GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - Rivista di Formazione, Informazione, Aggiornamento professionale della SIMFER
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Volume 35
N. 2
GIUGNO 2021
GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA
Rivista di Formazione, Informazione, Aggiornamento professionale della SIMFER
Pubblicazione periodica trimestrale - Poste Italiane S.p.A. Sped. in a.p. - D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1 DCB/CN - ISSN 1827-1995 - Taxe Perçue
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Indice EDITORIALE Districare i concetti di comorbilità, fragilità e disabilità Antonio GUAITA, Lorenzo PANELLA 1 L’OPINIONE DI Introduzione ad un nuovo concetto di Fragilità Alberto CESTER 5 Un pensiero al futuro per “curare” le fragilità Lorenzo PANELLA 7 LETTERATURA INTERNAZIONALE L’intervento nutrizionale nella sarcopenia Elena Cecilia CAPELLO, Giampaolo BIROLI, Edda CAVA, Alessandro COLLO, Sandra PORTALE, Sergio RISO 10 Osteoporosi: attuali orientamenti diagnostici e terapeutici Francesca ZUCCHI, Massimo VARENNA 14 Strumenti di misura della fragilità Mauro COLOMBO 20 VOCE ALLE SEZIONI Gestione farmacologica del dolore del paziente fragile Giovanni TAVEGGIA, Luisella FRANCHI 26 UNIVERSITÀ Esercizio terapeutico e supplementazione amminoacidica in pazienti con frattura di femore: la miostatina come marker della sarcopenia? A pilot randomized controlled trial Alessandro DE SIRE, Lucrezia MOGGIO, Stefano FASANO, Carlo CISARI, Antonio AMMENDOLIA, Marco INVERNIZZI 31 SPAZIO SPECIALIZZANDI Management dell’osteoporosi in una popolazione di donne con carcinoma mammario in terapia con inibitori dell’aromatasi Alessandro DE SIRE 37 Cancer Treatment-Induced Bone Loss in donne affette da carcinoma della mammella in terapia adiuvante: studio osservazionale trasversale Lucrezia MOGGIO, Alessandro DE SIRE, Federica PISANI, Carlo CISARI, Marco INVERNIZZI, Antonio AMMENDOLIA 38 PAGINA DELLE ARTI: MUSICA, TEATRO, CINEMA, EDITORIA IN RIABILITAZIONE Rehabilitation After Limb Salvage Surgery A cura della Redazione di MR 42 Longevità: perché invecchiamo e perché non dobbiamo farlo Lorenzo PANELLA 43
ARTICOLO ORIGINALE Ipovitaminosi D e funzioni cognitive: Review Eleonora CELLURA 44 La riabilitazione post COVID-19 nell’esperienza dell’Ospedale San Carlo di Milano Luigi BONINI, Eliana CAMPI, Carlo Domenico AUSENDA, Laura PERUCCA, Antonino Michele PREVITERA 47 I disturbi psichiatrici comuni in età geriatrica: implicazioni diagnostiche e terapeutiche Giulia LUCCA, Ivano CASELLI, Davide CENCI, Camilla CALLEGARI 52 SARC-F: una proposta di screening per l’identificazione e il trattamento dei pazienti affetti da Sarcopenia nei reparti di degenza ospedaliera Michele BERTONI, Marco BATTAGLIA, Fabio AMBROSINI, Daniela BIACCHI, Alessio BARICICH 58 Lymphedema quality of life questionnaire (LYMQOL): adattamento culturale e validazione di un questionario che valuta la qualità di vita dei soggetti con linfedema degli arti superiori per carcinoma mammario Marco MONTICONE, Nicola FRAU, Igor PILLONI, Giorgio FERRIERO 63
EDITORIALE
Districare i concetti di comorbilità,
fragilità e disabilità
Antonio GUAITA1, Lorenzo PANELLA2
1
Fondazione Golgi Cenci Abbiategrasso (MI)
2
Dipartimento di Riabilitazione ASST Pini – CTO Milano
I tre termini, comorbilità, fragilità e alle prove dinamiche presentano qualità della vita, maggiore utilizzo
disabilità sono stati usati in modo scarsa resistenza all’urto, cioè bassa dell’assistenza sanitaria e aumento
quasi intercambiabile per definire gli resilienza. Questa definizione è molto della mortalità [3]. Benché sia sostan-
anziani vulnerabili. Invece una mi- simile a quella che viene usata in me- zialmente definita dal numero di affe-
glior chiarezza nella definizione e nei dicina quando si parla di strutture zioni croniche presenti, si è cercato di
criteri di distinzione di queste tre con- specifiche come l’osso. La “fragilità superare la semplice conta associando
dizioni è utile per migliorare non solo ossea” indica una alterazione della anche la valutazione di altri aspetti
l’accuratezza diagnostica ma anche qualità dell’osso che lo rende più fa- come la gravità della compromissione
l’efficacia delle strategie di prevenzio- cilmente soggetto a fratture, così dei singoli organi o apparati [ CIRS:
ne e di trattamento. come si parla di fragilità vascolare o Cumulative Index Rating Scale [4]] o
Whitehead e Russel nel capitolo inizia- capillare con lo stesso significato di anche utilizzando indicatori di comor-
le della “Introduzioni ai Principia Ma- strutture vicine al limite di rottura. bilità di riconosciuto valore prognosti-
thematica” partono dal concetto che Ma diversa è la definizione di fragilità co [5]. Nonostante questo, non di-
un insieme non può essere il contenuto quando si tratta di un sistema nel suo scende da questi indicatori in modo
di sé stesso, con ciò ponendo una fon- complesso cioè un insieme di ele- automatico quando e come deve cam-
damentale separazione fra sistema di menti in un tutto organico e funzio- biare l’approccio medico e riabilitati-
misura, classificazione o ordine, e il suo nalmente unitario. Qui la fragilità vo, anche perché dagli studi risulta af-
contenuto. Questo riguarda da vicino non è solo strutturale ma anche fun- fetto da multimorbilità il 23,2% della
anche l’attività medica riabilitativa e la zionale, cioè riguarda la qualità delle popolazione generale,[6] e dal 55 al
necessità/difficoltà di definire e misura- relazioni fra gli elementi. 98% degli anziani! [7]. Questi numeri
re quello che trattiamo. Questa “umil- Quindi la “fragilità” in medicina riabi- sono estremamente alti, troppo per
tà” scientifica è utile per avventurarsi litativa è una condizione di ridotta ri- applicare metodologie specifiche o co-
nella definizione di concetti in appa- serva funzionale, cioè una minor ca- stose. Per questo le linee guida della
renza sfuggenti che riguardano l’orga- pacità di rispondere agli stress con NICE individuano delle condizioni as-
nismo nel suo complesso e ancor di più conseguente difficoltà a ritornare alla sociate alla comorbilità che rendono
il suo mutare invecchiando come sono precedente condizione di equilibrio. necessario un approccio specifico per-
appunto fragilità, disabilità e comorbili- Più formalmente secondo la definizio- sonalizzato[8][2]. Quindi la comorbi-
tà. Il “campo semantico” di questi tre ne di Clegg, “...È uno stato di vulnera- lità è complicata in pazienti che:
termini è diverso, anche se non posso- bilità che comporta una scarso recupe- • trovano difficile gestire i loro trat-
no non esserci strette relazioni e so- ro dell’omeostasi dopo un evento tamenti o le attività giornaliere;
vrapposizioni. Il concetto di disabilità e stressante ed è una conseguenza del • ricevono cure e supporto da più
di comorbilità è più famigliare, per cui è declino cumulativo in molti sistemi fi- servizi e necessitano di servizi ag-
opportuno iniziare a definire le loro re- siologici nel corso della vita.”[1]. giuntivi;
lazioni con il più sfuggente dei tre ter- • hanno condizioni di salute fisica e
mentale a lungo termine;
mini, la fragilità. Comorbilità/Multimorbilità • hanno fragilità o cadute;
La Multimorbilità è definita dalle linee • cercano spesso cure di emergenza
Fragilità guida del NICE (National Institute For • vengono prescritti più farmaci da
Per la fragilità è necessario un adatta- Health And Care Excellence, UK) assumere regolarmente.
