Gli errori nella prescrizione Elisa Romano - Clinical Risk Manager Bologna, 12 maggio 2018 - Associazione ...
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Gli errori nella prescrizione
Elisa Romano
Clinical Risk Manager
Staff Direttore Generale
ASL 5 - Regione Liguria
Bologna, 12 maggio 2018
La sottoscritta Elisa Romano
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti
portatori di interessi commerciali in campo sanitario
Agenda • International Patient Safety Goals • Fasi del processo terapeutico • La Prescrizione • Raccomandazioni Ministeriali • Sicurezza in terapia farmacologica • Comportamenti a rischio • Politerapia e Criteri di Beers • La Black List dei Farmaci da evitare • Conclusioni
Le vecchie abitudini, anche se cattive,
turbano meno delle cose nuove e inconsuete.
Tuttavia, talvolta è necessario cambiare,
passando gradualmente alle cose inconsuete.
Ippocrate di Coo, 460 a.C. – 377 a.C.
International Patient Safety Goals
Goal 3: Improve the Safety of High-Alert Medications
NPSGs established in 2002
PRESCRIBING
Classi di farmaci coinvolte negli
eventi avversi attribuibili ad
errori durante la prescrizione
• ipoglicemizzanti (28,7%)
• cardiovascolari (18,6%)
• anticoagulanti (18,6%)
• diuretici (10,1%)
Raccomandazione n. 7, Marzo 2008
21%, but higher potential of
severe/moderate harm
EEPRU, Prevalence and economic burden of medication errors in the NHS England, Feb 2018
Errore di Prescrizione Cause di errori: • Prescrizioni al di fuori di indicazioni terapeutiche o in caso di controindicazioni • Associazioni inappropriate (interazioni) • Errata scelta di forma farmaceutica, dose, via e intervallo di somministrazione • Raccolta incompleta di informazioni essenziali relative al paziente • Prescrizione o firma illeggibile, incompleta, frettolosa, imprecisa • Duplicazione della terapia • Uso di acronimi e abbreviazioni non standardizzate • Utilizzo di unità posologica errata ( milligrammi, microgrammi) • Prescrizione telefonica o verbale in caso di urgenza (procedura READ-BACK) L errore può riguardare sia la decisione di prescrivere un farmaco da parte del medico sia il processo di scrittura della prescrizione
Entità del Fenomeno
Medication errors in US:
• 1.5 million people harmed every year
(Institute of Medicine 2006)
• 7,000 patients per annum KILLED, nearly 1
in 20 hospital admissions
Incidence is likely to be similar Europe (EMA 2015)
The prevalence of polypharmacy was 51.9% at hospital
admission and 67.0% at discharge. Age, number of drugs at
admission, hypertension, ischemic heart disease, heart
failure, and chronic obstructive pulmonary disease were
independently associated with polypharmacy at discharge.
The REPOSI study. Eur J Clin Pharmacol. 2011 May;67(5):507-19.
INDICATORI DI CONSUMO
INDICATORI DI PRESCRIZIONE
INDICATORI DI ADERENZA
Studio FADOI - COMPLIMED - 2015
I numeri sottostimati…
5,7% di tutti i trattamenti farmacologici è gravato da un errore terapeutico;
6% dei pazienti ospedalizzati è coinvolto in un errore terapeutico
fase di prescrizione 16,5%; fase di somministrazione 53%;
fase di trascrizione 11%; fase di preparazione 13,5%
Drug Safety 2007;30:379-407
Costo complessivo degli errori terapeutici in Europa oscilla tra 4,5 e 21,8 mld €
http://www.ema.europa.eu
Il costo generato dall uso inappropriato dei farmaci e da errori terapeutici
supera nel 2012 i 200 miliardi di dollari http://www.imshealth.com/portal/
Un italiano > 75 a. consuma farmaci per un costo 13 volte maggiore di un
adulto tra i 25 ed i 34 a. Gli over 65 assorbono il 60% della spesa e delle dosi
giornaliere dei farmaci. (Rapporto OsMed 2014)PREVENIBILI!
