GESTIONE PERIOPERATORIA DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE - ASL CN2

 
GESTIONE PERIOPERATORIA DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE - ASL CN2
Codice: PGSGQ98
                      Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                       antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
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            GESTIONE PERIOPERATORIA DELLA
                   TERAPIA ANTIAGGREGANTE E
                       ANTICOAGULANTE

                           Nome/funzione                                  Firma
Redazione                  Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione               Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale           Dott. L. Vero
Emissione                  Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                              Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                               antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                                Pagina 2 di 26

                                                 INDICE
    1. PREMESSA
    2. SCOPO E OBIETTIVI
    3. CAMPO DI APPLICAZIONE
    4. MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI
    5. DEFINIZIONI
         5.1 Glossario/siglario
    6. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
    7. GESTIONE PERIOPERATORIA DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE
         7.1 Definizione del rischio trombotico
         7.2 Definizione del rischio emorragico
         7.3 Indicazioni
                   7.3.1 Procedure invasive minori
                   7.3.2 Terapia antiaggregante in prevenzione primaria
                   7.3.3 Terapia antiaggregante in prevenzione secondaria
    8. GESTIONE PERIOPERATORIA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE
         8.1 Definizione del rischio tromboembolico
         8.2 Definizione del rischio emorragico
         8.3 Terapia ponte
         8.4 Indicazioni
                   8.4.1 Procedure invasive minori
                   8.4.2 Dicumarolici
                   8.4.3 Nuovi anticoagulanti orali
    9. RIFERIMENTI E ALLEGATI
    10. INDICATORI
    11. LISTA DI DISTRIBUZIONE

                                    Nome/funzione                                  Firma
Redazione                           Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                        Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                    Dott. L. Vero
Emissione                           Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                      Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                       antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
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                            GRUPPO DI LAVORO

Dott. A. Alberti Direttore SOC OFT
Dott. E. Aluffi Direttore SOC MCAU
Dott. G. Canavero Direttore SOC MED.GEN.BRA
Dott. A. Dellavalle Direttore SOC CARDIOLOGIA
Dott. M. Foglia Direttore SOC OST/GIN ALBA
Dott. M.C.Frigeri Direttore SOC DIREZIONE DI PRESIDIO
Dott. V. Rosso Direttore SOC ORT ALBA
Dott. L. Monchiero Direttore DISTRETTO ALBA
Dott. E. Paganelli Direttore SOC ORL
Dott. M. Sanò Direttore FARMACIA TERRITORIALE
Dott. E. Ravera Direttore SOC ANEST/RIAN
Dott. F. Riella FF Direttore FARMACIA OSPEDALIERA
Dott. L. Vero Responsabile QRM
Dott. S. Boffa FARMACIA OSPEDALIERA
Dott. L. Boglione SOC CHIR. ALBA
Dott. G. Bosco S.O.C. NEUROLOGIA
Dott. L. Capra SOC ANEST/RIAN.
Dott. S. Casalis SOC MED.GEN.BRA
Dott. S. Colmenares SOC MCAU
Dott. G. Galeasso Pneumologia SOC MCAU
Dott. A.M. Gianti SOC ANT.TRASFUSIONALE
Dott. M.G. Intili SOC CARDIOLOGIA
Dott. R.M. Iudica SOC CARDIOLOGIA
Dott. S. Martini Gastroenterologia SOC MED.GEN.ALBA
Dott. M. Massarengo SOC ORL
Dott. G. Torre SOC CHIR. BRA
Dott. F. Varvello SOC UROLOGIA
Dott. V. Venturino SOC DIREZIONE DI PRESIDIO

                           Nome/funzione                                  Firma
Redazione                  Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione               Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale           Dott. L. Vero
Emissione                  Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                     Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                      antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
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                             DIRETTORI DI SOC

Dott. A. Alberti Direttore SOC OFT
Dott. E. Aluffi Direttore SOC MCAU
Dott. G. Canavero Direttore SOC MED.GEN.BRA
Dott. A. Dellavalle Direttore SOC CARDIOLOGIA
Dott. M. Foglia Direttore SOC OST/GIN ALBA
Dott. V. Rosso Direttore SOC ORT ALBA
Dott. E. Paganelli Direttore SOC ORL
Dott. E. Ravera Direttore SOC ANEST/RIAN
Dott. S. Cavalli FF Direttore SOC CHIRURGIA ALBA
Dott. M. Valente Direttore SOC CHIRURGIA BRA
Dott. G. Asteggiano Direttore SOC NEUROLOGIA
Dott. R. Iannini Direttore SOC ANT.TRASFUSIONALE
Dott. G. Fasolis Direttore SOC UROLOGIA

                           Nome/funzione                                  Firma
Redazione                  Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione               Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale           Dott. L. Vero
Emissione                  Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
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1      Premessa
Una percentuale elevata (fino al 50%) dei pazienti che devono effettuare un intervento
chirurgico o procedure invasive assumono regolarmente farmaci. Tra i farmaci di uso
quotidiano hanno una particolare rilevanza per le loro interazioni nei processi emostatici gli
antiaggreganti e gli anticoagulanti. L’uso di questa categoria di farmaci è inoltre in
espansione, sia relativamente al numero dei pazienti che beneficiano della loro azione, sia
della varietà e del numero di molecole disponibili. La gestione dei pazienti in trattamento con
antiaggreganti e/o anticoagulanti che devono essere sottoposti a interventi/procedure
chirurgiche, è una impresa non facile in quanto da un lato interrompere la terapia aumenta il
rischio trombotico, dall’altro continuare il trattamento può aumentare il rischio emorragico
correlato all’intervento. E’ necessario quindi in ciascun paziente bilanciare la terapia in modo
da prevenire sanguinamenti eccessivi senza aumentare il rischio tromboembolico.