mento concettuale rispetto al lin- come presenza di due o più condizioni
guaggio comune. Nella tecnologia dei a lungo termine, che attualmente non Quindi la condizione di fragilità e di
materiali, “fragilità” è la proprietà ca- possono essere curate, ma possono es- disabilità/dipendenza vengono valu-
ratteristica dei materiali che alle pro- sere controllate attraverso farmaci o tate come elementi di gravità della
ve meccaniche statiche presentano altri trattamenti [2]. La presenza di multimorbilità, ma più spesso sono
un carico di elasticità molto prossimo multimorbilità comporta un maggior citati come conseguenze della condi-
a quello di rottura e dei materiali che rischio di declino funzionale, scarsa zione comorbida, sequenza confer-
Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 1
EDITORIALE
Figura 1 Sequenza evolutiva dalla comorbilità alla fragilità [modificato da [3]].
mata anche da studi longitudinali namente hanno a che fare con la clas-
[7]. sificazione del WHO, l’ICF del 2001,
In alte pubblicazioni più chiaramen- versione breve 2005, che qui viene
te veniva proposta la sequenza ripor- richiamata brevemente e in cui l’ac-
tata in figura 1, dove la fragilità ve- cento è posto sul funzionamento
niva proposta come possibile conse- mentre “disabilità” serve come termi-
guenza di danni non riparabili ([3]). ne ombrello per menomazioni, limi-
Una meta analisi sui rapporti fra tazioni dell’attività o restrizioni della
multimorbilità e fragilità condotta da partecipazione. (https://apps.who.
un ampio gruppo di ricercatori euro- int/iris/bitstream/hand-
peo ha potuto valutare i dati di le/10665/42417/9788879466288_
14.704 anziani, quantificando la so- ita.pdf;jsessionid=29B258AC21FAE-
vrapposizione fra le due condizioni D1B3CDE1DDF98109713?sequen-
[9]. Fragilità e multimorbidità sono ce=4 )
considerati biomarcatori clinici pro- Lo schema tratto dalla citata pubbli-
mettenti per lo studio dei meccani- cazione e riportato in figura 3 illustra
smi alla base del processo di invec- la relazione fra le componenti.
chiamento. Entrambi hanno dimo- Viene quindi superata la visione tra-
strato di essere associati al rischio di Figura 2 Prevalenza rispettiva e rapporti fra mul- dizionale “lineare” sostituendo ai ter-
disabilità, ospedalizzazione e morta- timorbilità e fragilità [dati dalla meta analisi di Ve- mini negativi:
lità, nonché all’aumento dei costi re- trano DL e coll, che ha riguardato 14.704 an- malattia => danno => disabilità =>
ziani, di cui 7.220 (49%) erano liberi da ambe-
lativi alla salute. handicap, quelli positivi:
due le condizioni].
La prevalenza di multimorbilità era salute => funzione => attività => par-
del 48%, mentre quella della fragilità tecipazione.
del 9%. Essi hanno trovato che la I componenti vengono visti in una in-
quota di multimorbilità nei soggetti coesistenza di più malattie (vedi fi- terrelazione reciproca. Il deficit fun-
fragili era del 68%, mentre la preva- gura 2). zionale non viene “dopo” la malattia
lenza dei soggetti fragili in chi aveva ma può essere un sintomo di una o
multimorbilità era solo del 12% (fi- più patologie che persistono e a sua
gura 2). Quindi nella popolazione
Disabilità volta condizionare un aggravamento
generale i soggetti anziani con ambe- Disabilità e fragilità sono concetti che della patologia (pensiamo solo ai dan-
due le condizioni, fragilità e multi- possono sovrapporsi e generare an- ni da immobilizzazione). In questo
morbosità, sono solo il 6%. Conclu- che errori, essendo entrambi associati schema si possono inserire comorbilità
dono quindi che “.,. Fragilità e multi- all’invecchiamento e con possibili e fragilità: salute => condizioni di salu-
morbilità sono due condizioni corre- zone di sovrapposizione [10]. Ad te/ invecchiamento/ comorbilità; fun-
late negli anziani. La maggior parte esempio in Wikipedia “fragilità” zioni e strutture corporee=> riserva
degli individui fragili sono anche nell’anziano, viene così definita: “La funzionale /resilienza/fragilità, come
multimorbosi, ma pochi adulti anzia- fragilità è quella condizione per la riportato in figura 4.
ni multimorbosi presentano anche quale un anziano è incapace di svol- Le tre condizioni analizzate nell’ambi-
fragilità.” gere, in maniera autonoma, le attività to di un ampio studio longitudinale
In effetti, una certa quantità di so- di base della vita quotidiana da solo o presentano i dati di prevalenza e le so-
vrapposizione tra le due condizioni con l’aiuto di mezzi o strumenti.” [ht- vrapposizioni fra le tre condizioni [11].
è biologicamente plausibile ed è tps://it.wikipedia.org/wiki/Fragili- In totale su 2762 partecipanti con co-
probabile una relazione causale bi- t%C3%A0_degli_anziani] morbilità e / o disabilità e / o fragilità,
direzionale tra di loro. La fragilità Con ciò creando una grande confu- 368 partecipanti erano fragili, 2576
può predisporre le persone allo svi- sione fra fragilità e disabilità. La defi- complessivamente con 2 o più delle se-
luppo di più malattie croniche, ma nizione di disabilità è famigliare ai fi- guenti 9 malattie: infarto del miocar-
la fragilità può anche derivare dalla siatri e ai fisioterapisti che quotidia- dio, angina, insufficienza cardiaca con-
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EDITORIALE
Figura 3 Relazione fra le componenti funzionali legate alla attività/disabilità secondo l’ICF.
