IL MODELLO DEL CASE MANAGEMENT IN PSICHIATRIA - NEL DSM DELLA ASL ROMA A RESP.LE ASSISTENZA INFERMIERISTICA DSM
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IL MODELLO DEL CASE
MANAGEMENT IN
PSICHIATRIA
NEL DSM DELLA ASL ROMA A
RESP.LE ASSISTENZA INFERMIERISTICA DSM
DR.SSA IONE MORICONI
1
DSM ASL RM A
2
DIREZIONE DSM e SERVIZIO INFERMIERISTICO
Presentano il
PROGETTO L’ INFERMIERE CASE MANAGER nel DSM
• Premessa:
• Preso atto che l’Azienda e in particolare il Servizio Infermieristico del Dipartimento di Salute
Mentale sta investendo nella formazione Infermieristica del Case Manager, da circa 4 anni,
• Tenuto conto dell’introduzione di alcune specifiche prestazioni che sarà possibile evidenziare nel
sistema informativo aziendale,
• Considerato che nel DSM gli infermieri seguono i pazienti durante tutto il periodo del percorso
terapeutico, garantendo presa in carico e continuità delle cure attraverso interventi di
prevenzione, cura e riabilitazione (come da Profilo Professionale);
• Visto il precedente Progetto Speciale attuato n 2010: L’infermiere Case Manager nel DSM;
• Dopo attenta valutazione con gli infermieri coordinatori durante la riunione del 23/11/2010 si è
ritenuto opportuno continuare tale metodologia di assistenza affidando agli infermieri la cura
dei pazienti gravi, all’interno del contesto familiare o dei vari servizi, per un precoce
reinserimento nel tessuto sociale di appartenenza, e di trasformarlo in Obiettivo di Budget per il
2011.
• L’attuazione del modello organizzativo dell’Infermiere Case Manager nel Dipartimento di Salute
Mentale, nel secondo semestre del 2010, ha sviluppato all’interno del contesto di cura un
riferimento affidabile in grado di assicurare la continuità delle cure.
• Esso ha prodotto molta soddisfazione nel personale infermieristico e la diminuzione dei punteggi
nella scala HoNOS, sta ad evidenziare un miglioramento di aspetti comportamentali che si
innestano su contenuti più squisitamente clinici.
• I primi dati rilevati hanno evidenziato un’aumentata compliance al trattamento.
• Questo risultato ci permette di dare un’ulteriore spinta professionalizzante ai processi
assistenziali che si svolgono all’interno dei vari servizi del Dipartimento, in quanto il personale
infermieristico ha svolto un ottimo lavoro, seppure in fase sperimentale..
• Molti colleghi hanno vissuto in modo gratificante questo progetto e evidenziato una
soddisfazione personale e professionale per i risultati raggiunti.
• Fornire un’assistenza infermieristica mirata, a pazienti che, all’interno delle equipe
multidisciplinare, sono stati riconosciuti idonei a poter giovare di ulteriori interventi specifici,
consente di lavorare in modo più efficace ed efficiente.
3
•Obiettivo generale: affidare agli infermieri l’assistenza dei
pazienti gravi
• Obiettivi specifici :
1. inserimento/reinserimento del paziente grave nella rete familiare con
riduzione delle conflittualità e delle patologie intrafamiliari
2. aumento della compliance al trattamento farmacologico e riabilitativo
3. riduzione dei ricoveri e/o dei tempi di inserimento/permanenza in strutture
residenziali e semiresidenziali.
4. Monitoraggio costante dei sintomi e loro precoce trattamento attraverso
strumenti di valutazione che ci guidano sempre più in un’ottica di MCQ e di
clinical governance.
