Il modello biopsicosociale nell'adattamento all'artrite reumatoide come malattia cronica
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Osservatorio Vol. 100, N. 6, Giugno 2009
Pagg. 286-293
Il modello biopsicosociale nell’adattamento all’artrite reumatoide
come malattia cronica
Valentina Congedo, Cesare Albasi
Riassunto. Attraverso il modello biopsicosociale, la ricerca empirica sull’artrite reuma-
toide evidenzia l’interdipendenza tra fattori psicologici (cognitivi, comportamentali ed
emotivi), gli esiti psicopatologici (misurati come ansia e depressione), gli esiti fisici (indi-
cati da dolore e disabilità autoriportati) e quelli fisiologici (misurati mediante indici del-
l’attivazione dei sistemi immunitario e neuroendocrino) nel dar forma all’adattamento
psicofisico alla malattia.
Parole chiave. Adattamento alla malattia cronica, artrite reumatoide, depressione, di-
sabilità, modello biopsicosociale, sistema immunitario, sistema neuroendocrino, strategie
di coping.
Summary. The biopsychosocial model of adjustment of the rheumatoid arthritis
as chronic illness.
Through biopsychosocial model, empirical research about rheumatoid arthritis high-
lights the interdependence among psychological factors (cognitive, behavioural and emo-
tional ones), psychopatological outcomes (measured as anxiety and depression), physical
outcomes (showed by self-reported pain and disability) and physiological ones (measured
by activation of immune and neuroendocrine system indexes) to originate psychological
and physical adjustment to illness.
Key words. Adjustment to chronic illness, biopsychosocial model, coping, depression,
disability, immune system, neuroendocrine system, rheumatoid arthritis.
Introduzione Le interrelazioni tra tali fattori non sono li-
neari o seriali, ma di natura circolare e bidirezio-
nale, ossia costituite da processi di influenza e di
L’artrite reumatoide (AR) è provocata dal- regolazione reciproci. Ciò evidenzia la complessi-
l’azione del sistema immunitario che scatena una tà esistente alla base delle condizioni di salute e
reazione infiammatoria diretta contro le struttu- malattia, secondo una visione che concepisce la
re dell’organismo ospite; il processo patofisiologi- patologia come la rottura dell’equilibrio tra i gran-
co è conosciuto, ma non lo di sistemi che regolano la
è altrettanto l’eziologia. vita di ogni individuo2.
Attualmente l’artrite reu- L’artrite reumatoide è una patologia cronica Nel caso dell’artrite reu-
matoide è considerata autoimmune fisicamente invalidante; essa matoide, tale perdita di
una patologia ad origine colpisce soprattutto le donne tra i trenta- omeostasi coinvolge il si-
multifattoriale; l’esordio cinque e i cinquant’anni, ed è caratterizzata stema immunitario, pre-
e le caratteristiche del de- da una forte reazione immunitaria di tipo in- posto alla difesa dell’or-
corso sono legati all’inte- fiammatorio che intacca la funzionalità del- ganismo, quello neuroen-
razione complessa e non le articolazioni. La malattia ha un decorso docrino, che si occupa del-
del tutto nota di moltepli- imprevedibile, fatto di momenti di remissio- la riposta fisiologica del-
ci fattori di tipo genetico, ne e di riacutizzazione; i suoi sintomi sono l’organismo in condizioni
immunitario, neuroendo- dolore cronico, senso di affaticamento ge- di stress, e quello psichi-
crino, infettivo e psicolo- nerale e possibili deformazioni articolari che co individuale e relazio-
gico individuale e relazio- sono causa di disabilità1. nale, nei suoi aspetti co-
nale. gnitivi ed emotivi.
Facoltà di Psicologia, Università, Torino.
Pervenuto il 9 gennaio 2009.V. Congedo, C. Albasi: Il modello biopsicosociale nell’adattamento all’artrite reumatoide come malattia cronica 287
Tale concezione della malattia è il presupposto Il secondo gruppo di ricerche si occupa degli esi-
della scelta di considerare gli aspetti psicologici ti dell’adattamento psicologico all’artrite reumatoi-
dell’artrite reumatoide, guidata da un’idea com- de, principalmente valutati attraverso misure di an-
plessa dell’uomo come unità integrata di psiche e sia e depressione, mentre il terzo cerca di mettere in
corpo. I fattori psicologici, pertinenti all’individuo relazione le variabili considerate dai primi due grup-
e al suo contesto di vita, ricevono sovente scarsa pi utilizzando il paradigma dello stress e del coping.
considerazione, soprattutto nell’approccio a pato-
logie come quella in questione, che interessa forte- ■ Oltre al modello biomedico e a quello psico-
mente la sfera somatica; proprio per tali ragioni è sociale, esiste una terza cornice teorica di ri-
importante ricordare che l’artrite reumatoide è ferimento per la ricerca empirica sull’artrite
una patologia al cui esordio e al cui mantenimen- reumatoide, ossia il modello biopsicosociale.
