Linee Guida per la prevenzione e il trattamento della diarrea dei viaggiatori
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GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA TROPICALE VOL. 10, N. 1-2, 2005
Linee Guida per la prevenzione e il trattamento della
diarrea dei viaggiatori
1 2 3 4 2
A. ROSSANESE , T.M.D. NGUYEN , F. CASTELLI , D. RIZZATO E G. NAPOLETANO
per la Società Italiana di Medicina dei Viaggi e delle Migrazioni (SIMVIM) e la Società Italiana di Medicina
Tropicale (SIMeT)
1
Centro per le Malattie Tropicali, Ospedale Sacro Cuore, Negrar (VR)
2
Centro di Riferimento Regionale per i Viaggiatori Internazionali, ULSS 20, Verona
3
Istituto di Malattie Infettive e Tropicali, Università di Brescia
4
Dipartimento di Prevenzione, ASL 8, Asolo (TV)
Riassunto - Questa rassegna è stata pensata per dotare gli operatori sanitari che forniscono consigli ai viaggiatori delle
migliori evidenze disponibili sulla prevenzione ed il trattamento della diarrea dei viaggiatori. È il frutto dell’elaborazione di
un gruppo di lavoro in rappresentanza di due società scientifiche: la Società Italiana di Medicina dei Viaggi e delle
Migrazioni (SIMVIM) e la Società Italiana di Medicina Tropicale (SIMeT). È indirizzata primariamente ai professionisti
attivamente coinvolti nella consulenza medica correlata ai viaggi, ma anche ai Medici di Medicina Generale. La prima parte
si occupa di informazioni generali concernenti l’epidemiologia, l’eziologia e le manifestazioni cliniche delle sindromi diar-
roiche. Questa è seguita da una sezione dettagliata sulla prevenzione, focalizzata soprattutto sui rischi legati all’assunzione di
cibi e acqua, sui principali metodi di potabilizzazione dell’acqua, sul ruolo limitato delle vaccinazioni e sul ruolo controverso
degli antibiotici. Infine, si forniscono le attuali indicazioni sul trattamento, concentrandosi sulla terapia reidratante orale, sul-
le corrette scelte dietetiche, sui farmaci sintomatici (inibitori della motilità, antisecretori, ed agenti intraluminali), e sulla che-
mioterapia antibiotica, con discussione specifica sul ruolo dei fluorchinolonici, della rifaximina e dell’azitromicina, in base
alla letteratura più recente. Questa rassegna non ha valenza normativa e non può intendersi in alcun modo esaustiva.
Guidelines for Prevention and Treatment of Travelers’ Diarrhea
Abstract - This review has been designed to provide health care workers who advise travelers with the best available
evidence on prevention and treatment of travelers’ diarrhea. It has been elaborated by a team representing two scientific soci-
eties: the Italian Society of Travel and Migration Medicine (SIMVIM) and the Italian Society of Tropical Medicine (SIMeT).
It is primarily addressed to professionals who are actually involved in travel-related medical advice, but also to general prac-
titioners. The first part deals with general information about epidemiology, etiology and clinical features of diarrheal
syndromes. This is followed by a detailed section on prevention, especially focusing on risks involving food and water
consumption, the mainstay of methods to make water drinkable, and on the limited role of immunization and the controver-
sial role of chemotherapy. Finally, the current advice on treatment is given, focusing on oral rehydration therapy, the correct
dietary choices, the symptomatic drugs (antimotility, antisecretory, and intraluminal agents), and the antibiotic chemother-
apy, specifically discussing the role of fluoroquinolones, rifaximin, and azithromycin, on the basis of the most recent litera-
ture. This review has no normative implication and is by no mean exhaustive.
Key words: diarrhea, travelers, prevention, treatment
INTRODUZIONE dei casi richiedono l’intervento del medico e
nell’1% comportano ospedalizzazione. Le infezioni
Ogni anno circa 50 milioni di viaggiatori si spostano enteriche e le malattie diarroiche rappresentano i
per turismo da un paese industrializzato ad uno a disturbi maggiormente segnalati dai viaggiatori.
basso reddito. Il 75% di coloro che effettuano viaggi Giova, comunque, ricordare che oltre due milioni di
di breve durata riferisce problemi di salute che, nella bambini sotto i 5 anni d’età muoiono ogni anno per
maggior parte dei casi, sono di lieve entità, nel 7% disidratazione conseguente a diarrea e che la
Nota. Gli Autori hanno posto ogni attenzione per garantire l’accuratezza dei dosaggi citati e il loro accordo con gli standard generalmente accettati al momento
della pubblicazione. Tenendo, però, in considerazione la possibilità di errore umano e i continui sviluppi della scienza medica, essi non possono garantire che le
informazioni fornite siano accurate o complete in ogni loro parte; essi, inoltre, non possono essere ritenuti responsabili di eventuali errori od omissioni o dei
risultati ottenuti dall’utilizzo di tali informazioni. In particolare, al momento della prescrizione di un farmaco, sarà opportuno verificare la relativa scheda tecnica
per assicurarsi che non siano intervenute modifiche nelle dosi raccomandate né nelle controindicazioni alla sua somministrazione.
Corrispondenza da inviare a:
Andrea Rossanese
Centro per le Malattie Tropicali, Ospedale Sacro Cuore 1
Negrar (VR)
e-mail: andrea.rossanese@sacrocuore.itA. ROSSANESE ET AL.
sindrome che colpisce i viaggiatori è solamente un • aree ad alto rischio: America Latina, la maggior
pallido riflesso del grave problema sanitario parte dell’Asia, Africa settentrionale, occidentale e
mondiale rappresentato dalle diarree. orientale;
La Diarrea dei Viaggiatori (Travelers’ Diarrhea, • aree a rischio moderato o intermedio: Europa
TD) è per definizione una malattia che si manifesta mediterranea, paesi del Medio Oriente (in alcuni
durante o immediatamente dopo un viaggio in un studi la Turchia risulta ad alto rischio), Cina, paesi
Paese a basso tenore igienico-sanitario e che di dell’ex Unione Sovietica, Sud Africa;
solito colpisce viaggiatori provenienti da Paesi più • aree a basso rischio: resto d’Europa, Stati Uniti,
sviluppati. La comune definizione di diarrea, cioè Canada, Australia, Nuova Zelanda, Giappone.
l’eliminazione di più di 200 g di feci non formate Il rischio di contrarre la diarrea del viaggiatore
nelle 24 ore (GOLDFINGER, 1992) non è dipende dai paesi di origine e da quelli di destinazio-
sufficientemente adeguata per la TD. Classicamente, ne (tab. 1).
negli ultimi vent’anni si è parlato di TD come
dell’eliminazione di tre o più scariche al giorno di Tabella 1 - Rischio di contrarre la diarrea tra i
feci non formate associate ad almeno un altro segno viaggiatori, in base al Paese di origine e a quello di
o sintomo tra febbre, crampi addominali, nausea, destinazione.