2      Scopo e obiettivi
L’obiettivo del presente documento è quello di fornire ai medici curanti dei suggerimenti che
li aiutino nella gestione clinica della terapia farmacologica nelle loro specifiche realtà
operative. Deve essere chiaro che i suggerimenti proposti sono basati, in accordo con la
letteratura internazionale, in larga misura su opinione di esperti (consensus), in quanto il
rischio trombotico e quello emorragico variano in relazione alle circostanze individuali e non
sono disponibili dati da trial clinici randomizzati che forniscono evidenze mediche in grado di
guidare la pratica clinica in molte situazioni. Inoltre, la migliore strategia per una completa
risoluzione degli effetti anticoagulanti non è sempre nota o disponibile per gli anticoagulanti
orali diretti (anti IIa e anti Xa). Quindi quanto proposto in questo documento deve essere
considerato un ausilio e non deve sostituire il giudizio del clinico nelle decisioni che
riguardano il singolo caso circa la gestione perioperatoria della terapia antiaggregante e
anticoagulante.

3      Campo di applicazione
Le indicazioni riportate nel documento sono di orientamento nel rispetto delle diverse
competenze professionali per i medici ospedalieri, per i medici di medicina generale e per gli
specialisti ambulatoriali della A.S.L.CN2.

                               Nome/funzione                                  Firma
Redazione                      Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                   Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale               Dott. L. Vero
Emissione                      Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                            Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                             antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                             Pagina 6 di 26

4      Modifiche alle revisioni precedenti

 Revisione                Data                            Motivo dell’aggiornamento
0                  Maggio 2016           Elaborazione al fine di applicare nella realtà del
                                         Presidio Ospedaliero Alba-Bra quanto indicato dalla
                                         letteratura internazionale sull’uso degli antiaggreganti
                                         e degli anticoagulanti.

Questa procedura viene revisionata ogni tre anni, salvo l'emanazione di nuove norme o linee
guida o l'emergere di fattori critici.

5      Definizioni
5.1      Glossario/siglario
APLA                    antiphospholipid antibody
ASA                     acido acetilsalicilico
AT III                  antitrombina III
ATV                     adenomectomia prostatica transvescicale
BMS                     bare metal stent
BPCO                    broncopneumopatia cronica ostruttiva
CHADS-VASC              score di rischio trombo-embolico
CVC                     catetere venoso centrale
DES                     drug eluting stent
DTC                     diatermocoagulazione
EBPM                    eparina a basso peso molecolare
EGDS                    esofagogastroduodenoscopia
ENF                     eparina non frazionata
ERCP                    endoscopic retrograde colangiopancreatography
ESWL                    extracorporeal shock wave lithotripsy
EUS                     endoscopic ultrasonography
FA                      fibrillazione atriale
FANV                    fibrillazione atriale non valvolare
FESS                    functional endoscopic sinus surgery
FNA                     fine needle aspiration
IMA                     infarto miocardico acuto
LAC                     lupus anticoagulant
LEEP                    loop electrosurgical excision procedure
OPN                     ossa proprie nasali
PICC                    peripherally inserted central catheter
PTCA                    percutaneous coronary angioplasty
PUL                     percutaneous ultrasound lithotripsy
                                 Nome/funzione                                  Firma
Redazione                        Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                     Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                 Dott. L. Vero
Emissione                        Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                          Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                           antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
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PVP                  photo vaporization of the prostate
SCA                  sindrome coronarica acuta
TAO                  terapia anticoagulante orale
TC                   tronco comune
TE                   tromboembolia
TURP                 trans urethral resection of the prostate
TUIP                 trans urethral incision of the prostate
TUR                  trans urethral resection
UTIC                 unità di terapia intensiva coronarica

6      Matrice delle responsabilità

                                                                 Medico                       Specialista
Attività                                       MMG
                                                               Ospedaliero                   Ambulatoriale
Gestione perioperatoria della terapia            R                     R                          R
antiaggregante
Gestione perioperatoria della terapia            R                     R                          R
anticoagulante
R = responsabile; C = collaboratore

7      Gestione perioperatoria della terapia antiaggregante
Per quanto sia ampiamente utilizzata nei pazienti con cardiopatia ischemica, le evidenze
disponibili sull'uso degli antiaggreganti in ambito perioperatorio sono limitate. Il timore che
l’ASA possa favorire le complicanze emorragiche ha spesso portato ad optare per la
sospensione del trattamento nella fase perioperatoria; una metanalisi di grandi dimensioni
ha mostrato che il numero di complicanze emorragiche è maggiore ma che l'uso dell'ASA
non determina un grado di gravità superiore, con le possibili eccezioni della chirurgia
intracranica e prostatica; d'altro canto una revisione sistematica di soggetti a rischio o affetti
da cardiopatia ischemica ha documentato che l'interruzione della terapia con ASA risulta
associata ad un rischio 3 volte più elevato di eventi coronarici maggiori. La sospensione
improvvisa dell'ASA determina un aumento dell'attività del trombossano A2 ed una riduzione
della fibrinolisi, mentre l'intervento chirurgico può provocare alterazioni dello squilibrio tra
fattori protrombotici e fibrinolitici tale da favorire uno stato di ipercoagulabilità e possibile
trombosi coronarica. La decisione di mantenere la terapia ASA e/o altri antiaggreganti nel
perioperatorio deve essere basata sul rapporto tra rischio trombotico e rischio emorragico.

                                Nome/funzione                                  Firma
Redazione                       Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                    Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                Dott. L. Vero
Emissione                       Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                          Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                           antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                            Pagina 8 di 26

7.1      Definizione del rischio trombotico
RISCHIO BASSO
1) pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico da oltre 6 mesi
2) pazienti con SCA non sottoposti a PTCA da oltre 6 mesi
3) pazienti sottoposti a PTCA con solo palloncino da oltre 4 settimane
4) pz sottoposti a PTCA + stent metallico (BMS) da oltre 6 mesi
5) pazienti sottoposti a PTCA + stent medicato (DES) da oltre 1 anno
6) pazienti vascolari con: arteriopatia obliterante arti inferiori, by-pass femoro-poplitei e
distali, ricostruzione arterie a flusso elevato con bassa resistenza e calibro > 6 mm,
pregressa TEA carotidea, angioplastica aorta, arterie iliache e arterie femorali
7) pazienti con ischemia cerebrale occorsa da oltre 6 mesi
8) pazienti portatori di fistole A-V per emodialisi

