Colera Filippo Bartalesi - Centro Regionale di Riferimento per lo Studio e la Cura delle Malattie - Amazon S3
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Colera
Filippo Bartalesi
Centro Regionale di Riferimento per lo Studio e la Cura delle Malattie
Tropicali e del Viaggiatore Internazionale
SOD Malattie Infettive e Tropicali, A.O.U.C., Firenze
Leading causes of death worldwide. About 15 million
(>25%) of 57 million annual deaths worldwide are the
direct result of infectious disease.
Infectious diseases Annual deaths
(million)
Respiratory infections 3.96
HIV/AIDS 2.77
Diarrhoeal diseases 1.80
Tuberculosis 1.56
Vaccine-preventable 1.12
childhood diseases
Malaria 1.27
STDs (other than HIV) 0.18
Meningitis 0.17
Hepatitis B and C 0.16
Tropical parasitic diseases 0.13
Dengue 0.02
Other infectious diseases 1.76
(http://www.who.int/whr/en)
Bulletin of the WHO, 2003,83 (3)
complicanze della diarrea
Disidratazione
Diarrea Perdita di
(vomito) elettroliti,
acqua e zinco
Malnutrizione Malnutrizione
Diarrea
(vomito)
Disidratazione Morte
Quadri di malnutrizione Kwashiorkor Marasma MALNUTRIZIONE DIARREA
Dimensioni del problema
DIARREA INFETTIVA
DIARREA DEL
VIAGGIATORE
DIARREA NEI PAESI IN
VIA DI SVILUPPO
Definizione
Alterazione del normale transito intestinale
δια-ρειν vuol dire “scorrere attraverso”
E’ un aumento del contenuto di acqua nelle feci che si manifesta
con:
Ridotta consistenza
Volume aumentato
Peso aumentato (> 200 g/24 ore)
Frequenza delle evacuazioni aumentata (≥ 3/24 ore)
La mamma sa quando un bimbo ha diarrea!!
Esistono altre classificazioni che si riferiscono:
Alla patogenesi della diarrea: infiammatoria, non-
infiammatoria (osmotica o secretiva)
Alle caratteristiche delle feci: acquose, ematiche
Alla durata Acuta: < 14 giorni
Persistente: >14 giorni e < di 30 giorni
Cronica: > 30 giorni.
DIARREA INFETTIVA
CAUSATA DA UN AGENTE MICROBIOLOGICO
Caratteristiche cliniche della diarrea
infiammatoria e non-infiammatoria
Non infiammatoria Infiammatoria
Sintomi Nausea, vomito; dolore Dolore addominale, tenesmo,
addominale e febbre non sono febbre
criteri maggiori
Feci Voluminose, acquose Scariche frequenti con feci poco
voluminose; presenza di sangue,
pus, muco
Sede Intestino tenue prossimale Ileo distale, colon
Meccanismo Osmotico o secretorio Invasione di enterociti che de-
termina necrosi delle cellule mu-
cosali e risposta infiammatoriaVie di trasmissione: Via feco-orale Ingestione di alimenti o bevande contaminate Contaminazione Contaminazione primaria: secondaria: cibo e acqua possono gli alimenti vengono ospitare i microrganismi contaminati durante la e le loro enterotossine manipolazione
* Patogeni più frequenti nei paesi in via di sviluppo # La specie circolante nei PVS è S. dyssenteriae
ROTAVIRUS
causa ogni anno di 138.000.000 episodi di gastroenterite
440.000 morti (300 negli USA)
82% avvengono nei paesi poveri
Emerging Inf Dis Vol 9, No. 5. Maggio 2004ROTAVIRUS
Diagnosi differenziale
Sintomi Colera Dissenteria
diarrea con sangue e/o
diarrea profusa, acquosa
pus (PMN)
Feci (“ad acqua di riso”)
(“dissenteria”)
> 3 scariche/die
> 3 scariche/die
Febbre No Sì
Crampi
Talvolta Sì
addominali
Sì, anche profuso
Vomito (particolarmente No
presente nelle fasi
iniziali)
Tenesmo No SìDiarrea acuta:
emergenze epidemiologiche
Vibrio cholerae O1/O139
Shigella dysenteriae sierotipo 1
Analoghe vie di trasmissione
(analoga prevenzione):
• acqua contaminata;
• cibo contaminato;
• mani sporche;
•feci o vomito di soggetti infetti.Koch nel 1883 ha dimostrato il batterio causa del colera
Vibrio cholerae
• sono noti oltre 130 sierogruppi (“sierovar”), suddvisi in base
alle caratteristiche dell’antigene somatico “O” (componente
polisaccaridica termostabile, più esterna del lipopolisaccaride di
membrana-LPS)
•il sierogruppo O1 è suddivisibile, in base ad un insieme di
caratteristiche fenotipiche, nei biotipi “classico” ed “El Tor”
(l’antigene flagellare “H”, termolabile, è comune a tutti i sierogruppi)
I sierogruppi O1 ed O139 sono i sierotipi tossigeni,
responsabili di epidemie e pandemieE’ una diarrea di carattere acquoso causata dal
batterio Vibrio cholerae
E’ classificato in base all’Ag somatico O in oltre 130
sierogruppi
Sono conosciuti 2 sierogruppi principali:
O1 O139
Biotipi El Tor e classico Isolato per la prima
Sierotipi volta in India nel
(Inaba,Ogawa,Hikojima) 1992.
