ASSISTENZA ALLE GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO OSTETRICO (AREE FUNZIONALI BRO E GESTIONE AUTONOMA BRO) - Asp ...
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Regione Siciliana
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE - SIRACUSA
DIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILE SIRACUSA
Direttore: Dott. Bucolo Antonino
ASSISTENZA ALLE GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO OSTETRICO
(AREE FUNZIONALI BRO E GESTIONE AUTONOMA BRO)
PREMESSA
Le Direzioni Generali della Programmazione Sanitaria e della Prevenzione Sanitaria del Ministero
della Salute hanno messo a punto nuove Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione
dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO).
Tali modelli non devono essere considerati sostitutivi di quelli in essere, bensì in grado di
affiancarsi ad essi con l’obiettivo di promuovere soluzioni organizzative che rispondano non solo a criteri di
qualità e sicurezza ma garantiscano una maggiore continuità nell’assistenza in gravidanza, parto e
puerperio, offrendo alla donna, debitamente informata, la possibilità di scelta del setting assistenziale , ferma
restando la valutazione clinica delle condizioni e dello specifico rischio.
In Italia, il 99,7% delle donne partorisce nelle Unità di ostetricia dei presidi sanitari pubblici o
privati accreditati, tuttavia l’offerta di percorsi assistenziali gestiti in autonomia dalle ostetriche per le
gravidanze e il parto a basso rischio è ancora molto limitata.
Decisamente più presente su tutto il territorio italiano (almeno 40 PN) è l’esperienza di modelli di
Gestione autonoma BRO in cui, pur non essendo disponibili Aree funzionali BRO, sono state attivate
modalità assistenziali condivise tra ginecologi e ostetriche, che permettono alle partorienti di scegliere
l’assistenza esclusiva da parte delle ostetriche.
OBIETTIVO
Offrire un alto standard di cure che garantisca qualità e sicurezza, continuità assistenziale in
gravidanza parto e puerperio, possibilità di scelta da parte della donna per la tutela della maternità e
l’appropriatezza del percorso nascita.
In quest’ottica l’ASP di Siracusa propone la gestione in autonomia delle gravidanza a basso rischio
da parte delle ostetriche, promossa dall’Accordo Stato-Regioni 16 Dicembre 2010, dalle Linee guida
Gravidanza Fisiologica ISS 20111, Midwifery 2020, NHS 2010, Antenatal Care for uncomplicated
pregnancies Nice 2014.
L’ostetrica è la figura professionale più esperta ed adeguata per seguire la gravidanza fisiologica in
tutte le sue fasi, in autonomia, capace di rivalutare costantemente il sopraggiungere di fattori di rischio e di
condizioni patologiche, nonché di far fronte alle principali emergenze.
Le gravidanza a basso rischio seguite delle ostetriche sono meno esposte al rischio del ricovero in
epoca prenatale e di interventi ostetrici durante il parto ( episiotomia, ventosa, forcipe, taglio cesareo);
sono associate ad un aumento dei parti vaginali e ad un miglior outcome materno, maggiore soddisfazionedelle donne, riduzione del rapporto costi-efficacia, senza differenze riguardo all’outcome neonatale ed in
contesto di umanizzazione della nascita.
ORGANIZZAZIONE DELL’ASP SIRACUSA
TIPOLOGIA ASSISTENZIALE OSPEDALIERA NUMERO SEDE
U.O.C. GIN.OST. II LIVELLO 1 P.O. UMBERTO I - Siracusa
U.O.C. NEONATOLOGIA/UTIN 1 P.O. UMBERTO I – Siracusa
U.O.C. GIN.OST. I LIVELLO 1 P.O. LENTINI – SR
U.O.C. PEDIATRIA 1 P.O. LENTINI – SR
U.O.C. GIN.OST. I LIVELLO 1 P.O. AVOLA – SR
U.O.C. PEDIATRIA 1 P.O. AVOLA - SR
Punto nascita dismesso Noto 1 P.O. NOTO – SR
TIPOLOGIA ASSISTENZA TERRITORIALE NUMERO SEDE
Consultorio familiare di Augusta 1 Augusta
Consultorio familiare di Avola 1 Avola
Consultorio familiare di Floridia 1 Floridia
Consultorio familiare di Francofonte 1 Francofonte
Consultorio familiare di Lentini 1 Lentini
Consultorio familiare di Noto 1 Noto
Consultorio familiare di Pachino 1 Pachino
Consultorio familiare di Palazzolo 1 Palazzolo
Consultorio familiare di Priolo 1 Priolo
Consultorio familiare di Rosolini 1 Rosolini
Consultorio familiare di Via Ierone 1 Siracusa
Consultorio familiare di VL. Epipoli (P.O.Rizza) 1 Siracusa
Consultorio familiare di VL. Tunisi 1 Siracusa
Consultorio familiare di Sortino 1 Sortino
Consultorio familiare di Melilli 1 Melilli LE AREE FUNZIONALI BRO: sono collocate all’interno dei Presidi Ospedalieri dotati dei Punto
Nascita e dell U.O. Di Neonatologia per garantire rapido trasferimento della madre o del neonato in
situazioni di urgenza/emergenza.