vomito, sangue nelle feci. Attualmente si preferisce Paese di destinazione
definire la TD come l’eliminazione di feci acquose o Paese di origine Basso Intermedio Alto
non formate durante o subito dopo un viaggio,
graduandola in lieve (fino a 3 scariche giornaliere Basso 2-4% 10-20% 20-90%
senza sintomi/segni associati), moderata (da 4 a 10 Intermedio 2-4% incerto 8-18%
scariche giornaliere senza sintomi/segni associati Alto 2-4% non disponibile 8-18%
oppure con un numero qualsiasi di scariche, ma con
almeno un sintomo/segno associato tra crampi
addominali, nausea, vomito, muco nelle feci, Paesi ad alto rischio: America Latina, la maggior parte
dell’Asia, Africa settentrionale, occidentale e orientale
tenesmo, febbre 38°C e/o sangue nelle feci) (PELTOLA, Cina, paesi dell’ex Unione Sovietica, Sud Africa
GORBACH, 2001; STEFFEN, SACK, 2003; Paesi a basso rischio: resto d’Europa, Stati Uniti, Canada,
BOUCKENOOGHE, KASS, 2003). Nella sua storia Australia, Nuova Zelanda, Giappone
naturale, la TD è di solito una diarrea acuta
caratterizzata da storia naturale di breve durata (3-4 L’incidenza della diarrea tra le persone originarie
giorni). Solo raramente soddisfa i criteri di una delle aree a basso rischio è di circa 2-4% per 15
diarrea persistente o cronica che durano, giorni di soggiorno e per viaggi in altre zone a basso
rispettivamente, più di 14 o più di 30 giorni. I rischio, del 5-19% per viaggi in zone a rischio inter-
sintomi sono la conseguenza di una colonizzazione medio e del 20-40% per viaggi in zone ad alto
batterica, della produzione di enterotossine e/o di rischio. In gruppi selezionati (es. le crociere sul
un’infiammazione intestinale. Occasionalmente, i Nilo) l’incidenza può arrivare al 90% per una setti-
viaggiatori più che in una gastroenterite infettiva mana di permanenza. Il tasso del 2-4% relativo alle
incorrono in una tossinfezione alimentare, persone che si recano in zone a basso rischio è lo
caratterizzata dall’insorgenza rapida di nausea e stesso per chi compie un viaggio provenendo da
vomito dopo ingestione di tossine preformate. zone a rischio alto o intermedio. Questi tassi sono
Caratteristica comune a tutte le forme di probabilmente legati al fatto che la maggior parte
tossinfezione alimentare è la brevità di durata della dei viaggiatori mangia in strutture aperte al pubblico
malattia (LINEE GUIDA PER LA DIARREA DEI VIAGGIATORI
caldi, l’acqua bollita e/o trattata con iodio o cloro. del Campylobacter ai fluorchinolonici sempre in
Un’altra importante variabile sembra essere il luogo Asia).
dove il cibo viene preparato: il rischio è crescente 1) Escherichia coli enterotossigeno (ETEC): è il
andando dalla casa privata al ristorante ai rivenditori microrganismo più comunemente responsabile della
di strada. diarrea del viaggiatore. Il periodo di incubazione è
Altri fattori che contribuiscono alla variabilità del di 24-48 ore. Provoca una diarrea acquosa associata
rischio sono: a crampi; la febbre può essere bassa o assente. I sin-
• modalità e caratteristiche del viaggio: chi fa tomi persistono per 5-10 giorni e l’infezione è gene-
viaggi avventurosi o vive a contatto con la ralmente auto-limitante.
popolazione locale, come i volontari e i missionari, 2) Salmonella enteritidis: responsabile di una malat-
presenta un’incidenza di malattia più elevata rispetto tia che si verifica in tutto il mondo. Nei Paesi indu-
a chi soggiorna negli alberghi migliori. strializzati l’enterite da salmonelle non tifoidee rap-
• età: i bambini piccoli che non mangiano a tavola e presenta la più comune causa di attacchi diarroici
i giovani sembrano avere un rischio più elevato di legati al cibo. Nei Paesi in via di sviluppo la percen-
quello degli adulti. Sono stati riscontrati alti tassi di tuale di casi di diarrea del viaggiatore causata dalla
malattia nei lattanti che si muovono gattoni in un salmonella non-tifoidea è variabile, ma non elevata.
ambiente contaminato e spesso si mettono le mani in Le salmonelle possono essere responsabili anche di
bocca. dissenterie con presenza di sangue e muco nelle feci.
• fattori genetici: alcune persone sembrano più 3) Shigella spp: S. dysenteriae tipo 1 è la causa più
suscettibili alla diarrea rispetto ad altre. importante di dissenteria bacillare nei Paesi in via di
• ipocloridria e acloridria: l’acidità gastrica sviluppo (mentre nei Paesi industrializzati prevale la
costituisce un’importante difesa contro i batteri S. sonnei). È più frequente nei soggetti che lavorano
enteropatogeni. I soggetti con ipocloridria o nei campi profughi e in strutture istituzionalizzate
acloridria dovute a fattori genetici o nutrizionali, come centri di cura e prigioni; rappresenta, dopo E.
quelli con un precedente intervento chirurgico allo coli, la seconda causa di diarrea nei viaggiatori che
stomaco, o che assumono farmaci inibitori della si recano in Paesi in via di sviluppo (secondo i dati
pompa protonica, hanno un rischio maggiore di del National Center for Infectious Diseases fino al
contrarre la TD. 20% di tutte le TD). Il periodo di incubazione è di
• precedente viaggio in area a rischio: recarsi in 36-72 ore.
aree ad alto rischio nei mesi successivi a un 4) Campylobacter jejuni: causa molto comune di
precedente viaggio in aree simili sembra conferire diarrea in tutto il mondo, è responsabile solo di una
una certa protezione contro la malattia. La modesta percentuale delle diarree del viaggiatore.
precedente esposizione agli agenti più L’infezione è acquisita tramite l’ingestione di cibi
frequentemente responsabili potrebbe conferire contaminati come uova, pollame, acqua o latte,
un’immunità protettiva. oppure con il contatto diretto con animali infetti.
Sono particolarmente suscettibili i bambini e gli
E Z I O L O G I A (PELTOLA, GORBACH, 2001; immunodepressi. È responsabile di una piccola per-
OSTROSKY-ZEICHNER, ERICSSON, 2001; centuale di casi notificati di diarrea del viaggiatore.
BERN et al., 2003; RED BOOK, 2003; ANSDELL, Il periodo di incubazione è di 2-4 giorni. La diarrea
2004) è accompagnata da febbre (90%), dolori addominali
e sangue nelle feci. I sintomi generalmente durano 7
Gli agenti infettivi sono la prima causa di questa giorni, ma nel 20% dei casi persistono fino a 3 setti-
patologia. I viaggiatori, andando dai paesi industria- mane e in alcuni casi fino a 10 settimane.
lizzati a quelli in via di sviluppo, subiscono un rapi- 5) Vibrio parahaemolyticus: è associato all’ingestio-
do e radicale cambiamento del tipo di microrganismi ne di frutti di mare crudi o poco cotti ed è causa fre-
abitualmente presenti nel tratto gastrointestinale, che quente della diarrea del viaggiatore nei passeggeri di
possono essere dei potenziali patogeni enterici. I crociere ai Caraibi e nei viaggiatori diretti in Asia.
viaggiatori che manifestano sintomatologia diarroica Non è nota la frequenza di tale infezione nelle diar-
hanno ingerito un numero sufficiente di microrgani- ree in altre aree del mondo. Nel 90% dei casi il sin-
smi, capace di superare i meccanismi di difesa indi- tomo principale è imponente diarrea acquosa,
viduali. L’infezione può essere causata da numerosi accompagnata da crampi addominali, nausea, vomi-
agenti patogeni: batteri, virus, parassiti. to e cefalea. La durata dei sintomi è breve, da 2 ore a
10 giorni.
Batteri patogeni enterici Altri batteri patogeni meno comuni sono: Yersinia
I batteri responsabili di TD sono praticamente gli enterocolitica, Vibrio cholerae 01 e 0139, Vibrio
stessi in ogni parte del mondo; le poche differenze c h o l e r a e non-01, Vibrio fluvialis, A e r o m o n a s
di distribuzione che si osservano sono legate princi- hydrophila e Plesiomonas shigelloides.
palmente alla maggiore prevalenza di vibrioni non I batteri più comunemente implicati sono indicati
colerici in Asia e al differente quadro di resistenze nella tabella 2, in base alla frequenza con cui posso-
agli antibiotici (com’è il caso ad es. della resistenza no causare la manifestazione clinica.
3A. ROSSANESE ET AL.