RISCHIO MODERATO
1) pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico trascorsi da 1 a 6 mesi
2) pazienti con SCA non sottoposti a PTCA trascorsi da 1 a 6 mesi
3) pazienti sottoposti a PTCA con solo palloncino trascorse da 2 a 4 settimane
4) pazienti sottoposti a PTCA + stent metallico trascorsi da 1 a 6 mesi
5) pazienti sottoposti a PTCA + stent medicato trascorsi da 6 a 12 mesi
6) pazienti sottoposti a PTCA + stent medicato a rischio elevato da oltre 1 anno (stent lunghi,
multipli, overlapping, piccoli vasi, biforcazioni, TC, last remaining vessel)
7) pazienti con angina cronica stabile (sospendere solo se alto rischio emorragico)
8) pazienti vascolari con: by-pass femoro poplitei con protesi, ricostruzione di piccole arterie
a basso flusso (sospendere solo per rischio emorragico intermedio e alto)
9) pazienti con ischemia cerebrale occorsa da 3 a 6 mesi prima
10) pazienti con stenosi carotidea asintomatica >70%

RISCHIO ALTO
1) pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico trascorso ≤1 mese
2) pazienti con SCA non sottoposti a PTCA trascorso ≤1 mese
3) pazienti sottoposti a PTCA con solo palloncino trascorse ≤2 settimane
4) pazienti sottoposti a PTCA+stent metallico trascorso ≤1 mese
5) pazienti sottoposti a PTCA+stent medicato trascorsi ≤6 mesi
6) pazienti sottoposti a PTCA+stent medicato a rischio elevato entro 1 anno (stent lunghi,
multipli, overlapping, piccoli vasi, biforcazioni, TC, last remaining vessel)
7) pazienti vascolari con: ricostruzioni vascolari complesse, pregressa occlusione in sede di
by-pass (sospendere solo per rischio emorragico intermedio e alto)
8) pazienti con ischemia cerebrale occorsa da meno di 3 mesi
9) pazienti con precedente ictus ischemico secondario a stenosi di arteria intracranica

                                Nome/funzione                                  Firma
Redazione                       Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                    Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                Dott. L. Vero
Emissione                       Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                          Pagina 9 di 26

7.2      Definizione del rischio emorragico

CHIRURGIA GENERALE

RISCHIO BASSO
- interventi su lesioni della cute e del sottocute (chirurgia ambulatoriale)
- interventi sulla parete addominale: plastica di ernia inguinale, crurale, ombelicale,
laparocele
- interventi proctologici esclusi quelli sulle emorroidi
- exeresi chiusa di cisti sacrococcigea
- appendicectomia
- laparoscopia diagnostica pelvica e trattamento laparoscopico di lesioni benigne annessiali
- posizionamento/rimozione di catetere per dialisi peritoneale
- colecistectomia
- resezione gastrica parziale per patologia benigna
- resezioni segmentarie del piccolo intestino
- colectomia
- chirurgia della mammella
- biopsia di linfonodi superficiali
- safenectomia
- endoarterectomia e by pass arti inferiori
- amputazioni d’arto
- polipectomia transanale di lesioni < 1 cm
- dilatazione endoscopica di stenosi e posizionamento di protesi digestive

RISCHIO INTERMEDIO
- interventi escissionali sulle emorroidi
- exeresi aperta di cisti sacrococcigea
- splenectomia
- gastrectomia con linfoadenectomia
- resezioni del retto
- tiroidectomia
- plastica di ernie e laparoceli permagni e addominoplastica
- polipectomia transanale di lesioni > 1 cm

RISCHIO ALTO
- resezioni epatiche
- duodenocefalopancreasectomia
- linfoadencectomia lomboaortica e pelvica

                              Nome/funzione                                  Firma
Redazione                     Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                  Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale              Dott. L. Vero
Emissione                     Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                           Pagina 10 di 26

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

RISCHIO BASSO
- endoscopia diagnostica (EGDS, colonscopia, gastroscopia) +/- biopsia
- enteroscopia device-assisted
- videocapsula endoscopica
- ERCP senza sfinterotomia
- EUS diagnostica
- polipectomia polipi 1 cm
- gastrostomia percutanea
- legatura-sclerosi di varici esofagee
- legatura-sclerosi di emorroidi

RISCHIO ALTO
- dilatazione per acalasia
- mucosectomia, resezione sottomucosa
- ecografia con biopsia FNA di lesioni cistiche pancreatiche
- ampullectomia papilla di Vater

GINECOLOGIA

RISCHIO BASSO
- isteroscopia diagnostica con biopsia endometrio e polipectomia
- isteroscopia resettoscopica polipectomia, metroplastica
- dilatazione e curettage cavità uterina
- conizzazione con ansa diatermica della portio (LEEP)
- marsupializzazione/asportazione cisti ghiandola di Bartolino
- asportazione laparoscopica/laparotomica degli annessi per patologia benigna
- chirurgia laparoscopica/laparotomica per endometriosi lieve
- sterilizzazione tubarica isteroscopica/laparoscopica
- laparoscopia diagnostica o con operatività minima (adesiolisi semplice, dtc, impianti
endometriosici)

                               Nome/funzione                                  Firma
Redazione                      Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                   Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale               Dott. L. Vero
Emissione                      Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                            Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                             antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                             Pagina 11 di 26

RISCHIO INTERMEDIO
- isteroscopia resettoscopica miomectomia, ablazione endometriale
- chirurgia laparoscopica/laparotomica per endometriosi media
- isterectomia semplice addominale per patologia benigna
- isterectomia semplice vaginale per patologia benigna/prolasso
- chirurgia riparativa fasciale vaginale (riparazione cistocele/rettocele)
- chirurgia riparativa vaginale protesica
- chirurgia radicale vulvare
- omentectomia
- taglio cesareo

RISCHIO ALTO
- isterectomia laparoscopica/laparotomica per uteri di grosse dimensioni (>750 g)
- miomectomia laparoscopica/laparotomica
- chirurgia laparoscopica/laparotomica per endometriosi severa/profonda
- chirurgia di debulking per carcinoma ovarico
- chirurgia radicale per carcinoma della portio e endometrio
- linfoadenectomia pelvica/lomboaortica
- eviscerazione pelvica