• Modelli infermieristici di riferimento:
Mod. teorico H. Pepalu
Mod. teorico V. Henderson
Mod. teorico M. Cantarelli
Mod Infermiere Case Manager
Mod. Infermiere di Famiglia
Protocollo Diagnosi Infermieristiche NANDA
• durata del progetto: 12 mesi, eventualmente da prorogare
4
• metodologia adottata :
SOMMINISTRAZIONE scala HoNOS, ogni 3 mesi
COMPILAZIONE Cartella Infermieristica
Compilazione da parte dei familiari del questionario di soddisfazione
Compilazione del questionario di soddisfazione per l’utente
• criteri per il reperimento di personale :
tutti gli infermieri che lavorano nel DSM in quanto partecipanti al raggiungimento degli obiettivi di
budget nel settore professionale infermieristico (budget del comparto infermieristico)
• indicatori:
numero di pazienti seguiti
numero di incontri con le famiglie di appartenenza
numero di incontri svolti con gli utenti (registrati sul diario infermieristico)
numero test HoNOS somministrati (ogni 3 mesi)
numero di cartelle infermieristiche compilate in ogni
numero questionari compilati dai familiari e/o utenti ( a tempo 0 e a 12 mesi)
numero presenze nelle riunioni infermieristiche (n. 10 per gli infermieri)
numero verbali delle riunioni infermieristiche svolte (n. 15 per i coordinatori)
numero presenze nelle riunioni di equipe
numero giorni di presenza al corso formazione sul Case Manager
• Il risultato atteso consisterà in una riduzione del punteggio di gravità attraverso la scala HoNOS,
per i pazienti seguiti e minore permanenza nelle strutture protette. Tale risultato sarà quantificato
come segue:
- (CCSSMM) min 35 – max 150 pazienti gravi seguiti insieme alle famiglie per permettere agli stessi
di restare al proprio domicilio
- (CCDD) min 30 – max 180 pazienti gravi seguiti insieme alle famiglie al fine di permettere la
convivenza tra i membri della famiglia diminuendo la conflittualità
- (CCTT e Residenzialità) min 10/15 – max 35 pazienti seguiti in modo da poter effettuare una
dimissione precoce.
5Fasi del progetto:
1.
• individuazione del numero di pazienti seguiti da ciascun infermiere all’interno delle CT (max 2) in
modo da poter lavorare maggiormente con le rispettive famiglie, per facilitare il reinserimento a
casa e permettere che il risultato perduri nel tempo.
• individuazione del numero di pazienti seguiti da ciascun infermiere all’interno dei CCSSMM e dei
CCDD (max 5 o 6)
• l’infermiere coordinatore coordinerà, all’interno della U.O. S. lo svolgimento ottimale del lavoro
supportando gli infermieri nel percorso di cura degli utenti assegnati, oltre a seguirne uno
personalmente.
2.
• assegnazione di pazienti, individuati insieme al Resp.le della UOS e progetto terapeutico condiviso
con il responsabile del trattamento. Per i pazienti che frequentano più servizi o sono seguiti da più
operatori, è opportuno che la comunicazione sia circolare
• pianificazione progetto assistenziale all’interno della documentazione clinica autorizzata nel DSM,
per ognuno dei pazienti seguiti e somministrazione della Scheda HoNOS al tempo 0 e poi ogni 3
mesi
• verifica da parte del coordinatore infermieristico dei progetti assistenziali pianificati
• riunioni mensili con la famiglia e l’utente da parte dell’infermiere che segue il paziente in carico
• riunioni mensili con l’equipe che segue il paziente e i responsabili del trattamento per fare un
aggiornamento della situazione sul paziente (tutti gli interventi dovranno essere scritti sulla
documentazione cartacea e informatica)
3.
• consegna materiale clinico, all’inf. Coordinatore, con valutazioni dell’esito del rogetto assistenziale e
verifica del lavoro svolto, per poi essere ridiscusso nelle equipe di appartenenza (riportare in
cartella)
• la verifica del lavoro svolto dagli infermieri sarà fatta dal servizio infermieristico del DSM, insieme
agli infermieri coordinatori per l’assegnazione del premio da riscuotere, sulla base della
documentazione consegnata che costituirà la percentuale di contributo svolto per l’obiettivo di
budget.
6• Risorse da utilizzare:
• Documentazione cartacea (cartella infermieristica)
• GDSM cartella clinica informatizzata
• Scala di valutazione HoNOS
• Protocollo diagnosi infermieristiche psichiatriche NANDA
• Questionario di soddisfazione dei familiari e/o utenti
• Riunioni quindicinali con supervisione da parte degli Infermieri Coordinatori
e con il contributo del Servizio Infermieristico DSM
• Progetto di Formazione sul Campo obbligatorio per gli infermieri del DSM aderenti al
progetto
N.B. nel DSM sono inseriti 5 OSS 1 OTA e 1 Ausiliario Specializzato, i quali sono
impegnati in alcune fasi assistenziali, pertanto, previa collaborazione concordata e
definita, nel seguire situazioni particolarmente gravose, parteciperanno anche loro
alla realizzazione di tale progetto.