to contribuiscono fattori di natura profondamente Il presupposto essenziale del modello è una con-
diversa, che afferiscono sia alla sfera psichica sia a cezione di salute unitaria, che non distingue tra
quella corporea. psichica e fisica; esso si occupa delle interrelazioni
L’approccio psicologico considera dunque tra psiche, corpo e ambiente, al fine di valutare il
la convivenza con l’artrite reumatoide come relativo contributo dei fattori biologici, psicologici
un processo dinamico e continuo nel tempo, e contestuali nell’esordio e nel mantenimento di
dal momento che i pazienti devono confrontarsi con una patologia5,6. Il modello biopsicosociale rappre-
un decorso imprevedibile, fluttuazioni nel dolore e senta un modello teorico tra i più completi e com-
nella disabilità funzionale, che inevitabilmente plessi che sono stati utilizzati nella ricerca sull’ar-
modificano momento per momento i compiti del- trite reumatoide, poiché mette in relazione varia-
l’adattamento fisico, psicologico e sociale a tale ma- bili di natura profondamente diversa, tra cui indi-
lattia cronica. ci clinici dell’attività del sistema immunitario e del
sistema neuroendocrino, dell’infiammazione con-
seguente, gli esiti dell’adattamento fisico alla ma-
Modelli degli studi empirici lattia e il verificarsi di eventi stressanti, soprat-
sull’artrite reumatoide tutto di natura interpersonale.
La proposta di un modello biopsicosociale ha
Dall’esame della letteratura emerge che gli stu- l’obiettivo di integrare i risultati degli studi empi-
di empirici sull’artrite reumatoide sono stati con- rici impostati secondo una prospettiva biomedica
dotti facendo riferimento a tre modelli teorici: quel- con quelli basati su un modello psicosociale. I ri-
lo biomedico, quello psicologico e quello integrato sultati di tale ambizioso tentativo sono interes-
(biopsicosociale)3. santi, sebbene gli studi siano un po’ datati e in nu-
mero limitato.
■ Gli studi condotti secondo un modello stretta-
mente biomedico hanno posto l’accento sulla ma-
lattia e sulla patofisiologia, ricercando la relazio- L’adattamento biopsicosociale all’AR:
ne esistente tra variabili di tipo genetico, neuro- i risultati degli studi empirici
endocrino, immunitario e infettivo, e l’impatto del-
l’artrite reumatoide sul funzionamento fisico, at- I risultati degli studi empirici basati sul model-
traverso misure del dolore e della disabilità auto- lo psicologico che hanno valutato l’influenza di fat-
riportate dai pazienti4. tori cognitivi sull’adattamento all’artrite reuma-
toide evidenziano che essi svolgono un ruolo fon-
■ La ricerca empirica basata sul modello psicolo- damentale nel mantenimento di un senso di be-
gico e psicosociale ha esaminato il modo in cui fat- nessere psichico.
tori psicologici cognitivi e quelli sociali sono corre- Tra le dimensioni cognitive che sono state inda-
lati alla sintomatologia, alla disabilità e al benes- gate più frequentemente è la ricerca o la costruzio-
sere psichico riportati dai pazienti. ne del significato dell’esperienza di malattia e del-
Infatti, in letteratura è ripetutamente afferma- le sue conseguenze, insieme alla ridefinizione degli
to che le misure cliniche oggettive dell’attività del- aspetti della rappresentazione di sé che vengono
la malattia e della compromissione delle articola- messi in discussione dalla diagnosi di artrite reu-
zioni non sono sufficienti a predire gli esiti del- matoide e dalla convivenza con essa. Come emerge
l’adattamento psicofisico, e necessitano dell’inte- da studi clinici qualitativi, le persone che soffrono
grazione con altre variabili. di una malattia cronica non cercano solo sollievo
Gli studi relativi all’artrite reumatoide basati dai loro sintomi fisici, ma anche di dare un signifi-
su un modello psicologico o psicosociale possono es- cato dal punto di vista personale ai loro problemi
sere suddivisi in tre grandi gruppi. di salute ed alle loro implicazioni relazionali e so-
Il primo gruppo si è occupato dei fattori cogni- ciali7. L’artrite reumatoide colpisce sovente donne
tivi che influenzano l’adattamento individuale al- in un’età che le vede impegnate nello svolgere com-
la malattia, come la costruzione del significato del- piti fisici e psicosociali (costruirsi una famiglia,
l’esperienza di malattia e delle sue conseguenze, la realizzarsi professionalmente, gestire le due cose
percezione di controllo su di essa (attraverso i co- insieme) per i quali la patologia, causando rigidità
strutti di impotenza appresa, di locus of control in- delle articolazioni, dolore e perdita di funzionalità
terno o esterno e del senso di autoefficacia). fisica, può essere un forte impedimento.288 Recenti Progressi in Medicina, 100, 6, 2009