Diffusione limitata
Il principale fattore di virulenza è al tossina
costituita da subA (patogena) e sub BCaratteristiche di V. cholerae
Produzione di
Sierogruppo Biotipo Sierotipo
CT
Inaba,
Classico Ogawa,
O1 Hikojima Sì
El Tor
Epidemici
//
O139 (geneticamente // Sì
derivato da El Tor)
Non epidemici
Raramente
non O1/O139
// // (altre
(noti 137)
tossine)EPIDEMIOLOGICAL DIFFERENCES BETWEEN
THE TWO BIOTYPES OF V. cholerae O1
100
80
Asymptomatic
60
% Some
dehydration
40
Severe
dehydration
20
0
El Tor ClassicalWORLD WIDE CASES AND DEATH FOR
9 YEARS 1995 - 2003
YEAR CASES DEATH
1995 208,755 5,034
1996 143,349 6,689
1997 147,425 6,274
1998 293,121 10,586
1999 254,310 9,175
2000 137,071 4,908
2001 184,311 2,728
2002 142,311 2,728
2003 111,575 1,89494% dei casi totali riscontrati nel Continente
Africano
WHO stima che i casi notificati rappresentino in
realtà il 5-10% dei casi mondialiCOLERA
Ingestione di alimenti o acqua
contenente microorganismi
Superamento della barriera
acida gastrica
Colonizzazione dell’epitelio
dell’intestino tenue
Produzione di tossine
Alterazione del trasporto di ioni
Perdita di acqua ed
elettrolitiCOLERA-Clinica
Infezione asintomatica con eliminazione di V. cholerae
Diarrea profusa con disidratazione e morte
Incubazione 1-2 giorni
Esordio brusco con diarrea acquosa, scarsi o nulli dolori
addominali, talora meteorismo, nausea, vomito, crampi
muscolari dolorosi (polpacci)
Feci ad acqua di risoCOLERA-Clinica Nelle forme gravi il volume delle feci è di circa 500-10000 ml/h (anche > 1l/h) In un periodo di 4-12h grave disidratazione e morte se non reidratato La sintomatologia è correlata all’entità della perdita idrica: sete debolezza letargia prostrazione ottundimento del sensorio
COLERA-E.O. Polso rapido e filiforme Ipotensione Tachipnea Cute e mucose asciutte Occhi infossati Voce flebile Temperatura normale o inferiore alla norma (febbricola 0-20%)
COLERA
Esami emato-chimici
Massima eliminazione di bicarbonati con le feci isotoniche
Acidosi metabolica
Emoconcentrazione ematocrito e prot.plasmaticheCOLERA-Complicazioni
Rare se si corregge la disidratazione
Molte delle complicanze sono dovute a:
Vomito scatenato dall’acidosi non corretta
I.R . ipovolemia, reidratazione insufficente
Ipokaliemia con distensione addominale, ileo paralitico,
ritensione urinaria, debolezza muscolare, aritmie cardiache e
morte
Ipoglicemia
Edema polmonare acuto per eccessiva infusione di liquidi,
soprattutto se non si corregge l’acidosiCOLERA-Diagnosi
Sospetta in presenza di:
diarrea acuta acquosa con perdita abbondante di liquidi, in un
soggetto proveniente da un’area endemica
Es. colturale delle feci su terreni selettivi
Ricerca di anticorpi sierici (diagnosi retrospettiva)
Ricerca ti tossina nelle feci (ELISA). Diagnosi rapidaColera Se non trattata ha una mortalità che varia tra il 20-80%, si riduce a < 1% con trattamento idoneo Endemico in India, Pakistan, Bangladesh, Afghanistan, Sud-Est asiatico In zona endemica: Circa 5-40 soggetti infetti per ogni pz sintomatico Il rischio di contrarre la malattia per il viaggiatore internazionale è di 0.2 casi/100.000 Stimato di 0.001-0.01 % per mese di permanenza
Le condizioni igieniche - sanitarie e lo
stato socio economico di un Paese sono
il principale determinante nella