Si allega al progetto il seguente materiale:
• cartella Infermieristica DSM (per la realizzazione del processo assistenziale e di cura
“CARE”)
• scheda HoNOS (per la valutazione di gravità)
• questionario di indagine familiare (per la definizione dei costi sociali non valutabili
altrimenti)
• questionario di soddisfazione degli utenti
• modello verbale riunioni quindicinali
• modello per raccogliere le adesioni e l’elenco dei pazienti individuati per ciascun
infermiere firmato anche dal Resp.le della UOS per evitare qualunque forma di errata
comunicazione.
7OTTIMIZZARE LE RISORSE PER RESTITUIRE NUOVE ENERGIE AI NUOVI CASI
(ESORDI)
IL MODELLO “CASE MANAGER si sviluppa principalmente in:
8PDTA
• RESTANO ANCORA DA SVILUPPARE I
PERCORSI DEFINITI PER I PAZIENTI
PSICHIATRICI.
• PIANO DI AZIONI NAZIONALE PER
LA SALUTE MENTALE:2013
910
… mentre nella letteratura scientifica esiste una
quantità notevole di modelli e percorsi
assistenziali riferiti a persone colpite da patologie
organiche (quali ad esempio diabete, malattie
cardiache o polmonari, soprattutto in regime di
ricovero) per le quali è facile elaborare protocolli
e misurare i risultati, nell’ambito della salute
mentale ci troviamo di fronte ad una modesta
produzione di materiale per la complessità della
materia non propriamente organica.
… difficile è valutare le emozioni, i sentimenti, i
pensieri e i conseguenti comportamenti.
11I punti salienti di un piano di assistenza:
• Identificazione dei bisogni della persona
• Progettazione e pianificazione degli interventi
• Attivazione e coordinamento degli interventi
• Valutazione dei risultati
diventano in psichiatria qualcosa che poco
sembra addirsi alla materia effimera di cui
si tratta.
Far comprendere che esiste la possibilità di
farlo è una vera rivoluzione
12Attraverso gli Indicatori
(variabili misurabili che forniscono informazioni sulle attività
messe in atto e sull’efficacia complessiva dell’intervento)
ci è consentito di capire dove siamo e come
dobbiamo proseguire .
• Indicatori di processo: permettono di
verificare Se e in Quale Misura gli interventi
programmati sono stati effettivamente efficaci;
• Indicatori di attività o output: permettono di
verificare Se e in Quale Misura le attività
programmate hanno prodotto i risultati attesi;
• Indicatori di esito o outcome: permettono di
verificare Se e in Quale Misura l’insieme dei
risultati ottenuti abbiano prodotto il
raggiungimento degli obiettivi.
13VALUTAZIONE
• Di processo: in itinere
Permette la ridistribuzione e la ripianificazione degli interventi
grazie ad un monitoraggio continuo.
• Di attività: valutazione quantitativa del carico di lavoro e degli
interventi svolti dagli infermieri (C.I.,scale valutazione)
• Di outcome: di esito.
Valutazione dei risultati raggiunti alla fine di un percorso.
Non rappresenta la conclusione del processo assistenziale ma è
una fase che evolve e cambia man mano che i risultati vengono
raggiunti o falliti.
14Valutare
l’Infermiere Case
Manager in Salute
Mentale.
Risultati sui pazienti,
sulle famiglie, sugli
operatori
15Strumenti utilizzati nella
valutazione:
• Cartella infermieristica
• Scheda HONOS
• Questionario di rilevazione soddisfazione
per utenti e familiari
• Questionario di rilevazione della
soddisfazione degli operatori
16Indicatori dell’attività infermieristica nel
DSM
• n° paz in domicliare/paz in carico C.M.