Dal vissuto delle pazienti si evince che i due tanti dal processo di adattamento psicologico3. La
problemi fisici predominanti sono il dolore e le presenza di uno stato d’animo negativo o depresso
limitazioni nel movimento. La sofferenza fisi- è stata studiata più frequentemente della presenza
ca viene descritta come inscindibile da quella di uno stato d’animo ansioso, anche se entrambe le
emotiva, che si manifesta come rabbia, ansia e condizioni risultano presenti in misura maggiore
umore depresso. L’artrite reumatoide intacca le rispetto alla popolazione generale, e diffuse in gra-
risorse e le energie che servono all’individuo per do simile a quello trovato negli individui con altre
svolgere le attività della vita di tutti i giorni: è un patologie croniche10. Lo stato d’animo depresso ap-
fattore stressante che può provocare un forte di- pare correlato a diversi esiti della malattia, tra cui
sagio psicologico. La fatica è un altro dei sintomi il dolore e la disabilità funzionale10,11. Dalla ricerca
esperiti dalla gran parte dei pazienti, spesso ogni è emersa una correlazione positiva tra le due va-
giorno, la cui significatività è considerata pari a riabili: gli individui che riportano uno stato d’animo
quella del dolore, quantunque essa sia raramente negativo sembrano soffrire in misura maggiore e
considerata oggetto del trattamento terapeutico8. presentare un esito funzionale più sfavorevole, ma
Nella convivenza con l’artrite reumatoide le gli autori sottolineano che le misure autoriportate
pazienti devono trovare un nuovo equilibrio tra di dolore e disabilità funzionale possono essere di-
attività e riposo, a causa delle conseguenze debi- storte proprio dallo stato d’animo negativo del pa-
litanti della malattia9. Modificare le proprie abi- ziente.
tudini di vita seguendo i consigli del medico e
ascoltando le sensazioni provenienti dal proprio Il terzo gruppo di studi basati sul modello psi-
corpo è importante per stabilizzare o migliorare cologico fa riferimento al paradigma dello stress
la funzionalità fisica, diminuire il dolore e la fati- e del coping12 nell’approccio all’artrite reumatoi-
ca e proteggere le articolazioni. Una modifica del de considerata come condizione fonte di stress.
comportamento richiede un cambiamento a livel- Tali studi empirici indagano la relazione tra la
lo più profondo nel paziente, che scaturisce da percezione della malattia come evento stressante,
una riflessione e da una ridefinizione dei signifi- le strategie di coping utilizzate per farvi fronte, e
cati riguardo a se stesso, ai propri valori, senti- gli esiti dell’adattamento funzionale e psicologico
menti e conoscenze che guidano le azioni quoti- ad essa.
diane. Lo sviluppo di una malattia cronica fisica- Il coping comprende l’insieme degli sforzi
mente invalidante provoca una rottura traumati- cognitivi e comportamentali che gli individui
ca della continuità della rappresentazione di sé, mettono in atto per far fronte a richieste
e ciò comporta l’abbandono delle precedenti pro- esterne e interne che eccedono le risorse del-
spettive riguardo alle proprie possibilità fisiche, la persona, come nel caso della malattia cro-
al lavoro, alla cura di sé, al riposo, alle attività di nica.
svago, al cambiamento personale, e la ricostru- Il paradigma dello stress e del coping rappre-
zione di una rappresentazione di sé adatta al nuo- senta una cornice teorica utile per comprendere co-
vo modo di vivere. me gli individui reagiscono e gestiscono l’artrite
Considerando le altre variabili cognitive che si reumatoide, e i modi in cui cercano di mantenere
ritiene influenzino gli esiti dell’adattamento psico- un senso di benessere psichico nonostante le diffi-
fisico all’artrite reumatoide, in letteratura si ri- coltà che essa comporta. Inoltre, tale paradigma
scontra una certa quantità di studi empirici che permette di fare ipotesi e di studiare la variabilità
hanno incluso la percezione di controllo sulla ma- interindividuale negli esiti, variabilità che spesso
lattia; i risultati evidenziano importanti correla- viene riscontrata nella pratica clinica tra pazienti
zioni tra essa e la sintomatologia, la disabilità e il sofferenti della stessa patologia13.
benessere psicologico riportati dai pazienti. La va- Nella letteratura sull’artrite reumatoide è stata
lutazione dell’influenza della percezione di con- elaborata la distinzione tra coping centrato sul com-
trollo sulla malattia è stata effettuata mediante tre pito (task coping), coping centrato sulle emozioni
costrutti ulteriori: l’impotenza appresa (learned (emotion coping) e coping centrato sull’evitamento
helplessness), il locus of control interno o esterno e (avoidance coping).