Tabella 2 - Batteri responsabili della diarrea del Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica,
viaggiatore. Cryptosporidium parvum e C y c l o s p o r a
c a y e t a n e n s i s. La probabilità che sia implicato un
Batterio Prevalenza parassita è più alta quando la diarrea si protrae nel
Escherichia coli (tutte le forme)
tempo: nel 2% dei casi può durare per almeno due
E. coli enterotossigeno frequente
E. coli enteroaggregante frequente settimane. I parassiti possono causare diarrea con
E. coli enteropatogeno non frequente una maggiore frequenza in alcune regioni, come
E. coli enteroinvasivo poco frequente l’Europa orientale e le Repubbliche ex-sovietiche. In
E. coli enteroemorragico non frequente Nepal, Cyclospora può essere implicata con una cer-
ta regolarità, così come E. histolytica in America
Shigella spp poco frequente Latina (ERICSSON, 1998). Quest’ultimo parassita
Salmonella spp poco frequente potrebbe essere chiamato in causa se sono presenti
Campylobacter jejuni non frequente dissenteria o diarrea invasiva (sangue nelle feci).
Aeromonas hydrophila da frequente a poco Sono necessari test diagnostici specifici per identifi-
frequente
Clostridium difficile non frequente
care E. histolytica, C. parvum, C. cayetanensis,
Patogeni non identificati frequente Dientamoeba fragilis, Isospora belli, Balantidium
coli e Strongyloides stercoralis, che possono essere
responsabili di occasionali casi di diarrea del viag-
frequente: implicato nel 15% dei casi o più giatore e di casi di diarrea persistente e inspiegabili.
poco frequente: implicato nel 5 – 15 % dei casi È necessario, pertanto, discutere con il laboratorio al
non frequente: implicato in meno del 5% dei casi momento della richiesta di una specifica valutazio-
ne.
Virus patogeni enterici – Rotavirus e Norwalk- Intossicazione da pesce (STEFFEN et al., 2003a;
like virus CHIN, 2000)
L’infezione da rotavirus si verifica nei bambini di La ciguatera è un’intossicazione frequente dovuta al
età compresa tra 3 e 15 mesi. Gli adulti possono consumo di pesce della barriera corallina, come bar-
acquisire la malattia dai bambini, manifestando sin- racuda, cernie, sciarrani, spigole, snapper e carangi-
tomi più moderati. Più del 10% dei casi di TD può di. La ciguatossina, coinvolta nell’intossicazione da
essere riferito ad infezione da rotavirus, ma, poiché ciguatera, non è distrutta dal calore ed è elaborata
essi possono essere isolati anche in un’elevata per- dal dinoflagellato Gambierdiscus toxicus e da altre
centuale di persone che non hanno viaggiato, non è alghe, che crescono sui coralli marini. Il pesce che si
possibile conoscere con certezza l’importanza epide- ciba delle alghe diviene tossico e l’effetto è amplifi-
miologica di questi agenti di TD. Il periodo di incu- cato dalla catena alimentare, per cui sono più perico-
bazione va da 1 a 3 giorni. Il quadro clinico è carat- losi i predatori di grandi dimensioni. La ciguatossina
terizzato da una brusca insorgenza di nausea e cram- è presente in tutte le aree insulari sub-tropicali e tro-
pi addominali, seguiti da diarrea acquosa e vomito. picali dei Caraibi e degli oceani Pacifico e Indiano,
Nella metà dei casi può insorgere febbre lieve. La dove si consumano tali pesci. La ciguatera è caratte-
durata dei sintomi varia dai 5 ai 7 giorni. rizzata da disturbi gastrointestinali e neurologici,
I virus Norwalk-like sono responsabili di diarrea che spesso insorgono entro 1 ora dal consumo di
acquosa nei viaggiatori dopo ingestione di acqua pesce tropicale della barriera corallina. I sintomi
contaminata, piatti freddi di carne (o pesce) con ver- neurologici includono dolori, ipostenia degli arti
dure e uova sode, frutti di mare e ostriche. I sintomi inferiori, tremori, convulsioni, allucinazioni, pare-
caratteristici comprendono diarrea (92%), nausea stesie periorali e periferiche, che possono persistere
(88%), crampi addominali (67%), vomito (66%) e per settimane o mesi; il tasso di letalità è mediamen-
dolori muscolari (56%). Il quadro clinico si risolve te >1%. Nei casi particolarmente gravi i sintomi
in 24-48 ore. L’evidenza sierologica dell’infezione possono progredire fino al coma e all’arresto respi-
da virus Norwalk-like non riguarda più del 10-15% ratorio. L’inversione della sensazione della tempera-
dei viaggiatori. tura (caldo/freddo) è un sintomo patognomonico (il
Poco chiaro è tuttora il ruolo di adenovirus, astrovi- gelato sembra caldo e il caffè caldo sembra freddo).
rus, coronavirus, enterovirus o altri agenti virali L’intossicazione da istamina è legata al consumo dei
coinvolti nella diarrea del viaggiatore. Sebbene i pesci della famiglia scombroidea (tonno pinna blu,
viaggiatori comunemente siano infettati da virus, tonno pinna gialla, maccarello, bonita), che conten-
questi non sembrano essere i principali agenti ezio- gono tossine e sono presenti sia nelle aree tropicali
logici della diarrea del viaggiatore: solo i bambini sia in quelle temperate. Essi, così come i non-scom-
sembrano esserne colpiti in modo particolare. broidi (mahi-mahi, aringa, salmone e pesce azzurro),
possono contenere alti livelli di istidina nella carne.
Parassiti patogeni enterici Una scorretta refrigerazione e conservazione può
Tra gli agenti eziologici della diarrea del viaggiatore convertire l’istidina in istamina, che può provocare
vi sono anche i patogeni parassitari enterici, anche arrossamento, cefalea, nausea, vomito, diarrea e orti-
se meno comunemente implicati rispetto ai batteri: caria. I sintomi insorgono entro poche ore dal consu-
4LINEE GUIDA PER LA DIARREA DEI VIAGGIATORI
mo del pesce e generalmente si risolvono spontanea- poco voluminose, ma con presenza di sangue o
mente entro 12 ore, senza lasciare sequele. anche di pus, classicamente associate a crampi addo-
minali e tenesmo.
Casi ad eziologia non nota Altri patogeni, capostipite dei quali è Clostridium
Non ci sono dati in letteratura sulla TD da cause non difficile, non invadono la mucosa, bensì danneggia-
infettive, quali cambiamenti della dieta, jet lag, alti- no l’epitelio mediante la secrezione di citotossine.
tudine ed astenia. Anche applicando i migliori meto- Spesso si osserva un quadro clinico misto tra la for-
di per la ricerca di batteri, virus e parassiti il 20-25% ma secretoria e quella dissenterica, dovuta al fatto
dei casi di TD rimane senza una causa identificata. che molti patogeni invasivi che causano dissenteria
producono anche enterotossine. Esempi tipici sono
CLINICA (ERICSSON, 1998; FARTHING, 2000; le diarree causate da C. jejuni, Salmonella spp, Y.
PELTOLA, GORBACH, 2001; OSTROSKY-ZEI- enterocolitica, EIEC, EHEC.
CHNER, ERICSSON, 2001; GYR et al., 2003; Nella tabella 3 vengono elencate le varie sindromi
JURANEK et al., 2003; LÖSCHER, CONNOR, enteriche cliniche in rapporto ai più probabili agenti
2004) eziologici da considerare. Nella tabella 4 sono rias-
sunte schematicamente le caratteristiche cliniche
DIARREA INFETTIVA ACUTA delle due principali sindromi diarroiche.