PERCORSI ASSISTENZIALI TERRITORIO-OSPEDALE: I consultori e le altre strutture territoriali,
nonché i medici di medicina generale e i ginecologi libero professionisti hanno il compito di
garantire specifici percorsi assistenziali per l’individuazione di una appropriata e completa presa in
carico della gravidanza da parte del territorio. Agli operatori si raccomanda un deciso raccordo tra
la gestione della gravidanza BRO nel territorio e la presa in carico della donna da parte della
ostetrica nell’ Area funzionale BRO o di Gestione autonoma BRO all’interno delle UU.OO. di
Ostetricia e Ginecologia.
La Rete Funzionale delle BRO (Territorio-Ospedale-Territorio) .
Sede Aree Funzionali BRO: Ambulatori dei Presidi Ospedalieri di Avola/Noto - Lentini – Siracusa.
La sorveglianza fetale rappresenta un insieme di procedure e tecnologie
che vengono utilizzate al fine di cercare di garantire la nascita di un
neonato sano ed in buone condizioni, attraverso le vie più appropriate
al caso, tenendo in considerazione anche la sicurezza e le esigenze della
madre.
L’accertamento del rischio è una procedura continua durante tutta la
gravidanza. In ogni momento possono insorgere complicanze, quindi gli
Ambulatori di Avola-Noto e Lentini debbono indirizzare la donna ad un
più alto livello di assistenza e cioè in un centro di II Livello dislocato
presso il P.O. Umberto I di SR dotato di UTIN.
Sede Assistenziali Territorio-Ospedale: tutte le strutture territoriali, i consultori che hanno il
compito di valutare il percorso assistenziale delle gravide con il
collegamento diretto alle arre funzionali degli ospedali di riferimento di
I e II Livello in relazione di una gravidanza a basso e/o medio alto
rischio.IL PERCORSO DELLA GRAVIDANZA
Primo contatto
Il primo contatto avviene con modalità individuata dall’Azienda e, di norma, mediante presentazione
della ricetta con la prescrizione “prima visita ostetrica per gravidanza”.
L’Azienda organizza il percorso in modo che la paziente giunga alla valutazione specialistica dopo
la presa in carico da parte dell’ ostetrica/o.
Ai fini di facilitare l’accessibilità alla gestante, l’Azienda può organizzare le fasi del percorso anche
in sedi diverse (territoriali e/o ospedaliere), purché sia assicurata la continuità assistenziale.
Presa in carico ostetrica pre-valutazione specialistica (entro la 13^ settimana)
In questa fase l’ostetrica/o raccoglie le informazioni e i referti degli esami utili all’inquadramento
clinico di competenza dello specialista, che effettuerà la valutazione della gestante per stabilire se la
gravidanza è a basso rischio o meno. Tale valutazione specialistica dev’essere effettuata entro la 13^
settimana.
Le gestanti che si presentano oltre tale termine, sono escluse dal percorso gestito dall’ostetrica/o.
Considerando la varietà dei casi in termini di settimane di gestazione e di esami già effettuati dalle
gestanti che si presentano all’ostetrica/o, in questa fase non è possibile predeterminare il numero
preciso di contatti/accessi. Per tale motivo, il loro numero può essere anche superiore o inferiore a quelli
previsti dal presente percorso.
