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DOVE OSAS L’OBESITA’
R. SERRA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA - DIMED -
AZIENDA OSPEDALIERA/UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
CLINICA MEDICA 3
CENTRO PER LO STUDIO E IL TRATTAMENTO INTEGRATO DELL’OBESITA’
OSAS
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NOTTURNE
L’OSAS è un disturbo respiratorio
caratterizzato da collassi ripetuti
delle vie aeree superiori durante il
sonno che determinano la
riduzione (IPOPNEA) o l’arresto
(APNEA) temporaneo del flusso
d’aria ai polmoni con diverse
conseguenze:
- riduzione della saturazione di ossigeno
- microrisvegli corticali con alterazione della struttura del sonno (AROUSAL)
- Frammentazione del sonno REM/NREM
- attivazione del sistema nervoso simpatico
- alterazioni emodinamiche con effetti che si trascinano anche nella fase di veglia
Definizione di APNEA
* evento respiratorio con riduzione del flusso aereo >90%
* durata maggiore di 10 secondi
* non necessaria desaturazione di O2 o arousal all’EEG
Classificazione delle apnee:
OSTRUTTIVA : sostenuta da uno sforzo respiratorio
toraco-addominale
CENTRALE : lo sforzo respiratorio è assente, ma si ha la
cessazione deflusso aereo con pervietà delle vie
respiratorie. Si associa prevalentemente al Periodiamo
Respiratorio di tipo Cheyne- Stokes
MISTA : lo sforzo respiratorio p inizialmente assente e
poi si manifesta alla fine dell’evento respiratorio
Definizione di IPOPNEA
* evento respiratorio con riduzione del flusso aereo >30%
* durata maggiore di 10 secondi
* desaturazione di O2 >4%
* o arousal all’EEG con riduzione del flusso >50%
R.E.R.A. - Respiratory Effort-Related Arousal
* sequenza di atti respiratori con aumento progressivo
dello sforzo respiratorio che termina con un arousal
* riduzione del flusso aereo
Incidenza OSAS
•9% donne
•24% uomini
Nei soggetti con obesità grave (BMI >40), la
prevalenza oscilla tra il 50 e il 90%
La diagnosi di OSAS si fonda sull’analisi strumentale per tutta la durata della notte (polisonnografia) Evidenza A Consenso A Criteri per sottoporre un paziente a polisonnografia: Sintomi * russamento abituale e persistente per almeno 6 mesi * pause respiratorie testimoniate * risvegli con senso di soffocamento * sonnolenza diurna Segni * BMI >29 * Circonferenza del collo >43 cm (M) >41 cm (F) * dimorfismi cranio-facciali e anomalie oro-faringee
Diagnosi di OSAS Si effettua sottoponendo il paziente a POLISONNOGRAFIA completa: elettroencefalogramma, oculogramma, elettrocardiogramma, elettromiogramma degli arti inferiori e del muscolo mentoniero, posizione corporea, pulsossimetria periferica, misurazione del flusso dalle vie aeree e misurazione dei movimenti toraco-addominali.
Classificazione della gravità dell’OSAS
LIEVE - 5-15 RDI/h
MODERATA - 15-30 RDI/h
GRAVE - >30 RDI/h
RDI = apnea + ipopnea + RERA
Conseguenze cliniche dell’OSAS •ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI Astenia Sonnolenza diurna Diminuzione della performance intellettuale e della produttività Difficoltà di concentrazione Irritabilità Difficoltà relazionali • ALTERAZIONI CARDIOCIRCOLATORIE Alterazione della regolazione autonomica Aritmie Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica Stroke Ipertensione polmonare • ALTERAZIONI ENDOCRINO-METABOLICHE Insulino-resistenza Deficit di GH Ipercortisolismo Obesità
Trattamento dell’OSAS
Trattamento dell’OSAS
Valutare la sonnolenza
Costi sociali dell’OSAS
Costi sociali dell’OSAS
Costi sociali dell’OSAS
Il 45% dei costi sanitari sono COSTI INDIRETTI
dovuti a:
- incidenti stradali (24%)
- incidenti sul lavoro 12%
- perdita di produttività (9%)Alterazioni del sonno in OSAS
Dormire e mangiare sono attività
istintive dell’organismo
Sono regolate da meccanismi
complessi e in parte ancora ignoti
Il network che regola gli istinti
FAME e SONNO presenta alcune
sovrapposizioni....
....a volte anche eccessive !L’uomo è l’unico animale che si è dimostrato in grado di alterare volontariamente propri ritmi circadiani, espandendo in modo abnorme il tempo dedicato alle attività “diurne”.