Alcuni patogeni, tra cui V. cholerae, ETEC ed E. Pur senza voler pretendere di dissertare in maniera
coli enteropatogeno (EPEC) producono enterotossi- esaustiva sulle manifestazioni cliniche di ciascuna
ne che interferiscono con il bilancio idrico ed il flus- specifica forma infettiva (cosa che oltrepassa gli
so elettrolitico intestinale. Tipicamente questo mec- scopi del presente articolo), riteniamo utile delineare
canismo non si associa ad infiammazione o ad una brevemente le caratteristiche salienti delle forme più
vera e propria invasione da parte del patogeno, ma importanti.
causa una sindrome clinica simile a quella del colera
caratterizzata da diarrea secretoria con abbondantis- Sindrome secretoria coleriforme
sime scariche acquose. Il classico esempio di patogeno che causa diarrea
Di contro, altri patogeni, tra cui Shigella s p p , acquosa secretoria è V. cholerae. L’infezione si
Salmonella spp, C. jejuni, Y. enterocolitica, E. coli acquisisce per ingestione di acqua, pesce o mollu-
enteroinvasivo (EIEC), E. coli enteroemorragico schi contaminati dai vibrioni; la prevalenza è mag-
(EHEC), causano un danno mucoso, ulcere ed un’in- giore in situazioni con condizioni igieniche precarie.
fiammazione acuta della lamina propria. La sindro- La maggior parte delle infezioni coleriche – dal 60
me che ne consegue (la dissenteria) è caratterizzata al 75% in rapporto al fatto che siano sostenute da
da numerose (di solito da 10 a 30) scariche alvine vibrione classico o El Tor – decorre in maniera del
Tabella 3 - Sindromi enteriche cliniche e possibile eziologia.
Sindrome enterica clinica Possibile eziologia
Gastroenterite con vomito come sintomo predominante Rotavirus o virus strutturati piccoli e rotondeggianti (es.
Norwalk o astrovirus)
Diarrea acquosa con o senza vomito Qualsiasi patogeno (batteri, virus o protozoi)
Dissenteria febbrile Probabilmente Shigella spp o Campylobacter jejuni, altre
possibilità sono: Escherichia coli enteroinvasivo, Salmonella
spp, Aeromonas spp, vibrioni non colerici, Entamoeba
histolytica
Diarrea persistente (durata 14 > giorni) Enteropatogeni batterici, Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Cyclospora, sindrome da iperproliferazione batterica
dell’intestino tenue, deficit di lattasi, diarrea di Brainerd
Febbre tifoide (enterica) Salmonella typhi, S. paratyphi, altre salmonelle
Tabella 4 - Caratteristiche della sindrome secretoria coleriforme e della sindrome dissenterica (mod. da GYR et al.,
2003).
Diarrea secretoria coleriforme Diarrea dissenterica
Caratteristiche delle feci Acquose Ematiche, purulente
Volume singole scariche Grande Piccolo
Caratteristiche cliniche
Dolore Periombelicale, diffuso Fossa iliaca sinistra
Vomito Comune Raro
Tenesmo Assente Comune
Febbre Occasionale Comune
Sede anatomica del danno Piccolo intestino Colon, ileo
5A. ROSSANESE ET AL.
tutto asintomatica (KAPER et al., 1995). Dopo Sindrome dissenterica
un’incubazione variabile da alcune ore a 5 giorni Il classico esempio di dissenteria è l’infezione da
(dipende dall’inoculo), compare una sindrome che, Shigella dysenteriae tipo 1, diffusa soprattutto nei
nelle forme lievi, è caratterizzata da nausea, vomito campi-profughi, nelle prigioni o comunque in comu-
e distensione addominale, seguiti da diarrea acquosa nità affollate, ma ben descritta anche nei viaggiatori.
e deboli crampi addominali; la diarrea dura da 2 a 4 È un’infezione legata a scarse condizioni igienico-
giorni e non comporta perdite idriche di più di 1 sanitarie e a scarsità d’acqua. Dopo un’incubazione
litro al giorno. Nelle forme più gravi, invece, si eli- di 36-72 ore, compaiono anoressia, spossatezza,
minano nel giro di poche ore quantità assai cospicue diarrea acquosa e crampi addominali. Nel 40% dei
di feci acquose, nelle quali si riconoscono piccole casi si rileva anche febbre superiore ai 38°C (che
particelle di muco, che conferiscono loro il caratteri- può arrivare anche a puntate di 40°C). Nel giro di 24
stico aspetto “ad acqua di riso”. Quando, invece, ore i dolori addominali tendono a localizzarsi preva-
compaiono manifestazioni cliniche, esse sono conse- lentemente in fossa iliaca sinistra e la diarrea cambia
guenza della disidratazione, dal momento che si può caratteristiche divenendo a piccole scariche molto
perdere fino ad 1 litro di acqua all’ora. Ne conse- frequenti, in 1/3 dei casi anche con sangue o muco-
guono disordini dell’equilibrio idroelettrolitico con pus. Tipico, prima e dopo le scariche, un doloroso
ipokaliemia ed acidosi metabolica. I segni clinici tenesmo rettale. La durata media dei sintomi è di 7
della disidratazione grave comprendono ridotto tur- giorni, ma nei casi più gravi può accadere che dopo
gore cutaneo e retrazione dei bulbi oculari, secchez- una remissione clinica di 3-4 settimane si osservi
za delle mucose, iposfigmia, ipotermia, shock ipo- una recrudescenza dell’infezione (fattore di rischio
volemico, insufficienza renale e perdita di coscien- principale sembra essere la malnutrizione). Le com-
za. Se non trattate, queste forme si associano ad ele- plicanze intestinali cui si può assistere spaziano dal
vata letalità (circa 50%). megacolon tossico alla perforazione intestinale ad
Tuttavia, tra i patogeni causa di una sindrome cole- una enteropatia proteino-disperdente. Le manifesta-
riforme, sicuramente il più frequente è ETEC, che si zioni extraintestinali comprendono sintomi respira-
acquisisce per ingestione di cibi o bevande contami- tori, ipoglicemia (specie nei bambini), alterazioni
nati. Il germe può oltrepassare indenne la barriera neurologiche (benché non sia mai stato dimostrato
acida dello stomaco e di colonizzare la mucosa del l’interessamento diretto del sistema nervoso centra-
piccolo intestino, dove poi produce due enterotossi- le), sindrome uremico-emolitica, piastrinopenia e
ne (una termolabile ed una termostabile) senza dan- artrite asimmetrica delle grosse articolazioni. La shi-
neggiare la mucosa stessa né causare batteriemia o gella può persistere alla coprocoltura anche per 3
malattia sistemica. Dopo una breve incubazione (24- mesi dopo la risoluzione dei sintomi. Sono stati
48 ore), compaiono vaghi dolori addominali ai qua- descritti anche portatori cronici, capaci di eliminare
dranti superiori, seguiti da diarrea acquosa, la cui il batterio per oltre un anno.
entità è solitamente limitata, ma che nei casi più gra-
vi può raggiungere gli stessi livelli del colera. Quadri misti
L’enterotossina termostabile è di solito associata alle Come si è detto, molti batteri sono in grado di cau-
forme più lievi. L’infezione da ETEC si risolve sare sia una forma secretoria sia una forma dissente-
spontaneamente, se non trattata, in 5-10 giorni. rica di diarrea e possono quindi dar luogo ad una
Accanto ad ETEC, sta aumentando progressivamen- sindrome mista. Patognomonico a questo proposito
te di importanza nell’eziologia della TD secretoria è il caso di Campylobacter jejuni, la cui infezione
anche E. coli enteroaggregante (EAEC), responsa- consegue all’ingestione di uova, pollame, latte o
bile secondo alcuni studi del 25-30% di tutte le for- acqua contaminati. Particolarmente esposti a questo
me di TD. La clinica è del tutto simile a quella in patogeno sono i bambini e gli immunodepressi.