L’ostetrica/o provvede a individuare eventuali fattori di rischio anche prescrivendo prestazioni
mancanti, per evitare alla gestante di ritornare dal proprio medico curante o accedere allo specialista
con esami incompleti. L’ostetrica/o deve limitarsi alla prescrizione degli esami previsti dal presente
percorso, sulla base dei criteri ivi descritti
L’ostetrica/o invia allo specialista, entro i tempi previsti dal presente percorso e con tutta la
documentazione raccolta, le gestanti che accedono entro la 13^ settimana e che non presentano fattori
di rischio. Oltre la 13^ settimana e/o in presenza di fattori di rischio, la gestante dev’essere
tempestivamente inviata allo specialista per la valutazione.
In entrambe le situazioni, per la prenotazione della visita con lo specialista, dev’essere utilizzata l’
impegnativa di “prima visita ostetrica” presentata dalla gestante. Qualora ne sia sprovvista, l’ostetrica/o
provvede direttamente alla prescrizione.Presa in carico pre-valutazione specialistica
Conduzione/responsabilità Ostetrica/o
Conoscenza della gestante/coppia
Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
Presa in carico della donna e compilazione della scheda ambulatoriale
(Scheda A.1)
Apertura della cartella gravidanza
Anamnesi ostetrica
Presentazione percorso
Informazioni su: piano assistenziale, stili di vita, alimentazione, diritti delle
lavoratrici, corsi d’accompagnamento alla nascita e servizi/interventi di
supporto alla genitorialità
Scopi e contenuti Informazioni sulla diagnosi prenatale
Proposta di esecuzione del pap test (se non eseguito negli ultimi tre anni)
Prima valutazione del rischio e compilazione della Scheda A.2, parte ostetrica
Verifica della completezza dei referti presentati dalla paziente. In particolare,
verifica
- degli esami già stati refertati
- degli esami in attesa di referto
Prescrizione eventuali esami mancanti
Programmazione delle prestazioni come da protocollo (Scheda A.4)
Condivisione/discussione del piano assistenziale
Valutazione specialistica e immissione nel percorso
Si accede alla visita specialistica per mezzo dell’impegnativa di visita ostetrica per gravidanza. In
questa fase il medico specialista effettua l’inquadramento clinico anche sulla base delle informazioni
raccolte dalla ostetrica/o riportate nella cartella di monitoraggio della gravidanza (scheda A.2) e valuta
se la gravidanza è o meno a basso rischio. Tale valutazione dev’essere effettuata entro la 13^ settimana.
In caso di gravidanza a basso rischio, l’ostetrica/o prende in carico la gestante programmando i
successivi controlli.
1° Accesso Valutazione specialistica ed immissione nel percorso (entro la 13^ settiman
Conduzione/responsabilità Medico Specialista in Ostetricia e Ginecologia
Scopi e contenuti Identificazione del rischio, compilazione Scheda A.2 parte del medico
Conduzione/responsabilità Ostetrica/o
Presa d’atto della classificazione del rischio
Prescrizione degli esami come da protocollo, compresa la “valutazione
ostetrica” con la quale la paziente viene immessa nel percorso a tale
Scopi e contenuti
gestione
Programmazione degli accessi successivi
Accessi successivi
Se la gravidanza permane a basso rischio fino al termine, il percorso prevede altri cinque accessi nei
quali l’ostetrica/o deve svolgere le proprie valutazioni seguendo quanto descritto nelle tabellesottoriportate.
Per monitorare le valutazioni, è stata individuata la prestazione “valutazione ostetrica di controllo”
di esclusivo utilizzo della Azienda. Ognuno degli accessi previsti dovrà essere registrato dall’ostetrica/o.
Nelle gravidanze a basso rischio, con l’effettuazione della valutazione ostetrica di controllo, viene meno
la necessità della visita ostetrica di controllo. Pertanto, nell’ambito del presente percorso, la
valutazione ostetrica di controllo sostituisce la visita ostetrica di controllo e parimenti, è esente alla
compartecipazione della spesa.
In caso di individuazione di fattori di rischio, il personale ostetrico programma e prescrive
tempestivamente la visita di controllo con lo specialista, secondo le modalità di prenotazione e/o invio
formalizzate dall’Azienda.