Figura 4 Proposta di schema ICF con inserimento di comorbilità, disabilità e fragilità.
Tabella I. Numerosità e distribuzione percentuale di Fragilità, comorbilità e disabilità (modificata da : [11])
Nessuna Tutte
Fragilità Comorbilità Disabilità Totale
N Condizione le 3 condizioni
(%) (%) (%) (%)
associata (%) (%)
disabilità 363 18 6 54 = 22 100
comorbilità 2576 83 7 = 7 3 100
fragilità 368 27 = 46 6 21 100
gestizia, claudicatio, artrite, cancro, base della vita quotidiana; di questi, solo il 7% di chi presenta comorbilità è
diabete, ipertensione, broncopneumo- 100 (in totale) erano anche fragili. anche fragile, mentre chi è fragile ha
patia cronica ostruttiva. Di questi, 249 (vedi tabella I). Si conferma quindi anche comorbilità nel 46% dei casi,
(in totale) erano anche fragili. Inoltre, che le tre condizioni, pur sovrapposte addirittura 77% se si aggiungono i fra-
363 con limitazioni nelle attività di sono distinte e con diverso significato: gili con tutte e tre le condizioni.
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EDITORIALE
Conclusioni condizioni e suggeriscono l’impor- org/10.1016/0895-4356(94)90129-
5
tanza clinica di differenziarle in
La stessa Linda Fried in un suo arti- modo da identificare gli interventi
6. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et
colo spiega con sufficiente chiarezza al (2012) Epidemiology of multimorbi-
appropriati che potrebbero preveni- dity and implications for health care,
le relazioni complesse fra comorbili- re una condizione, dato che il suo research, and medical education: A
tà, fragilità e disabilità: “...la fragilità precursore è presente”. [11] cross-sectional study. Lancet 380:37–
è distinta, ma sovrapposta, sia alla 43. https://doi.org/10.1016/S0140-
comorbilità che alla disabilità. Inol- 6736(12)60240-2
tre, sia la fragilità che la comorbilità Bibliografia 7. Marengoni A, Angleman S, Melis R, et
al (2011) Aging with multimorbidity:
predicono la disabilità, adattandosi 1. Clegg A, Young J, Iliffe S, et al (2013)
Frailty in elderly people. Lancet A systematic review of the literature.
a vicenda; la disabilità può benissi- Ageing Res Rev 10:430–39. https://doi.
381:752–62. https://doi.org/10.1016/
mo esacerbare la fragilità e la co- org/10.1016/j.arr.2011.03.003
S0140-6736(12)62167-9
morbilità e le malattie concomitanti 2. National Guidelines Centre at The 8. National Institute for Health and Care
possono contribuire, almeno in Royal College of Physicians (2016) Excellence (2016) Multimorbidity: cli-
modo additivo, allo sviluppo della Multimorbidity: clinical assessment nical assessment and management |
and management (NG56). UK Guidance and guidelines | NICE
fragilità la presenza di disabilità o 9. Vetrano DL, Palmer K, Marengoni A,
3. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, et al
fragilità potrebbe contribuire allo (2017) New horizons in multimorbidi- et al (2018) Frailty and Multimorbidi-
sviluppo o alla progressione di ma- ty in older adults. Age Ageing 46:882– ty: A Systematic Review and Meta-a-
lattie croniche, forse attraverso i li- 88. https://doi.org/10.1093/ageing/ nalysis. Journals Gerontol Ser A
velli di attività più bassi associati afx150 74:659–666. https://doi.org/10.1093/
4. Parmelee PA, Thuras PD, Katz IR, gerona/gly110
alle prime due condizioni, o attra-
Lawton MP (1995) Validation of the 10. Topinková E (2008) Aging, disability
verso altri percorsi che influenzano Cumulative Illness Rating Scale in a and frailty. Ann Nutr Metab 52:6–11.
alcuni meccanismi biologici di base Geriatric Residential Population. J Am https://doi.org/10.1159/000115340
essenziali per il mantenimento Geriatr Soc 43:130–137. https://doi.or- 11. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al
dell’omeostasi, come l’infiammazio- g/10.1111/j.1532-5415.1995. (2004) Untangling the Concepts of Di-
tb06377.x sability, Frailty, and Comorbidity: Im-
ne, o l’equilibrio simpatico-para-
5. Charlson M, Szatrowski TP, Peterson plications for Improved Targeting and
simpatico. Queste relazioni causali J, Gold J (1994) Validation of a com- Care. Journals Gerontol - Ser A Biol
forniscono una spiegazione per la bined comorbidity index. J Clin Epi- Sci Med Sci 59:255–63. https://doi.
frequente co-occorrenza di queste demiol 47:1245–51. https://doi. org/10.1093/gerona/59.3.m255
4 Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa
L’OPINIONE DI
Introduzione ad un nuovo concetto
di Fragilità
La fragilità è ancora un modello attuale ai tempi del Covid?
Alberto CESTER
Geriatra e Fisiatra
Da tempo si parla di fragilità nel pa- tito se la fragilità rappresenti appunto trati su aspetti globali di funzione, che
ziente anziano, quasi quale fosse una un ingresso reale di malattia, un fat- su singoli domini e sui vari livelli di
sorta di stereotipo dell’invecchiamen- tore di rischio o sia una sorta di sin- disabilità.
to. Molti di noi ne hanno scritto ed drome da predisposizione alle malat- Ora gli avanzamenti ottenuti con tali
hanno partecipato a dibattiti sul tema. tie ed alla loro cronicizzazione. E an- strumenti, sono ormai patrimonio e
La fragilità è certo parte integrante cora, se e quanto, influenzi la soglia rappresentano le vere frecce in fare-
dell’esistere da vecchi, e si compendia del declino e di malattia di ogni indi- tra di ogni professionista che a qualsi-
in maniera individualmente molto viduo. asi livello si interessi alla salute
variabile, assieme alla comorbilità, Il dibattito speculativo su questi temi bio-psico-fisica e sociale di ogni an-
alla sarcopenia, alla polifarmacotera- confesso che non mi ha mai molto ziano. La valutazione, la conoscenza
pia, con altre patologie preminenti ed entusiasmato, anche se culturalmen- e il peso prognostico della fragilità, ci
altre peculiarità specie/specifiche te affascinante. Per me, medico prati- sono quindi ben noti. Interessanti a
dell’invecchiamento. co, è bastata la valutazione e la dimo- tal proposito anche di longevità sana,
Ma cosa è la fragilità? Da sempre la strazione che la velocità del cammino in gli ultimi scritti di David A. Sinclair
definizione che culturalmente mi ap- tutte decadi avanzate, sia un marca- con le ricerche, le intuizioni e le nuo-
partiene di più, è quella di Fretwell: tore financo preventivo di salute (Fit ve risultanze su sirtuine, vitamina D,
marcata vulnerabilità e diminuita ca- or Frailty). Una sorta di certificato di ed altre sostanze e sul digiuno e dieta
pacità omeostatica come una sorta di abilità, malattia e salute. appropriata (Longevità di David A.
