IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA - Tullia Todros Università di Torino SC Ginecologia e Ostetricia Ospedale Sant'Anna

IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA

       Tullia Todros
   Università di Torino
SC Ginecologia e Ostetricia
   Ospedale Sant’Anna

PATOLOGIA IPERTENSIVA IN GRAVIDANZA

                           SOMANZ 2014
ACOG
Practice bulletin
2002
Task force 2013

                            SOCG 2014
NICE 2011

DEFINIZIONI
      Ipertensione in gravidanza
              PAS ≥140 mm Hg
              PAD ≥ 90 mm Hg
in almeno 2 occasioni ad almeno 4 h di distanza

 Gestazionale                   Cronica

DEFINIZIONI
   Ipertensione cronica
Precedente alla gravidanza
o diagnosticata entro 20 settimane
di età gestazionale
Mancata normalizzazione
entro 12 sett dopo il parto

DEFINIZIONI
 Ipertensione gestazionale
insorta dopo le 20 sett di EG in
una donna precedentemente
normotesa
ritorno a valori normali entro
12 settimane dopo il parto

PREECLAMPSIA

     HYPERTENSION
  (systolic blood pressure      2002
140mmHg or diastolic blood
    pressure 90mmHg)
            AND

      PROTEINURIA
    ( 300 mg/24 hours)
after 20 weeks of gestational
      age in a previously
    normotensive woman

PREECLAMPSIA
                      =
        HYPERTENSION AND PROTEINURIA
           In the absence of proteinuria
         new onset of any of the following:

Thrombocytopenia           Platelets < 100,000/microliter
Renal insufficiency        Serum creatinine > 1.1 mg/dL
Impaired liver function    Elevated liver transaminases
Pulmonary edema
Cerebral or visual symptoms
                                HYPERTENSION IN PREGNANCY
                                        ACOG 2013

SEVERE PREECLAMPSIA
      SBP >160 and/or DBP >110 mmHg
                       and/or

epigastric pain                     Plt  1.1 mg/dl

The degree of proteinuria is no longer
considered in the definition of severity

                     HYPERTENSION IN PREGNANCY
                             ACOG 2013

      Fetal Growth Restriction is
      no longer considered in the
      definition of severity

COMPLICATIONS
               HELLP
       Hemolysis
       Elevated Liver enzymes
       Low Platelets count
            ECLAMPSIA
New onset seizures in a woman with PE

                PRES
       Posterior Reversible
       Encephalopathy Syndrome

1^ VISITA IN GRAVIDANZA / PRECONCEZIONALEA
     ANAMNESI
   IPERTENSIONE               PAO >140/90,
      CRONICA            RICONFERMATA A 4-6 ORE

       CREATININA, URICEMIA, Na+, K+, ECU
         DIARIO PRESSORIO A DOMICILIO

         INVIO AD AMBULATORIO DI
          GRAVIDANZA A RISCHIO
           PER INQUADRAMENTO

ATTIVITA’ DEGLI AMBULATORI DI GRAVIDANZE A RISCHIO

        ESCLUSIONE          Cushing, feocromocitoma,
                            iperaldosteronismo primario,
       IPERTENSIONE         nefropatia, distiroidismo,
        SECONDARIA          cardiopatia, abuso di sostanze

  Danno renale                 VALUTAZIONE
  Ipertrofia ventricolare        DANNO
  Vasculopatia retinica         D’ORGANO

                   SE PRESENTI
             GRAVIDANZA A RISCHIO,
       NON VERRA’ REINVIATA IN CONSULTORIO

ATTIVITA’ DEGLI AMBULATORI DI GRAVIDANZE A RISCHIO

                IMPOSTAZIONE
                 TERAPEUTICA

               Se PAOS < 120/80
                  NO terapia

ATTIVITA’ DEGLI AMBULATORI DI GRAVIDANZE A RISCHIO

                   IMPOSTAZIONE
                    TERAPEUTICA

    PRIMA SCELTA    SECONDA SCELTA    DA EVITARE
     NIFEDIPINA     BETA-BLOCCANTI   ACE-INIBITORI
     METILDOPA         (TIAZIDICI)       ARBs