Il personale ostetrico, nell’ambito del presente percorso, effettua la prescrizione delle valutazioni
ostetriche e degli esami di controllo indicati, in esenzione ticket quando previsto dalla normativa
vigente.
2° ACCESSO (preferibilmente entro la 18^ settimana)
Conduzione/responsabilità Ostetrica/o
Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
Raccordo anamnestico/Rivalutazione del rischio attraverso
compilazione della Scheda A.3
Aggiornamento della cartella gravidanza
Scopi e contenuti Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-F, BCF), controllo sviluppo uterino e
visita ostetrica (se necessaria)
Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e
programmazione prestazioni come da protocollo Scheda A.4
Valutazione delle prestazioni richieste dall’ostetrica/o
3° ACCESSO (preferibilmente entro la 24^ settimana)
Conduzione/responsabilità Ostetrica/o
Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
Raccordo anamnestico/Rivalutazione del rischio attraverso
compilazione della Scheda A.3
Aggiornamento della cartella gravidanza
Scopi e contenuti Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-F, BCF), controllo sviluppo uterino e
visita ostetrica (se necessaria)
Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e
programmazione prestazioni come da protocollo (Scheda A.4)
Valutazione delle prestazioni richieste dall’ostetrica/o4° ACCESSO (preferibilmente entro la 28^ settimana)
Conduzione/responsabilità Ostetrica/o
Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
Raccordo anamnestico/Rivalutazione del rischio attraverso compilazione
della Scheda A.3
Aggiornamento della cartella gravidanza
Scopi e contenuti Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-F, BCF), controllo sviluppo uterino
e visita ostetrica (se necessaria)
Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e programmazione
prestazioni come da protocollo (Scheda A.4)
Valutazione delle prestazioni richieste dall’ostetrica/o
5° ACCESSO (preferibilmente entro la 32^ settimana)
Conduzione/responsabilità Ostetrica/o
Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
Raccordo anamnestico/Rivalutazione del rischio attraverso
compilazione della Scheda A.3
Aggiornamento della cartella gravidanza
Scopi e contenuti Monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-F, BCF), controllo sviluppo uterino e
visita ostetrica (se necessaria)
Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e
programmazione prestazioni come da protocollo (Scheda A.4)
Valutazione delle prestazioni richieste dall’ostetrica/o
6° ACCESSO (preferibilmente fra la 34^ e la 36^ settimana)
Conduzione/responsabilità Ostetrica/o
Accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
Valutazione delle prestazioni richieste dall’ostetrica/o
Raccordo anamnestico/Rivalutazione del rischio attraverso
compilazione della Scheda A.3
Visita ostetrica valutazione esami, monitoraggio gravidanza (Peso, PA, S-
F, BCF), test perineale
Aggiornamento della cartella gravidanza
Scopi e contenuti
Se confermata gravidanza a basso rischio, prescrizione e
programmazione prestazioni come da protocollo (Scheda A.4)
Chiusura della presa in carico ostetrica, compilazione Scheda A.1, parte
“Accompagnamento al parto” e stabilire appuntamento con il reparto
di ostetricia per la presa in carico
Distribuzione del questionario per la rilevazione della qualità percepita
Scheda A.5PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DELLA GRAVIDANZA A RISCHIO
Sono denominate a rischio quelle gravidanze nelle quali esistono condizioni patologiche reali o
potenziali (fattori di rischio) che possono compromettere la salute o la vita della madre, del feto o di
entrambi. I fattori di rischio vanno distinti in primari e secondari. I primari sono quelli che esistono prima
ancora della fecondazione e si dividono a loro volta in: locali, correlati all'apparato genitale e alle
gravidanze pregresse, e generali correlati alla restante parte dell'organismo. I fattori secondari sono
rappresentati dalle complicazioni che insorgono nel corso della gravidanza. L'identificazione precoce di una
gravidanza a rischio permette di offrire un'assistenza più appropriata e di programmare i vari interventi da
attuare durante la gravidanza e al momento del parto.
Grazie al diffondersi delle misure preventive e al miglioramento della qualità dell'assistenza
abbiamo assistito nel corso degli anni ad una significativa riduzione della morbilità e della mortalità
materna, fetale e neonatale.
