La scheda di morte e il decesso per sospetta malattia professionale - Dott. Paolo Barbina

La scheda di morte
e il decesso per sospetta
 malattia professionale

        Dott. Paolo Barbina
       PALMANOVA 16 maggio 2017
          GORIZIA 7 giugno 2017
       LATISANA 26 settembre 2017
       MONFALCONE 25 ottobre 2017

LA SCHEDA DI MORTE
          MODELLO ISTAT D4

La scheda ISTAT è il documento ufficiale per la certificazione
delle cause di morte a fini sanitari, epidemiologici e statistici

Per i decessi per sospetta malattia professionale è di stretta
importanza compilare correttamente il quesito 4

LA SCHEDA DI MORTE
         MODELLO ISTAT D4
Nella parte I - riportare nelle righe la SEQUENZA di
eventi morbosi che, susseguendosi tra di loro, hanno
portato direttamente al decesso (dalla causa iniziale del
processo alle condizioni che in sequenza hanno portato al
decesso).

Nella parte II – riportare le condizioni che pur non
rientrando nella sequenza hanno contribuito al decesso in
varo modi (es. aggravando le condizioni del paziente,
limitando la possibilità di assunzione della terapia più
idonea…)

LA SCHEDA DI MORTE
 MODELLO ISTAT D4

           Patologia che ha dato inizio alla sequenza
       SEQUENZA Condizioni che descrivono
                       la sequenza

   Altri stati morbosi che hanno contribuito al decesso

LA DURATA DELLA MALATTIA

Indicare sempre la durata per le condizioni morbose
riportate (quesito 4 parte I e II).
Non occorre la precisione assoluta nel caso di malattie di
lunga durata è sufficiente riportare gli anni o i mesi

Nel caso delle malattie professionali le scelte sono due:
- Dal momento della prima diagnosi a cui si risale tramite
  la documentazione clinica a disposizione

- In assenza di altri elementi dalla data di compilazione del
  certificato / denuncia per la segnalazione all’INAIL della
  sospetta origine professionale della malattia

LA SCHEDA DI MORTE
 MODELLO ISTAT D4

COSA NON VA SCRITTO

Non utilizzare termini che indicano sintomi o segni clinici o
alterazioni bioumorali: Dolore toracico, febbre, dispnea,
ittero, coma, versamento pleurico…

Nel caso specifico delle malattie professionali non indicare
l’attività svolta ovvero l’esposizione che si pensa causa
della malattia:
 mesotelioma pleurico in lavoratore dei cantieri navali,
 in esposto amianto…
Ma anche non indicare diciture del tipo
                   «di origine professionale»

LE SCHEDE DI MORTE PER
            NEOPLASIA
Quando la causa di morte è un tumore, per una corretta
classificazione è importante che dalla scheda di morte possano essere
individuati i seguenti elementi:
• la sede primitiva
• il comportamento biologico
• la morfologia
Se la sede primitiva non è nota, è utile che ciò sia chiaramente
indicato nella scheda di morte

Ma se il tumore è di origine professionale bisogna anche ricordarsi
che vi sono ben precise responsabilità in campo civile (INAIL) e penale
(reato di omicidio colposo).

IL PERCHE’ DELL’INAIL
        Sentenza Corte di Cassazione novembre 2016
Nel caso del tumore polmonare (malattia di natura
multifattoriale), in relazione all’esposizione ad amianto, il
fattore di rischio è stato previsto in tabella in termini ampi
("Lavorazioni che espongono all’azione delle fibre di asbesto") e
senza indicazione di soglie.
Ciò significa che chi sia stato esposto all’amianto per motivi
professionali (anche soltanto ambientali) ha diritto di vedersi
riconosciuta l’origine professionale della malattia ed erogata la
tutela assicurativa sociale prevista dalla legge, quand’anche sia
stato fumatore, quand’anche abbia vissuto nelle vicinanze di
una industria altamente inquinante, quand’anche risultino nel
giudizio altre condizioni di confondimento che non assurgano
però al ruolo di fattori alternativi di tipo esclusivo.