l’autosufficienza (self-efficacy). Dalla letteratura L’uso di strategie di task coping implica la ten-
emerge una notevole variabilità interindividuale denza ad affrontare il problema in maniera diretta,
nell’impatto con le conseguenze sulla funzionalità ricercando soluzioni per fronteggiare la crisi. L’emo-
fisica; ciò può essere in parte attribuito a differen- tion coping consiste nell’uso di abilità specifiche di
ze individuali nell’adattamento psicosociale, dal regolazione affettiva, che permettono: o di mantene-
momento che i parametri oggettivi dell’attività e re una prospettiva positiva di speranza e il control-
della severità della malattia non sono in grado di lo delle proprie emozioni in una condizione di disagio
predirlo10. psicofisico; oppure di abbandonarsi alle emozioni, at-
traverso la tendenza a sfogarsi o a rassegnarsi. In
Il secondo gruppo di studi basato su un mo- ultimo, il coping centrato sull’evitamento (avoidan-
dello psicologico per la comprensione dell’adatta- ce coping) è rappresentato dal tentativo dell’indivi-
mento alla malattia si è concentrato sulla presenza duo di ignorare la minaccia dell’evento stressante o
di ansia e depressione nei pazienti, ma l’enfasi attraverso la ricerca del supporto sociale o impe-
che la ricerca empirica pone sui sintomi psichiatri- gnandosi in attività che distolgano la sua attenzione
ci mette in luce solo una parte degli eventi risul- dall’evento stesso.V. Congedo, C. Albasi: Il modello biopsicosociale nell’adattamento all’artrite reumatoide come malattia cronica 289
Con riferimento specifico alle strategie per far senso di controllo e di auto-efficenza e utilizzi un
fronte al dolore nel contesto di malattia cronica14 è comportamento attivo nell’affrontarla. Anche Brown
stata elaborata la distinzione in strategie at- e Nicassio14 hanno dimostrato che l’uso di strategie
tive e passive di coping. Le prime sono rappre- di coping attivo, ad esempio svolgere le proprie atti-
sentate dal tentativo del paziente di controllare in vità nonostante il dolore, non sempre è correlato ad
qualche modo il proprio dolore (ad esempio, facendo esiti adattivi; una possibile spiegazione per tali ri-
gli esercizi consigliati dal terapista) oppure dal ten- sultati è che gli effetti di strategie di coping attivo
tativo di mantenere un buon livello funzionale, no- sono più dipendenti dal contesto rispetto a quelli del
nostante il permanere del dolore stesso; attraverso coping passivo: continuare ad occuparsi delle proprie
l’uso delle seconde il paziente tende a delegare la attività ignorando il dolore può essere nocivo per il
gestione del proprio dolore ad altri o permette che corpo, dal momento che esso segnala la presenza di
altre aree significative di vita vengano influenzate un nuovo danno ai tessuti.
negativamente dal dolore. Non esistono stili di co-
La valutazione che ping adattivi o disadattivi
l’individuo compie riguar- a priori, in quanto strate-
do alle risorse personali e Le diverse strategie di coping, di tipo sia gie che possono risultare
sociali di cui dispone per passivo sia attivo, interagiscono tra loro nel efficaci in una situazione,
far fronte all’evento attra- favorire un buon adattamento alla malattia. potrebbero non esserlo in
verso strategie di coping è In altre parole, il successo dell’adattamento un’altra, e modalità reat-
dipenderà dall’interazione tra i diversi stili
influenzata dalla perce- di coping e dalle situazioni in cui vengono
tive che risultano positive
zione di quanto la situa- utilizzati. se usate moderatamente e
zione sia controllabile o temporaneamente, posso-
modificabile da parte del- no divenire negative se
l’individuo, ed è quindi usate in modo esclusivo.
strettamente legata a fattori cognitivi come la lo-
calizzazione del locus of control, e la percezione Le difficoltà nel far fronte alla patologia reuma-
della propria impotenza o della auto-efficenza. tica possono condurre ad un circolo vizioso tra per-
Molti studi clinici sull’artrite reumatoide han- cezione di impotenza, comportamenti di coping ma-
no riscontrato una correlazione significativa tra la ladattivo e ulteriore dolore, disabilità e sofferenza.
rappresentazione della malattia e di sé in relazione Il modo in cui le diverse modalità del coping si sus-
ad essa (mediata da fattori cognitivi e sociali), la seguono nel tempo e interagiscono dinamicamente è
scelta delle strategie di coping e gli esiti funzionali una delle principali questioni teoriche nello studio
e psicologici dell’adattamento alla malattia11,15. dei processi di coping e del loro impatto sull’adatta-
Dalla ricerca empirica emerge una correlazione mento psicosociale. Nonostante ciò, la ricerca fino ad
significativa tra depressione, rappresentazione ne- oggi non ha esaminato questo processo nella sua
gativa della malattia, scelta di strategie di coping complessità. Gli studi empirici si sono focalizzati
passivo e/o focalizzato sull’emozione, ed esiti sfavo- principalmente sull’identificazione delle strategie di
revoli nell’adattamento11. Lo stato d’animo negativo coping utilizzate più di frequente, e sulla loro utilità
influenza le rappresentazioni e le credenze riguar- per l’adattamento psicosociale dell’individuo.