Obiettivi
1. promuovere l’integrazione territorio-ospedale
2. garantire comportamenti omogenei e continuità assistenziale nel “percorso nascita”, con la presa in
carico da parte di diversi operatori, territoriali e ospedalieri
3. ridurre i ricoveri inappropriati
Percorso assistenziale
Le gestanti considerate a rischio saranno inviate nella struttura ospedaliera di 2° livello, in
particolare presso l’ambulatorio per la gravidanza ad alto rischio (GAR) opportunamente organizzato.
L'ambulatorio è gestito da un’equipe di professionisti che si occupano:
1) della diagnosi e del trattamento delle patologie indotte dalla gravidanza
2) del follow-up delle gravidanze insorte in donne affette da malattie croniche
3) del sostegno psicologico eventualmente necessario.
L’organizzazione ambulatoriale del follow-up delle gravidanze ad alto rischio offre notevoli vantaggi
per la gestante a cui sarà consigliato il ricovero ordinario solo nei casi più gravi.
Per favorire una migliore gestione di questo servizio sono stati individuati specifici criteri di
inclusione.
Criteri di inclusione
Sono da considerare a rischio tutte le gestanti che presentano:
1. disordini ipertensivi cronici o gestazionali
2. diabete gestazionale o pre-gestazionale
3. cardiopatia materna
4. nefropatia materna
5. tireopatia materna
6. malattie dell’apparato digerente (malattie infiammatorie croniche/sdr da malassorbimento)
7. malattie psichiatriche in trattamento farmacologico*/abuso di sostanze
8. malattie reumatiche (LES, ARL, forme aspecifiche)9. malattie neurologiche
10. malattie ematologiche: trombofilie congenite o acquisite/malattie emorragiche
11. malattie dell’apparato respiratorio (asma in trattamento con corticosteroidi)
12. malattie oncologiche in gravidanza
13. restrizione di crescita fetale
14. gravidanze gemellari
15. gravidanze affette da isoimmunizzazione materno-fetale
16. gravidanza a rischio di parto pretermine (1 o più pregressi parti pretermine a meno di 34 settimane; 2 o
più pregressi aborti tardivi oltre le 12 settimane)
17. infezioni in gravidanza (di particolare rilevanza clinica)
18. gravidanza in donne con pregressa morte endouterina del feto (M.E.F)
19. gravidanze con feto affetto da cardiopatia o altra malformazione congenita.
Tuttavia, qualsiasi altra condizione che nel corso della gravidanza giustifichi un'osservazione più
assidua e multispecialistica, può richiedere la necessità di affidare la gravida a questo particolare
ambulatorio.
In base alla valutazione clinica effettuata, alla gestante potrà essere proposto:
a) un programma assistenziale personalizzato con una presa in carico da parte dell’ambulatorio per la
gravidanza ad alto rischio fino all’espletamento del parto;
b) il rinvio nella struttura territoriale di provenienza.
L’attività clinica dell’ambulatorio prevede:
- consulenza per specifiche patologie materno-fetali;
- approfondimenti diagnostici mirati.
Modalità di accesso
Tutte le gestanti per le quali si ritiene necessaria una consulenza specialistica di secondo livello
possono essere inviate in ambulatorio per G.A.R. munite di impegnativa per visita specificando la
condizione clinica che ne ha determinato l’invio (codice esenzione M50). Èopportuno, inoltre, allegare alla
richiesta una relazione redatta dall’inviante e la documentazione clinica della gestante. L'accesso avviene
tramite prenotazione.
Gravidanze in donne che presentano gravi disturbi psichici
Per quanto riguarda il medio ed alto rischio psicologico, premesso che non necessariamente le donne
con tali problematiche debbano essere inserite nel protocollo a medio ed alto rischio ostetrico, ciò
nonostante è necessario seguire un protocollo dedicato e tendere ad una ideale sinergia tra strutture di
2° livello in ambito psicologico-psichiatrico, reparti ospedalieri e Consultori Familiari, nella convinzione
che la gravida abbia diritto ad un’assistenza specialistica per quanto concerne il disagio psichico ma
anche di attenzione ed ascolto da parte di chi si occupa esclusivamente del suo stato di salute fisico.IL PROGETTO FORMATIVO
LA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO GESTITA
DA PERSONALE OSTETRICO
PREMESSA
La gestione della gravidanza a basso rischio da parte di personale ostetrico trova il suo
fondamento nell’assunto che la gravidanza e il parto sono eventi basati sulla naturale capacità della
donna di vivere l’esperienza della nascita in modo fisiologico.