• n° ricoveri e accessi in PS precedenti la
presa in carico/ n°ricoveri e PS durante la
presa in carico
• n° dei pazienti in carico al case manager
17SCHEDA HONOS
per il monitoraggio longitudinale con som.ne trimestrale
Consente un inquadramento generale del
paziente psichiatrico mediante la
valutazione della gravità dei problemi di
tipo clinico e psico-sociale
Modalità di rappresentare in formato
misurabile (numerico) standardizzato le
condizioni cliniche di un paziente,
valutando con un unico linguaggio le
variabili prese in considerazione
18GRIGLIA RIEPILOGATIVA PUNTEGGI DELLA SCALA HONOS
CODICE SERVIZIO COD. GDSM ICM
Nome e Cognome UTENTE
Data di nascita COD. GIAGN. NANDA
Nome e Cognome ICM DATA DATA DATA DATA DATA DATA
Punteggio Totale Punteggio Totale Punteggio Totale Punteggio Totale Punteggio Totale Punteggio Totale
comportamental i
1 -Comportamenti iperattivi,
distruttivi o agitati
Problemi
2 -Comportamenti deliberatamente
autolesivi
3 -Problemi legati all'assunzione di
alcool e droghe
Disabilità
4 -Problemi cognitivi
5 - Problemi di malattia somatica o di
disabilità fisica
6 -Problemi legati ad allucinazioni e
deliri
7 - problemi legati all'umore
Sintomi
depresso
8 -Altri problemi psichici e
comportamentali
Codice problema principale
Problemi relazion./ambient.
9 - Problemi relazionali
10 - Problemi nelle attività della vita
quotidiana
11 - Problemi nelle condizioni di vita
12 -Problemi nella disponibilità di
risorse per attività lavorative e
ricreative
Totale 19“Presa in carico dei pazienti psichiatrici attraverso il
modello dell’Infermiere Case Manager: Ambulatori CSM,
Centri Diurni, Comunità Terapeutiche, Case Famiglia e
Gruppi Appartamento “
Risultati Luglio 2010- Dicembre 2011
L’attività di Case Manager ha coinvolto 249 pazienti di età molto
diverse tra loro (media di 42 anni; range 18 -77).
80
72
60 64
51
40
36
20
14
6 6
0
70
20L’utenza del nostro gruppo si colloca trai pazienti più gravi
afferenti ai Servizi con un punteggio medio significativamente
più alto del gruppo di riferimento lombardo.
2112 Prob. Disp. Risorse 1,5
I 249 pazienti scelti hanno 11Prob. Condiz. Vita 1,0
problemi prevalenti nell’area dei 10 Prob. Attività Vita Quot. 1,9
9 Prob. Relazionali 2,1
problemi relazionali, della vita 8 Altri Sintomi 1,9
quotidiana, con sintomatologia 7Umore Depressione 1,7
6 Allucinaz/Deliri 1,4
marcata e con scarse risorse 5 Malat. Somatica 1,0
ambientali 4Prob. Cognitivi
3 Abuso Alcool/Droghe 0,5
0,9
2 Comp. Autolesivi 0,3
1 Comp. Aggressivi 0,8
Periodo N° Osservazioni Punteggio medio
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Inizio 249 15,0
3 mesi 247 13,6 PUNTEGGIO INIZIALE AL To =
15,0. Ciò rappresenta che il 67,4%
6 mesi 232 12,3
dei pazienti in base alle classi di
9 mesi 170 12,5 gravità si trova in una condizione
12 mesi 147 11,8
definita grave o molto grave.
15 mesi 106 12,0
Le schede HONOS raccolte nei 18
18 mesi 99 11,3 mesi sono 1250 .
2280
72
L’attività di Case Manager ha coinvolto 249 60 64
51
pazienti di età molto diverse tra loro (media di 40
36
42 anni; range 18 -77). 20
14
6 6
0
70
8
6,2
6 5,9 5,8
5,6 5,6
5,2 5,1
4,8
4,2 4,2 4,1 4,1
4
3,7 3,7
1,9
1,7 1,6 1,6 1,6 1,7
2 1,5
1,4
1,0 0,9
0,7 0,8 0,9 0,8
0
T0 T3 T6 T9 T12 T15 T18
P. Comportamentali Disabilità Sintomi P. Relazionali
Questo dato è in linea con la scelta di inserire nel progetto terapeutico la figura del Case Manager che può intervenire
sugli aspetti sintomatologici in senso stretto, e sul recupero delle competenze sociali e relazionali.