predittore di malattia. Da sempre Quanto sia importante il tema della Sinclair Verduci Editore).
inoltre mi ha convinto la metafora fragilità, lo si può anche rilevare dal Ma il quesito che mi pongo e vi pon-
della Fragilità come un’auto in riserva, fatto che una prestigiosa rivista come go adesso è quali fragilità sono state
che mantiene garanzie di efficienza e Aging and clinical and experimental messe a più dura prova o sono emer-
di potenziale raggiungimento delle research, già nel 2002 aveva dedicato se durante la lunga condizione socia-
sue velocità di punta, ma con minor un intero supplemento al tema della le, affettiva e fisica impostaci dalla
possibilità di sostenere viaggi e di- fragilità. A seguire una delle lettera- pandemia da SARS Covid 19? Inten-
stanze rilevanti e maggiore capacità ture più vivaci sia in ambito geriatrico do nuove fragilità nei pazienti anzia-
di “rotture” da usura. che riabilitativo, seppur con sfumatu- ni, ma anche nei modelli assistenziali
La fragilità impatta in maniera rile- re diverse. ed anche nel nostro.
vante sul substrato psico-fisico di ogni I modelli di Valutazione MultiDimen- Intanto è emersa se ve ne fosse stato
anziano. Vi è un momento in cui da sionale (VMD) Geriatrica hanno con- bisogno, l’impotenza del nostro sape-
vecchi ci sentiamo noi stessi più fragi- tribuito molto efficacemente a detta- re di fronte ad una infezione indotta
li. A determinare questa condizione, gliare i confini delle fragilità attraver- da un banale virus del raffreddore
può essere un evento clinico, il con- so la valutazione allargata dei vari modificato. Grandi le ferite narcisisti-
fronto sugli esiti fratturativi di una domini psico-fisico-funzionali e so- che alla nostra supremazia di specie,
caduta, l’inizio di alcune patologie ciali nell’anziano (tra gli autori più alla nostra sapienza medica, enfatiz-
più spesso correlate con l’invecchia- rilevanti in tema di VMD, cito solo: zate le falle di un modello sanitario
mento, ma è un processo assoluta- Linda Fried, Ken Rockwood, fino al organizzato prevalentemente sui no-
mente individuale. Multidimensional Prognostic Index - stri bisogni, incapace di adattarsi rapi-
Gli aspetti funzionali della fragilità MPI di Alberto Pilotto). damente ad una malattia ad alta dif-
nei vecchi, si riverberano anche pe- Altrettanto validi e approfonditi i si- fusibilità, ad una pandemia globale,
santemente sulle capacità di perfor- stemi di valutazione funzionale in in un sistema delle cure che molto
mance, di endurance e funzione. uso in ambito riabilitativo (FIM ed al- spesso rappresenta una sorta di presta-
Vi è stato in letteratura un fitto dibat- tri modelli), certamente più concen- zionificio egoista. Siamo stati troppo
Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 5L’OPINIONE DI
convinti che la salvaguardia di luoghi Tralasciando aspetti generali di pan- che è caducità versus continuità… cosa
e regioni a scapito di altre, allontanas- demia, vorrei lanciare qualche con- comporterà? Ancora: essere conte-
se il baratro della diffusione pandemi- cetto e pensiero su come la pandemia nuti in un ambiente che azzera le
ca di un qualsivoglia virus. Anche ciò abbia toccato pesantemente il mondo relazioni di vicinanza fisica, non è
che sta avvenendo in termini di cam- degli anziani, in termini non solo di un poco come essere ancora più tragi-
pagne vaccinali e supremazia di paesi incidenza di malattia, di morti e camente soli ? Non è una ennesima
avanzati rispetto a paesi più poveri, la lutti, ma altresì in termini di esiti “contenzione psico-affettiva”? La
dice lunga su come non riusciremo a ancora non del tutto qualificabili solitudine non è solo condizione di
sconfiggere questo virus se non pen- e quantificabili nei pazienti an- mancata vicinanza fisica, di assenza è
sando ogni azione a livello di sanità ziani. Ricordo che solo ora si delinea spesso quasi un sentimento indi-
mondiale e non di singoli paesi o con- il contorno della poliedrica “sindro- viduale, “ci si sente soli”, anche
tinenti. me post Covid” e Long Covid, e quando magari non lo si è fisicamen-
Ci manca e ci è mancata una necessa- queste cosa lasceranno negli anziani? te. Solo per citare alcuni degli aspetti
ria visione globale e mondiale della Solo fibrosi polmonari? Problemi ad neuro-affettivi che ci lasceremo alle
pandemia, una visione non centrata altri organi ed apparati e gli aspetti spalle, ma che incideranno sulle mo-
solo su confronti tra diffusione, casi, neuropsicologici? I trattamenti riabi- tivazioni riabilitative dei nostri pa-
morti e incidenza delle varianti del vi- litativi delle lunghe immobilità per zienti.
rus, ma su strategie concertate ad pazienti che siano sopravvissuti a Gli anziani come sempre stanno pa-
armi pari con “tutti” gli stati del mon- trattamenti respiratori invasivi, alla gando e pagheranno il prezzo più alto
do. Solo agendo in senso globale con sarcopenia da inattività, sindrome di alla pandemia, ma quando ne uscire-
la coralità di interventi che richiede- per sé non banale: ma saremo pronti mo dimostreremo che oltre alla lon-
rebbe la gravità dei tempi che stiamo a trattare i numeri che gli esiti della gevità posseggono anche la resilien-
vivendo, potremo pensare a sconfig- pandemia ci imporranno? za psicologica.
gere SARS Covid-19, e potremo ri- E ancora, in termini di solitudini im- Quindi Fragilità e Covid sono
prendere a viaggiare liberamente ed a poste dalle norme di isolamento, la un’altra prova per i nostri vecchi,
vivere e forse ad affrontare altre con- mancanza non solo di presenza, di vi- che loro sapranno come sempre af-
dizioni emergenziali, ed anche a cu- cinanza, ma di abbracci, carezze, cosa frontare e vivere.
rare altre malattie che certo non sono lasceranno ai nostri anziani? Saremo Anche noi che ci occupiamo delle fra-
scomparse con la pandemia… in grado di ricordare questi tragici gilità dei nostri vecchi dovremo esse-
Questo ci deve anche aiutare a trova- “frame” di vita, e quanto incideran- re all’altezza di questi temi, saremo
re insieme un nuovo modello di sape- no sul futuro nostro e dei nostri vec- messi a dura prova dai nuovi bisogni
re medico condiviso, solo se si lavora chi? Ricordiamo che i vecchi in gene- che emergeranno dopo che avremo
insieme condividendo i nostri saperi re non hanno la fretta dei giovani, ma sconfitto, speriamo, questo maledetto
fuori dalle corporazioni, si possono hanno meno tempo di vita, certo virus.