diffusione del colera e nelle proporzioni
che la malattia raggiunge una volta
instaurata
In Zaire nel 1994:
58.000- 80.000 casi con
23.800 morti in un mesePandemie Date India Sud-Est Medio- Europa Nord- Est- America
Asiatico Oriente Africa Africa
Prima 1817-1823 + + + - - + -
Seconda 1826-1837 + + + + + + +
Terza 1842-1862 + + + + + + +
Quarta 1865-1875 + + + + + + +
Quinta 1881-1896 + + + + + + +
Sesta 1899-1923 + + + + - + -
Settima 1961-1991 + + + - - + +
Manson’s Tropical Diseases, Twenty-first EditionVII pandemia causata dal biotipi El Tor
Inizio nel 1961 in Indonesia
Raggiunge Africa dell’est nel 1970 ed il Sud America
1991
Nel Sud America
• Perdura fino al 1996,
• Coinvolge 21 paesi
• Un totale di 1.000.000 di casi
• Causa 12.000 mortiThe Lancet 1992; 340(11):113
Trattamento della diarrea
Trattare la disidratazione
January 2005
Alimentazione
Supplemento di zinco
Antibiotico (se necessario)livelli di disidratazione nell’infanzia
Elementi Gravità
Lieve Moderata Grave
Condizioni generali Triste, apatico, agitato Triste, apatico, Soporoso ,movimenti
irritabile respiratori rapidi
Polso Normale Rapido Rapido, debole
Fontanella anteriore Tesa Depressa Molto depressa
Occhi Normali Infossati Molto infossati
Lacrimazione Presente Assente Assente
Membrane mucose Moderatamente Asciutte Asciutte
asciutte
Turgore cutaneo Normale Diminuito Diminuito *
Urine Normali Ridotte, concentrate no
Perdita di peso 4-5% 6%-9% >10%
*segno del pizzicotto, valutato in base alla velocità con cui la cute si rilasciaDisidratazione grave Due dei seguenti segni o sintomi: - soporoso o incosciente - occhi infossati - Non in grado di bere o di bere molto poco - pelle al pizzicotto che ritorna molto lentamente Disidratazione Due dei seguenti segni o sintomi: - irrequieto, agitato - occhi infossati - Assetato, beve molto - pelle al pizzicotto che ritorna lentamente Non disidratazione Non segni per classificarlo come sopra
TRATTARE LA DISIDRATAZIONE
Non è necessario conoscere l’eziologia della diarrea per
effettuare un trattamento adeguato
SOSTITUIRE CIO’ CHE E’ ANDATO
PERDUTODevelopment of ORT and the global effort to control diarrheal disease mortality • 1960s: Development of ORT; demonstrations of efficacy in cholera, childhood diarrhea • 1970s: – Formulation of ORS agreed – Magnitude of global diarrhea burden defined • 1980s, 1990s: – WHO Diarrheal Disease Control Program
Composition of World Health Organization (WHO)
Oral Rehydration Solution for diarrheal illness
Ingredient Amount
Sodium chloride 3.5 g/L
Potassium chloride 1.5 G/L
Glucose 20.0 g/L
Trisodium citrate* 2.9 g/L
* An earlier formulation that used 2.5 g/L of sodium bicarbonate had a shorter half-life
but was physiologically equivalent and may still be produced in some countries.ORS Packet
NUOVA COMPOSIZIONE ORS
Reduced osmolarity ORS grams/litre
Miglioramento della formula dei Sodium chloride 2.6
Sali di Reidratazione Orale Glucose, anhydrous 13.5
(ORS), con riduzione del Potassium chloride 1.5
contenuto di glucosio e sale al Trisodium citrate, dihydrate 2.9
Total weight 20.5
fine di evitare il possibile effetto
ipertonico
Reduced osmolarity ORS mmol/litre
Sodium 75
• Riduce la quantità e durata
Chloride 65
della diarrea
Glucose, anhydrous 75
• Diminuisce del 33% la