I Fatti… 7 gennaio 2005
NASCONO LE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI DI SICUREZZA
EVENTO: 7 gennaio 2005 Sentenza 193/2015
La Gestione del Rischio Clinico Scarsa diffusione dei documenti? Mancanza di cultura della sicurezza? Percezione del Risk Management come appesantimento burocratico? Disinteresse delle Organizzazioni? Raccomandazioni esistenti al momento dei fatti
La o a a o si pla a… 4 ottobre 2007
Raccomandazioni Ministeriali
Il Ministero della Salute pubblica e diffonde le Raccomandazioni di sicurezza,
relative a situazioni pericolose, a rischio di determinare
gravi e/o fatali eventi avversi
SPESSO NASCONO DOPO DRAMMATICI
FATTI DI CRONACA NERA SANITARIA
Generalmente vengono trasferite, a
livello aziendale, in procedure,
protocolli o istruzioni operativeSicurezza Terapia Farmacologica
Ra o a dazio i di si u ezza ell’uso dei Fa a i
n° 1: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCL (marzo 2008)
n° 7: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in
terapia farmacologica (marzo 2008)
n° 12: Prevenzione errori in terapia con Farmaci LASA - LOOK ALIKE / SOUND
ALIKE (agosto 2010)
Contenute nel Manuale
Qualità e Si u ezza ell’uso dei Fa a i
(settembre 2010)
n° 14: Prevenzione errori in terapia con Farmaci Antineoplastici (ottobre 2012)
n° 17: Riconciliazione della Terapia Farmacologica (dicembre 2014)
In corso di pubblicazione:
n° 18: Prevenzione degli errori in terapia conseguenti l’uso di abbreviazioni,
acronimi, sigle e simboli (aprile 2018)Raccomandazione n. 7, marzo 2008
Prevenzione della morte,
coma o grave danno
derivati da errori in
terapia farmacologica
LA PRESCRIZIONE DEVE essere effettuata utilizzando la SCHEDA UNICA DI TERAPIA,
parte integrante della cartella clinicaLa Prescrizione
La prescrizione dei farmaci è
una competenza medica
Elementi fondamentali
• Tipo di farmaco: principio attivo
• Dosaggio: es. peso - volume - U.I. - milliEquivalenti …
• Tempi di somministrazione: orario, durata
• For a far aceutica: es. fiale, co presse, supposte …
• Via di somministrazione: es. enterale, parenterale …
• Firma LEGGIBILE
Una prescrizione corretta deve prevenire lo scambio di farmaci che abbiano
similarità ortografica: look alike similarità fonetica: sound alikeIN ALTO: TREOJECT 50 μg
(Somatostatina)
IN BASSO: CLEXANE 4000 U.I.
(Enoxaparina)
Sostanze differenti
Contenitori della stessa forma
Etichette con identica
impostazione graficaEvento avverso avvenuto nel 1998 Da allora, 6 Stati americani hanno introdotto nella legislazione una norma che equipara la brutta scrittura di un medico ad un reato punibile dalla legge
Farmaci LASA e prescrizione scritta
Farmaci LASA e prescrizione orale29 dicembre 2011
Raccomandazione
n. 14, novembre 2010
Prevenzione degli
errori in terapia con
farmaci
antineoplasticiRaccomandazione n. 17
Dicembre 2014
RICONCILIAZIONE DELLA
TERAPIA FARMACOLOGICA
Prevenire errori terapeutici in
qualsiasi momento venga
aggiornata o modificata la
terapia
(DISCREPANZE NON INTENZIONALI)
OMS considera la Ricognizione e la Riconciliazione una
delle migliori strategie per garantire la qualità delle cureDiscrepanze non intenzionali
• Il 27% di tutti gli errori di prescrizione sono attribuibili a
discrepanze dell a a esi farmacologica al momento
dell a issio e in ospedale
• Il 67% dei pazienti adulti ricoverati riceve almeno una
discrepanza non intenzionale
Tam VC et al. Can Med Ass 173(5):510-515
• All atto del ricovero più del 50 % dei pazienti riceve una
discrepanza terapeutica tra anamnesi e prescrizione. Nel 40 % di
questi pazienti si sviluppa un potenziale danno
• Alla dimissione il 30 % dei pazienti subisce almeno una
discrepanza terapeutica, con danno potenziale. La più comune è
l o issio e di un farmaco assunto prima del ricovero
Cornish PL et al, Arch Internal Med 2005; Kwa Y et al, Arch Internal med 2007Discrepanze non intenzionali La riconciliazione terapeutica nella Prescrizione è una delle migliori strategie per garantire la qualità e la sicurezza delle cure, ma può avvenire solo dopo accurata ricognizione, correttamente documentata
FATTORI DI RISCHIO
Comportamenti a rischio
PRESCRIZIONE
• Prescrivere/somministrare farmaci senza aver guardato esami di laboratorio,
parametri vitali, presenza di allergie
• Non valutare il profilo completo dei farmaci
• Prescrivere farmaci non conosciuti
• Utilizzare calcoli manuali
• Utilizzare prescrizioni verbali o formulare prescrizioni incomplete
