A proposito di linee guida - FMBBM Ost. Virna Franca Zobbi RM, Ph.D Università degli studi Milano Bicocca - ATS Brianza
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
….A proposito di linee
guida…
Ost. Virna Franca Zobbi RM, Ph.D
Università degli studi Milano Bicocca
FMBBM
The Lancet 2014;384:1129-45
Il Midwifery led model
comporterebbe un
consistente risparmio
economico
(in UK si risparmierebbe 1.16
milioni £ per anno)
Linee guida gravidanza fisiologica
(SNLG 2011)
Gravidanza considerata come processo normale
Raccomandazioni per favorire un esito positivo della gravidanza
Importanza dell’informazione
Professionisti responsabili in relazione alle condizioni di salute
L’ostetrica è il «caregiver» responsabile della fisiologia
Linee guida gravidanza fisiologica (SNLG
2011)
Costituzione panel di esperti multidisciplinari
Revisione sistematica della letteratura
Formulazione delle raccomandazioni
Valutazione esterna della leggibilità e chiarezza del testo,
applicabilità
Aggiornamento
Scaricabili sul sito SNLG-ISS (hppt://www.snlg-iss.it)Linee guida gravidanza fisiologica
(SNLG 2011)
Suddivise in 6 sezioni:
L’informazione alla donna in gravidanza
L’organizzazione dell’assistenza alla donna in gravidanza
Stili di vita
Disturbi in gravidanza
Esame clinico della donna in gravidanza
ScreeningInformazione delle donne in gravidanza Test di screening, corretta alimentazione, fumo e alcool in gravidanza, allattamento al seno, cpp Informazioni basate su prove di efficacia Colloqui individuali supportata da opuscoli Test di screening: Dare info al primo colloquio, informare sugli obiettivi del test, accertarsi che la donna abbia compreso, dare tempo per decidere, descrivere l’affidabilità del test, le modalità di esecuzione e ciò che indaga
L’organizzazione dell’assistenza alla donna gravida Valutazione del rischio Selezione delle gravidanze fisiologiche e assistenza dell’ostetrica Assicurare continuità assistenziale Raccolta dati standardizzata, da consegnare alla donna Visite in gravidanza non < a 4 Informazioni scritte sul planning assistenziale Primo incontro di durata maggiore
Stili di vita Tutele normative della gravidanza (D.Leg 151/2001) Prevenzione Listeriosi, salmonellosi e toxoplasmosi Corretta alimentazione in gravidanza Assunzione di acido folico Assunzione vit D (asiatiche, africane, caraibiche, medio orientali)
Stili di vita Assunzione di alcool Counseling anti tabagico Assunzione di cannabis, droghe e farmaci Attività fisica Attività sessuale Uso cinture di sicurezza
Disturbi in gravidanza Nausea e vomito: zenzero, agopuntura, acupressione e antistaminici Pirosi gastrica: alimentazione, postura, trattamenti farmacologici Stipsi: indicazioni alimentari Emorroidi: indicazioni alimentari e creme locali Vene varicose: calze elastiche Mal di schiena: massaggi, cuscino cuneiforme, tilt pelvico
Esame clinico della donna in gravidanza Peso materno: solo al primo incontro Esame del seno: non raccomandato Esame della pelvi: non raccomandato Mutilazioni genitali: al primo incontro Screening violenza domestica: porre attenzione ai segni Screening salute mentale: non raccomandato, attenta anamnesi familiare
Screening dei problemi ematologici Screening anemia da proporre al primo appuntamento, a 28 e tra la 33-37 w Screening per le emoglobinopatie a tutte le donne con MCH inferiore a 27 picogrammi (cromatografia liquida ad alto rendimento HPLC) Test di Coombs a tutte le donne nel primo trimestre e a 28 settimane Immunoprofilassi a 28 w a tutte le donne rh neg
Screening delle infezioni consigliati Batteriuria asintomatica all’inizio della gravidanza HBSAg (fine grav), HIV (inizio e fine grav), Rosolia (inizio e 17w), Sifilide (inizio e fine grav). Toxotest (ogni 4-6 settimane) Tampone GBS
Screening delle infezioni sconsigliati Vaginosi batterica asintomatica CMV HCV (solo sogg. a rischio) Chlamidia (solo sogg. a rischio) Herpes simplex virus Gonorrea
Screening per problemi clinici
consigliati
Diabete gestazionale a 16-18 w
Precedente diabete gestazionale
BMI>30Kg/m
riscontro di glicemia plasmatica tra 100 e 125
mg/dl
A 24-28w
Eta>35 aa
BMI>25Kg/m
precedente macrosoma > 4.5 kg
precedente diabete gestazionale
Etnia a rischioScreening per problemi clinici
consigliati
Pre-eclampsia: rilevazione PA ad ogni visita e più frequentemente se:
- Età > a 40 aa
- Nulliparità
- >10 aa gravidanza precedente
- Anamnesi positiva di pre-eclampsia
- BMI > 30
- Preesistente ipertensione o patologie renali
- Gravidanza multipla
- Diabete pregravidico
Rilevazione LSF dalla 24 settimana
Palpazione addominale dalla 36 settimana per malpresentazioniScreening per problemi clinici sconsigliati Screening del parto pretermine Ecografia per valutazione biometrica in caso di sospetti macrosomi Conteggio formale dei MAF CTG per valutazione del benessere fetale Ecografia routinaria dopo la 24 settimana
….il progetto…..