necessità di reidratazione e.v. Potassium 20
Citrate 10
Total osmolarity 245SUPPLEMENTAZIONE CON ZINCO Il supplemento di zinco per via orale (sciroppo o compresse) di 20 mg/die (10 mg nei bambini
Two of theClassificazione dei livelli
• If di disidratazione
child has no other severenell’infanzia
classification:
following signs: - Give fluid for severe dehydration (Plan C)
- Lethargic or
OR
unconscious SEVERE • If child also has another severe classification:
- Sunken eyes DEHYDRATION
- Not able to drink or - Refer URGENTLY to hospital with mother giving
drinking poorly frequent sips of ORS on the way
- Skin pinch goes • If child is 2 years old or over and there is cholera in
back very slowly your area, give antibiotic for cholera.
Two of the
following signs: • Give fluid, zinc supplements and food for some
- Restless, irritable dehydration (Plan B).
- Sunken eyes SOME
• If child also has a severe classification:
- Drinks eagerly, DEHYDRATION - Refer URGENTLY to hospital with mother giving
thirsty frequent sips of ORS on the way. Advise the mother
- Skin pinch goes to continue breastfeeding
back slowly • Advise mother when to return immediately.
Not enough signs • Give fluid, zinc supplements and food to treat
to classify as some NO diarrhoea at home (Plan A)
or severe DEHYDRATION
dehydration • Advise mother when to return immediatelyThe global strategy to reduce
diarrhea mortality
• Syndrome-based treatment guidelines
• National programs in >130 countries
• Establish ORS production and supply
• Training: Program managers, supervisors
and health workers
• Evaluation
• ResearchGlobal deaths from diarrhea:
age 0-4 years
Millions of deaths
5
5
4
4
3
2
1
0
0
1980 1990
1990 2000
2000
Source: WHO 85% nei paesi in via di sviluppoWhy has diarrhea mortality declined
so dramatically?
• Improved case management
– Oral rehydration
– Continued feeding
– Rational use of drugs
• Education of mothers
– Home management
– Early care seeking
• Promotion of breastfeedingOral Rehydration Therapy …potentially the most important medical advance of this century
Millions of people worldwide do not have access to “improved” drinking water
Population Without Access to
Improved Drinking Water, 2000
Sub-Saharan Africa
North Africa
West Asia Population
Urban
South Asia
Rural
East Asia
Southeastern Asia
Latin America
and the Caribbean
Eastern Europe/
Former Soviet Union
Developing Countries
Overall
Least Developed
Countries
0 10 20 30 40 50 60
Population, % Source: United Nations Economic and Social Council.
February 11, 2004. Publication E/CN.17/2004/4.GOAL - Ridurre della metà i decessi dovuti a diarrea nei bambini
Colera - Vaccinazione Vaccino iniettabile con ceppo inattivato di V.choleraeO1 Protettivo esclusivamente nei confronti del batterio Reperibile in molti paesi Efficacia del 50% nei primi 6 mesi Non è più raccomandato dall’OMS. Vaccino orale inattivato (Dukoral) Costituito da V.cholerae O1 (sierotipo Inaba e Ogawa), biotipo Classic e El Tor con la subunità B della tossina colerica Copertura persiste per 6 mesi Efficacia 85% nei primi 6 mesi Protezione crociata nei confronti di ETEC
E. coli diarrogenici
TEC (E. coli enterotossigeno): produce la tossina termolabile LT o
termostabile ST o ambedue.
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