NEFROLOGIA CHIRURGICA

RISCHIO BASSO
- allestimento A-V per emodialisi

RISCHIO INTERMEDIO
- inserimento CVC tunnellizzato per emodialisi

OCULISTICA

RISCHIO BASSO
- iniezioni intravitreali
- intervento di cataratta
- anestesie peribulbari

RISCHIO INTERMEDIO
- vitrectomia
- trabeculectomia

                                 Nome/funzione                                  Firma
Redazione                        Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                     Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                 Dott. L. Vero
Emissione                        Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                          Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                           antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                            Pagina 12 di 26

OTORINOLARINGOIATRIA

RISCHIO BASSO
- chirurgia oncologica cutanea
- rinoplastica
- otoplastica
- adenoidectomia
- turbino plastica parziale inferiore con radiofrequenze
- rinolaringofibroscopia con ottica flessibile o rigida +/-biopsie
- chirurgia otologica
- settoplastica
- microlaringoscopia diretta in sospensione con exeresi biopsie

RISCHIO INTERMEDIO
- parotidectomia
- chirurgia orale
- riduzione chiusa di frattura OPN
- trattamento di perdite di sostanza post demolitiva di entità intermedia in particolare del
volto, della regione perioculare e peribuccale mediante tecniche di local flap e skin graft
- FESS
- chirurgia laringea con Laser CO2

RISCHIO ALTO
- chirurgia oncologica demolitiva e/o ricostruttiva del distretto testa-collo
- scialoadenectomia sottomandibolare
- tonsillectomia
- trattamento funzionale di perdite di sostanza post demolitive di entità considerevole del
volto mediante lembi micro vascolarizzati o lembi di trasposizione peduncolati pluritissutali

ORTOPEDIA

RISCHIO BASSO
- chirurgia della mano
- chirurgia rachide minore (interspinosi)
- traumatologia del polso

RISCHIO INTERMEDIO
- chirurgia protesica di spalla
- chirurgia rachide maggiore (ernie, stenosi)
- chirurgia ginocchio (ricostruz. Leg crociato, osteotomia)
- chirurgia piede
- traumatologia arto superiore

                                Nome/funzione                                  Firma
Redazione                       Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                    Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                Dott. L. Vero
Emissione                       Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                           Pagina 13 di 26

RISCHIO ALTO
- chirurgia protesica anca e ginocchio
- traumatologia ossa lunghe arto inferiore
- politraumi
- frattura bacino
- frattura femore prossimale nell’anziano

PNEUMOLOGIA

RISCHIO BASSO
- broncoscopia ispettiva
- broncoaspirato
- lavaggio bronchiolo-alveolare
- toracentesi

RISCHIO INTERMEDIO
- biopsie bronchiali

RISCHIO ALTO
- biopsie polmonari e transbronchiali
- broncoscopia operativa

TERAPIA ANTALGICA

RISCHIO BASSO
- infiltrazioni periferiche
- radiofrequenze periferiche
- infiltrazione faccette articolari
- radiofrequenza su faccette articolari
- infiltrazioni intrarticolari
- posizionamento CVC/PICC/MIDLINE
- posizionamento Groshong

RISCHIO INTERMEDIO
- posizionamento/rimozione CVC con port
- posizionamento/rimozione catetere peridurale port

RISCHIO ALTO
- stimolatori midollari
- pompe intratecali
- peridurali antalgiche
- cateteri peridurali, peridurali intraforaminali
- radiofrequenza sul ganglio della radice spinale

                               Nome/funzione                                  Firma
Redazione                      Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                   Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale               Dott. L. Vero
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Codice: PGSGQ98
                           Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                            antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                            Pagina 14 di 26

UROLOGIA

RISCHIO BASSO
- uretrocistoscopia rigida diagnostica
- uretrocistoscopia + biopsia semplice o a tutto spessore (follow up K vescica)
- infiltrazione di tossina botulinica vescicale
- stenting ureterale
- sostituzione stent ureterali
- pielografia
- sostituzione di pielostomia
- fotovaporizzazione di adenoma prostatico (PVP)
- circoncisione

RISCHIO INTERMEDIO
- meatotomia uretrale
- dilatazione ureterale
- uretrotomia
- meatotomia ureterale, incisione di ureterocele
- cistostomia
- litotrissia vescicale
- endoscopia retrograda ureterale e endorenale (diagnostica ed operativa)
- biopsia prostatica
- corporoplastica
- impianto di protesi peniena
- interventi per varicocele
- orchiectomia
- biopsia testicolare
- eversione e resezione della vaginale (idrocelectomia)
- exeresi cisti epididimo
- plastica uretrale
- chirurgia open dell’uretere pelvico
- impianto di presidi per incontinenza maschile e femminile
- chirurgia del prolasso genitale femminile (open e VLS)
- pieloplastica
- exeresi di cisti renale semplice
- biopsia renale
- confezionamento di diversione urinaria

RISCHIO ALTO
- TURP
- TUIP
- TUR vescicale ablativa
- ATV
                                Nome/funzione                                  Firma
Redazione                       Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                    Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                Dott. L. Vero
Emissione                       Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                           Pagina 15 di 26

- nefrostomia
- nefrectomia radicale e parziale
- asportazione di masse/lesioni del retroperitoneo
- litotrissia renale percutanea (PUL)
- cistectomia radicale
- prostatectomia radicale
- penectomia
- ESWL

7.3      Indicazioni

7.3.1 Procedure invasive minori
In caso di piccoli interventi ambulatoriali e procedure a bassissimo rischio di sanguinamento
la terapia antiaggregante può essere proseguita.