23Questionario di indagine
sulle opinioni dei familiari
Creato da operatori del Dipartimento di
Psichiatria della Facoltà di Medicina di Napoli, al
fine di valutare i costi economici e quelli sociali.
E’ suddiviso in 5 aree:
1. Opinione dei familiari sul disturbo del proprio
caro
2. Problemi relativi al prendersi cura del proprio
caro
3. Spese sanitarie
4. Contatti del familiare con altri parenti e amici
5. Contatti con il Centro di Salute Mentale.
245 domande sugli operatori
2526
27
Indagine conoscitiva della soddisfazione degli
infermieri case manager attraverso la
somministrazione di un questionario
a tempo 0 e dopo 24 mesi: il Copenhagen
Psychosocial Questionnaire (COPSOQ).
Lo scopo dello studio è stato quello di analizzare
il comportamento professionale dell’Infermiere in
ambito psichiatrico, valutando se, con
l'introduzione del Case Management, si è avuto
un maggiore senso di gratificazione e, quindi, di
soddisfazione professionale.
Si è andato, inoltre, a rilevare quali sono le
responsabilità e le competenze degli Infermieri
Case Manager.
28Suddiviso in 4 aree:
1. Socio demografica
2. Area delle responsabilità- processo
decisionale
3. Area delle competenze
4. Area della soddisfazione lavorativa
Mira a rilevare se con l’introduzione
delCase Management si è avuto un
maggior senso di gratificazione e quindi
di soddisfazione professionale
Somministrato nuovamente dopo 24
mesi da un altro studente.
29Domanda n. 3 - Mi devo assumere molte Domanda n.10- Qualcuno mi
responsabilità nello svolgimento del mio influenza nelle decisioni di come
lavoro di I.C.M.? erogare assistenza come I.C.M.?
30Domanda n. 17 Domanda n. 25
Ho la possibilità di Come I.C.M. mi sento
imparare cose soddisfatto rispetto
nuove attraverso il alla collaborazione
mio lavoro di
esistente con i miei
I.C.M.?
colleghi?
31Domanda n. 30
Domanda n. 29
Sento che attraverso il
Sento che attraverso il mio lavoro di I.C.M.
mio lavoro di I.C.M. ho ho la possibilità di
la possibilità di
migliorare la
migliorare la qualità di
vita dei pazienti? soddisfazione degli
utenti?
32Domanda n.40
So di poter contare sul mio superiore in caso di
bisogno?
33CONCLUSIONI
Il case manager, fungendo da mediatore e facilitatore nella
rete dei servizi, coordina il progetto e si fa carico della
valutazione in itinere del percorso assistenziale in modo che
l’assistenza erogata non segua uno standard ma sia sempre
più personalizzata.
In una cultura infermieristica sempre in evoluzione ed al
passo con i tempi, il case manager non teme la valutazione
ma ne fa un punto di forza nella pratica clinica.
… ecco perché:
• Valutazione clinica dei pazienti
• Valutazione delle opinioni dei familiari
• Valutazione della soddisfazione lavorativa
34PROGETTO FORMATIVO AZIENDALE
L’INFERMIERE CASE MANAGER
NELLA SALUTE MENTALE
PROPONENTE: COLLEGIO IPASVI
RESPONSABILI SCIENTIFICI:
ROCCO GENNARO
IONE MORICONI
COORDINATORI ASL:
TERESA DE PAOLA-
DE MARCHIS IOLANDA
CARBUT GIUSEPPE
SPOLETINI ANTONELLA
PROJECT TEAM
NOBIS BEATA
INTENZO DONATELLA
GUZZI SIRIANNI ANGELA
IAFISCO SERGIO
DE SOMMA ANTONELLA
DE SOMMA NORMA
TROCCHIA ANGELINA
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Marco Tosini
Matilde Napolano
LA 1^ EDIZIONE DEL CORSO SI SVOLGERA’ IL :
08/04/2013
09/04/2013
10/04/2013
EVENTO ACCREDITATO PER INFERMIERI Orario dalle 8.00 alle 17.30 35
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