              REINVIO SUL TERRITORIO

PRIMA VALUTAZIONE di PZ IPERTESA CRONICA
            PROFILASSI CON CARDIOASA

    ACOG 2013        NICE-RCOG 2011          SOGC 2014     AUSTRALIA 2014

DOSE: 60-80         DOSE: 75 mg/die      DOSE: 75-162      DOSE: non
mg/die                                   mg/die            specificata

TIMING: da fine I   TIMING: da 12        TIMING: alla      TIMING:

PRIMA VALUTAZIONE di PZ IPERTESA CRONICA
 INDICAZIONI STILI DI VITA E ALIMENTAZIONE

REINVIO SUL TERRITORIO

                             • VISIONARE DIARIO PRESSORIO
  ENTRO 15 GIORNI
                             • AGGIUSTAMENTI TERAPEUTICI
NIFEDIPINA AR
max 120 mg/die, frazionati in 2-4 dosi
                                            TARGET PAO
METILDOPA                                 PAOS 140-149 mmHg
max 3 gr/die, frazionati in 2-3 dosi      PAOD 90-99 mmHg

LABETALOLO
max 800 mg/die, frazionati in 2-3 dosi

        NON INTERROMPERE IL MONITORAGGIO
               NELLE PAZIENTI IN CUI
   E’ STATA SOSPESA LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA

MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA

    1 VISITA MEDICA/MESE SUL TERRITORIO

• PAO
• PESO CORPOREO
• LSF
• BCF
• VISIONE DIARIO PRESSORIO
  (misurazioni settimanali se PAO normale)
• VISIONE ESAMI
  come da Agenda della Gravidanza + ECU MENSILE
  NEL III TRIMESTRE:
   uricemia, creatinina, transaminasi, emocromo
                                    SE PROTEINE +
                                   PROTEINURIA 24h

SORVEGLIANZA FETALE

                              • DATAZIONE
ECOGRAFIA 1° TRIMESTRE
                              • NT

                              • BIOMETRIA
ECOGRAFIA 2° TRIMESTRE
                              • ANATOMIA
livello)
                              •BIOMETRIA
ECOGRAFIA 28-30 SETTIMANE     •AFI
                              •DF UTERINA
                              •DF OMBELICALE

                              •BIOMETRIA
ECOGRAFIA 34-36 SETTIMANE
                              •AFI

REINVIO A CENTRO DI RIFERIMENTO
                  PAO NON
                CONTROLLATA
                 DA TERAPIA           EDEMI
                                    DI NUOVA
     SINTOMI                      INSORGENZA
    SOGGETTIVI                      ECCESSIVO
  (epigastralgia,                   AUMENTO
cefalea, disturbi del              PONDERALE
       visus)
                          IPOSVILUPPO FETALE
                            (CA 300 mg/24h                 Doppler ombelicale
                                patologico)

A TERMINE DI GRAVIDANZA

A 34 SETTIMANE
STOP CARDIOASA

A 36 SETTIMANE
AMBULATORIO GRAVIDANZA A RISCHIO

38 – 39 SETTIMANE
INDUZIONE                 HYPITAT trial, 2009

DIMISSIONE

                      NIFEDIPINA
INFO SU FARMACI       ENALAPRIL, CAPTOPRIL
ANTIPERTENSIVI E      ATENOLOLO,
 ALLATTAMENTO         METOPROLOLO

                      ARBs

                      SE DECORSO REGOLARE
   VISITA DI          TERRITORIO
 CONTROLLO A
 30-40 GIORNI         SE DECORSO COMPLICATO:
                      AMB.GRAVIDANZA A RISCHIO

FOLLOW-UP

                     • INFO SUL RISCHIO DI RICORRENZA

                     • STILE DI VITA

A 30-40 GIORNI       • METODI ANTICONCEZIONALI

                     • RITORNO A TERAPIA
                       ANTIPERTENSIVA PREGRAVIDICA
                      (SE COMPATIBILE CON
                       ALLATTAMENTO)

A LUNGO TERMINE       REINVIO A MMG / INTERNISTA /
                      CARDIOLOGO DI RIFERIMENTO