do a diversi aspetti della malattia: natura della sin-
*
Evers et al.16 sottolineano che l’artrite reumatoi-
tomatologia, durata, controllabilità, cause e conse-
guenze. A sua volta, la percezione della malattia in-
fluenza la scelta del tipo di strategie per farvi fron- de comporta un insieme di stress duraturi nel tem-
te. L’impiego di strategie di coping attivo è associa- po che hanno un impatto su molti ambiti di vita del-
to a livelli più bassi di severità del dolore, di de- l’individuo; l’insieme delle conseguenze negative so-
pressione e di disabilità funzionale, rispetto all’im- litamente innesca un meccanismo in cui gli stress
piego di strategie di tipo passivo. cronici provocano un aumento dell’attività immuni-
Tuttavia, altri studi clinici che hanno indaga-
taria e dell’infiammazione, le quali, a loro volta, in-
to la relazione tra rappresentazione dell’artrite reu- crementano gli aspetti stressanti della malattia.
matoide, strategie di coping ed esiti hanno dato ri-
sultati discordanti. Ad esempio, lo studio di Carli-
sle15 riscontra un’associazione attesa tra una rap-
presentazione della malattia come più grave e mag- L’ultimo modello proposto, quello biopsico-
giormente pervasiva, l’uso di strategie di coping pas- sociale, si occupa di indagare proprio tali
sivo come la rassegnazione e l’evitamento delle atti- aspetti attraverso l’integrazione di variabi-
vità, e l’aumento della percezione di dolore, disabili- li fisiologiche in studi empirici basati su un
tà e depressione. Lo stesso studio non ha però ri- modello psicosociale dell’adattamento alla
scontrato una correlazione significativa tra l’uso di malattia. L’applicazione del modello biopsi-
strategie di coping di tipo attivo e un migliore adat- cosociale alla ricerca empirica sull’artrite
tamento alla malattia dal punto di vista funzionale reumatoide ha l’obiettivo di comprendere il
e psicologico. Probabilmente ciò avviene perché l’ar- modo in cui gli stressor possono influenza-
trite reumatoide è una condizione cronica, progres- re l’attività della malattia cronica e gli esiti
siva e ad esito incerto, che può essere gestita ma non correlati nel funzionamento fisico3.
eliminata, nonostante il paziente possa percepire un290 Recenti Progressi in Medicina, 100, 6, 2009
La proposta di tale modello consegue dall’idea mento iniziale dello studio e nelle settimane più
che la cornice teorica dello stress e del co- stressanti, e confrontate con l’andamento dell’atti-
ping, pur restando il modello psicologico di riferi- vità della malattia. I risultati mostravano un’in-
mento per la ricerca nel valutare l’adattamento tensificazione dell’attività della malattia nelle set-
psicosociale, necessita dell’integrazione degli timane di stress, e dei parametri dell’attivazione
aspetti fisiologici, in un approccio globale13. del sistema immunitario. Inoltre, le donne con una
Gli studi empirici che utilizzano un modello bio- migliore relazione coniugale non mostravano un
psicosociale non sono moltissimi; essi valutano i aumento dell’attività della malattia dopo un epi-
percorsi neuroendocrini ed immunitari attraverso sodio interpersonale fonte di stress, mentre le don-
cui le variabili psicosociali influenzano l’attività ne con un rapporto di coppia non supportivo pre-
e la severità della malattia e gli esiti dell’adatta- sentavano la condizione opposta.
Un altro studio che utilizza un modello biopsi-
mento fisico come dolore e disabilità.
Gli studi di Zautra et al.17,18 sono tra i pri- cosociale21 ha esaminato la relazione tra dolore au-
mi a mettere in relazione variabili psicoso- toriportato, piccoli stress quotidiani, stato d’animo
ciali, neuroendocrine, e misure dell’attività negativo, presenza dei mediatori dell’infiamma-
della malattia. Zautra et al. hanno utilizzato un zione e attività della malattia in quattordici pa-
modello di vulnerabilità che enfatizza l’influenza zienti con artrite reumatoide. Lo studio mostrò che
di stressor minori di natura interpersonale sul de- i piccoli stress quotidiani erano correlati ad un mo-
corso, modello secondo cui una sufficiente quanti- desto peggioramento dell’umore, ed evidenziò un
tà di eventi inattesi quotidiani può provocare ab- risultato non atteso: lo stato d’animo negativo era
bastanza stress da far precipitare un episodio di correlato ad una diminuzione dei livelli dei media-
malattia o provocarne una riacutizzazione. Gli tori dell’infiammazione. I cambiamenti nel dolore
studi hanno valutato la relazione tra piccoli even- autoriportato erano significativamente correlati
ti desiderati e indesiderati, stressor interpersona- con le misure dell’umore.
li, depressione, funzionamento neuroendocrino
(mediante un indice composito del livello di ormo-
ni che stimolano l’attività del sistema immunita- L’adattamento biopsicosociale all’AR:
rio) e stato della malattia (mediante valutazioni limiti e criticità degli studi empirici
autoriportate del dolore e della disabilità e la va-
lutazione oggettiva della compromissione delle ar- Nel discutere i risultati degli studi empirici
ticolazioni). I risultati evidenziano che le donne esposti nel paragrafo precedente, è importante te-
con artrite reumatoide che avevano vissuto un ner conto di alcuni aspetti di criticità.
