2018 Programma Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente - Regione Toscana

Programma
       WHO Collaborating Centre
 in Human Factors and Communication
for the Delivery of Safe and Quality care      2018
                Centro Gestione Rischio Clinico
                       e Sicurezza del Paziente

Sviluppo
                                                                 Sistema
                                                             di Gestione
                                                             del Rischio
In considerazione di quanto previsto dalla delibera      e degli investimenti sanitari collaborando sui temi
GRT 330/2017 entro il 2018 il Centro GRC dovrà           dell’ergonomia ed usabilità e coinvolgimento
mettere a punto un sistema di premialità relativo        dei cittadini.
alla gestione e controllo dei risarcimenti               Per alimentare lo sviluppo di gestione del rischio,
e un punteggio per valutare il livello di sicurezza      nel 2018 verranno introdotti, in base a quanto già
delle aziende sanitarie.                                 stabilisce la delibera GRT 62/2014, degli indicatori
A tal fine si costituirà un gruppo regionale             di valutazione in merito alla tempestività
a carattere multidisciplinare che possa analizzare       della segnalazione e gestione degli eventi avversi,
gli elementi di controllo del rischio sviluppati         alla tempestività dell’inserimento delle richieste
a livello aziendale come elementi base                   di risarcimento inserite su Si-GRC, alle rassegne
per la costruzione del nuovo sistema.                    M&M (sia su casi clinici che su rassegne
Riprenderanno le visite itineranti che, in coerenza      per la sicurezza).
con la volontà e il compito del Centro GRC               Tra le attività istituzionali il Centro GRC svolgerà
di verificare l’applicazione di quanto stabilito         come di consueto anche per il 2018 tutte
dalla legge 24/2017 sulla sicurezza delle cure,          le attività straordinarie di supporto alla segreteria
saranno finalizzate a valutare le problematicità         dell’Assessore per quanto concerne gli eventi
inerenti l’applicazione di linee guida, buone pratiche   sentinella, gli approfondimenti su quesiti posti
e raccomandazioni. Obiettivi e modalità specifiche       dalle interrogazioni del Consiglio Regionale
per queste visite saranno condivise e definite           in materia di sicurezza delle cure e le richieste
nell’ambito dei safety board.                            di chiarimenti agli esposti del Difensore Civico
Dovrà inoltre essere rinnovato il CRVS e svolto          regionale e del Ministero della Salute.
un corso per migliorare la qualità delle valutazioni     In base alla delibera GRT 1330/2017 il CRVS sarà
del CRVS.                                                rinnovato nei componenti e potenziato
A cadenza semestrale il Centro elaborerà i dati          con un dirigente amministrativo e un medico legale
relativi agli eventi sentinella e alle richieste         in più.
di risarcimento, inseriti in SiGRC, per presentarli      Sarà altresì gestita la pagina Facebook del Centro
e discuterli nell’ambito dei Safety Board di area        GRC per comunicare eventi o altre notizie utili
vasta e trasmetterli all’Osservatorio Nazionale          nell’ambito della gestione del rischio clinico
istituito dalla Legge 24/2017 presso AGENAS.             e sicurezza delle cure alla rete regionale dei clinical
Il Centro GRC collabora con i sistemi di vigilanza       risk manager.
dei farmaci, dei dispositivi medici                      Nel corso del 2018 è prevista, in collaborazione
e degli emoderivati. L’integrazione con il sistema       con l’Università di Firenze e l’Ordine dei Medici.
di vigilanza                                             Chirurghi di Firenze, la messa a punto di un sistema
degli emoderivati si è concretizzata nel 2017            osservatorio /registro sulle violenze negli
e nel 2018 si realizzeranno le attività formative a      operatori sanitari, con l'utilizzo di nuove tecnologie
supporto di un reale utilizzo del sistema.               di segnalazione e del Sistema Integrato per la
Ai sensi della delibera GR 1163/2016 il Centro           Gestione del Rischio Clinico.
coordina il gruppo di lavoro per il programma            La presenza della Regione Toscana nel comitato
di sorveglianza dei pazienti portatori di protesi        dell’Osservatorio Nazionale di Agenas sarà un
metallo-metalli. Si prevede per il 2018 la creazione,    ulteriore importante impegno istituzionale insieme
in collaborazione con ARS, di un apposito registro       alla partecipazione al CdA della Fondazione
per il monitoraggio del programma di sorveglianza.       Sicurezza in Sanità e al Comitato delle regioni e
Il Centro GRC farà parte del Centro operativo            provincie autonome per la sicurezza del paziente.
e del tavolo tecnico permanente della Commissione
regionale per la valutazione delle tecnologie