affrontare le gravi difficoltà, come anche le giovani generazioni hanno Dovremo ripensare quindi alla fragili-
quella che stiamo vivendo, senza ri- subito privazioni e limiti impensabili tà dell’esistere da vecchi, soprattutto
schiare un collasso organizzativo. per le nostre generazioni, ma gli an- negli oldest old che rappresentano la
Qualsiasi altra strategia suprematista ziani sono la categoria più fragile, “palestra” più difficile per tutti noi in
nei confronti del virus e nella fatti- come sopra citato e le solitudini im- termini di qualità dei trattamenti, di
specie il modello America first, coniato posteci dalla pandemia e dalle conse- timing degli interventi riabilitativi e
nobilmente da Thomas Woodrow guenti norme restrittive, hanno im- delle loro durate oltre che della loro
Wilson ed usato più recentemente da posto separazioni ed interruzioni complessità.
un presidente degli USA in maniera più gravose per i vecchi. Pensiamo Bene, la riabilitazione Italiana e mon-
quantomeno più miope, ha già per- poi alla diffusione del virus, giova- diale credo sia matura per intelligen-
so ! Il mondo è uno scacchiere troppo ni paucisintomatici, vettori virali, za, competenze e capacità di riflessio-
complesso per pensare di risolvere si- quindi da allontanare dai vecchi… le ne su questi temi, per affrontare an-
tuazioni di tale complessità ritirando- separazioni nonni-nipoti. Inter- che questa sfida, dopo l’infezione da
si dentro i propri confini umani, cul- rompere la continuità di un rapporto SARS Covid-19. Noi ci saremo per
turali ed epidemiologici. affettivo delicatissimo come questo, affrontare queste ed altre fragilità.
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Un pensiero al futuro per “curare” le fragilità
Lorenzo PANELLA
Dipartimento di Riabilitazione ASST Pini – CTO Milano
Il termine fragilità, dimensione che sulla cura della singola malattia è oggi gio, memoria, percezione visuo-spa-
caratterizza soggetti prevalentemente del tutto anacronistico se non addirit- ziale, capacità di giudizio, capacità di
anziani ma non solo, è diventato di tura dannoso. Esso, infatti, non tiene risolvere problemi; funzione affettiva:
uso comune nei media. Se ne fa un conto della comorbilità, dell’influen- interesse, qualità del sonno, stato
gran parlare ma spesso confondendo za dei fattori psicologici, culturali ed dell’umore, sensazione di benessere
o sovrapponendo concetti in appa- ambientali dello stato di salute; così ed infine stato sociale: supporti fami-
renza simili come fragilità, cronicità, come del fatto che i pazienti, soprat- liari, amicizie, aiuti sociali, situazione
vulnerabilità e disabilità, dimensioni tutto se anziani, possono avere priori- economica tutto questo inserito in un
tra loro diverse che possono essere tà differenti rispetto agli obiettivi sto- contesto di valutazione secondo
presenti singolarmente sulla persona ricamente perseguiti dal medico, pri- quanto definito concettualmente
o in sovrapposizione1. vilegiando la qualità della vita alla sua dall’ICF, International Classification
Ragionando su questi aspetti vorrei durata2. of Functioning4.
proporvi alcune considerazioni di Altra importante considerazione ri- Se la domanda è “come si può costru-
pragmatismo applicativo nel tentati- guarda il rapporto esistente tra co- ire e favorire la capacità umana di
vo di trovare risposte concrete ma che morbilità, età anagrafica e disabilità. adattarsi e adeguarsi”? la probabile
non possono prescindere da alcune L’età avanzata, soggetti maggiori di risposta sta nella valutazione multidi-
note di letteratura. 65 anni, è caratterizzata dalla coesi- mensionale della persona e del difetto
Prima tra queste il dibattito tenuto stenza nello stesso individuo di mul- di autonomia, e non solo della pato-
dal BMJ nell’editoriale di Fiona God- tiple patologie legate all’invecchia- logia, in relazione alla prevalenza di
lee. L’argomento in discussione era mento: la maggioranza delle persone una funzione rispetto all’altra e nella
“cosa si debba intendere oggi per sa- tra 65 e 79 anni presenta 4,9 malat- considerazione della capacità e per-
lute”. Alex Jadad e Laura O’Grady in- tie, mentre i soggetti con più di 80 formance, attività e partecipazione
vitarono a una “conversazione globa- anni hanno un numero medio di pa- integrati o meglio adattati ai fattori
le” su questo tema che si concluse un tologie di 5,4. In particolare l’asso- ambientali.
anno dopo arrivando alla conclusione ciazione di particolari malattie croni- Ma cosa offre il mercato della salute?
che la salute è: la capacità di adattarsi che nel paziente anziano, quali la Possiamo avere un ruolo di orienta-
e di autogestirsi di fronte alle sfide so- cardiopatia organica e l’osteoartrosi mento anche politico?
ciali, fisiche ed emotive cui la vita aumentano il rischio relativo di disa- In maniera provocatoria citiamo il
inevitabilmente espone. Si superò bilità di 13,6 volte, rispetto ad un ri- Dottor Google che offre infinite of-
così la vecchia definizione OMS del schio isolato di 4,4 per l’osteoartrosi ferte terapeutiche tra le più svariate:
1948: “la salute è uno stato di com- e 2,3 per la cardiopatia organica. ampeloterapia, apiterapia, argillote-
pleto benessere fisico, mentale e so- Con l’invecchiamento la presenza di rapia, clownterapia, coreoterapia,
ciale e non consiste soltanto in assen- comorbilità aumenta in maniera si- cosmomedicina, Chavutti Thirumal
za di malattia”. Ma se la nuova defi- gnificativa, in larga parte perché la Arnold Mindell, cristalloterapia, cro-
nizione di salute proposta dal BMJ frequenza delle malattie croniche moterapia, danzaterapia, digiunote-
significa “capacità di adattarsi e di aumenta con l’età3. rapia, biodanza, biblioterapia, fitoali-
autogestirsi di fronte alle sfide sociali, Se condividiamo questa lettura viene murgia, litoterapia, psammoterapia,
fisiche ed emotive cui la vita inevita- da considerare come sia del tutto fuo- opoterapia, oligoterapia, neuraltera-
bilmente espone”, la domanda che ri luogo ragionare su proposte di so- pia, idrocolonterapia, massaggio con
viene da farsi è: “come si può costrui- luzioni centrate sulla malattia ma le sfere, impattoterapia, geoterapia
re e favorire la capacità umana di debba essere presa in considerazione Ki-Sung, euritmia terapeutica, natu-
adattarsi e adeguarsi”? la persona e le aree funzionali che la ropatia, rebirthing, Qi Gong, Mi
Secondo elemento di discussione: in- caratterizzano e su queste dimensio- Zong, Reiki, rolfing, Sali di Schussler
trodotto da Mary Tinetti, che sostiene nare le risposte. Funzione fisica: for- e molto altro ancora. Mi sono ferma-
come l’approccio tradizionale della za, motilità, resistenza, destrezza, to a 318 voci. Lungi da me l’idea di
medicina occidentale degli ultimi sei- equilibrio, ecc.; funzione cognitiva: dare giudizi su approcci che non co-
cento anni, basato sulla diagnosi e attenzione, orientamento, linguag- nosco ma certo è che se lo standard
Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 7L’OPINIONE DI
di riferimento è l’evidence based me- riore comprende tutte le strutture trattenimento (lo spazio cinema frui-
dicine, forse siamo lontani anni luce ospedaliere e l’altra metà il territorio to dentro e fuori l’ospedale).