Si definiscono le procedure minori suddivise per specialità chirurgica:

 Chirurgia generale        Interventi su piccole lesioni benigne della cute e del sottocute
                           (chirurgia ambulatoriale)
 Ginecologia               Polipectomia ambulatoriale, DTC condilomi
 Otorinolaringoiatria      Interventi su piccole neoformazioni cutanee benigne e piccole
                           neoformazioni benigne delle mucose del cavo orale e delle
                           fosse nasali in anestesia locale
 Ortopedia                 Interventi su cisti sinoviali, tenosinoviti stenosanti, tunnel
                           carpale
 Urologia                  Uretrocistografia retrograda
                           Uretrocistoscopia flessibile (senza biopsie)
                           Uretroscopia rigida (senza biopsie)
                           Rimozione di stent ureterale a breve permanenza
                           Exeresi di piccole neoformazioni genitali (es. cisti dello scroto,
                           biopsie del glande)
                           Frenuloplastica

7.3.2 Terapia antiaggregante in prevenzione primaria
Pazienti in terapia antiaggregante per la prevenzione primaria degli eventi cardio/cerebro-
vascolari.
Sono inclusi in questa categoria anche i pazienti con protesi valvolari biologiche o
riparazione valvolare chirurgica da più di tre mesi.
Indipendentemente dal rischio emorragico della procedura la terapia antiaggregante può
essere sospesa, secondo le seguenti tempistiche:
- ASA: 7 giorni prima della procedura

                               Nome/funzione                                  Firma
Redazione                      Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                   Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale               Dott. L. Vero
Emissione                      Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                           Pagina 16 di 26

- ASA + dipiridamolo: 7 giorni prima della procedura
- Indobufene: 2 giorni prima della procedura
- Inibitori P2Y12:  - Ticlopidina: 10 giorni prima della procedura
                    - Clopidogrel: 10 giorni prima della procedura

Nel postoperatorio la tempistica di re-introduzione della terapia antiaggregante è a
discrezione del chirurgo, sulla base del rischio emorragico correlato alla procedura eseguita.

7.3.3 Terapia antiaggregante in prevenzione secondaria
La decisione di mantenere o sospendere la terapia antiaggregante dipende dal bilancio tra
rischio trombotico e rischio emorragico.

Tempistica sospensione
Nei casi in cui la terapia antiaggregante può essere sospesa, le tempistiche variano a
seconda del farmaco:
- ASA: 7 giorni prima della procedura
- Inibitori P2Y12:  - Ticlopidina: 7 giorni prima della procedura
                    - Clopidogrel: 5 giorni prima della procedura
                    - Prasugrel: 7 giorni prima della procedura
                    - Ticagrelor: 5 giorni prima della procedura

Tempistica re-introduzione
Nel postoperatorio la terapia antiaggregante deve essere ripresa il prima possibile, entro 48
ore ad emostasi assicurata, poiche' il rischio di ischemia e IMA è massimo durante i primi
giorni nel postoperatorio. Se il rischio emorragico postoperatorio è alto la ripresa della
terapia antiaggregante va differita fino a che l'emostasi è assicurata. Per quanto riguarda i
pazienti sottoposti a PTCA + stent la ripresa degli inibitori P2Y12 deve avvenire con dose di
carico:
- Ticlopidina 250 mg/12 ore (non necessaria dose di carico)
- Clopidogrel 300 mg seguiti da 75 mg dal giorno successivo
- Prasugrel 60 mg seguiti da 10 mg dal giorno successivo
- Ticagrelor 180 mg seguiti da 90 mg/12 ore dal giorno successivo

Nel caso di terapia con prasugrel e ticagrelor, sospesi nel preoperatorio, andrebbe valutata
con il cardiologo la possibilità di passare a terapia con clopidogrel nel postoperatorio, con
relativa dose di carico, in caso di rischio emorragico elevato.

                               Nome/funzione                                  Firma
Redazione                      Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                   Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale               Dott. L. Vero
Emissione                      Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                            Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                             antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                               Pagina 17 di 26

Terapia ponte con inibitori dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa (Tirofiban, Eptifibatide)

Il razionale del loro impiego risiede nell'evidenza che l'interazione tra fibrinogeno e recettori
GBIIb/IIIa della superficie piastrinica è la via finale comune dell'aggregazione piastrinica
coinvolta nella trombosi dello stent. Il loro uso è riservato ai pazienti ad alto rischio ischemico
per cui il chirurgo richieda la sospensione degli inibitori P2Y12 a causa di un inaccettabile
rischio emorragico. E' fortemente raccomandata la continuazione della terapia con ASA e la
sostituzione degli inibitori P2Y12 con ENF e EBPM non è raccomandata. (ENF, EBPM e/o
fondaparinux sono invece indicati per la profilassi del tromboembolismo venoso, qualora
necessario). Poichè il periodo più critico è quello postoperatorio è raccomandato il ricovero
in UTIC nelle prime 48 ore postoperatorie. Tuttavia non esistono molte osservazioni in
letteratura sull’utilizzo di questo protocollo che pertanto viene considerato off-label e dovrà
essere discusso collegialmente anche con il paziente ed i familiari.
Protocollo come da allegato A.

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE
Malgrado la dimostrata efficacia nella fase perioperatoria per la profilassi tromboembolica,
la terapia con EBPM non possiede proprietà antiaggreganti e pertanto non risulta protettiva
rispetto alla trombosi coronarica e alla trombosi dello stent. D'altra parte il rischio di
sanguinamento perioperatorio è sicuramente aumentato dalla somministrazione di
enoxaparina.

Pertanto la terapia con EBPM non è indicata come terapia ponte in sostituzione della
terapia antiaggregante.

Indicazioni pratiche suddivise per aree specialistiche

CHIRURGIA GENERALE – GINECOLOGIA – OTORINOLARINGOIATRIA

Rischio                                             Rischio trombotico
emorragico         Basso                       Intermedio                             Alto
Basso              ASA proseguire              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 proseguire                 Inib. P2Y12 proseguire
Intermedio         ASA proseguire              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                      Eventuale terapia ponte
Alto               ASA sospendere              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                      Eventuale terapia ponte

                                   Nome/funzione                                  Firma
Redazione                          Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                       Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                   Dott. L. Vero
Emissione                          Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                             Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                              antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                                Pagina 18 di 26

ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Rischio                                              Rischio trombotico
emorragico         Basso                        Intermedio                             Alto
Basso              ASA proseguire               Chirurgia elettiva:                    Chirurgia elettiva:
                   Inib. P2Y12 proseguire       non controindicata                     non controindicata
                                                ASA proseguire                         ASA proseguire
                                                Inib. P2Y12 proseguire                 Inib. P2Y12 proseguire
Intermedio         ASA proseguire               Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere       Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                                ASA proseguire                         ASA proseguire
                                                Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                       Eventuale terapia ponte
Alto               ASA sospendere               Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere       Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                                ASA sospendere                         ASA proseguire
                                                Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                Eventuale terapia ponte                Eventuale terapia ponte