grado maggiore di stress interpersonale mostra- I paradigmi teorici di riferimento (biomedico,
vano un livello più alto di depressione, e presen- psicologico, biopsicosociale) includono variabili
tavano una maggior concentrazione di ormoni im- molto diverse, e sono stati presentati secondo l’idea
munostimolanti ed una più intensa attività di ma- di una complessità crescente. Lo studio dei fattori
lattia. fisiologici sottostanti all’esordio e al decorso del-
Correlazioni analoghe vennero ritrovate in un
l’artrite reumatoide fornisce informazioni fonda-
mentali sulla malattia, mentre lo studio dei fatto-
altro studio19, che riscontrò che le donne con un ri psicologici ha messo in luce l’impatto inevitabi-
rapporto di coppia più conflittuale mostravano un le della patologia sul mondo interno e sulla vita
aumento dell’attività del sistema immunitario nel- quotidiana dei pazienti. In ultimo, l’applicazione
le settimane in cui si erano verificati problemi in- alla ricerca empirica del modello biopsicosociale
terpersonali. All’opposto, un’interazione di coppia rappresenta un valido tentativo di comprendere ciò
positiva sembrava avere un effetto tampone nel che accade in chi vive l’artrite reumatoide da un
corso di una settimana stressante, effetto segnala- punto di vista somatico e psichico integrato.
to dalla diminuzione del livello dei mediatori del- Ma gli studi empirici oggetto della pre-
l’infiammazione. I parametri neuroendocrini non sente rassegna possiedono anche dei punti di
apparivano direttamente correlati allo stress, ma debolezza.
l’aumento dell’attività dei linfociti T durante una Per quanto riguarda il modello psicologico
settimana di forte stress era correlato all’aumento dell’adattamento alla malattia, le ricerche che
del livello di ormoni immunostimolanti. La validi- hanno valutato la costruzione del significato del-
tà dello studio è in parte discutibile per le esigue l’esperienza di malattia e delle sue conseguenze
dimensioni del campione e per l’assenza di un sulla quotidianità e sulla rappresentazione di sé
gruppo di controllo. sono studi qualitativi ricchi in contenuto, ma
Lo studio di Affleck et al.20 ha valutato la rela-
non statisticamente generalizzabili alla maggio-
ranza della popolazione sofferente di artrite reu-
zione tra stress interpersonale, supporto fornito matoide.
dal marito nel rapporto di coppia, l’attività del si- Inoltre, le ricerche quantitative che hanno
stema immunitario e la severità della malattia in messo in relazione le dimensioni cognitive del-
donne coniugate sofferenti di artrite reumatoide. l’adattamento alla malattia e gli esiti psicologici,
Le valutazioni dello stress interpersonale furono misurati come ansia e depressione, sono basate su
raccolte per alcune settimane consecutive nel mo- studi empirici trasversali.V. Congedo, C. Albasi: Il modello biopsicosociale nell’adattamento all’artrite reumatoide come malattia cronica 291
Un limite importante di questi studi è l’impos- ciale che si occupa della relazione tra stress e ma-
sibilità di definire la direzione dell’effetto, di lattia assume l’esistenza di un processo biologico
capire se sia lo stato d’animo depresso ad influire unitario di risposta di stress, e non fa riferimento
su un aumento della percezione del dolore e della ad un sistema complesso e multilivello. La concet-
disabilità funzionale, o viceversa. Tale limite po- tualizzazione della reazione di stress come un do-
trebbe essere superato attraverso l’uso di studi lon- minio unitario comporta che esso sia considerato
gitudinali, i quali sono quasi assenti in letteratura come un unico processo, che si attiva allo stesso
poiché necessitano di un campione molto ampio, in modo sia nel caso di qualsiasi cambiamento am-
cui possa verificarsi la patologia che si intende stu- bientale, sia nel caso di risposta eventi negativi. Di
diare. conseguenza viene ignorata l’esistenza di dif-
ferenti tipologie di stressor, o il legame tra
Come è stato illustrato, gli studi empirici basa- uno specifico tipo di stress e la diffusione di
ti sul modello psicologico che utilizzano il paradig- una patologia in un particolare sottogruppo
ma dello stress e del coping valutano la relazione di individui.
tra le variabili cognitive che influenzano la rap-
presentazione dell’artrite reumatoide come evento
stressante, le strategie di coping utilizzate dagli in-
dividui per farvi fronte e gli esiti dell’adattamento Un modello biopsicosociale dell’adatta-
funzionale e psicologico. mento alla malattia cronica dovrebbe in-
Uno dei punti di debolezza di tali studi è rap- cludere la valutazione di livelli multipli di stress,
presentato dal fatto che essi considerano la ridu- ma anche esaminare le interrelazioni complesse
zione o l’alleviamento della sofferenza l’obiettivo e dinamiche tra il funzionamento psicosociale, il
principale dell’adattamento alla malattia3. In tal funzionamento dei sistemi neuroendocrino e im-
modo, essi propongono una visione parziale munitario, e l’attività della malattia e il conse-
dell’adattamento alla malattia, dal momento guente adattamento fisico e psichico.