dall’evidenza. con RSA, RSD, CDI, Case albergo, re- L’ospedale non può essere più un
Ma rimane il problema: dobbiamo sidenzialità protetta ADI (Figura 1). centro isolato dal contesto del territo-
avere un ruolo di orientamento non Queste due emisfere mantengono il rio in cui è inserito. La dimissione
solo etico, in quanto operatori sanita- collegamento attraverso i MMG a tu- dall’ospedale e la gestione del territo-
ri, ma anche economico, gestionale e tela degli assistiti. Il bisogno di salute rio vanno organizzate ripensando ad
politico, di corretto allocamento delle richiesto è quindi soddisfatto da un percorso circolare della persona
risorse. quanto il SSN esprime. nel contesto delle offerte di salute
Quali sono i bisogni delle persone? I Abbiamo strutture sanitarie di eccel- possibili.
bisogni sono definiti da aree funzio- lenza e non abbiamo sostanziali criti- Fondamentale è il ruolo dei MMG in-
nali che ne definiscono funzione fisi- cità nel rispondere alla patologia: sia- terfaccia tra i due sistemi. Fondamen-
ca, affettiva, cognitiva e stato sociale. mo bravissimi nel fare protesi, inter- tale è la comunicazione informatizza-
La prevalenza di una o più di queste venti cardiochirurgici, diagnostica di ta da ospedale vs MMG e il trasferi-
aree ne rappresenta la priorità e le ri- alta complessità e molto altro. Una mento reciproco dei dati. I MMG or-
sposte vanno pertanto organizzate buona rete di continuità riabilitativa ganizzati in presidi territoriali di equi-
sulla definizione di queste priorità sia intensiva che estensiva. pe, come già esiste in alcune realtà,
che derivano dalla stratificazione del- L’ospedale va reinterpretato come ma che oltre alla cura della malattia
le funzioni che sottendono al rappor- centro di servizio aperto alla popola- considerino la stratificazione delle
to tra numero di patologie (comorbi- zione ripensando il tempo della de- funzioni sulla quale definire i bisogni.
lità) ed età che insieme correlano au- genza, quando possibile, creando La scelta delle risposte può avvenire
mentando la disabilità. Si stabilisce proposte fruibili in grado di opporsi al sulla base della valutazione multidi-
quindi una gerarchia di bisogni fisici, disagio emotivo relazionale del rico- mensionale secondo un’organizzazio-
sociali, di sicurezza, protezione ai vero con attività non sanitarie (esem- ne hub and spoke. Hub può essere
quali va data una risposta. pio cinema, musica, racconto, servizi l’ospedale o il MMG e spoke le comu-
La risposta nasce da un ripensamento alla persona) e aprendo gli spazi delle nità o i servizi erogatori (es. gruppi
delle strutture ospedaliere che si de- strutture alla popolazione con spor- afa e di cammino, ginnastica a domi-
vono integrare con la continuità ter- telli o attività di informazione (es: cilio, telemedicina, pet therapy). Ogni
ritoriale. sportello demenza) (es riunioni con i struttura organizzata spoke può al
Immaginiamo il SSN rappresentato quartieri di aggiornamento sulla salu- tempo stesso essere hub per altre atti-
da due emisfere dove la parte supe- te gestite da operatori sanitari) e in- vità con ruolo di coordinamento (Fi-
gura 2).
Per rispondere alle situazioni geogra-
ficamente complesse può essere utile
rivalutare i presidi territoriali esistenti
già con organizzazione sanitaria pre-
sente (es. RSA CDI RSD) possibili
erogatori di servizi di prima necessità,
pensiamo ad esempio a punti prelie-
vo, attività di riabilitazione ambulato-
riale, diagnostica di primo livello,
mappatura delle situazioni di isola-
mento.
Tutto questo va contestualizzato nel
l’ambiente nel quale si vive. Chiun-
que penso preferisca vivere in luoghi
ameni, non inquinati, con aria salu-
bre, senza traffico rispetto a situazioni
in cui le polveri sottili superano il li-
vello di soglia, il traffico e il rumore
sono prevalenti. Le barriere ambien-
tali e i facilitatori conseguenti sono
quindi un altro elemento, come ci in-
segna l’ICF, che contribuisce alla ri-
sposta di salute e all’organizzazione
dei servizi per la salute. Alcune solu-
Figura 1 Ipotesi di rappresentazione grafica del Sistema Sanitario: due emisfere dove la parte superiore zioni già esistono: le migliori piante
comprende le strutture ospedaliere e l’altra metà il territorio con RSA RSD CDI Case albergo, residenzialità
protetta, ADI.
contro l’inquinamento urbano: bago-
ADI Assistenza Domiciliare; CDI Centri Diurni Integrati; MMG Medici di Medicina Generale; RSA Resi- laro, tigli, aceri, leccio, ginko biloba
denza Sanitaria Assistita; RSD Residenza Sanitaria per Disabili. ecc. Il cotoneaster franchetii ha mo-
8 Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaL’OPINIONE DI
piedi ed in gruppo; ogni gruppo è gui-
dato da due o più adulti. La speri-
mentazione ad Ancona e Jesi, dove in
tre mesi i PurifyGo ripuliranno dalle
polveri sottili 4,2 miliardi di litri d’a-
ria, pari a quella contenuta in un’area
di 210 ettari fino a due metri di altez-
za. Il sistema filtrante che cattura il
particolato è installato sul tetto di tre
autobus impiegati nelle linee urbane
di Ancona e di uno attivo a Jesi. Il di-
spositivo sul tetto, “Hurdust”, è stato
realizzato da Ansaldo Trasporti: è un
cassonetto in alluminio con due filtri
dedicati rispettivamente alla raccolta
delle Pm10 e delle finissime Pm 2.5.
Filtra 486mila litri d’aria all’ora.
Non impediremo certo nel futuro che
le persone diventino fragili, croniche,
vulnerabili o disabili ma vale la pena
ragionare su quali oggi siano le solu-
zioni possibili da adottare.