OCULISTICA
Rischio                                              Rischio trombotico
emorragico         Basso                        Intermedio                             Alto
Basso              Chirurgia elettiva:          Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   non controindicata           Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                   ASA proseguire               ASA proseguire                         ASA proseguire
                   Inib. P2Y12 sospendere       Inib. P2Y12 proseguire                 Inib. P2Y12 proseguire
Intermedio         ASA proseguire               Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere       Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                                ASA proseguire                         ASA proseguire
                                                Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                       Eventuale terapia ponte
Alto

ORTOPEDIA
Rischio                                              Rischio trombotico
emorragico         Basso                        Intermedio                             Alto
Basso              ASA proseguire               Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere       Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                                ASA proseguire                         ASA proseguire
                                                Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 proseguire
Intermedio         ASA proseguire               Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere       Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                                ASA proseguire                         ASA proseguire
                                                Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                       Eventuale terapia ponte
Alto               ASA proseguire               Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                                    Nome/funzione                                  Firma
Redazione                           Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                        Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                    Dott. L. Vero
Emissione                           Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                            Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                             antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                               Pagina 19 di 26

                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                      Eventuale terapia ponte

PNEUMOLOGIA

Rischio                                             Rischio trombotico
emorragico         Basso                       Intermedio                             Alto
Basso              ASA proseguire              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 proseguire                 Inib. P2Y12 proseguire
Intermedio         ASA proseguire              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                      Eventuale terapia ponte
Alto               ASA proseguire              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                      Eventuale terapia ponte

TERAPIA ANTALGICA (adattato da Neurochirurgia di Rossini et al.)

Rischio                                             Rischio trombotico
emorragico         Basso                       Intermedio                             Alto
Basso              ASA sospendere              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 proseguire
Intermedio         ASA sospendere              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
Alto               ASA sospendere              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA sospendere                         ASA sospendere
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere

                                   Nome/funzione                                  Firma
Redazione                          Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                       Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                   Dott. L. Vero
Emissione                          Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                            Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                             antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                               Pagina 20 di 26

UROLOGIA

Rischio                                             Rischio trombotico
emorragico         Basso                       Intermedio                             Alto
Basso              ASA proseguire              Chirurgia elettiva:                    Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      non controindicata                     Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 proseguire                 Inib. P2Y12 proseguire
Intermedio         ASA sospendere              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA proseguire                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                                                                      Eventuale terapia ponte
Alto               ASA sospendere              Chirurgia elettiva: differire          Chirurgia elettiva: differire
                   Inib. P2Y12 sospendere      Chirurgia non differibile:             Chirurgia non differibile:
                                               ASA sospendere                         ASA proseguire
                                               Inib. P2Y12 sospendere                 Inib. P2Y12 sospendere
                                               Eventuale terapia ponte se             Eventuale terapia ponte
                                               sospesa ASA

8      Gestione perioperatoria della terapia anticoagulante
La decisione di sospendere la terapia anticoagulante e quale tipo di terapia ponte utilizzare
nel perioperatorio si basano sul bilancio tra rischio trombo-embolico e rischio emorragico.

8.1      Definizione del rischio trombo-embolico
RISCHIO MODERATO/BASSO
- FA con CHADS-VASC 1-3
- trombosi venosa da più di 3 mesi o embolia sistemica arteriosa da più di 1 mese

RISCHIO ALTO
- recente TE venosa (
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                          Pagina 21 di 26

8.2      Definizione del rischio emorragico
Vedi 7.2.

8.3      Terapia ponte
La scelta preferenziale come farmaco anticoagulante da utilizzare come terapia ponte è
rivolta alle EBPM per i loro numerosi vantaggi: somministrazione domiciliare, dosaggio fisso
in base al peso corporeo senza necessità di monitoraggio di laboratorio, minore rischio di
trombocitopenia indotta dall'eparina. Si precisa che non esistono farmaci con indicazione
specifica in scheda tecnica, nonostante sia necessaria e suggerita dalla maggior parte delle
linee guida.

Dosaggio per rischio trombo-embolico moderato/basso
EBPM a dosaggio in genere compreso tra i 4000 e i 5000 UI sc/die in
monosomministrazione.
In caso di pazienti con peso >90 Kg si utilizzano 6000 UI sc/die in monosomministrazione.
L’utilizzo di EBPM come terapia ponte è considerato off label, è pertanto necessario
acquisire il consenso informato del paziente.
Dosaggi consigliati per alcune delle EBPM disponibili in Italia vedi ALLEGATO B.

Dosaggio per rischio trombo-embolico alto
EBPM a dosaggio di 70 UI/Kg sc x2/die.
L’utilizzo di EBPM come terapia ponte è considerato off label, è pertanto necessario
acquisire il consenso informato del paziente.
Dosaggi consigliati per alcune delle EBPM disponibili in Italia vedi ALLEGATO B.

Pazienti con insufficienza renale (GFR ≤30 ml/min)
EBPM a dosaggio di 100 UI/Kg in monosomministrazione.
L’utilizzo di EBPM come terapia ponte è considerato off label, è pertanto necessario
acquisire il consenso informato del paziente.
Dosaggi consigliati per alcune delle EBPM disponibili in Italia vedi ALLEGATO B.
In caso di pazienti con peso >110 Kg si utilizza ENF ev per maggior sicurezza con aPTT
desiderabile di 55’’-70’’ (non vi sono indicazioni sicure sul dosaggio corretto dell’EBPM
causa anche l'assenza per le EBPM di monitoraggio dell'attività anti-Xa).

L’utilizzo off label delle EBPM per le indicazioni sopra riportate è stato approvato dal GdL
aziendale “Farmaci off label”. Per l’erogazione ospedaliera del farmaco è predisposta
apposita modulistica (MODFARM21: Modulistica per prescrizione terapia ponte reperibile in
versione aggiornata sul sito aziendale all’indirizzo http://www.aslcn2.it/categorie-
modulistica/assistenza-farmaceutica-ospedaliera/).