L’approccio da utilizzare, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dovrebbe essere
quello della “vigilanza di tutte le gestanti che dovrebbero essere considerate come potenzialmente capaci
di avere una gravidanza fisiologica fino a quando non ci sono chiare evidenze del contrario” (Essential
antenatal, perinatal and postpartum care WHO 2002).
Le normativa nazionale ed europea individua infatti l’ostetrica/o come il professionista
competente ad assistere la donna in tutte le situazioni di fisiologia del percorso nascita.
Il Piano socio-sanitario regionale 2012-2016 individua gli ambiti di attività da potenziare tra cui “il
supporto alla donna in gravidanza, in stretta collaborazione con l’Ospedale, sulla base di specifici
protocolli clinici e percorsi assistenziali per le diverse problematiche socio-sanitarie”.
Su queste premesse, con l’obiettivo di attribuire la gestione della gravidanza a basso rischio
all’ostetrica/o, agendo nel contempo anche per una miglior appropriatezza nell’utilizzo delle competenze
dei diversi professionisti coinvolti, la Direzione Generale Sanità e Sociale della Regione Veneto ha
costituito un Gruppo Tecnico che ha elaborato il percorso per la gestione della gravidanza a basso rischio
da parte del personale ostetrico.
Per l’avvio di questa nuova modalità di presa in carico della gestante, è stata prevista una fase
“pilota” che sarà realizzata nella nostra ASP finalizzata al monitoraggio e alla valutazione del percorso
suddetto.
In questa fase, al fine di assicurare nell’Azienda, una presa incarico appropriata e uniforme
secondo quanto definito dal presente percorso, dovrà essere organizzato un progetto formativo
finalizzato ad aggiornare e supportare gli operatori coinvolti, approfondendo il percorso delineato e
l’utilizzo delle modalità e degli strumenti operativi introdotti.
La formazione, infatti, soprattutto se organizzata anche con la modalità della Formazione sul
Campo, può contribuire a colmare eventuali gap derivanti dalle diverse competenze possedute dagli
operatori presenti nelle sedi di attivazione del percorso.
I destinatari del percorso formativo sono i ginecologi, le ostetriche/ostetrici ed eventuali altri
professionisti coinvolti nelle sedi di attivazione del percorso.
OBIETTIVI:
conoscere il nuovo modello regionale per la gestione della gravidanza a basso rischio da parte di
personale ostetrico;
saper utilizzare gli strumenti operativi previsti;
saper gestire la gestante nelle diverse fasi del percorso: primo contatto, presa in carico pre-valutazione specialistica, valutazione specialistica e immissione nel percorso e accessi
predeterminati;
saper prescrivere gli esami e le valutazioni ostetriche previste dal percorso per le diverse epoche
gestionali;
saper lavorare in équipe con il ginecologo specialista e con altri operatori coinvolti nel rispetto
dei ruoli e delle responsabilità nell’ambito del percorso pilota.
CONTENUTI
Il modello regionale per la gestione della gravidanza a basso rischio da parte di personale
ostetrico gli strumenti operativi previsti;
le modalità e gli strumenti da utilizzare per la prescrizione degli esami ematochimici;
le fasi del percorso: primo contatto, presa in carico pre-valutazione specialistica, valutazione
specialistica e immissione nel percorso e accessi predeterminati;
gli indicatori e i tempi per il monitoraggio del progetto;
i segnali di rischio della complicanza della gravidanza a basso rischio;
i principi della comunicazione efficace e del lavoro in équipe.
DOCENTI
Interni alle aziende con supporto di componente/i del Gruppo Tecnico Regionale.MODULISTICA UTILIZZATA NELL’AMBITO DEL PERCORSO RELATIVO
ALLA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO
L’avvio del DSA2 a conduzione ostetrica avviene attraverso la compilazione da parte dell’ostetrica
della SCHEDA 2 “Modulo per la presa in carico della gravidanza a gestione dell’ostetrica in Day Service
Ambulatoriale (DSA2)”, e della SCHEDA 3 “Criteri per la selezione delle gravidanze a basso rischio al 1° e 2°
incontro/visita”, con validazione del medico, nonché della prescrizione degli accertamenti per primo
trimestre (MODULO 1° TRIM) previsti dal protocollo di primo accesso (SCHEMA A). La SCHEDA 3 dovrà
essere validata dal medico che conferma il basso rischio e la prosecuzione del piano di assistenza a
conduzione ostetrica ovvero, riscontrate condizioni di rischio, avvia il piano assistenziale a prevalente
gestione medica .