Considerando le raccomandazioni delle linee guida Nazionali
abbiamo elaborato un progetto quanto più possibile "evidence
based" ma abbiamo trovato alcune difficoltà……
1) Discrepanza tra ciò che è raccomandato dalle linee guida e ciò
che il decreto Bindi garantisce, senza partecipazione alla spesa
2) Assenza di un prescrittore
3) Assenza di un nomenclatore….qualche esempio….. Nel secondo trimestre….. Raccomandata OGTT nelle donne con fattori di rischio Raccomandato rubeo test nelle donne recettive Raccomandato a tutte le donne Test di Coombs indiretto Nel terzo trimestre….. Raccomandato GBS Non raccomandato HCV
….esempio dell’Emilia Romagna…..
Se riteniamo valide le raccomandazioni delle LG si dovrebbe
aggiornare il decreto Bindi….esempio del Veneto…..
…….Assenza di un prescrittore………….esempio del Veneto…..
….esempio del Veneto….. …….Assenza di un nomenclatore………
…..il progetto…..
25
Primo contatto possibilmente entro la 10a settimana
La prima valutazione deve essere effettuata entro 15 giorni dalla richiesta.
BOOKING OSTETRICO : Colloquio di accoglienza e orientamento (entro 13
settimane) - Presa in carico della gravida da parte dell'ostetrica - Pre-
valutazione specialistica26
…..Booking ostetrico…..
Conduzione / Ostetrica
responsabilità
Scopi e contenuti conoscenza della gestante/coppia
accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
presa in carico della donna con compilazione della cartella della gravidanza
compilazione della scheda n° 1 – Scheda per la rilevazione del rischio anamnestico
valutazione ed eventuale compilazione della scheda n° 2 - Scheda per la rilevazione del rischio attuale
presentazione del percorso-nascita
informazioni su: piano assistenziale, stili di vita, alimentazione, diritti delle lavoratrici, corsi di
accompagnamento alla nascita
informazioni relative ad eventuali indagini di diagnosi prenatale
proposta di esecuzione di pap-test se non eseguito negli ultimi 3 anni
verifica della completezza dei referti presentati dalla paziente.
Fornire prescrizione di eventuali esami mancanti
programmazione delle prestazioni come da protocollo (Allegato n°3)
fornire prescrizione di Acido Folico (400 microgrammi/die)
condivisione e discussione del Piano Assistenziale
consegna schede informative n° 4 – 5 – 6 - 7 – 8
consegna scheda informativa n°9 e acquisizione firma dell'utente sulla scheda n°1 relativa
all'informativa ricevutaCOGNOME E NOME
Nata il
SI NO
Età materna < 18 o > 45
BMI < 18 , > 30
Fumo (attuale) superiore/uguale a 20 sig./di. o Tossicodipendenza (incluso alcool ad alte dosi)
Grande multiparità sup. a 4 gravidanze a termine
Esposizione a rischi ambientali e professionali*
Esposizione a raggi e farmaci
Malattie eredo-familiari
Sindromi immunitarie/malattie autoimmuni
Ipertensione
Diabete mellito insulino dipendente
Coagulopatie/patologie ematologiche e vascolari
Scheda per valutazione del rischio in entrata al
Patologie oncologiche
Cardiopatie
percorso se anche solo una risposta affermativa
Nefropatie
Endocrinopatie
Epilessia
Patologie neurologiche o psichiatriche
invio allo specialista ginecologo
Malformazioni uterine o miomi
Malattie a trasmissione sessuale
Pluriabortività (2 o più aborti consecutivi senza figli vivi)
Abortività del II trimestre o parto pretermine
Precedente morte fetale o neonatale
Precedente figlio con peso alla nascita < 2500 o > 4000
Precedente ipertensione o preeclampsia
Precedente diabete gestazionale
Precedente parto pretermine o cerchiaggio cervicale
Isoimmunizzazione materno-fetale
Anomalie congenite fetali
Precedenti Interventi chirurgici sull’utero **
Gravidanza ottenuta con procreazione medicalmente assistita ***
DATA
FIRMA E TIMBRO o MATRICOLA OSTETRICA
______________________________ __________________________________________
FIRMA E TIMBRO o MATRICOLA MEDICO
__________________________________________ Successivamente al booking valutazione specialistica ed
28
immissione nel percorso:
il medico specialista effettua l'inquadramento clinico anche sulla
base delle informazioni raccolte dall'ostetrica, riportate sulla cartella
di monitoraggio della gravidanza e valuta se la gravidanza è o
meno a basso rischio. Tale valutazione deve essere fatta entro la 13°
settimana.