che la sua persistenza rende fondamentali anche
le abilità di mantenere e di accrescere gli aspetti
positivi dell’adattamento psicosociale: come uno In aggiunta, gli stressor psicosociali non in-
stato d’animo positivo, la soddisfazione nei con- fluenzano direttamente l’attività e l’aggressività
fronti della propria vita e un attivo coinvolgimen- della malattia cronica, ma lo fanno attraverso un
to con il proprio ambiente. Anche Solano2 critica gli ciclo di reazioni individuali e sociali che possono
studi basati sul paradigma dello stress e del co- sia modificare sia esacerbare17,19,23 i loro effetti su-
ping. Secondo l’autore, tali studi, pur tenendo con- gli esiti dell’adattamento. La valutazione cognitiva
to della valutazione soggettiva che gli individui della minaccia causata dallo stressor e delle risor-
compiono riguardo all’artrite reumatoide, danno se disponibili svolge un ruolo centrale nel modifi-
sempre per scontato che un evento percepito come care l’impatto sugli esiti fisici e psicosociali17. Nes-
stressante debba essere nocivo, e non considerano suno di tali processi è considerato lineare, ma piut-
il suo potenziale arricchente o trasformativo per tosto costituito da cicli temporali e da circuiti di re-
l’individuo. golazione a feedback.
Inoltre, sempre secondo Walker et al.3, il mo- I risultati degli studi empirici basati su un
dello di Lazarus e Folkman non include una gam- modello biopsicosociale sono interessanti perché
ma di aspetti positivi del funzionamento psicologi- evidenziano l’esistenza di un equilibrio dinamico
co dei quali è riconosciuto l’effetto tampone (buf- tra stress psicosociali e attività della malattia,
fer) contro gli stressor, e che influenzano i compor- equilibrio che può essere mediato da fattori immu-
tamenti di coping e le risposte immunitarie impli- nitari, neuroendocrini e comportamentali.
cate nell’infiammazione artritica. Ad esempio, è Harrington et al.21 non riscontrarono una rela-
stato dimostrato l’effetto positivo fornito da un zione diretta tra la presenza di stress e l’infiam-
buon rapporto di coppia nel caso di donne co- mazione articolare, bensì mediata dall’umore e dal-
niugate con artrite reumatoide, che mitiga gli ef- la reazione immunitaria. Ciò rafforza l’ipotesi che
fetti di un evento stressante sull’attività della ma- il legame tra stress emotivo e attività della malat-
lattia20. tia sia mediato da alterazioni nella risposta im-
Un altro aspetto critico che riguarda la ri- munitaria. Perché la correlazione tra la reazione
cerca empirica sulla risposta di stress è la natura all’evento stressante e l’attività della malattia pos-
multidimensionale e multilivello di tale fenomeno. sa diventare evidente, probabilmente è necessario
Ciò rappresenta una difficoltà dal punto di vista considerare alcuni passaggi intermedi nei proces-
teorico e dell’operazionalizzazione del concetto nel- si fisiologici di risposta dello stress, processi da
la ricerca empirica, difficoltà che ha condotto ad un esaminare su un lungo periodo di tempo. Inoltre, lo
sostanziale isolamento tra i ricercatori che si occu- studio mostra un’associazione tra lo stato d’animo
pano dei diversi livelli. Di conseguenza, gli studi negativo conseguente ad un evento stressante e
empirici che studiano un certo aspetto dello stress una diminuzione del marker dell’attivazione im-
possono non riflettere le conoscenze acquisite ri- munitaria, nonostante i pazienti sofferenti di ar-
spetto ad altro effetto e rendere difficile l’integra- trite reumatoide facciano comunemente l’espe-
zione delle conoscenze ottenute12. Ad esempio, la rienza di un peggioramento della malattia in con-
gran parte della ricerca sull’adattamento psicoso- dizioni di stress.292 Recenti Progressi in Medicina, 100, 6, 2009
Attualmente, non sono numerosi gli studi em- zione psicosociale. Sicuramente, l’abilità di gestire
pirici che hanno utilizzato un approccio integrato la sofferenza e il dolore svolge un ruolo fondamen-
per esplorare la complessa interrelazione tra va- tale nel mantenere un senso di benessere, ma tale
riabili psicosociali, funzionamento del sistema im- stato psicofisico è influenzato da altre variabili,
munitario e neuroendocrino, attività della malattia quali l’ottimismo, il verificarsi di eventi positivi, la
ed esiti correlati. Gli effetti dello stress sull’au- soddisfazione nei confronti della propria vita.
toimmunità sono complessi; lo stress, in certe oc- L’esordio e lo sviluppo dell’artrite reumatoide pos-
casioni, è correlato all’induzione di un episodio di sono essere considerati come eventi significativi
malattia o ad una sua esacerbazione, in altre ad con implicazioni negative: comportano la ricostru-
un miglioramento. In base ai risultati delle ricer- zione della rappresentazione di sé, di propri valori
che si può ipotizzare che il tipo di riposta indivi- e priorità, abitudini e di comportamenti soggettivi,
duale allo stress influenzi l’attività e gli esiti della ricostruzione che può innescare un cambiamento
malattia attraverso processi neuroendocrini e im- psicosociale positivo.
munitari17, 21.
