American College of Cardiology - ACC.20 World Congress of Cardiology PDF INTERATTIVO - Pharmastar

 
American College of Cardiology - ACC.20 World Congress of Cardiology PDF INTERATTIVO - Pharmastar
ACC.20 World Congress of Cardiology
American College of Cardiology
Chicago, 28-30 marzo 2020                  Virtual meeting

w w w   .   p h a r m a s ta r   .   i t             PDF INTERATTIVO

                                                                     100 PA
                                                                           GINE
                                                                   6 INTE
                                                                          RVIST
                                                                   32 ART       E
                                                                          ICOLI
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Introduzione
Il congresso annuale dell’American College of Cardiology 2020        Promettenti - soprattutto per il trattamento delle ipercoleste-
(ACC.20) è stato uno dei primi ad essere effettuato in maniera       rolemie familiari - sono due agenti in fase di sviluppo: incli-
virtuale. Il che, a parte la poca iniziale dimestichezza di un po’   siran (piccolo RNA interferente che inibisce la produzione di
tutti noi, non ne ha minimamente scalfito il valore e l’interes-     PCSK9) ed evinacumab (che riduce il colesterolo-LDL circo-
se. Lo dimostrano i contenuti di questo Quaderno multimedia-         lante indipendentemente dalla presenza di recettori LDL).
le interamente dedicato a questo meeting scientifico
                                                                     Riguardo alla gestione dell’ischemia, continua ad avvincere il
Ecco solo qualche esempio. In cardiologia interventistica            proseguimento con nuovi follow-up del trial che pone a con-
stanno cambiando i paradigmi della terapia standard dopo             fronto un approccio iniziale di tipo invasivo rispetto all’uso
intervento coronarico percutaneo (PCI) con il solo ticagrelor,       della sola terapia medica ottimale. Importante, infine, lo stu-
inibitore P2Y12, che ottiene benefici superiori alla DAPT (dop-      dio italiano CARAVAGGIO che ha evidenziato la possibilità di
pia terapia antipiastrinica).                                        impiego di apixaban nel tromboembolismo venoso-cancro
                                                                     correlato.
Di grande rilievo gli esiti clinici ottenuti nello scompenso car-
diaco con frazione d’eiezione ridotta grazie a dapagliflozin,        Nel quaderno potrete trovare una serie di audiointerviste ri-
inibitore SGLT2 (farmaco nato come ipoglicemizzante); dati           lasciate da alcuni tra i maggiori esperti italiani del settore, i
interessanti sono stati conseguiti anche con vericiguat, prin-       quali hanno descritto e commentato gli studi di maggiore rile-
cipio che ripristina la sensibilità all’ossido nitrico agendo da     vanza. Segnaliamo, infine, che la bibliografia spesso rimanda
vasodilatatore.                                                      ai poster e agli slide kit originali dell’ACC.20, fornendo ulterio-
                                                                     re materiale di approfondimento.
Notevoli avanzamenti si sono avuti inoltre nel settore degli
ipolipemizzanti: oltre a statine, ezetimibe e anti-PCSK9, l’ar- Buona lettura,
mamentario terapeutico si amplia con molecole in grado di Arturo Zenorini
ridurre ulteriormente i livelli di colesterolo-LDL, come l’acido
bempedoico (che agisce a monte dell’HmgCoA reduttasi ed è
utile nei pazienti non tolleranti alle statine).

 emodinamica e            scompenso                                     prevenzione            ischemia del             coagulazione
                                            ipercolesterolemia                                                                             2
cardiochirurgia            cardiaco                                   cardiovascolare       miocardio e infarto          e trombosi
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EMODINAMICA E CARDIOCHIRURGIA
Monoterapia con ticagrelor vantaggiosa dopo intervento coronarico percutaneo complesso e nei diabetici
Fibrillazione atriale, dopo sindrome coronarica acuta o intervento percutaneo sì all’aspirina per 30 giorni
Meno eventi clinici avversi post-intervento coronarico percutaneo con solo ticagrelor rispetto a terapia standard
By-pass aorto-coronarico, migliore sopravvivenza a lungo termine con innesto di arteria radiale
al posto di vena safena
Malattia coronarica sinistra, confronto tra by-pass e intervento percutaneo a un follow-up di 10 anni
Fibrillazione atriale, dopo impianto valvolare aortico transcatetere benefici maggiori
con soli anticoagulanti orali
Stenosi aortica a basso rischio, impianto valvolare transcatetere non inferiore alla chirurgia
a un follow-up di 2 anni
Rigurgito mitralico, miglioramenti incrementali con le MitraClip di nuova generazione
Sostituzione transcatetere di valvola aortica bicuspide, primi risultati incoraggianti ma occorrono più dati
Dopo riparazione o sostituzione valvolare chirurgica, edoxaban possibile alternativa al warfarin