corso di infezione da ETEC (HUANG et al., 2004). Come si può intuire, lo spettro delle manifestazioni
Infine, tra le forme di diarrea secretoria devono cliniche è proteiforme: da forme pressoché asinto-
essere inserite tutte le gastroenteriti virali, accomu- matiche a forme secretorie a vera e propria dissente-
nate da incubazione superiore alle 14 ore e durata di ria. Dopo un’incubazione di 2-4 giorni ed un perio-
malattia inferiore alle 72 ore. I segni predominanti do prodromico caratterizzato da malessere genera-
sono il vomito e la diarrea acquosa, risultato della lizzato, cefalea, anoressia e mialgie, compaiono
distruzione della struttura mucosa e dell’atrofia dei diarrea e febbre (da febbricola a 40°C), spesso anche
villi. I virus responsabili di diarrea del viaggiatore con crampi addominali. Nella metà dei casi circa le
sono in particolare i rotavirus, prevalenti nei bam- feci emesse contengono sangue. Può associarsi
bini di età compresa tra 3 e 15 mesi, ma responsabili anche vomito. La durata della malattia di solito non
di forme lievi negli adulti; ed i virus simil- supera i 7 giorni, ma fino ad un 20% dei casi i sinto-
N o r w a l k, che conseguono all’ingestione di acqua mi possono persistere anche per 3 settimane. Le pos-
contaminata, insalate, vongole e ostriche, si accom- sibili complicanze comprendono emorragia
pagnano anche a cefalea, mialgie e sintomi delle alte gastroenterica, megacolon tossico, pancreatite, cole-
vie respiratorie e si risolvono spontaneamente in cistite, appendicite, adenite mesenterica, osteomieli-
meno di 48 ore. te, sindrome uremico-emolitica, meningite, endocar-
dite, artrite settica, sindrome di Guillain-Barré. Non
6LINEE GUIDA PER LA DIARREA DEI VIAGGIATORI
sono infrequenti neppure infezioni ricorrenti da ed utilizzo di farmaci, il tutto commisurato allo sco-
Campylobacter. po, alla durata e allo stile del viaggio.
Vi sono quattro possibili approcci per prevenire la
DIARREA INFETTIVA CRONICA diarrea del viaggiatore:
La diarrea che colpisce i viaggiatori è una forma 1) indicazioni sul consumo di cibo e bevande
acuta almeno nel 90% circa dei casi. A seconda del- 2) immunizzazione
le casistiche, però, fino al 10-12% circa delle diarree 3) uso di farmaci non antibiotici
del viaggiatore persiste anche per un mese e rientra 4) uso di farmaci per la profilassi antibiotica
perciò nelle forme croniche. Giardia lamblia ed
Entamoeba histolytica sono i protozoi responsabili Misure protettive alimentari (JURANEK et al.,
della quasi totalità di questi casi. Caratteristica prin- 2003; BACKER, 2002)
cipale sono le feci poco formate o francamente Come indicazione generale, la scelta scrupolosa di
acquose; solo l’ameba è in grado, nei casi più gravi, cibi e bevande riduce la probabilità che si manifesti
di produrre manifestazioni dissenteriformi. diarrea. Il consiglio più importante per i viaggiatori
Nel caso della giardia, dopo 1-2 settimane di incuba- è, pertanto, di evitare i cibi potenzialmente contami-
zione, tipicamente compare una diarrea non eccessi- nati. Molti incontrano difficoltà nel rispettare le
vamente acquosa, con feci poltacee, assai maleodo- restrizioni dietetiche durante il viaggio, anche per
ranti, ma non ematiche, associata talora ad abbon- difficoltà oggettive: è difficile controllare la tempe-
dante meteorismo intestinale, crampi addominali, ratura degli alimenti e la loro conservazione, avere
nausea, vomito e malessere generale. Questa sinto- la certezza che nelle cucine siano rispettate le norme
matologia perdura anche un paio di settimane, ma igieniche, a volte anche l’acqua imbottigliata può
lievi disturbi possono persistere più a lungo, soprat- contenere microrganismi patogeni. È necessario
tutto la poca consistenza delle feci e l’eccessiva fla- quindi adottare altre strategie, poiché è impossibile
tulenza. Le cisti di G. lamblia entrano nell’organi- convincere tutti a evitare i buffet freddi o altri cibi
smo umano prevalentemente per consumo di acqua potenzialmente contaminati. Infatti, è esperienza
infetta; la virulenza di questo patogeno è tipicamen- comune che solo una esigua minoranza di viaggiato-
te elevata, giacché basta un inoculo di 10-100 cisti ri internazionali si attiene in maniera rigorosa alle
per dare origine alla patologia. precauzioni alimentari consigliate. Una recentissima
L’infezione amebica, invece, oltre che trasmettersi inchiesta sulle conoscenze, attitudini e pratiche dei
per consumo di acqua o cibi contaminati, si diffonde viaggiatori internazionali a partenza dai principali
anche per contatto diretto feco-orale e attraverso aeroporti europei, condotta su un ampio campione di
rapporti sessuali. La prevalenza è elevata in soggetti, ha infatti dimostrato come solo il 5.5% dei
Messico, India, Africa, Centro e Sud America. viaggiatori intervistati dichiarasse la propria inten-
Nell’80-90% dei casi l’infezione decorre con sinto- zione di astenersi completamente dalle pratiche ali-
matologia lieve-moderata e addirittura il numero mentari a rischio (VAN HERCK et al., 2004). I
delle scariche alvine giornaliere può essere normale. viaggiatori devono comunque essere informati sulla
Nel rimanente 10-20% si può assistere ad un corteo scala dei rischi alimentari e sulla necessità di aste-
clinico dissenteriforme con eliminazione frequente nersi da cibi e situazioni altamente rischiose. Nella
di piccoli quantitativi fecali muco-ematici. Meritano tabella 5 sono elencati gli alimenti ad alto rischio e
menzione il tipico quadro endoscopico di colite quelli a basso rischio.
amebica con piccoli ascessi mucosi e le possibili Cibi. Per evitare la TD, i viaggiatori devono selezio-
complicanze costituite dall’ameboma intestinale e nare con cura gli alimenti. Tutti quelli crudi sono
dalla formazione di ascessi in svariati organi soggetti a contaminazione, in particolare nelle aree
(soprattutto fegato, talora polmone o encefalo). dove l’igiene e il sistema sanitario sono inadeguati;
si devono evitare insalate, verdure poco cotte, latte
PREVENZIONE non pastorizzato, derivati del latte, come i formaggi,
e consumare solo cibi ben cotti e ancora caldi e frut-
La prevenzione della TD si basa su un adeguato ta che deve essere sbucciata personalmente dal viag-
comportamento alimentare, opportune vaccinazioni giatore. La carne cruda o poco cotta, il pesce e i frut-
Tabella 5 - Scala del rischio alimentare.
BASSO RISCHIO (dal meno al più rischioso) ALTO RISCHIO (dal più al meno rischioso)
caffè, the (serviti caldi) dessert (specie se con creme non cotte)
cibo servito ad una temperatura > 60°C acqua di rubinetto, cubetti di ghiaccio
frutta sbucciata dal consumatore frutti di mare precotti
spremute di frutta fresca formaggi
acqua gassata e bibite gassate in genere piatti freddi
pane salse calde
acqua imbottigliata non gassata insalate, verdure crude
burro latte
7A. ROSSANESE ET AL.
ti di mare possono trasmettere diversi patogeni inte- mento dell’acqua la rendono sicura sia per bere sia
stinali. Cibi cotti, lasciati esposti per molte ore a per altri usi.
temperatura ambiente, possono essere un terreno Bollitura. La bollitura è da tempo il metodo più
fertile per la crescita dei batteri e devono essere inte- affidabile per rendere potabile l’acqua di incerta
ramente riscaldati. Il consumo di cibi e bevande, sicurezza. L’acqua deve essere portata ad ebollizio-
provenienti dai venditori di strada, può essere asso- ne per 1 minuto e lasciata raffreddare a temperatura
ciata ad un aumentato rischio di malattia. Il modo ambiente; non si deve aggiungere ghiaccio. Tale
migliore per garantire la sicurezza dei cibi ad un procedura è in grado di eliminare qualsiasi patogeno
bambino di età < a 6 mesi è l’allattamento. Se un alle basse altitudini. Poiché il punto di ebollizione
bambino è già svezzato, i preparati commerciali lio- diminuisce all’aumentare dell’altitudine, ed è 90°C a
filizzati, fatti sciogliere nell’acqua bollente, sono la 3000 metri, per sicurezza la bollitura deve durare
soluzione più sicura e pratica. almeno 3 minuti oppure si deve utilizzare un tratta-
Alcuni errori alimentari possono essere dovuti al fat- mento chimico dopo aver fatto bollire l’acqua per 1
to che alimenti e bevande offerti a bordo degli aerei minuto. Aggiungendo un pizzico di sale ad ogni litro
siano considerati sicuri. Possono, tuttavia, essere d’acqua o versando l’acqua più volte da un conteni-
riforniti nei Paesi della partenza, dove possono esse- tore pulito ad un altro (procedura denominata aera-
re anche contaminati. zione), il sapore dell’acqua diventa più gradevole.