Pratiche
                                              per la sicurezza
                                                  dei pazienti

Si procederà alla revisione delle pratiche                 di sperimentazione nelle tre aree vaste in
per la sicurezza secondo le priorità che verranno          collaborazione con l’Australian Institute of Health
definite dal Comitato Scientifico del Centro GRC,          Innovation (AIHI).
in corso di ricostituzione, e con le reti GRC delle tre    Il Comitato Scientifico revisiona e riadatta
aree vaste.                                                le pratiche per la sicurezza in ambito socio-sanitario
Innanzitutto verranno formalizzate: 1) le revisioni        in collaborazione con il Centro GRC.
già avviate della pratica per la comunicazione             Nel 2018 verranno introdotti degli indicatori
difficile e per la prevenzione delle cadute,               di valutazione specifici in merito a tre ambiti
2) le nuove pratiche relative alla gestione                principali di applicazione: materno infantile,
dei farmaci (tra cui la riconciliazione di terapia         infezioni ospedaliere ed identificazione e gestione
e l’applicazione del medication trigger tool), tenendo     della sepsi e shock settico, passaggio di consegne.
come riferimento la nuova campagna globale
dell’OMS sulla medication safety.
Il Centro GRC promuoverà altresì alcune buone
pratiche nell’ambito dei servizi di salute mentale
(trasferimento dei pazienti dagli SPDC e le residenze
protette, riconciliazione terapeutica, contenzione)
e visite itineranti nelle strutture.
Il Centro GRC svolgerà visite per la sicurezza
nelle carceri toscane con focus sulla comunicazione
e passaggio di consegne in ambito di assistenza
ai detenuti con patologie psichiatriche.
Nel 2018 uno degli obbiettivi sarà la diffusione
a livello regionale delle pratiche per la sicurezza
in sala parto, la prevenzione della sepsi in ostetricia,
la sicurezza del percorso nascita, sia in ospedale
che sul territorio, anche mediante l’introduzione
di strumenti per una comunicazione strutturata,
seguendo le indicazioni della pratica relativa
alle transizioni di cura (handover).
Quest’anno, sempre in ottemperanza di quanto
stabilito dalla legge 24/2017, si provvederà
allo sviluppo di un sistema regionale
di monitoraggio dell’applicazione
di raccomandazioni e pratiche basato su un modulo
informativo che costituirà parte integrante
del SiGRC.
Si procederà quindi a una revisione delle buone
pratiche per la sicurezza anche al fine di una loro
semplificazione.
Nel corso del 2018 diverrà anche definitiva
la scheda tecnica per la pratica della prevenzione
degli “errori dovuti a interruzioni”, sulla base
dei risultati del primo progetto finanziato da INAIL
sui carichi di lavoro e il protocollo in via

Attività
                                                                   di ricerca
                                                                  e sviluppo

