta trattamento con LMWH 2v./die come nella EPVALVULOPATIE
Stenosi mitralica
L’aumento della gittata cardiaca comporta un incremento del gradiente transvlvolare di circa 50% tra il 2° e 3°
trimestre, aumentando il rischi o materno e fetale.
Tecnica planimetrica è più utile in gravidanza del PHT per misurare l’entità della stenosi
Molto importante tes t da sforzo ed ecosforzo per misurare la tolleranza muscolare
Scompenso si manifesta in circa 1/3 delle donne con area mitralica < 1cm2
Mortalità varia da 0‐3% nelle diverse aree geografiche e fattori di rischio sono Nyh>2, età, PAP> 30, stenosi severa
Terapia medica:
‐ Sempre se PAP>50 mmHg
‐ Riduzione attività fisica
‐ Beta bloccanti non selettivo ( metoprololo e bisoprololo)
‐ Diuretici possibilmente a basse dosi
‐ Anticoagulanti se presente FA od anche in RS se presente contrasto spontaneo, atrio sx > 60 ml/m2 o scompenso
Correzione chirurgica
Dovrebbe essere consigliata , percutanea, prima della grav. per area mitralica 1.5 cm2 .
Durante la gravidanza la commissurotomia dovrebbe essere eseguita dopo 20° sett, in classe Nyha III/IV e/o PAP >50
nonostante terapia medica ottimale
Parto:
‐ Parto vaginale per paz in classe NYHA II/III senza PH
‐ Parto cesareo se presente PH o classe NYHA III/IVVALVULOPATIE
Stenosi aortica
Generalmente ben tollerata con bassa mortalità se correttamente gestite ( eccetto Ao bic con diametro > 50 mmHg)
Scompenso : si manifesta in circa 1/4 delle donne sintomatiche ma
è raro nei casi con SA moderata o anche severa ma asintomatiche
Test ergometrico raccomandato pre‐gravidanza per valutare tolelranza, aritmie, PA
Gravidanza sconsigliata senza correzione chirurgica nei casi sintomatici, stenosi severa, funzione Vsx ridotta
Gravidanza non deve essere sconsigliata nei casi con SA severa asintomatici se EF, stress test e diametria Vsx sono
normali
Trattamento invasivo:
‐ Nei casi sintomatici in gravidanza nonostante terapia medica ottimale correzione con valvuloplastica percutanea
‐ Sostituzione valvolare nei casi in cui la valvuloplastica non sia attuabile previo parto cesareo
‐ In corso di valutazione l’impianto trans‐catetere della valvola
Insufficienze valvolari
Rischio elevato di HF (1/4 dei casi) nelle gestanti sintomatiche e con insuff . moderata o severa e compromissione
della EF.
Correzione pre‐gravidanza delle forme sintomatiche e severe
Terapia del HF in caso di scompenso acuto e se refrattario alla terapia parto cesareo e correzione chirurgicaKey messages Indicazione al parto cesareo di 1° scelta in caso di: ‐ travaglio pre‐termine in caso di anticoagulanti orali ‐ Patologia aortica severa (con dilatazione) ‐ Scompenso acuto intrattabile ‐ Forme severe di PH Gravidanza dovrrebbe essere sconsigliata in caso di: ‐ Intervento di Fontan ‐ PH ‐ Disfunzione Vsx severa (EF
Puoi anche leggere