Acqua. L’acqua, adeguatamente trattata con cloro, Disinfezione chimica. La disinfezione con iodio è
adottando gli standard minimi raccomandati per il un metodo alternativo per il trattamento dell’acqua,
trattamento dell’acqua, può essere considerata sicura quando non è possibile farla bollire. Tuttavia, tale
contro malattie virali o batteriche trasmesse con metodo non può essere sicuro nell’eliminazione del
l’acqua. Tuttavia, il solo trattamento con cloro, Cryptosporidium (e probabilmente anche delle cisti
come si usa nella disinfezione di routine dell’acqua, di vari parassiti), a meno che l’acqua non venga
potrebbe non essere sufficiente per l’eliminazione di lasciata riposare per 15 ore prima di essere utilizza-
alcuni virus enterici e parassiti responsabili di giar- ta. L’uso della tintura di iodio e delle tavolette di
diasi, amebiasi e criptosporidiosi. Nelle zone dove tetraglicina idroperiodide sono due metodi ben testa-
non è possibile reperire l’acqua di rubinetto clorata o ti per la disinfezione con lo iodio. Se l’acqua è torbi-
dove le condizioni igienico-sanitarie sono precarie, i da, è necessario un numero doppio di tavolette; se
viaggiatori devono essere avvisati che solo i seguen- l’acqua è estremamente fredda (< 5°C), si deve cer-
ti preparati sono sicuri: care di scaldarla e aumentare il tempo di contatto
• bevande, quali tè e caffè, preparate con acqua bol- con i prodotti chimici per ottenere una disinfezione
lente adeguata. L’acqua torbida può essere filtrata, utiliz-
• bevande in cartoni o bottiglie con aggiunta di ani- zando un pezzo di stoffa pulita per rimuovere sedi-
dride carbonica, inclusa l’acqua in bottiglia e i soft menti o materiali galleggianti, e successivamente
drinks può essere bollita o trattata con iodio. Lo schema di
• birra e vino trattamento dell’acqua con tintura di iodio è riporta-
Dove l’acqua potrebbe essere contaminata, anche il to in tabella 6.
ghiaccio deve essere considerato tale e non dovreb- Anche il cloro può essere utilizzato per la disinfezio-
be essere aggiunto alle bevande. Se il ghiaccio è ne chimica, tuttavia la sua attività germicida varia
venuto a contatto con i recipienti usati per bere, si notevolmente con il pH, la temperatura ed il conte-
deve lavarli bene con sapone e acqua calda, dopo nuto organico; pertanto, può conferire un grado
aver gettato via il ghiaccio. È più sicuro bere diretta- variabile di disinfezione nei diversi tipi di acqua.
mente dal cartone o dalla bottiglia che da un discuti- Il trattamento chimico dell’acqua, comunque, serve
bile recipiente. Tuttavia, è utile ricordare che i carto- solo per brevi periodi di tempo.
ni o le bottiglie bagnati devono essere asciugati pri- Filtri. I filtri per acqua potabile, usualmente reperi-
ma di essere aperti e che la superficie a diretto con- bili nei supermercati, garantiscono un certo livello di
tatto con le labbra deve essere pulita. Dove l’acqua protezione contro i microbi. I filtri ad osmosi inver-
può essere contaminata, si deve evitare di lavarsi i sa danno una protezione contro virus, batteri e pro-
denti con l’acqua di rubinetto. tozoi, ma sono molto costosi e i piccoli pori di que-
Trattamento dell’acqua. I seguenti metodi di tratta- sti filtri vengono rapidamente chiusi dall’acqua fan-
Tabella 6 - Trattamento dell’acqua con tintura di iodio.
Tintura di iodio n. gocce*/1 litro d’acqua
acqua pulita acqua fredda o torbida§
2% 5 10
* 1 goccia = 0.05 ml. L’acqua va lasciata riposare per almeno 30 minuti prima di essere utilizzata.
N.B.: la tintura di iodio può essere reperita dalla cassetta di pronto soccorso o dai kit di primo intervento.
§ L’acqua molto fredda o torbida può richiedere un tempo maggiore di contatto; se possibile, va lasciata riposare per molte ore prima
dell’uso. Per eliminare il Cryptosporidium sono necessarie almeno 15 ore.
8LINEE GUIDA PER LA DIARREA DEI VIAGGIATORI
gosa o torbida. Inoltre le membrane dei filtri posso- Cryptosporidium e della giardia si possono trovare
no essere danneggiate dal cloro presente nell’acqua. al sito:
I microfiltri con pori di diametro compreso tra 0.1- www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/cryptosporidio-
0.3 mm possono rimuovere batteri e protozoi, ma sis/factsht_crypto-prevent_water.htm.
non i virus. » necessario disinfettare líacqua con Questi due microrganismi sono molto
iodio o cloro dopo il filtraggio per rimuovere anche i (Cryptosporidium) o moderatamente (giardia) resi-
virus. I filtri con resine impregnate di iodio sono i stenti al cloro; pertanto, la tradizionale disinfezione
più efficaci contro i batteri ed alcuni virus, tuttavia il con alogeni potrebbe essere inefficace. L’acqua bol-
tempo di contatto con lo iodio è troppo breve per eli- lita o filtrata può essere un’alternativa alla disinfe-
minare il Cryptosporidium e la giardia nell’acqua zione. Molti filtri, che rimuovono i parassiti, non
fredda. I filtri progettati per l’eliminazione di questi sono in grado di eliminare i microrganismi più pic-
due parassiti portano una delle seguenti 4 diciture, coli. La corretta scelta, la gestione, la cura e la
alla lettera, sull’etichetta della confezione: manutenzione dei filtri d’acqua sono fondamentali
1) osmosi inversa per la produzione di acqua sicura. Devono inoltre
2) reale dimensione del poro: 1 micron o meno essere rispettate le raccomandazioni del produttore.
3) testato e certificato dalla NSF Standard 53 o NSF La NSF internazionale, un ente di verifica indipen-
Standard 58 per la rimozione delle cisti dente, testa e certifica i filtri d’acqua per la loro
4) testato e certificato dalla NSF Standard 53 o NSF capacità di rimuovere i protozoi, ma non per la loro
Standard 58 per la riduzione delle cisti capacità di eliminare batteri e virus. Solo pochi
I filtri non sono progettati per la rimozione del lavori scientifici hanno valutato l’efficacia di parti-
Cryptosporidium se portano sull’etichetta solo que- colari marche o modelli di filtri contro batteri e virus
ste parole: presenti nell’acqua. Finché tali informazioni non
- dimensione nominale del poro: < 1 micron saranno sufficientemente disponibili, il CDC non è
- filtro da 1 micron in grado di identificare quali marche o modelli di fil-
- efficace contro la giardia tri siano effettivamente capaci di eliminare batteri e
- efficace contro i parassiti virus.