In epoche successive questa valutazione viene effettuata a cura della sola ostetrica attraverso la
SCHEDA 4 “Criteri per la selezione delle gravidanze a basso rischio ai controlli ostetrici successivi al 1° e 2°
controllo/visita”.
Le prescrizioni nell’ambito del Day Service ambulatoriale (DSA2) possono essere redatte da parte
dell’ostetrica con la modulistica allegata (MODULO 1° TRIM, MODULO 2° TRIM, MODULO 3° TRIM) sulla
base dell’epoca gestazionale, secondo la normative vigente in merito agli accertamenti previsti per le
donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità e che consente di richiedere solo gli esami previsti.
La richiesta degli esami è finalizzata a favorire i percorsi organizzativi di accesso facilitato e la piena
presa in carico della donna gravida a basso rischio nel rispetto dell’appropriatezza e dei protocolli
assistenziali definiti a livello aziendale
DEBITI INFORMATIVI
L’Azienda Sanitaria che attiva e formalizza il percorso di Day service a conduzione ostetrica (DSA2)
secondo le indicazioni del presente atto lo trasmette al servizio regionale competente.
L’Azienda sanitaria trasmette al Servizio regionale competente l’elenco delle ostetriche (e relativi
aggiornamenti), con Codice Fiscale, individuate per la gestione della gravidanza a basso rischio in DSA2.
L’attività erogata in DSA2 al pari della restante attività di Day service ambulatoriale e più in
generale dell’attività specialistica sarà rilevata attraverso il flusso informativo della specialistica
ambulatoriale (ASA).
Considerata la particolarità di questa modalità organizzativa per la tracciabilità del prescrittore e delle
prestazioni erogate durante il percorso della gravidanza ci si dovrà
attenere almeno alle seguenti indicazioni per la trasmissione in ASA:
Tipologia prescrittore = 09 (Ostetrica)
Codice fiscale prescrittore = indicare il codice fiscale dell’ostetrica
Quesito diagnostico ICD9 CM 2007 = V22 ed eventuali sottocategorie
Inoltre l’attività erogata in DSA2 sarà rilevata anche attraverso il sistema informativo
dei consultori familiari (SICO) secondo le modalità previste, con riferimento all’Area di attività inerente la
gravidanza a gestione ostetrica e al tipo di operatore che eroga prestazioni/consulti alla donna nell’ambito
del Consultorio durante il periodo della gravidanza.
INDICATORI
Si propongono di seguito alcuni indicatori che l’Azienda sanitaria deve utilizzare per il monitoraggio
delle gravidanze a basso rischio.
1) N° donne che vengono prese in carico nei Consultori (o negli ambulatori dei presidi ospedalieri) dalle
ostetriche per la gravidanza a basso rischio con attivazione DSA2 sul totale dei nati vivi2) N° donne che vengono prese in carico nei Consultori dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio con
attivazione DSA2 sul totale del n. donne che vengono prese in carico nei Consultori per la gravidanza
3) N° donne che vengono prese in carico nei Consultori (o negli ambulatori dei presidi ospedalieri) dalle
ostetriche per la gravidanza a basso rischio in DSA2: analisi prestazioni per ciascun DSA2
4) N° donne che vengono prese in carico nei Consultori dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio in
DSA2 con attivazione DSA2 e chiusura DSA2 per gravidanza a termine sul totale delle donne seguite in DSA2
5) N° donne che vengono prese in carico nei Consultori dalle ostetriche per la gravidanza a basso rischio in
DSA2 con attivazione DSA2 e chiusura DSA2 per devianza fisiologia sul totale delle donne seguite in DSA2
6) N° donne che vengono prese in carico nei Consultori (o negli ambulatori dei presidi ospedalieri) dalle
ostetriche per la gravidanza a basso rischio in DSA2 con attivazione DSA2 e chiusura DSA2 per aborto
spontaneo sul totale delle donne seguite in DSA2
MONITORAGGIO
L’episodio del DSA2 per la gravidanza a basso rischio a gestione ostetrica inizia con la prima visita
dell’ostetrica, compilazione della SCHEDA 2 - sezione 1 - e si conclude con la compilazione della SCHEDA 2 -
sezione 3 - per le seguenti condizioni:
- Devianza dalla fisiologia;
- Aborto spontaneo;
- Gravidanza a termine.