National Sleep Foundation - 2008
Popolazione Adulta
Fabbisogno medio di sonno = 7 h e 18 min
Durata media del sonno = 6 h e 40 min
Americani adulti che dormono < 7 h
1960 = 15,6%
2008 = 44%Fabbisogno ottimale di sonno per popolazione
pediatrica/adolescente = 9 h
Durata media del sonno in adolescenti in periodo
scolastico = 7 h 12 min
Percentuale di studenti
che hanno una durata
insufficiente di sonno
Francia 78%
USA 87%SONNO e OBESITA’
IL PARADOSSO DEL
SONNO
• dormire è l’attività fisica meno dispendiosa
in termini energetici che svolge l’uomo:
consumo calorico = 1 kcal/min
• è paradossale che la riduzione del tempo
dedicato al sonno possa determinare un
incremento ponderaleAndamento del peso nel Nurses' Health Study
dal 1986 al 2002 in funzione delle ore di sonno
popolazione di
68.183 donne,
tra i 45 e i 65
anni.
Patel S R et al. Am. J. Epidemiol.
2006;164:947-954SONNO E OBESITA’ VISCERALE
Sleep Duration and Five-Year Abdominal Fat Accumulation in a Minority Cohort: The IRAS
Family Study
Kristen G. Hairston - SLEEP 2010;33(3):289-295.
Ai livelli di durata di sonno troppo bassi o troppo alti si associa
una aumento del BMI, ma soprattutto si è osservato un
incremento relativo sia del Tessuto Adiposo Sottocutaneo che
del Tessuto Adiposo Viscerale.
Questo rilievo è risultato significativo nel gruppo di pazientiDurata del sonno e regolazione dell’appetito Associazione tra deprivazione di sonno e BMI aumentato
LEPTINA e GHRELINA
Sonno e Livelli plasmatici di leptina Effetto della deprivazione acuta di sonno sui livelli di Leptina, Ghrelina, Fame e introito calorico (Blondel 2010)
Attivazione cerebrale in risposta allo stimolo visuale cibo/non cibo durante un
periodo di deprivazione di sonno (B) e sonno abituale (C).
In tabella (A) immagini di sottrazione negli stessi soggetti
St-Onge M et al. Am J Clin Nutr 2012;95:818-824
Si osserva una maggiore attività a livello talamico, a livello del putamen e nelle
regioni orbito-frontali, supportando l’ipotesi che in condizioni di deprivazione di
sonno vengano attivate aree cerebrali suscettibili all’induzione di una ricerca del
cibo a scopo di gratificazione.Durata del sonno e spesa energetica
Soggetti con problemi di sonno o con
eccessiva sonnolenza diurna, sembrerebbero
avere una riduzione dei livelli di attività fisica
per il senso di stanchezza, che si riverbera in
una riduzione della spesa energeticaShort Sleep Duration and Weight
Gain: A Systematic Review
Ipotesi Patogenetiche
SR. Patel1 and FB. Hu
Obesity (2008) 16, 643–653.SONNO E DIABETE
Quantity of sleep and the risk of developing type 2 diabetes.
Cappuccio F P et al. Dia Care 2010;33:414-420
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.Quality of sleep and the risk of developing type 2 diabetes.
Cappuccio F P et al. Dia Care 2010;33:414-420
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.DISTURBI DEL SONNO
E
PATOLOGIE CARDIOVASCOLARIMeccanismi Patogenetici
IPOTESI PATOGENETICA 2
Ruolo delle
citochine
infiammatorie
???Deprivazione di sonno e
infiammazione
Con la restrizione delle ore di sonno si è osservato:
induzione della trascrizione di NFkB (nuclear factor kappa beta) che induce la
produzione cellulare di IL6, TNFa, IL1b.
Si attivano anche le componenti cellulari della risposta infiammatoria e si rileva
l’aumento della Proteina C Reattiva (hsPCR), utilizzata come marker di rischio
cardiovascolareSleep duration and emerging cardiometabolic risk markers in adolescents. The AFINOS Study David Martinez-Gomez - Sleep Medicine 12 (2011) 997–1002
Sleep duration and mortality: a systematic review and meta-analysis
LISA GALLICCHIO, BINDU KALESAN
Journal of Sleep Research
Volume 18, Issue 2, pages 148–158, June 2009
short sleepers long sleepers
Dalla metanalisi emerge un’associazione significativa tra la durata del
sonno e la mortalità per tutte le cause, con un relazione che descrive
una “curva a U”LA STRADA DELL’INFERNO E’
LASTRICATA DI BUONE
INTENZIONINella società attuale la perdita di sonno
rappresenta un problema emergente:
- utilizzo dell’energia elettrica
- prolungamento progressivo delle attività
lavorative e ludiche
- prolungato utilizzo di televisione, PC,
internet, tablet, palmari, cellulari, etc....
- aumento del consumo voluttuario di
sostanze eccitanti: caffè/ thé, cioccolato,
tabacco, etc....La dilagante abitudine di mantenersi attivi
nelle ore serali e notturne hanno ripercussioni
sul nostro sistema circadiano
Ciò ha pesanti implicazioni sul
metabolismo, favorendo
l’incremento ponderale, l’obesità e lo
sviluppo della sindrome metabolica.