                              Nome/funzione                                  Firma
Redazione                     Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                  Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale              Dott. L. Vero
Emissione                     Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                           Pagina 22 di 26

8.4      Indicazioni

8.4.1 Procedure invasive minori
In caso di piccoli interventi ambulatoriali e procedure a bassissimo rischio di sanguinamento
la terapia anticoagulante può essere proseguita. Definizione delle procedure invasive minori
al 7.3.1.

8.4.2 Dicumarolici
Nella categoria dei farmaci dicumarolici si intendono warfarin e acenocumarolo.

RISCHIO TROMBO-EMBOLICO MODERATO/BASSO

Tempistica sospensione
Se INR 2-3 interrompere TAO 5 giorni prima della procedura. Se INR >3 interrompere TAO 6
giorni prima della procedura.

Tempistica terapia ponte
Se sospeso warfarin: iniziare EBPM due giorni dopo la sospensione.
Se sospeso acenocumarolo: iniziare EBPM un giorno dopo la sospensione.
L'ultima dose di EBPM deve essere somministrata almeno 12 ore prima della procedura. Se
si affronta un intervento ad alto rischio di sanguinamento considerare come ultima
somministrazione quella 24 ore prima della procedura.
In base all'emostasi e nei pazienti che hanno subito una procedura a basso rischio
emorragico, riprendere la somministrazione di EBPM al dosaggio preprocedurale non prima
di 12 ore e non oltre le 24 ore dalla procedura. Nei pazienti che hanno subito una procedura
a rischio emorragico intermedio/alto riprendere la somministrazione di EBPM al dosaggio
preprocedurale non prima di 24 ore e non oltre le 72 ore dalla procedura.

Tempistica re-introduzione
Riprendere la TAO 2-5 giorni dopo la procedura (a discrezione del chirurgo, in base al
rischio emorragico della procedura eseguita e alle condizioni emostatiche) con dosaggio
preprocedurale per due giorni consecutivi. Eseguire dosaggio INR e valutare in base ad
esso la posologia per i giorni successivi. La somministrazione di EBPM deve essere
mantenuta fino al raggiungimento di INR terapeutico (>2 in due controlli successivi).

RISCHIO TROMBO EMBOLICO ALTO

Tempistica sospensione
Se INR 2-3 interrompere TAO 5 giorni prima della procedura. Se INR >3 interrompere TAO 6
giorni prima della procedura.

                               Nome/funzione                                  Firma
Redazione                      Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                   Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale               Dott. L. Vero
Emissione                      Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                          Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                           antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                               Pagina 23 di 26

Tempistica terapia ponte
Se sospeso warfarin: iniziare EBPM due giorni dopo la sospensione.
Se sospeso acenocumarolo: iniziare EBPM un giorno dopo la sospensione.
L'ultima dose di EBPM deve essere somministrata almeno 12 ore prima della procedura. Se
si affronta un intervento ad alto rischio di sanguinamento considerare come ultima
somministrazione quella 24 ore prima della procedura.
In base all'emostasi, riprendere la somministrazione di EBPM al dosaggio preprocedurale
non prima di 12 ore e non oltre le 24 ore dalla procedura. Nei pazienti sottoposti a procedure
a rischio emorragico alto si può iniziare la ripresa dell'EBPM con dosaggio in
monosomministrazione per poi passare al dosaggio x2/die quando l'emostasi lo consente.

Tempistica re-introduzione
Riprendere la TAO 1-2 giorni dopo la procedura (a discrezione del chirurgo, in base al
rischio emorragico della procedura eseguita e alle condizioni emostatiche) con dosaggio
preprocedurale per due giorni consecutivi. Eseguire dosaggio INR e valutare in base ad
esso la posologia per i giorni successivi. La somministrazione di EBPM deve essere
mantenuta fino al raggiungimento di INR terapeutico (>2 in due controlli successivi).

8.4.3 Nuovi anticoagulanti orali
La categoria dei nuovi anticoagulanti orali comprende:
- farmaci inibitori diretti della trombina: dabigatran
- farmaci inibitori diretti del fattore Xa: apixaban, rivaroxaban e edoxaban.

Tempistica sospensione
In base a funzione renale e al rischio emorragico.

                               Dabigatran                         Apixaban                         Rivaroxaban
  Clearance della                                           Rischio emorragico
     creatinina           basso         intermedio-
                                                            basso
                                                                       intermedio-
                                                                                                 basso
                                                                                                           intermedio-
                                            alto                           alto                                alto
≥ 80 ml/min             ≥ 24 ore         ≥ 48 ore         ≥ 24 ore         ≥ 48 ore             ≥ 24 ore   ≥ 48 ore
50-80 ml/min            ≥ 36 ore         ≥ 72 ore         ≥ 24 ore         ≥ 48 ore             ≥ 24 ore   ≥ 48 ore
30-50 ml/min            ≥ 48 ore         ≥ 96 ore         ≥ 24 ore         ≥ 48 ore             ≥ 24 ore   ≥ 48 ore
15-30 ml/min            Non indicato     Non indicato     ≥ 36 ore         ≥ 48 ore             ≥ 36 ore   ≥ 48 ore
< 15 ml/min                                                       Non indicato

Per edoxaban non sono ancora disponibili dati per definire le modalità di sospensione.

Terapia ponte
Non prevista nel preoperatorio

                                   Nome/funzione                                  Firma
Redazione                          Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                       Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                   Dott. L. Vero
Emissione                          Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                         Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                          antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                           Pagina 24 di 26

Tempistica re-introduzione
In base al rischio di sanguinamento:
- rischio basso: 24 ore dopo la procedura.
- rischio intermedio e alto:
    - se prevista immobilizzazione somministrare EBPM a dosaggio profilattico per il
    tromboembolismo venoso 6-8 ore dopo la procedura, re-introdurre l’anticoagulante orale
    48-72 ore dopo la procedura con immediata sospensione della EBPM (non si esegue
    embricatura).
    - se non prevista immobilizzazione re-introdurre l’anticoagulante orale 48-72 ore dopo la
    procedura.
    - qualora, per l’elevato rischio emorragico, non venga reintrodotto l’anticoagulante orale
    nei tempi indicati, si può prevedere l’inizio di una terapia ponte con EBPM come da
    protocollo TAO.