Nel corso del 2018 verrà completato lo studio             Sarà portata avanti un’attività di co-progettazione
multicentrico per l’implementazione di handover           per l’implementazione delle raccomandazioni
nelle transizioni dei pazienti tra servizi ospedalieri,   per la prevenzione delle infezioni della ferita
con l’elaborazione e analisi dei dati, a cui seguirà      chirurgica coerente con il report “Global Guidelines
la produzione di un report, di pubblicazioni              for the Prevention of Surgical Site Infections “
e presentazioni per la disseminazione                     dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
dei risultati. Verrà inoltre riavviato il secondo         Come setting per l’attività sarà individuato
progetto in collaborazione con INAIL                      un percorso chirurgico. Lo scopo dell’attività sarà
e con le aziende in merito alla prevenzione               di mettere a punto strategie per la
degli errori dovuti a interruzioni.                       contestualizzazione delle linee guida OMS
In collaborazione con AOU Meyer, saranno avviati,         che tengano conto delle caratteristiche organizzative
con supporto del network di simulazione                   dei contesti locali, delle dotazioni tecnologiche
SIMPNET, i progetti di ricerca-intervento finalizzati     a diposizione per la raccolta di un dato
alla definizione di linee guida condivise,                e delle risorse di personale disponibili utilizzando
sulla sicurezza del paziente pediatrico all’interno       un approccio di tipo human factor.
della rete regionale pediatrica in particolare per:       Nell’ambito dell’identificazione e gestione
handover pediatrico nel trasferimento tra ospedali        della sepsi e dello shock settico sarà portato avanti
periferici e centro di terzo livello;                     il programma di lavoro come previsto dal piano
centralizzazione del paziente pediatrico                  triennale di lotta alla sepsi (delibera GRT 752/2017).
traumatizzato, gestione in pronto soccorso
del paziente con trauma cranico e del paziente
settico.
Come WHO Collaborating Centre, il Centro GRC
procederà nella realizzazione del programma
di lavoro con particolare riferimento a: lo sviluppo
di una piattaforma e di un network collaborativo
globale per la condivisione delle lezioni apprese
dall’analisi degli incidenti alla sicurezza
dei pazienti e l’implementazione delle pratiche
per la sicurezza; la disseminazione delle campagne
OMS e del Minimal Information Model for patient
safety anche nell'ambito di progetti di cooperazione
sanitaria in collaborazione con il Centro di Salute
Globale della Regione Toscana e le aziende
del Servizio Sanitario Regionale; la collaborazione
con il quartier generale OMS per la produzione
di documenti di indirizzo e linee guida
sulla sicurezza e qualità delle cure.
Sostenere l'OMS nello sviluppo di metodi
e soluzioni su fattori umani e comunicazione
per la sicurezza e la qualità dell'assistenza
dei pazienti, offrendo percorsi formativi e materiali
didattici su questi temi per la formazione di base
e continua degli operatori sanitari, per l’educazione
dei caregiver e dei pazienti.