• Non mettere in discussione le prescrizioni incomplete
Smetzer, 2005 – Interventi efficaci per migliorare la sicurezza del
paziente - John Ovretveit- Karolinska Institute MMC29 giugno 2012
31 marzo 2015
Pubblicazione dei nomi
Grande risonanza
mediaticaMatrice delle Responsabilità
Farmacista Medico Coordinatore InfermiereLa responsabilità • Carrara. Il medico sbaglia dosaggio del farmaco e il paziente muore (1998). La sentenza della Cassazione 7106/2016 condanna anche l’i fe ie a che ha somministrato la dose non diluita di KCl. Pur essendo la prescrizione competenza del medico, in caso di prescrizione incompleta, errata o insufficiente è dovere dell i fer iere intervenire in modo interlocutorio. • Civitanova Marche. Decesso per shock anafilattico di una paziente dopo somministrazione di un farmaco al quale era allergica, nonostante la segnalazione in cartella clinica. Cinque avvisi di garanzia a medici e infermieri (gennaio 2007) • Padova. Farmaco sbagliato (errore di dosaggio), bimba morta a 6 anni: medico a giudizio (22 luglio 2009) • Pieve di Cadore. Ricoverato in ospedale per una lombosciatalgia, muore dopo 24 giorni di degenza a causa di uno scambio di provette di sangue. A causare il decesso sarebbe stata una dose troppo bassa di anticoagulante. Quattro medici a giudizio (maggio 2014)
Alcuni FLASH • Il ciclo del Farmaco Medico - Prescrittore e Infermiere - Somministratore ritorna in ben 5 Raccomandazioni su 17 • Oltre i 2/3 delle reazioni avverse da farmaci sono PREVEDIBILI ed EVITABILI • Esistono molte Terapie Farmacologiche con alto potenziale di eventi avversi gravi in pazienti anziani • Il «Deprescribing» migliora l i erzia nel mantenere farmaci potenzialmente inappropriati • Il rischio di interazioni si triplica in quei pazienti che ricevono prescrizioni di farmaci contemporaneamente da più medici
Criteri di Beers
Elenco di farmaci potenzialmente inappropriati, se prescritti alla
popolazione anziana. Elaborati nel 1991 (per anziani di età > 65
anni, residenti in strutture protette), nel 1997 e nel 2004 sono
stati aggiornati e adattati per essere applicati a qualsiasi setting
assistenziale
un farmaco viene definito inappropriato, quando
i potenziali rischi superano i potenziali benefici
Due gruppi (grado di severità delle possibili conseguenze)
1) farmaci potenzialmente lesivi per la maggior parte della
popolazione anziana, indipendentemente dalla diagnosi
2) farmaci potenzialmente pericolosi in determinate
circostanzeLa fondazione GIMBE ha pubblicato una black list di 54 farmaci «da evitare» basata sull'elenco
pubblicato dalla rivista indipendente «Prescrire international» per offrire a medici, pazienti e decisori
uno strumento basato sulle evidenze finalizzato a proteggere la salute dei pazienti e ad evitare gli
sprechi.
Quattro categorie:
• farmaci con effetti collaterali eccessivi rispetto ai benefici;
• vecchi farmaci con profilo rischio-beneficio meno favorevole rispetto a
nuove molecole;
• nuovi farmaci con profilo rischio-beneficio meno favorevole rispetto alle
alternative;
• farmaci per i quali non esistono adeguate prove di efficacia, ma è ben
documentato il rischio di gravi effetti avversi
Una quota consistente degli sprechi in sanità è conseguenza della prescrizione ed
erogazione di interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low-value .
Nino CartabellottaDomande di Hamdy
• L indicazione per la quale il farmaco è stato
originariamente prescritto è ancora presente?
• Vi sono duplicazioni nella terapia farmacologica (ad es.
stessa classe)? Sono possibili semplificazioni?
• Il regime include farmaci prescritti per una reazione
avversa? Se sì, si può sospendere il farmaco che l ha
originata?
• E presente un dosaggio che può avere probabilità di essere
subterapeutico o tossico per l età del paziente e lo stato
della funzionalità renale?
• E presente qualche interazione significativa farmaco-
farmaco o farmaco-malattia?
Hamdy, R.C., et al., Reducing polypharmacy in extended care. South Med J, 1995. 88(5): p. 534-8.Arnold Böcklin - Isle of the Dead: Third version, 1883
Fai atte zio e ua do leggi li i di edi i a…
Potresti morire per un errore di stampa Mark Twain, 1835-1910
G azie pe l’atte zio eParole Chiave • Medication Harm • Errori nella prescrizione • Raccomandazioni Ministeriali di sicurezza • Responsabilità
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