9      Riferimenti e allegati
9.1      Riferimenti
- Rossini R., Bramucci E., Castiglioni B., et al. Stent coronarico e chirurgia: la gestione
perioperatoria della terapia antiaggregante nel paziente portatore di stent coronarico
candidato ad intervento chirurgico. G Ital Cardiol 2012; 13 (7-8): 528-551.

- ESC Committee for Pratice Guidelines 2014 ESC/ESA. Guidelines on non-cardiac surgery:
cardiovascular assessment and management. European Heart Journal 2014; 35: 2383-2431.

- Savonitto S, Caracciolo M, Cattaneo M, De Servi S. Management of patients with recently
implanted coronary stents on dual antiplatelet therapy who need to undergo major surgery. J
Thromb Haemost 2011; 9: 2133-42

- Savonitto S, D'Urbano M, Caracciolo M, et al. Urgent surgery in patients with a recently
implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of "bridging" antiplatelet therapy with
tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth 2010; 104: 285-91

- Burger W., Chemnitius J. M, Kneissl G. D. & Rucker G.. Low dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention-cardiovascular risks after its perioperative withdrawl versus
bleeding risks with its continuation-review and meta-analysis. Journal of Int Med. 2005; 257:
399-414

- Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC,
Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW,
Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council,
Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council
                               Nome/funzione                                  Firma
Redazione                      Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                   Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale               Dott. L. Vero
Emissione                      Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                              Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                               antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                                Pagina 25 di 26

on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with
stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul; 45(7): 2160-
236.

- Jørgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason GH, Jensen PF, Berger SM, Christiansen CB,
Overgaard C, Schmiegelow MD, Andersson C. Time elapsed after ischemic stroke and risk
of adverse cardiovascular events and mortality following elective noncardiac surgery. JAMA
2014 Jul 16; 312(3): 269-77.

- Van Veen JJ, Makris M. Management of peri-operative anti-thrombotic therapy.
Anaesthesia. 2015 Jan; 70 Suppl 158-67.

- Macellari F, Paciaroni M, Agnelli G, Caso V. Perioperative stroke risk in nonvascular
surgery. Cerebrovasc Dis. 2012; 34(3): 175-81.

- Kiberd MB, Hall RI. Aspirin in the perioperative period: a review of the recent literature. Curr
Opin Anaesthesiol. 2015 Jun; 28(3): 349-55.

- Radaelli F, Corrado G, Gestione della terapia antitrombotca in pazienti sottoposti a
procedure endoscopiche. Giorn Ital End Dig 2014; 37: 193-97.

- Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L et al. Standardized Low-
Molecular-Weight Heparin Bridging Regimen in Outpatients on Oral Anticoagulants
Undergoing Invasive Procedure or Surgery An Inception Cohort Management Study.
Circulation 2009; 119: 2920–2927.

9.2      Allegati
Allegato A         Protocollo terapia ponte con inibitori dei recettori piastrinici
Allegato B         Dosaggi consigliati per alcune delle EBPM disponibili in Italia
Allegato C         Scheda di valutazione del rischio trombotico/emorragico dei pazienti in terapia
                   antiaggregante candidati a chirurgia
Allegato D         Scheda di valutazione del rischio trombo-embolico dei pazienti in terapia
                   anticoagulante candidati a chirurgia

10 Indicatori
In tutte le cartelle cliniche, nel caso il paziente sottoposto a intervento chirurgico stia
assumendo una terapia con antiaggreganti dovrà essere presente e compilata la Scheda di
valutazione del rischio trombotico/emorragico dei pazienti in terapia antiaggregante
(Prevenzione Secondaria) candidati a chirurgia (Allegato C).

                                    Nome/funzione                                  Firma
Redazione                           Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                        Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                    Dott. L. Vero
Emissione                           Dott.ssa M.C.Frigeri
Codice: PGSGQ98
                          Gestione perioperatoria della terapia Data: Maggio 2016
                           antiaggregante e anticoagulante Revisione: 0
                                                                            Pagina 26 di 26

In tutte le cartelle cliniche, nel caso il paziente sottoposto a intervento chirurgico stia
assumendo una terapia con anticoagulanti dovrà essere presente e compilata la Scheda di
valutazione del rischio trombo-embolico dei pazienti in terapia anticoagulante candidati a
chirurgia (Allegato D).

Si valuterà la compilazione delle Scheda di valutazione del rischio trombotico/emorragico dei
pazienti in terapia antiaggregante (Prevenzione Secondaria) candidati a chirurgia (Allegato
C) e la compilazione delle Scheda di valutazione del rischio trombo-embolico dei pazienti in
terapia anticoagulante candidati a chirurgia (Allegato D) con un monitoraggio a cadenza
annuale messo in atto dal S.S.D.QRMU e dalla S.O.C. Direzione Sanitaria di Presidio.

Atteso: 100% delle schede compilate nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico in terapia
con antiaggreganti o anticoagulanti.

11 Lista di distribuzione
Direttore Sanitario del Presidio Ospedaliero
Direttore Distretto di Alba
Direttore Distretto di Bra
Direttore SOC Assistenza Farmaceutica
Direttori di S.O.C. del Presidio Ospedaliero
Responsabile QRMU.
Direttore Di.P.Sa.
Coordinatori Infermieristici S.O.C. del Presidio Ospedaliero
Coordinatori Tecnici di Laboratorio, di Radiologia, di Ostetricia.

La procedura é consultabile da tutti gli operatori attraverso la rete informatica dell’Azienda,
attiva in tutte le SS.OO.CC.
Una copia cartacea della procedura è collocata presso la segreteria della Direzione Sanitaria
di Presidio Ospedaliero.
Le persone elencate in Lista di distribuzione saranno responsabili della diffusione della
procedura ai propri collaboratori.

                                Nome/funzione                                  Firma
Redazione                       Gruppo di lavoro (nominativi all’interno)      All’interno
Approvazione                    Direttori SOC (nominativi all’interno)         All’interno
Verifica formale                Dott. L. Vero
Emissione                       Dott.ssa M.C.Frigeri
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