COME COMPILARE LA SCHEDA
  IN CASO DI SOSPETTA MP
  A) LA MALATTIA PROFESSIONALE HA DATO INIZIO ALLA
        SEQUENZA (QUESITO 4 PARTE I prima riga)*
  B) LA MALATTIA PROFESSIONALE RISULTA COMPLICANZA
        DELLA SEQUENZA CHE HA PORTATO A MORTE
             (QUESITO 4 PARTE I 2-3 o 4 riga)*

C) LA MALATTIA PROFESSIONALE RISULTA UN ALTRO STATO
       MORBOSO RILEVANTE QUESITO 4 PARTE II*
* RICORDARSI DEI MESOTELIOMI DI ORIGINE DOMESTICO - FAMILIARE

DI FATTO NON CAMBIA QUASI NULLA, MA CAMBIA ….

MA… A CHE PUNTO SIAMO CON
   L’ITER DELLA SOSPETTA MP
      SEGNALAZIONE INAIL
  A) MALATTIA GIA’ SEGNALATA E RICONOSCIUTA INAIL

   B) MALATTIA GIA’ SEGNALATA MA IN TRATTAMENTO
PRESSO L’INAIL – ASSENZA DI CONCLUSIONE PRATICA INAIL

  C) SOLO SOSPETTO CLINICO: PATOLOGIA E ANAMNESI
          LAVORATIVA ( O FAMILIARE) POSITIVA
       PATOLOGIA NON ANCORA SEGNALATA INAIL

MA…BISOGNA RICORDARE
            CHE

Tutte le malattie professionali e dunque anche quelle da
amianto sono soggette
a obblighi normati di:
• denuncia (valore epidemiologico);
• certificazione (riconoscimento assicurativo – INAIL)
• referto (obbligo penale)

• a obblighi di valutazione INAIL per malattie:
• tabellate (presunzione legale di origine)
• non tabellate (onore della prova a carico del lavoratore)

DATI INAIL - MP AMIANTO CORRELATE
2011-2015 – N. CASI DENUNCIATI IN FVG
 PER PATOLOGIA E AZIENDA SANITARIA

ANDAMENTO MALATTIE PROFESSIONALI AMIANTO CORRELATE*
      DENUNCIATE ALL’INAIL IN FVG NEL PERIODO 2011-2015
      FVG
 - AAS1 - AAS2       2011     2012       2013       2014       2015
 Tutte*                26       25         31         25         18
 Placche pleuriche      2        1          2          4          2

 AAS 1               2011     2012       2013       2014       2015
 Tutte*                72       58         60         61         52
 Placche pleuriche     39       18         31         32         22

 AAS 2               2011     2012       2013       2014       2015
 Tutte*                65       83        101        128        140
 Placche pleuriche     29       36         42         72         97
* Tutte = codici INAIL relativi a placche pleuriche, asbestosi,
mesoteliomi, neoplasia laringe, e tumori trachea, bronchi e polmoni

E ALLORA IL MEDICO CHE CONSTATA
      IL DECESSO ED IL MEDICO
 NECROSCOPO COSA DEBBONO FARE

La sospetta malattia professionale
      è nota…
      è stata valutata…
      è stata segnalata …
      è stata riconosciuta INAIL (anche negativamente)…
      è stata indagata…

         E’ CAUSA / CONCAUSA DEL DECESSO

E ALLORA IL MEDICO COSA DEVE FARE
                             (solo Amianto)
La sospetta malattia professionale
      è nota…
      tabellata DM 9.4.08                   obbligo denuncia DM 12.9.14
                Placche / ispessimenti pleurici (LISTA I - tabellata)
                              Mesotelioma pleurico
                             Mesotelioma peritoneale
                             Mesotelioma pericardico
                Mesotelioma della tunica vaginale e del testicolo
                              Carcinoma polmonare
                                          Tumore laringe (Lista I elevata probabilità)
                                          Tumore dell’ovaio
                  Asbestosi polmonare (Lista I – normativa a sé)

                                           Tumore faringe (Lista II limitata probabilità)
                                           Tumore del colon retto
                                           Tumore dello stomaco

                                           Tumore dell’esofago (Lista III possibile)

E ALLORA IL MEDICO COSA DEVE FARE

La sospetta malattia professionale
      è stata valutata…
      un medico ha condotto un’accurata anamnesi
      lavorativa per valutare possibile origine professionale
      del quadro clinico, ma nel caso di neoplasie pleuriche
      anche un’origine domestico - familiare
La sospetta malattia professionale
      è stata segnalata …
             Denunciata Art. 139 DPR 1124/1965 - DM 12/09/2014
             Certificata Art. 52 DPR 1124/1965
             Refertata Art. 365 cpp