Bibliografia
1. Leocadio Rodriguez-Mañas, Linda P
Figura 2 Ipotesi di rappresentazione grafica delle attività organizzate per centri Hub e Spoke. Fried. Frailty in the clinical scenario
The Lancet 2014; DOI:https://doi.
org/10.1016/S0140-6736(14)61595-6
strato una capacità di assorbimento piantare alberi alti non è consigliato 2. Mary Tinetti, Terry Fried The end of
the disease era The American Journal
delle particelle inquinanti nell’aria perché le chiome bloccherebbero lo of Medicine 2004; 116:179-185
superiore fino al 20% rispetto ad altre smog: meglio il verde verticale sulle 3. P. Abete, G. Testa, Et Al. Comorbility
piante arbustive. Cosa fare ad esem- fiancate degli edifici o siepi basse ai in the elderly: epidemiology and clini-
pio quando si crea un ristagno di lati della carreggiata. cal features G Gerontol 2004;52:267-
smog nelle strade fiancheggiate da L’Airlite, la pittura che assorbe lo 272
4. International Classification of Functio-
palazzi molto alti e con uno scarso ri- smog come una foresta. Il Pedibus è ning, Disability and Health - trad. it.
cambio di aria fresca? In questo sce- uno scuolabus per pedoni, utilizzan- ICF, Trento, Erikson, 2002, pp. 14 - 22,
nario, chiamato “effetto canyon”, do il quale i bambini vanno a scuola a ISBN 978-88-7946-628-8.
Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 9LETTERATURA INTERNAZIONALE
L’intervento nutrizionale nella sarcopenia
Elena Cecilia CAPELLO, Giampaolo BIROLI, Edda CAVA, Alessandro COLLO, Sandra PORTALE, Sergio RISO
S.C. Scienza dell’Alimentazione e Dietetica, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Maggiore della Carità”, Novara
Corresponding author: elenacecilia.capello@maggioreosp.novara.it
Introduzione logici e psicosociali, rendono conto fiancate da quelle finalizzate al preco-
dell’elevata prevalenza della mal- ce riconoscimento del rischio di
La sarcopenia è definita come un nutrizione nell’anziano: 15% nei sarcopenia e di disfagia.
disordine generalizzato della mu- soggetti non istituzionalizzati, 25-
scolatura scheletrica, associato ad 60% in RSA/Case di Riposo e 35-
una maggiore probabilità di outco- Valutazione dello stato nutrizionale
65% in Ospedale [4].
me avverso come cadute, fratture, Un contributo importante allo svi- La Società Europea di Nutrizione
declino funzionale, aumento del luppo di malnutrizione è dato dalla Clinica e Metabolismo (ESPEN) sug-
l’ospedalizzazione e della durata disfagia, la cui prevalenza è compre- gerisce come metodica di screening
dei ricoveri, peggior qualità di vita sa tra il 13% e il 38% nell’anziano della malnutrizione l’utilizzo del Nu-
e mortalità. che vive in comunità, ma raggiunge trition Risk Screening-2002 (NRS-
Numerosi sono i fattori responsabili valori più elevati in ospedale (30%) 2002) o del Malnutrition Universal
di questa perdita di massa muscola- e in RSA/Case di Riposo (68%) [4]. Screening Tool (MUST). Il Mini Nu-
re: il processo d’invecchiamento in All’origine della disfagia vi sono una tritional Assessment, nella forma
sé, una suscettibilità genetica, fatto- serie di cambiamenti fisiologici short (MNA-SF), viene invece consi-
ri ambientali (dieta non ottimale, età-correlati relativi a struttura, mo- derato il gold standard per l’anziano
prolungato allettamento, stile di tilità, sensibilità e coordinazione, re- istituzionalizzato o in un setting am-
vita sedentario), malattie croniche e sponsabili di un complessivo rallen- bulatoriale. Nel soggetto riconosciu-
farmaci. Nella maggior parte degli tamento del transito del bolo to a rischio di malnutrizione deve
anziani l’eziologia è multifattoriale alimentare (presbifagia primaria) e essere successivamente effettuata la
e solo quando l’unica causa eviden- che pongono l’anziano in una condi- valutazione dello stato nutrizionale
te è l’invecchiamento la sarcopenia zione di “fragilità” della deglutizio- finalizzata alla diagnosi e alla defini-
viene definita primaria (età-correl- ne, caratterizzata da una minor ca- zione del grado di severità della mal-
ata) [1, 2]. pacità di compenso nei confronti di nutrizione. Un recente documento
La malnutrizione riveste un ruolo “stressori” esterni (patologie e far- di consenso di ESPEN propone l’uti-
chiave nella patogenesi della sarco- maci) predisponenti lo sviluppo di lizzo di alcuni criteri fenotipici ed
penia. Anoressia, edentulìa, disgeu- una disfagia vera e propria (presbifa- eziologici per la diagnosi di malnu-
sia, disfagia, alterazioni gastrointe- gia secondaria). L’inadeguato intake trizione: % di calo ponderale, BMI,
stinali (rallentamento dello svuota- proteico ed energetico conseguente massa muscolare, intake per os, in-
mento gastrico, elevazione CCK, alla difficoltà di deglutizione è causa fiammazione [5,6].
rallentato transito intestinale), disa- di malnutrizione. La sarcopenia che Il test di screening SARC-F e la suc-
bilità motoria e visiva, rappresenta- ne consegue, può interessare anche cessiva valutazione della forza mu-
no cause fisiologiche e fisiche che la muscolatura coinvolta nella de- scolare, mediante Hand Grip o il
possono compromettere una ade- glutizione (soprattutto se presente Chair stand test, rappresentano validi
guata assunzione di nutrienti. An- anche disuso) e peggiorare la stessa strumenti per definire come probabi-
che altri fattori, come un’aumentata disfagia. Si parla, in questi casi, di le la presenza di sarcopenia e giustifi-
frequenza e severità di malattie acu- “disfagia sarcopenica” che, attraver- care, nella pratica clinica, l’avvio di
te e croniche e le politerapie farma- so un circolo vizioso, è responsabile un intervento nutrizionale [1].
cologiche (responsabili di malassor- di un ulteriore peggioramento dello Per quanto riguarda lo screening
bimento, disturbi gastrointestinali, stato nutrizionale. della disfagia, nel paziente ambula-
perdita di appetito) hanno un rico- È necessario pertanto riconoscere toriale o nell’anziano istituzionaliz-
nosciuto ruolo eziologico. Senza di- precocemente il soggetto anziano a zato, può essere utilizzato, anche in
menticare poi le cause psicosociali rischio di malnutrizione per poter autosomministrazione, il test EAT-
come isolamento, povertà, decadi- pianificare terapie nutrizionali mirate 10. Un ulteriore strumento di scree-
mento cognitivo, demenza e depres- al miglioramento dell’outcome. Le ning, utilizzabile soprattutto in am-
sione [3]. Nel loro insieme tutti metodiche di screening della malnu- bito ospedaliero, è rappresentato dal
questi fattori fisiologici, fisici, pato- trizione dovrebbero inoltre essere af- Test del bolo d’acqua. In caso di posi-
10 Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaLETTERATURA INTERNAZIONALE
tività a uno di questi test di scree- logia acuta/critica, in assenza di trat- menti Nutrizionali Orali (Oral Nutri-
ning deve essere effettuata una valu- tamento sostitutivo, si consiglia di ga- tional Supplements – ONS) proteici,
tazione clinica ed eventualmente rantire un apporto proteico di almeno in polvere, o calorico-proteici, liquidi,
strumentale (FEES) della capacità di 1 g/kg/die [8]. secondo necessità.
deglutizione. Un’adeguata distribuzione della quo- Rispetto alla componente proteica
ta proteica ai pasti, con un apporto di degli ONS è importante fare una di-
stinzione tra proteine fast e slow.