Conduzione / responsabilità Medico Specialista in Ostetricia e
Ginecologia
Scopi e contenuti Identificazione del rischio per
immissione nel percorso fisiologico a
conduzione ostetrica29 1° accesso preferibilmente entro la ………
Conduzione / responsabilità OSTETRICA
Scopi e contenuti accoglienza, ascolto e risposte a domande e
dubbi
Presa d'atto della classificazione del rischio
raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio
ed eventuale compilazione della scheda n°2
aggiornamento della cartella della gravidanza
monitoraggio della gravidanza (peso, PA,
eventuale BCF dopo la 13^ settimana)
Eventuale esecuzione pap-test
Visita ostetrica
Programmazione degli accessi successivi
Eventuale prescrizione esami come da protocollo
(Allegato n°3)FATTORE DI RISCHIO SOSPETTO O ACCERTATO SETTIMANA DI GESTAZIONE IN CUI SI VERIFICA
Gravidanza multipla
Miomi uterini o patologie degli annessi
Anomalia fetale
Infezioni urinarie attuali o ricorrenti
Scheda per la valutazione del rischio attuale. Da
Infezioni genitali a rischio di trasmissione materno-fetale/ neonatale
compilare ad ogni visita ostetrica. Se comparsa
di complicanza invio allo specialista per la presa
Infezioni sistemiche a rischio di trasmissione materno-fetale/ neonatale
in carico.
Inserzione placentare anomala
Presentazione anomala a termine
Diabete
Ipertensione in gravidanza, preeclampsia
Minaccia d’aborto o di parto pretermine o sanguinamento anomalo
Oligo-polidramnios
Anomalia della crescita intrauterino (circonferenza addominale o peso < 10° centile
o > 90° centile)
Colestasi
Altro
COGNOME NOME E DATA DI NASCITA DELLA PAZIENTE
DATA ____________________________________
TIMBRO o MATRICOLA E FIRMA DELL'OSTETRICA
___________________________________________
TIMBRO O MATRICOLA E FIRMA DEL MEDICO
__________________________________________2° accesso preferibilmente entro la 18 w
31
Conduzione / responsabilità Ostetrica
Scopi e contenuti accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio ed eventuale
compilazione della scheda n°2
aggiornamento della cartella della gravidanza
monitoraggio della gravidanza (peso, PA, Bcf), controllo dello sviluppo
uterino e visita ostetrica, se necessaria
Counselling ostetrico con promozione del parto naturale come da
indicazione del Ministero della Sanità e consegna di materiale
informativo
se confermata la gravidanza a basso rischio, prescrizione e
programmazione prestazioni come da protocollo (Allegato n°3)
offerta di informazioni e consegna della scheda informativa sulla
partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita32 3° accesso preferibilmente entro la 24 w
Conduzione / Ostetrica
responsabilità
Scopi e contenuti accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio eventualmente
attraverso compilazione della scheda n°2
aggiornamento della cartella della gravidanza
monitoraggio della gravidanza (peso, PA, S-F. Bcf), controllo dello
sviluppo uterino
valutazione delle prestazioni richieste dall'ostetrica
se confermata la gravidanza a basso rischio, prescrizione e
programmazione prestazioni come da protocollo (Allegato n°3)
se donne Rh NEG, consegna della scheda informativa relativa alla
somministrazione della immunoprofilassi anti-D ed eventuale
prenotazione nell'ambulatorio ospedaliero dedicato in
corrispondenza della 28-30 sett.33 4° accesso preferibilmente entro la 28 w
Conduzione / Ostetrica
responsabilità
Scopi e contenuti accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio eventualmente
attraverso compilazione della scheda n°2
aggiornamento della cartella della gravidanza
monitoraggio della gravidanza (peso, PA, S-F. Bcf), controllo dello
sviluppo uterino
valutazione delle prestazioni richieste dall'ostetrica
se confermata la gravidanza a basso rischio, prescrizione e
programmazione prestazioni come da protocollo (Allegato n°3)
offerta di informazioni e consegna alla gestante della scheda