- filtro a carbone Come ultimo ripiego, nel caso non si riuscisse a
- depuratore dell’acqua reperire acqua potabile sicura, l’acqua del rubinetto
- approvato dall’EPA (attenzione: l’EPA non appro- che al tatto è calda, risulterebbe più sicura di quella
va o testa i filtri) fredda; tuttavia si consiglia ancora una volta la
- registrato dall’EPA (attenzione: l’EPA non registra disinfezione, il filtraggio e/o l’ebollizione.
i filtri per la rimozione del Cryptosporidium) Si può tentare di riassumere le misure protettive ali-
- carbone attivo mentari in una sorta di decalogo, riportato in tabella
- rimuove cloro 7.
- raggi ultravioletti In generale, l’aderenza a queste regole diventa più
- resine di pentaiodida difficile a mano a mano che aumenta la durata del
- addolcisce l’acqua viaggio e quanto più esso è avventuroso. Se si viag-
I filtri raccolgono i microrganismi presenti nell’ac- gia con bambini particolarmente piccoli, si dovrebbe
qua. Chiunque cambia le membrane dei filtri deve prendere in considerazione l’opportunità di non
indossare guanti e poi lavarsi le mani. I filtri non lasciarli andare gattoni e di allattarli al seno durante
rimuovono il Cryptosporidium, come invece avvie- tutto il viaggio.
ne con la bollitura, in quanto anche i filtri di buona
qualità potrebbero avere difetti di fabbricazione, che Immunizzazione
lasciano passare i microrganismi attraverso le mem- L’infezione colerica nel viaggiatore internazionale è
brane. Inoltre, la manutenzione di un filtro scadente certamente un’evenienza rara, ma forse sottostimata
o la sostituzione dei ricambi, come raccomandata in considerazione del suo breve periodo di incuba-
dal produttore, potrebbe recare danni al filtro stesso. zione e dell’estrema variabilità della sua estrinseca-
Informazioni sui filtri per la prevenzione del zione clinica, che potrebbe talora farla misconoscere
Tabella 7 - Le 10 regole d’oro per la scelta di cibi e bevande sicuri (da THOMPSON, JONG, 2003).
1. Bere acqua purificata o, se imbottigliata, addizionata di anidride carbonica.
2. Mangiare cibi ben cotti e serviti molto caldi (vale a dire appena preparati).
3. Mangiare frutta dalla buccia spessa, sbucciandola da sé ed evitando le macedonie già pronte.
4. Evitare insalate di verdure crude, specie se a base di vegetali in foglia.
5. Non utilizzare mai ghiaccio, nemmeno nelle bibite alcoliche.
6. Consumare latte e latticini solo se si è sicuri che siano stati pastorizzati.
7. Evitare i molluschi e tutto il pesce crudo o poco cotto, anche se con limone, lime o aceto.
8. Evitare per quanto possibile il cibo venduto nei baracchini lungo le strade.
9. Asciugare prima di bere l’esterno delle lattine messe a refrigerare nel ghiaccio o nell’acqua.
10. Usare acqua purificata anche per lavarsi i denti e prendere i medicinali.
9A. ROSSANESE ET AL.
per una banale TD da altra eziologia (CASTELLI et 12 mesi dopo, protezione molto lunga (10 anni, ma
al., 2004). Contro il colera esistono sia un vaccino ci sono segnalazioni attendibili che dilatano questo
parenterale sia due vaccini in formulazione orale, periodo almeno fino a 20 anni).
uno dei quali recentemente registrato in Italia: l’effi- Sono inoltre allo studio vaccini contro il C. jejuni e i
cacia protettiva del vaccino parenterale è modesta, sierotipi prevalenti di shigella. Un vaccino tetrava-
di corta durata e non previene la trasmissione dell’a- lente contro la gastroenterite da rotavirus è stato
gente infettivo; di contro, i nuovi vaccini orali rap- dapprima approvato e poi ritirato dal commercio,
presentano un significativo miglioramento in termini perché causa di invaginazioni intestinali.
di efficacia protettiva, durata della protezione, tolle- L’introduzione di questi vaccini sarebbe importante
rabilità e comodità dell’assunzione e potrebbero per il ruolo dei rotavirus nelle infezioni gastrointe-
effettivamente essere raccomandati ai viaggiatori stinali nei lattanti nei Paesi in via di sviluppo.
diretti in aree a rischio particolarmente elevato Attualmente è in fase avanzata di sperimentazione
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001; un nuovo vaccino, costituito da cinque ceppi di
LUBY, MINTZ, 2003; EMEA, on line). virus, nati dal riassortimento tra ceppi bovini ed
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha da tem- umani. Hanno dimostrato un’efficacia protettiva ver-
po rimosso la vaccinazione anticolerica dalla lista so tutte le forme di malattia e del 100% contro la
delle vaccinazioni internazionali. Un recente lavoro malattia grave. Non è stato ancora definito il ruolo
di revisione da parte di un gruppo di esperti ha sug- di questo vaccino nella medicina dei viaggi: è racco-
gerito che si dovrebbe considerare l’opportunità di mandato per i lattanti e i bambini piccoli che devono
vaccinare contro il colera viaggiatori che si rechino stabilirsi in paesi con alti tassi di infezione
in aree a rischio e che appartengano ad una delle (BONANNI et al., 2004).
seguenti categorie: operatori sanitari, espatriati ope-
ranti in campi profughi, rifugiati, profughi, pellegri- Farmaci non antibiotici
ni e militari (STEFFEN et al., 2003). Infine, vantag- Sono stati chiamati in causa molti rimedi non anti-
gio non totalmente trascurabile, uno dei due vaccini biotici per la prevenzione della TD. I farmaci antipe-
orali offre anche una parziale protezione (circa 50%) ristalsi (come la loperamide) non sono efficaci. Non
nei confronti dell’infezione da ETEC (EMEA, on ci sono dati che sostengano l’uso profilattico del car-
line) che, come abbiamo più volte sottolineato, è bone attivo.
responsabile di un numero assai elevato di TD. La P r o b i o t i c i: l’unico probiotico per il quale gli studi
maggior parte dei ceppi di ETEC più frequentemen- effettuati abbiano condotto a qualche conclusione
te responsabili della diarrea del viaggiatore, infatti, significativa è il Lactobacillus GG, che si è dimo-
produce una enterotossina, che per struttura, fisiopa- strato utile nella prevenzione della diarrea nosoco-
tologia e immunogenicità, è simile alla tossina del miale da rotavirus (SZAJEWSKA et al., 2001), ma
colera. Le caratteristiche dei vaccini anticolerici non ci sono conclusioni univoche sull’efficacia nella
sono riassunte in tabella 8 (CASTELLI et al., 2004). prevenzione di altri tipi di diarrea (THOMAS et al.,
Diversi studi hanno dimostrato che l’efficacia del 2001; D’SOUZA et al., 2002; HILTON, 1997;
vaccino antitifico, sia nella formulazione orale che DuPONT, 1997; SAAVEDRA, 2000). Ciò che sem-
parenterale, è di 50-80% per tre anni (LEVINE, bra di poter dire su queste sostanze è che non sono
2001). dannose e che i viaggiatori, se lo desiderano, posso-
Tra le infezioni che si possono presentare con diar- no utilizzarle, a patto che non siano causa di false
rea acuta, l’epatite A è quella per la quale il vaccino sicurezze che inducano un calo di attenzione riguar-
inattivato parenterale oggi disponibile garantisce do alla scelta dei cibi e delle bevande. Non esistono
una copertura di un anno dopo la prima sommini- evidenze che li indichino come farmaci da racco-
strazione e, con il successivo richiamo, eseguito 6- mandare nella profilassi della TD.
Tabella 8 - Caratteristiche dei vaccini anticolerici (CASTELLI et al., 2004).