Intervento nutrizionale proteine in almeno 2 pasti principali
di circa 0.4 g/kg di peso, costituisce Sono considerate fast le proteine del
Nel paziente malnutrito o a rischio di una strategia potenzialmente efficace siero di latte (whey protein), a diffe-
malnutrizione devono essere messi in nel contrastare la sarcopenia, attra- renza della caseina considerata slow.
atto una serie di interventi di intensi- verso l’ottimizzazione dello stimolo Le proteine fast presentano una
tà crescente, in funzione del quadro sulla sintesi proteica muscolare [9]. struttura molecolare che determina
clinico e del setting di cura. È ampiamente dimostrato che sono le un profilo cinetico digestivo e
proteine di origine animale, rispetto post-assorbitivo particolarmente fa-
Counseling nutrizionale e dieta alle vegetali, a svolgere la maggior vorevole sulla regolazione della sin-
Nei pazienti in grado di alimentarsi azione protettiva sulla perdita di mas- tesi proteica muscolare: maggiore e
per vie naturali il primo step dell’in- sa e forza muscolare. La maggior più rapido aumento plasmatico degli
tervento nutrizionale è rappresenta- azione anabolica delle proteine ani- aminoacidi rispetto alle proteine
to dal Counseling nutrizionale, mira- mali è attribuibile, almeno in parte, slow, anche a parità di contenuto
to all’incremento dell’assunzione di alla maggior digeribilità (90% vs aminoacidico. Le sieroproteine pre-
nutrienti attraverso una revisione 50%) ed al maggior contenuto in AA sentano inoltre un maggior contenu-
della dieta normale, favorendo ali- essenziali, in particolare leucina, con- to di leucina [12].
menti ad elevato contenuto calorico siderata il principale attivatore del Proprio sulla leucina e sul suo meta-
e proteico, eventualmente modificati processo di sintesi a livello delle fibre bolita il b-idrossi-b-metilbutirrato
muscolari [10]. Quindi, latte o yogurt (HMB) si è concentrato in questi ul-
nella consistenza in caso di disfagia.
a colazione, mentre formaggi, carne, timi anni l’interesse dei ricercatori.
In presenza di difficoltà di degluti-
pesce, uova, ma anche legumi se ab- Entrambe le sostanze giocano un
zione è necessario infatti elaborare
binati a cereali, devono essere con- ruolo importante nei processi anabo-
pasti in funzione delle caratteristiche
templati a pranzo e cena. Questi ali- lici ed anticatabolici a livello musco-
reologiche degli alimenti (consisten-
menti apportano inoltre anche altri lare, attivando il complesso mTOR
za, scivolosità, coesione, omogenei-
nutrienti utili alla funzione muscola- (mammalian rampamycin target
tà) sulla scorta delle indicazioni pro-
re come la vit. D e gli acidi grassi protein) ed inibendo i processi prote-
venienti dalle valutazioni specialisti-
olitici (in particolare l’autofagia)
che foniatrico/logopediche, al fine di omega-3.
[13].
garantire la sicurezza del paziente, Gli acidi grassi omega-3, contenuti in
Due metanalisi suggeriscono che la
evitando il passaggio di cibo nelle vie maggior quantità nei pesci “grassi”
leucina è in grado di aumentare la
respiratorie. come sgombri, sardine, tonno e sal-
sintesi proteica a livello muscolare e,
Rispetto agli apporti calorici, le recen- mone, sembrano esplicare un effetto
soprattutto in presenza di sarcopenia,
ti linee guida ESPEN, suggeriscono 30 protettivo sul muscolo scheletrico at-
anche la massa muscolare [14,15].
kcal/kg/die, da personalizzare in base traverso un miglioramento della resi-
Secondo una recente review, com-
a stato nutrizionale, livello di attività stenza anabolica allo stimolo proteico
prendente studi effettuati su anziani
fisica e presenza di patologia. Oltre a seguito della riduzione delle citochi-
sarcopenici, gli effetti sull’aumento di
alla quantità di calorie necessarie per ne proinfiammatorie e dell’emissione
massa muscolare si hanno in partico-
mantenere un peso corporeo ottima- mitocondriale di specie reattive
lare quando la leucina (nella dose
le, la principale strategia nutrizionale dell’ossigeno. Una recente metanalisi
giornaliera compresa tra 1.2 e 6 g) ri-
è rappresentata da una dieta che ga- ha dimostrato che un aumento
sulta associata a vit D (85-800 UI/die)
rantisca un congruo apporto giorna- dell’assunzione di omega-3 ad alme- [16]. Si ritiene che questi effetti posi-
liero di proteine, tale da superare la no 2 g/die, attraverso dieta e supple- tivi siano dovuti all’azione sinergica
ridotta capacità di sintesi proteica mentazione, può contribuire ad un anti-infiammatoria e immunomodu-
muscolare che si riscontra tipicamen- incremento della massa muscolare e lante dei due nutrienti.
te nell’anziano rispetto al soggetto al miglioramento della performance Un importante studio (Provide Stu-
più giovane. Si raccomanda, pertan- fisica (velocità del cammino) soprat- dy), effettuato su 380 anziani sarco-
to, un aumento dell’intake a 1-1.2 g/ tutto per trattamenti superiori a 6 penici con limitazioni funzionali di
kg/die. Tuttavia, in presenza di una mesi [11]. grado lieve-moderato (Short Physical
patologia acuta o cronica la quota Performance Battery score 4-9) e ri-
proteica deve essere ulteriormente
Supplementi nutrizionali orali
dotto Indice di Massa Muscolare
aumentata a 1.2-1.5 g/kg/die [7]. An- Qualora il paziente non riesca a co- Scheletrica (≤ 37% uomo, ≤ 28%
che nei pazienti ospedalizzati con in- prire con gli alimenti naturali le pro- donna) alla BIA, dimostra che una
sufficienza renale (acuta, acuta su prie necessità calorico-proteiche, è supplementazione per 13 settimane
cronica, cronica) in presenza di pato- indicata l’integrazione con Supple- con ONS contenenti sieroproteine ar-
Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 11Puoi anche leggere