informativa sulla donazione del sangue cordonale34 5° accesso preferibilmente entro la 32 w
Conduzione / Ostetrica
responsabilità
Scopi e contenuti accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio attraverso eventuale
compilazione della scheda n°2
aggiornamento della cartella della gravidanza
monitoraggio della gravidanza (peso, PA, S-F. Bcf), controllo dello sviluppo
uterino
valutazione delle prestazioni richieste dall'ostetrica
se confermata la gravidanza a basso rischio, prescrizione e programmazione
prestazioni come da protocollo (Allegato n°3)
valutazione della presentazione fetale. Qualora il feto si presentasse
podalico, informare la donna sulle metodiche esistenti per tentare il
rivolgimento in utero e consegna della scheda informativa sulla presentazione
podalica e manovra di rivolgimento
consegna scheda informativa n° 10 su all'allattamento materno e relativa
discussione35 6° accesso preferibilmente entro la 36 w
Conduzione / Ostetrica
responsabilità
Scopi e contenuti accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio attraverso eventuale compilazione della
scheda n°2
monitoraggio della gravidanza (peso, PA, S-F. Bcf), controllo dello sviluppo uterino
esecuzione tampone vagino-rettale per la ricerca GBS
aggiornamento della cartella della gravidanza
valutazione delle prestazioni richieste dall'ostetrica
se confermata la gravidanza a basso rischio, prescrizione e programmazione prestazioni
come da protocollo (Allegato n°3)
Qualora il feto si presentasse podalico, se la donna opportunamente informata
acconsente, programmazione della manovra di rivolgimento esterno tra la 37-38 settimana
Se la presentazione permane podalica oltre la 36° settimana e la donna non acconsente
all’effettuazione delle manovre di rivolgimento esterno invio all'ambulatorio medico per
programmazione taglio cesareo.
informazioni relative ai diversi protocolli ospedalieri previsti per la presa in carico e il
monitoraggio della gravidanza a termine e consegna della relativa scheda informativa
informazioni relative ai servizi territoriali per il post-partum in relazione all’area di residenza
della gestante (vedi carta dei servizi percorso nascita ASL Monza Brianza)36 7° accesso preferibilmente entro la 39 w
Conduzione / Ostetrica
responsabilità
Scopi e contenuti accoglienza, ascolto e risposte a domande e dubbi
raccordo anamnestico/rivalutazione del rischio attraverso
eventuale compilazione della scheda n°2
monitoraggio della gravidanza (peso, PA, S-F. Bcf), controllo dello
sviluppo uterino
esplorazione vaginale finalizzata alla valutazione delle modificazioni
del sistema di chiusura
aggiornamento della cartella della gravidanza
valutazione delle prestazioni richieste dall'ostetrica
chiusura della presa in carico ostetrica e invio della gravida in
continuità assistenziale all'ambulatorio della gravidanza a termine37 ALLEGATI
1. Scheda per la rilevazione del rischio 11. Scheda informativa “Donazione cordonale
anamnestico (Scheda n°1) solidale”
2. Scheda per la rilevazione del rischio attuale 12. Scheda informativa “Profilassi anti-RH”
(Scheda n°2)
13. Scheda informativa “Feto in presentazione
3. Protocollo indagini di laboratorio per la podalica”
gravidanza fisiologica
14. Scheda informativa “Corso
4. Scheda informativa “Alimentazione in accompagnamento alla nascita”
gravidanza”
15. Scheda informativa “Partoanalgesia”
5. Scheda informativa “Prevenzione delle
infezioni in gravidanza” 16. Scheda informativa “Termine di gravidanza”
6. Scheda informatica “Stili di vita in 17. Questionario di gradimento
gravidanza”
18. Termini e abbreviazioni
7. Scheda informativa “Disturbi in gravidanza”
8. Scheda informativa “Lavoro in gravidanza”
9. Scheda informativa “Diagnosi prenatale”
10. Scheda informativa “Allattamento materno” Grazie per l’attenzione!!!
Puoi anche leggere