Si prevede la condivisione con le Aziende sanitarie di modalità operative al fine di tracciare in modo
esaustivo nei sistemi informativi aziendali e conseguentemente nei flussi regionali correnti, l’unitarietà
dell’episodio di DSA2 per la gravidanza a basso rischio a gestione ostetrica. Tali modalità saranno oggetto di
uno specifico monitoraggio della
durata di un anno funzionale all’omogeneizzazione della tracciabilità degli episodi tra le
diverse Aziende sanitarie.
Le verifiche della correttezza e completezza dei dati e delle modalità organizzative/operative
saranno a cura della Commissione consultiva tecnico-scientifica sul Percorso Nascita che si avvarrà dei
Referenti aziendali/provinciali del Percorso nascita e del Gruppo tecnico regionale per il Day Service
ambulatoriale.
A livello Aziendale
Si dovrà prevedere che:
1) ciascun percorso di DSA2 della gravidanza a basso rischio, sia formalizzato a livello
aziendale/provinciale da parte della/e Direzione/i sanitaria/e secondo procedure che identifichino i
responsabili nelle varie fasi e risponda alle caratteristiche descritte nella presente delibera
2) il protocollo di primo accesso, acquisito il parere dei professionisti, sia recepito formalmente dalla
Direzione sanitaria aziendale.
3) la responsabilità della modalità organizzativa/erogativa del DSA2 della gravidanza a basso rischio
sia ricondotta alle U.O. coinvolte e, complessivamente, alla Direzione sanitaria aziendale o alle
Direzioni sanitarie nel caso di accordi tra più Aziende sanitarie
4) a responsabilità della gestione dei percorsi dei DSA2 della gravidanza a basso rischio sia ricondotta
alle U.O. coinvolte e al Dipartimento di cure primarie per l’ambito territoriale ovvero per l’ambito
ospedaliero alla Direzione di Presidio o al Dipartimento di riferimento
5) vengano individuati le ostetriche che avranno titolo ad avviare il DSA2, a prendere in carico la
donna durante l’intero periodo della gravidanza a basso rischio e a chiudere il DSA2
A livello Regionale
La Commissione consultiva tecnico-scientifica sul Percorso Nascita ha il compito di valutare la
congruenza dei percorsi adottati con gli obiettivi della DGR 533/2008, con le indicazioni della presente
delibera.
Tramite i flussi regionali correnti, periodicamente, saranno effettuate le verifiche di congruenza dei percorsiaziendali presenti nell’archivio regionale e quelli trasmessi nella banca dati regionale, con particolare
attenzione alle prestazioni erogate
AUDIT CLINICI
Il personale ostetrico e tutti i professionisti delle UU.OO. di ostetricia/neonatologia di riferimento
delle che opera nelle Aree funzionali BRO e/o nelle Gestione Autonoma BRO con cadenza annuale dovrà
partecipare ad AUDIT Clinici attraverso il confronto sistematico con gli standard conosciuti, le Linee guida e
le best practice.
Nel contesto occorre facilitare la rilevazione di eventuali scostamenti dagli standard assistenziali di
riferimento e l’attuazione degli opportuni miglioramenti e consentire il monitoraggio dell’impatto delle
misure correttive introdotte.
Gli argomenti e/o le procedure in corso di Audit clinico, debbono dare priorità alla tematica
dell’affidamento della gestione della gravidanza a basso rischio alle ostetriche e della valutazione
dell’outcome materno e neonatale, in modo da rilevare gli eventuali scostamenti dalle procedure condivise
e implementate e le cause che hanno condotto o le condizioni che hanno richiesto un cambiamento di
gestione del travaglio, dal basso rischio a condizioni a gestione medica.
Il Direttore DMI
Dott. Antonino Bucolo
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