E ALLORA IL MEDICO COSA DEVE FARE
La sospetta malattia professionale
      è stata riconosciuta INAIL (anche negativamente)…
      si è a conoscenza che l’INAIL si sia espresso in merito
      alla certificazione ricevuta riguardante la sospetta
      origine professionale della patologia

La sospetta malattia professionale
      è stata indagata…
      la Procura ha concluso le indagini (archiviazione) o se
      richiesto ha avuto termine l’iter processuale.

E ALLORA IL MEDICO COSA DEVE FARE
                 (solo Amianto)
La sospetta malattia professionale
      E’ CAUSA / CONCAUSA DEL DECESSO

     cioè si escludono dal riscontro diagnostico:
     - le placche / ispessimenti pleurici

     - le asbestosi polmonari in assenza di quadri
            di insuf. respiratoria / cuore polmonare cronico

     - le morti per causa violenta

SEGNALAZIONE ALL’ AUTORITA’ GIUDIZIARIA

 Nel caso di decesso presso una Struttura del Presidio
  Ospedaliero il medico di reparto o il reperibile:
•   constata la morte con nota sulla cartella clinica;
•   compila entro 24 ore la scheda ISTAT
•   segnala il caso se non già fatto: denuncia, certificato, referto (artt.
    139 e 52 DPR 1124/1965 e s.m.i. e art. 365 cpp) – documenti che se
    compilati congiuntamente si possono allegare al modello 22.
•   Informa la Direzione di presidio ospedaliero per la compilazione
    modello 22 (nel presidio ospedaliero di Gorizia – Monfalcone anche
    tramite l’anatomia patologica)
 Il Medico che esegue l’autopsia (per le schede di morte art. 1,
    c. 5 DPR 285/90 e art. 8 c. 3 LR 12/2011, per la denuncia e
    certificazione INAIL artt. 139 e 52 DPR 1124/1965 e s.m.i. ) è
    soggetto agli stessi obblighi.

LINEE GUIDA AZIENDALI
   REGOLAMENTO DI POLIZIA MORTUARA 09.16

La denuncia delle cause di morte (scheda ISTAT) deve
essere fatta entro 24 ore anche nel caso in cui sia
richiesta l’autopsia giudiziaria (o il riscontro
diagnostico).

In caso di richiesta esame autoptico alla salma non
dovranno essere rimossi indumenti, cateteri,
drenaggi, agocannule ecc., prima del trasporto in
obitorio.

LINEE GUIDA AZIENDALI
     REGOLAMENTO DI POLIZIA MORTUARA 09.16
In caso di decesso di un soggetto dalla cui storia clinica, desumibile
•dalla documentazione sanitaria (cartella clinica – visualizzatore referti),
•dalla documentazione INAIL,
•dalla scheda ISTAT,

emerga il concreto sospetto che la morte sia dovuta a malattia
professionale per esposizione all’amianto è necessario procedere con la
segnalazione all'Autorità Giudiziaria (allegato 22).
Parimenti la stessa procedura deve essere adottata in tutti i casi in cui il
decesso riconosca come causa/concausa una patologia professionale
tabellata (DM 9.4.2008) o con obbligo di denuncia (DM 10. 6.2014 –
LISTA I elevata probabilità).

Riscontro diagnostico – autopsia
        malattie amianto correlate
Riassumendo, per l’amianto, la segnalazione è sempre dovuta
nei casi di comprovata esposizione e tra le cause / concause:
 asbestosi polmonare grave con insufficienza respiratoria
   severa – cuore polmonare cronico
 mesotelioma di qualsiasi sede
 cancro del polmone
 morte per altre neoplasie in cui la relazione causale con
   l’esposizione ad amianto è basata su evidenza scientifica
   (es. laringe, ovaio)
 In presenza di una patologia professionale riconosciuta
   dall’INAIL, ovvero in corso di trattazione presso l’INAIL
   quale causa / concausa della morte
 Mesotelioma in esposizione domestico familiare

LINEE GUIDA AZIENDALI
             REGOLAMENTO AZIENDALE DI
              POLIZIA MORTUARA 09.16

RICHIESTA DI AUTOPSIA GIUDIZIARIA

E’ obbligo per la SC Direzione Medica di Presidio Ospedaliero,
compilare il modello 22 (segnalazione all’autorità giudiziaria
di morte per sospetta malattie professionale) e la richiesta di
nulla osta al seppellimento (Art. 9).