Parenterale CVD 103 HgR WC/rBS
Somministrazioni Parenterale Orale Orale
N. dosi 2 1 2-3
Efficacia protettiva 30-50% 62-100% (3 mesi) 85-90% (6 mesi)
(biotipo classico > El Tor)
Durata protettiva 3 mesi 6 mesi 63% (3 anni) (> 5 anni)
Efficacia anti-ETEC No No Sì (52%)
Tollerabilità Effetti avversi locali Sicuro, lievi disturbi Sicuro, lievi disturbi
gastroenterici gastroenterici
Parenterale: a cellule intere, inattivato
CVD 103 HgR: vivo attenuato, V. cholerae 01 geneticamente deleto della subunità A
WC/rBS: a cellule intere, inattivato, V. cholerae 01 con subunità B ricombinante
10LINEE GUIDA PER LA DIARREA DEI VIAGGIATORI Bismuto subsalicilato: è assodato che l’assunzione chinolonici non sono stati studiati, ma si ritiene per giornaliera di 262.5 mg per 4 volte al giorno di que- analogia che una singola dose giornaliera di 200 mg sto farmaco fino a 3 settimane consecutive è in gra- di ofloxacina o di 500 mg di levofloxacina sia do di ridurre il rischio di TD del 60% circa ugualmente efficace (ERICSSON, KOLLARIT- (DuPONT et al., 1987); tuttavia, esso non è disponi- SCH, 2003). In sintesi, l’uso profilattico degli anti- bile nella farmacopea italiana e, comunque, sia il biotici è ancora controverso. Le principali argomen- costo sia la cospicua quantità che ne deve essere tazioni contro questa pratica comprendono i costi, la assunta non lo rendono raccomandabile per la profi- possibile insorgenza di effetti collaterali peggiori lassi. Gli effetti collaterali comprendono un tempo- della malattia che i farmaci avrebbero dovuto scon- raneo annerimento della lingua e dei denti, occasio- giurare, l’aumento delle resistenze batteriche a tali nale nausea e stipsi, e raramente tinnito. Il bismuto farmaci tale da ridurre la loro efficacia terapeutica e subsalicilato è controindicato per i soggetti con da rendere più difficile il trattamento, la difficoltà a allergia all’aspirina, insufficienza renale, gotta e per porre una diagnosi corretta quando il quadro clinico quelli in terapia con anticoagulanti, probenecid o sia stato alterato dall’assunzione di un antibiotico. metotrexate. Deve essere somministrato con partico- Viceversa, quando si argomenta a favore della pre- lare cautela nei bambini e adolescenti affetti da vari- venzione antibiotica della TD si tiene conto dell’ele- cella o influenza per il potenziale rischio di sindro- vato numero di regimi che si sono dimostrati efficaci me di Reye. Non deve essere prescritto ai bambini di e dell’appartenenza del singolo viaggiatore ad una età
A. ROSSANESE ET AL.
Tabella 9 - Indicazioni “assolute” e “relative” alla profilassi antibiotica della TD.
Assolute
Acloridria (compresa quella degli stadi avanzati dell’AIDS)
Assunzione continuativa di antiacidi e/o inibitori della pompa protonica
Immunodeficienze (neoplasie, trapianti, chemioterapia, deficit di IgA, HIV+ (o anche AIDS) purché con < 200 linfociti
CD4+/mm3)
Malattie gastrointestinali croniche (es. morbo di Crohn e colite ulcerosa)
Diabete mellito in labile compenso (soprattutto per i rischi legati alla disidratazione)
Insufficienza renale cronica (soprattutto per i rischi legati alla disidratazione)
Relative
Età anziana
Gravidanza
Viaggi avventurosi ed estremi
Uomini d’affari (“Corporate travelers”)
Politici
Diplomatici
Sportivi (impegnati in gare importanti)
Coppie in luna di miele
maci di prima scelta rimangono i fluorchinolonici me lievi e con minime perdite liquide tendono ad
(ERICSSON, KOLLARITSCH, 2003). Sebbene gli autolimitarsi e pertanto in questi casi l’assunzione di
antibiotici possano essere efficaci nella prevenzione semplice acqua e qualche cracker salato (come fonte
della diarrea da batteri, non sono efficaci nei con- di cloruro di sodio) o l’uso di succhi di frutta è suffi-
fronti dei virus e parassiti. Inoltre, la profilassi anti- ciente per ottenere un’efficace reidratazione
biotica potrebbe dare un falso senso di sicurezza nel (ERICSSON, 1998). Un’altra eccellente opzione, se
consumo di cibi e bevande locali. In ogni caso, la disponibile, è una zuppa salata o del brodo. Le bibite
profilassi va iniziata il giorno dell’arrivo nella zona ad elevato contenuto di zucchero e ad ampia diffu-
a rischio e continuata per circa 2 giorni dopo averla sione commerciale, pur suggerite come possibili
lasciata. La profilassi non è indicata per viaggi in fonti di assunzione di liquidi in corso di TD, dovreb-
zone ad alto rischio di durata >14 giorni per l’eleva- bero essere consumate in modesta quantità poiché
ta incidenza di reazioni avverse e per l’interferenza potrebbero contribuire ad un peggioramento della
con l’immunità naturale. diarrea con meccanismo osmotico. A volte si può
Le raccomandazioni per la prevenzione della TD essere costretti a ricorrere a vere e proprie soluzioni
sono riassunte nell’algoritmo in figura 1 (OSTRO- reidratanti orali (ORS), solitamente disponibili o
SKY-ZEICHNER, ERICSSON, 2004). come bibite già pronte (comode, molto costose, è
difficile portarsene in viaggio un adeguato quantita-
TRATTAMENTO EMPIRICO tivo) o come preparati farmaceutici in polvere da
Quando si fornisce una consulenza per prevenzione ricostituire in acqua (con il limite della possibilità di
della TD, solitamente si pone l’accento sulle atten- reperire acqua sicuramente pulita) (GREENOUGH,
zioni da avere nella scelta dei cibi e delle bevande e 2004; HIRSCHHORN et al., 2002). Una soluzione
poi si suggerisce uno schema terapeutico empirico salina è quella proposta dall’Organizzazione
cui ricorrere in caso di infezione intestinale in base Mondiale della Sanità, la cui composizione è ripor-
alla gravità della forma diarroica. tata in tabella 10. Tale preparato è utile sia per il
I capisaldi della terapia empirica della TD sono trattamento sia per la prevenzione della disidratazio-
costituiti da: ne ed è reperibile nei grandi magazzini e nelle far-
1) reidratazione macie di quasi tutti i Paesi sviluppati. Può comun-
2) adeguate scelte dietetiche que essere preparata anche aggiungendo gli ingre-
3) farmaci sintomatici (inibitori della motilità inte- dienti all’acqua bollita o trattata. Le quantità di sali
stinale, antisecretori e agenti intraluminali) devono essere corrette ed equilibrate rispetto a quel-
4) farmaci antibiotici (in modo particolare fluorchi- le dell’acqua. La soluzione una volta preparata deve
nolonici, rifaximina e macrolidi). essere consumata o gettata entro 12 ore, se tenuta a
temperatura ambiente, o entro 24 ore, se tenuta in
DIARREA LIEVE frigo. Per quanto attiene alla quantità, la linea-guida
Di regola, la gestione delle forme lievi di TD si limi- può riassumersi come segue: negli adulti con TD lie-
ta solamente alla ricostituzione del patrimonio idro- ve/moderata sono sufficienti due bicchieri di liquidi
salino perduto con le scariche e al mantenimento di per ogni scarica alvina (in questi casi le ORS non si
un corretto regime alimentare. sono dimostrate migliori di qualsiasi bevanda assun-
ta a piacere); negli adulti con TD grave 2-3 litri al
Reidratazione giorno di ORS e nei bambini > 2 mesi 50 mL/kg di
Rimane ancora il momento più importante nella ORS in 4 ore (BOUCKENOOGHE, KASS, 2003).
gestione della maggior parte dei casi di TD. Le for-
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