Studi clinici condotti sui turnisti, che
hanno un’alterazione dei normali ritmi
circadiani, hanno una maggior probabilità
di obesità e sovrappesoL’esposizione alla luce intensa di
schermi retroilluminati nelle ore
notturne interferisce con l’attività
del nucleo sovrachiasmatico -->
interferisce con l’attività della
melatonina--> altera l’equilibrio
simpatico/parasimpatico -->
compromette la qualità e la
quantità del sonnoSonno e nutrienti
• TRIPTOFANO: aminoacido essenziale assunto solo con gli alimenti. In presenza di Vitamina
B6 viene metabolizzato a Serotonina e quindi in Melatonina. Effetto di “stabilizzatore” del
sonno senza compromisisone delle performance durante le fasi di veglia.
Si consiglia l’assunzione di alimenti ad elevato contenuto di triptofano nelle ore serali. Frutta
secca (arachidi, mandorle, anacardi), legumi, funghi coltivati, riso, uova, spinaci crudi,
formaggi freschi, sogliola. Anche l’assunzione di carboidrati fa aumentare le concentrazioni
plasmatiche di triptofano.
• VITAMINA B6: cofattore dell’azione di Triptofano. Presente in latte, riso, orzo, patate, carni
bianche e banane.
• FERRO: la carenza di ferro determina un’alterazione dei ritmi circadiani. Il ferro è fattore
fondamentale per la sintesi enzimatica di DOPAMINA. In bambini con carenza marziale si
osserva frequentemente un’alterazione dei ritmi el sonno, alterazioni comportamentali,
come la sdr.ipercinetica e anche la sdr. delle gambe senza riposo.• POTASSIO: è uno stabilizzatore del sonno che porta a riduzione delle fasi veglia intra-sonno.
E’ contenuto in carote, albicocche, banane, prugne, spinaci, pollo, yogurt e patate.
• MAGNESIO: la sua carenza si è rinvenuta in casi di insonnia e parasonnia. E’ uno
stabilizzatore del sonno che ne aumenta la qualità e ne aumenta la quantità diminuendo tra
l’altro le fasi di latenza del sonno. Si trova in verdure, ortaggi, frutta, cereali e derivati.
• TIROSINA: è una sostanza ad effetto eccitante che pregiudica durata e qualità del sonno. Si
tratta di un precursore di adrenalina e noradrenalina con effetti sui livelli di reattività e
attenzione. E’ presente in formaggio tagionato, vino rosso, nelle carni rosse che pertanto
andrebbero limitate nel consumo serale. Il consumo abbinato ai carboidrati che aumentano
il tono di triptofano ne mitigano gli effetti negativi.
• CAFFEINA: contenuta in diversi alimenti e bevande (thé, caffé. Coca-Cola, Cacao...)ha noti
effetti stimolanti. Aumenta la latenza di sonno, riduce la percentuale di sonno Non-REM
profondo (stadio 3 e 4), mentre non sembra influenzare la durata del sonno REM.
• SODIO: stimola la sete e quindi potrebbe indurre risvegli notturni. Evitare spezie e dadi da
brodo
• ALCOOL: sembra indurre un’alterazione della qualità del sonno, riducendo le fasi di sono
profondo (Fase 3 - SWS)Nutrienti e ritmi circadiani • cibi grassi ed alcol possono peggiorare una patologia da reflusso gastroesofageo che induce un disturbo del sonno da microrisvegli (arousal)
Take Home Messages
• Dormire e Mangiare sono bisogni istintivi dell’essere umano che condividono
meccanismi di fine regolazione a livello centrale e livello dei tessuti periferici
• una riduzione delle ore dedicate al sonno o un peggioramento della qualità del
sonno aumenta il rischio di sviluppare OBESITA’, DIABETE, MALATTIE
CARDIOVASCOLARI => diminuisce Qualità e Spettanza di Vita
• compito del medico indagare non solo gli aspetti inerenti la VEGLIA del paziente, ma
cominciare a porsi domande anche sulle fasi del SONNO
• Adottare questionari validati aiuta ad individuare i pazienti a rischio
• Di fronte a un paziente con Obesità, Diabete o Ipertensione indagare sempre Qualità
del Sonno e del Respiro notturno
• Sottoporre i pazienti individuati come “a rischio” a POLISONNOGRAFIA COMPLETA
per individuare precocemente quelli affetti da OSAS e indirizzarli a trattamento con
ventiloterapia notturna
• Un approccio di tipo dietetico-comportamentale dovrebbe tenere conto anche
dell’IGIENE del SONNO, sin dall’età pediatrica e scolareGenesi 2:21-22 - Creazione di Eva [21]Allora il Signore Dio fece scendere un torpore sull'uomo, che si addormentò; gli tolse una delle costole e rinchiuse la carne al suo posto. [22] Il Signore Dio plasmò con la costola, che aveva tolta all'uomo, una donna e la condusse all'uomo.
Grazie e ..... BUONANOTTE e SOGNI D’ORO
DOVE OSAS L’OBESITA’
R. SERRA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA - DIMED -
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CLINICA MEDICA 3
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