Conclusioni Punti chiave
Si può affermare che i fattori psicosociali in-
fluenzano gli esiti dell’adattamento fisico e psico- 1. La proposta di un approccio biopsicosociale,
logico all’artrite reumatoide, e confermare il pre- che metta in relazione costrutti biologici, psi-
supposto di partenza che ha guidato la presente cologici e sociali, ha la finalità di aumentare
esposizione: l’uomo va considerato come unità il potere esplicativo dei modelli dell’adatta-
mento all’artrite reumatoide, accrescendo la
psicosomatica integrata.
conoscenza delle specifiche connessioni tra
Nell’esaminare i punti di debolezza degli studi
l’ambiente, i mediatori psicologici della ma-
empirici presi in considerazione, è stato sottoli-
lattia e l’adattamento fisico e psichico corre-
neato che quelli basati sul modello psicologico sono
lato.
per la maggior parte trasversali e non permettono
di comprendere la direzione dell’influenza tra le 2. Tale modello integrato ha utilità a livello teo-
variabili considerate, quali, ad esempio, depres- rico, empirico e clinico, e da esso consegue
sione, dolore e disabilità funzionale. Nonostante l’importante indicazione di evitare un inter-
ciò, nel tentativo di conoscere e comprendere il pro- vento terapeutico frammentario.
cesso di adattamento alla patologia, si può sup-
porre l’esistenza di una relazione bidirezionale tra 3. Un ambito di interesse per la ricerca empiri-
le variabili, soprattutto in vista dell’elaborazione ca futura potrebbe essere quello di valutare
di un piano terapeutico globale, in base all’idea che l’efficacia di un trattamento psicologico per
la ricerca empirica non debba restare un ambito a migliorare il decorso della malattia cronica e
se stante, bensì provocare ricadute sulla pratica gli esiti dell’adattamento psicofisico ad essa.
clinica.
A proposito delle strategie di coping, si può con-
cludere che l’elemento essenziale per un buon
adattamento, soprattutto nel caso di eventi stres-
santi duraturi nel tempo, sia la flessibilità nell’uso Bibliografia
di tali strategie, la capacità, cioè, di non irrigidirsi 1. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E,
su un’unica modalità, ma di riuscire a cambiarla Hauser SL, Jameson JL. Harrison’s principles of in-
qualora si dimostri disadattiva. ternal medicine (16 ed.). New York: McGraw-Hill
Considerando i limiti degli studi basati sul pa- 2005.
radigma dello stress e del coping, si rileva che la 2. Solano L. Tra mente e corpo. Milano: Raffaello Corti-
complessità, dal punto di vista teorico ed empiri- na 2001.
co, nella misurazione degli aspetti implicati nei 3. Walker JG, Jackson HJ, Littlejohn GO. Models of ad-
processi di malattia e di risposta di stress – aspet- justment to chronic illness: using the example of
rheumatoid arthritis. Clin Psychol Rev 2004; 24:
ti sia psicologici che biologici – contribuisce a ri- 461-88.
mandare l’elaborazione di un modello biopsicoso- 4. Straub R, Cutolo M. Involvement of the hypothala-
ciale comprensivo e testabile dell’attività dell’ar- mic – pituitary – adrenal/gonadal axis and the pe-
trite reumatoide e dell’adattamento ad essa3. ripheral nervous system in rheumatoid arthritis.
Inoltre, un modello biopsicosociale di adattamen- Arthritis Rheum 2001; 44: 493-507.
to alla malattia che ampli tale paradigma, inte- 5. Engel GL. La necessità di un nuovo modello di medi-
grandolo con gli aspetti positivi del funzionamen- cina: una sfida per la biomedicina. Science 1977; 196:
to e dell’adattamento psicosociale, può favorire la 129-36; traduzione italiana a cura di Albasi C, et al.:
AeR 2006; 15: 13-29.
comprensione e il trattamento delle patologie reu- 6. Clerici CA, Albasi C. A quasi trent’anni dall’articolo
matiche. di Engel: considerazioni sull’integrazione bio-psico-
Alcuni autori24 suggeriscono che la malattia sociale in medicina. Commento all’articolo di Engel
cronica non dovrebbe essere vista totalmente come GL La necessità di un nuovo modello di medicina.
un evento negativo, ma piuttosto come una transi- Una sfida per la biomedicina. AeR 2006; 15: 41-6.V. Congedo, C. Albasi: Il modello biopsicosociale nell’adattamento all’artrite reumatoide come malattia cronica 293
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Valentina Congedo
Via Spaventa, 20
10134 Torino
E-mail: valentina.congedo@gmail.comPuoi anche leggere