Attività
                                                     di formazione

Oltre alla formazione continua dei facilitatori           11. Prevenzione dei rischi associati alle interruzioni
per le aziende sanitarie il Centro GRC collabora          e al multitasking in ospedale;
con la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa                 12. La comunicazione clinica per la sicurezza
all’organizzazione del corso di alta formazione           nella diagnosi e nella relazione terapeutica.
per Clinical Risk Manager e con l’Università              Anche per il 2018 è prevista la realizzazione
di Firenze e Siena per i corsi di laurea                  della 13° edizione del Forum Risk Management
e di specializzazione in ambito medico                    di Firenze, di cui il Centro GRC è uno
e delle professioni sanitarie.                            degli organizzatori.
E’ in corso per il 2018 il corso dell’Accademia           Nel corso dell’anno saranno inoltre realizzati alcuni
del Cittadini III edizione.                               progetti FAD sulle seguenti tematiche: sepsi,
Collaborazione con il Centro Regionale Criticità          gestione sinistri e legge 24/2017, eventi avversi
Relazionali sul progetto “La buona cura”                  in ambito emotrasfusionale e reporting
nelle RSA toscane.                                        e in collaborazione con l’Università di Firenze
Ulteriori collaborazioni nell’ambito della formazione     il corso di base sulla sicurezza.
sono inoltre in essere con altre regioni italiane         Per quanto attiene alla convegnistica, il Centro GRC
ed aziende del SSN.                                       è impegnato attivamente nella preparazione
Per il 2018 sono stati presentati in ordine di priorità   del Congresso mondiale della International
i seguenti programmi di formazione                        Ergonomics Association (IEA), che si terrà a Firenze
che saranno realizzati in base ai finanziamenti           a fine agosto del 2018 e continuerà le collaborazioni
messi a disposizione a livello regionale:                 con le Società Italiana ed Europea di Ergonomia
1. Promuovere l’approccio dell’Ergonomia e fattore        e la International Association for Quality
umano nell’ambito della sicurezza delle cure              in Healthcare (ISQUA).
e del lavoro (Congresso IEA 2018);                        A livello nazionale, gli impegni principali
2. Analisi del nesso di causalità, definizione            riguardano il Safety and Quality day, il World
del quantum ed elaborazione dei dati del SiGRC;           Sepsis day e il Forum Risk Management.
3. Safety day Sicurezza delle cure e gestione rischio
clinico (corso di aggiornamento per membri CGS);
4. Patient safety for the new medical generations -
Fattore umano e sicurezza delle cure
per le giovani generazioni di medici (evento WHO);
5. La comunicazione ospedale territorio
per la qualità e sicurezza del percorso nascita;
6. Formazione a supporto delle attività svolte
in collaborazione con OMS: la realizzazione
di una piattaforma Globale OMS-GRC
per la condivisione della conoscenza sulla sicurezza
del paziente, la diffusione di metodi e strumenti
per la sicurezza delle cure nei differenti contesti
internazionali;
7. La nuova campagna OMS per la sicurezza
dei pazienti “Medication without harm”;
8. Le giornate dell’Accademia del Cittadino;
9. Giornata Mondiale per la lotta alla Sepsi;
10. Sepsis day 2018 Piano di lotta alla sepsi
della Regione Toscana;

Partecipazione
                                                 dei cittadini

Il Centro GRC collaborerà con le iniziative promosse     Inoltre sosterrà il GART per un coinvolgimento
dalle aziende sanitarie per favorire la                  attivo nelle politiche sanitarie regionali e nella
partecipazione consapevole dei cittadini e dei           valutazioni dei servizi, anche mediante la
rappresentanti delle associazioni dei pazienti, a        partecipazione di componenti del GART alle visite
partire dall’iniziativa già programmata in AV            nelle aziende sanitarie e socio-sanitarie organizzate
nordovest per la formazione dei comitati di              dal Centro GRC.
partecipazione.

                                             Collaborazioni
                                                   nazionali
                                            e internazionali

Il Centro GRC porterà avanti la collaborazione           stabile del Centro GRC al tavolo di lavoro sul rischio
biennale con l’Ospedale Pediatrico Santobono             clinico di AOPI.
di Napoli per la costruzione del sistema di rischio      Sono inoltre in via di definizione collaborazione
clinico in tale azienda, la formazione degli operatori   con altri enti e aziende sanitarie del Servizio
e la realizzazione di interventi di miglioramento        Sanitario Nazionale.
ad hoc.                                                  Si sta lavorando per avviare nuove convenzioni
Il centro GRC ha altresì formalizzato                    tra il Centro GRC e altre aziende sanitarie
la collaborazione con l’Associazione                     per il riuso e lo sviluppo evolutivo del Sistema
degli Ospedali Pediatrici Italiani per la definizione    Integrato per la Gestione del Rischio Clinico
di un programma di formazione-intervento                 (Si-GRC).
sulla sicurezza del paziente in ambito pediatrico.       Il Centro GRC è in attesa di risposta in merito
Si prevede pertanto l’avvio di progettualità             alla candidatura come centro di eccellenza
condivise con gli ospedali pediatrici che fanno parte    dell’Istituto Superiore di Sanità.
dell’Associazione e la partecipazione in forma

WHO Collaborating Centre
 in Human Factors and Communication
for the Delivery of Safe and Quality care