La segnalazione potrà essere fatta direttamente alla
Procura competente specificando nel modulo
(allegato 22) l'eventuale richiesta per l’autopsia
giudiziaria

LINEE GUIDA AZIENDALI
    REGOLAMENTO DI POLIZIA MORTUARA 09.16
L’Autorità Giudiziaria, informata come sopra, valuterà se procedere con
accertamenti diretti con effettuazione di una autopsia incaricando un
medico.

Nell’area Isontina, in relazione alla elevata frequenza di
decessi per malattie professionali nella popolazione,
attualmente vige la prassi di informare tempestivamente il
servizio di Anatomia Patologica del Presidio Ospedaliero di
Gorizia-Monfalcone che, con indicazione dell’Autorità
Giudiziaria, provvede ed effettuare l’autopsia giudiziaria e a
trasmetterne gli esiti al Magistrato competente.

Si ribadisce che vanno segnalati solo i casi ove la morte riconosca nella
malattia professionale la causa o una concausa del decesso.

LINEE GUIDA AZIENDALI
    REGOLAMENTO DI POLIZIA MORTUARA 09.16

AUTOPSIA GIUDIZIARIA

L’anatomo-patologo o il medico legale deve compilare una
scheda ISTAT di rettifica se le cause di morte risultassero
difformi da quelle già indicate.

Qualora la causa di morte risultante dall’accertamento
autoptico sia sovrapponibile a quella compilata dal medico di
reparto, l'anatomo-patologo invierà comunque e alla
Direzione Medica Ospedaliera un breve report esplicativo
delle cause di morte accertate.

DOCUMENTAZIONE NECESSARIA
Al momento della constatazione del decesso il medico deve:

  Riportare il dato sulla cartella clinica
  Segnalare alla Direzione Medica di Presidio Ospedaliero
  Compilare entro 24 ore la scheda di morte (modello ISTAT)
  nel caso di mancata documentazione compilarla
  Accertarsi che la malattia di sospetta origine
   professionale sia già stata correttamente segnalata:
                 denuncia, certificato, referto
per le malattie amianto correlate si può informazioni al
Centro Regionale Unico Amianto
Gli stessi obblighi di verifica e segnalazione, in caso di
carenza documentale, spettano all’anatomo patologo /
medico legale che esegue l’autopsia giudiziaria

CONCLUSIONI - RICAPITOLANDO
  DENUNCIA ex
  art. 139 DPR
    1124/65
                     REFERTO art
  CERTIFICATO          365 cpp
  ex art 52 DPR
    1124/65

                                    DECESSO PER             DIREZIONE
               VERIFICA             SOSPETTA MP             MEDICA DI
               PRESENZA                                     PRESIDIO
            SUPPORTO CRUA
STOP        SI       NO
                                        24 h
                                                          Mod. all. 22

                  COMPILA                            NB
                                   SHEDA DI MORTE
                                        ISTAT

NB nell’area isontina, nei casi da amianto, va
sempre avvisato il servizio di anatomia patologica         AUTORITA’
che provvede a richiedere direttamente all’AG             GIUDIZIARIA
l’esecuzione dell’autopsia giudiziaria

CONCLUSIONI - RICAPITOLANDO
 DIREZIONE
 MEDICA DI       Mod. all. 22        AUTORITA’
 PRESIDIO                           GIUDIZIARIA

               REFERTO
  SPSAL

                                                   VERBALE
          SHEDA DI MORTE
                                     ANATOMO
               ISTAT
                                    PATOLOGO –
                                   MEDICO LEGALE
  CONFERMA MODIFICA
                                     AUTOPSIA
                                    GIUDIZIARIA
            VERIFICA PRESENZA
          DENUNCIA - CERTIFICATO
STOP         SI          NO                  BREVE REPORT
                                      DIREZIONE
                  COMPILA             MEDICA DI
                                      PRESIDIO

GRAZIE