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 emodinamica e        scompenso                             prevenzione         ischemia del        coagulazione
                                     ipercolesterolemia                                                             3
cardiochirurgia        cardiaco                           cardiovascolare    miocardio e infarto     e trombosi
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Monoterapia con ticagrelor vantaggiosa dopo
intervento coronarico percutaneo complesso
e nei diabetici
Una nuova analisi dei risultati dello studio TWILIGHT, definita    «Lo studio principale TWILIGHT ha introdotto in modo control-
TWILIGHT-COMPLEX, condotta in pazienti sottoposti a inter-         lato con placebo la prova che l’interruzione dell’aspirina dopo 3
vento coronarico percutaneo (PCI) con stent a eluizione di far-    mesi offre benefici nel ridurre l’emorragia senza aumentare i ri-
maco per coronaropatia complessa, dimostra che il passaggio        schi nella prevenzione di eventi ischemici» ha precisato Dangas.
dalla doppia terapia antipiastrinica (DAPT) alla monoterapia
con ticagrelor dopo 3 mesi ha portato un beneficio ai pazienti.    «La domanda che sorgeva naturale da questo studio era se ciò fos-
I dati sono stati pubblicati in contemporanea all’evento “vir-     se vero anche nei pazienti sottoposti a PCI più complesso. Quin-
tuale” sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC).     di, abbiamo intrapreso questa indagine, che è un’analisi post hoc,
                                                                   specifica nei pazienti con PCI complesso» ha affermato.
I risultati dello studio TWILIGHT-COMPLEX, che includeva pa-
zienti con blocchi in 3 o più arterie o altre complicanze che
avevano richiesto l’impiego di più stent, ha indicato che, a 1
                                                                   La sottoanalisi TWILIGHT-COMPLEX: i metodi
                                                                   Dei 9.006 soggetti arruolati nello studio TWILIGHT originario,
anno, la monoterapia con ticagrelor è associata a minore san-
                                                                   i ricercatori hanno ritenuto che 2.342 (33%) richiedessero un
guinamento e ad alcun aumento di infarto miocardico, ictus o
                                                                   PCI complesso (età media, 66 anni; 21% donne). Quest’ultimo
altri eventi avversi rispetto ai soggetti rimasti in trattamento
con ticagrelor più aspirina.                                       è stato definito da una serie di lesioni target come:
                                                                   • trattamento di 3 vasi;
«Tra i pazienti con malattia coronarica complessa che han-         • trattamento di 3 o più lesioni;
no completato un trattamento di tre mesi con ticagrelor più        • uso di stent di lunghezza totale superiore a 60 mm;
aspirina, la monoterapia con ticagrelor ha ridotto significati-    • interessamento di biforcazione con 2 stent impiantati;
vamente l’incidenza di sanguinamenti clinicamente rilevanti        • uso del dispositivo per aterectomia;
senza aumentare il rischio di ulteriori infarti, ictus o morte,    • PCI del ramo principale sinistro;
rispetto a quelli che hanno ricevuto ticagrelor più aspirina»      • innesto di bypass chirurgico;
ha spiegato il ricercatore capo George Dangas, professore di       • lesione target costituita da occlusione totale cronica.
Medicina, Cardiologia e Chirurgia e direttore dell’innovazione
cardiovascolare dell’Istituto cardiovascolare della Mount Si- In breve, tutti i partecipanti allo studio TWILIGHT, randomiz-
nai School of Medicine di New York.                             zato, controllato con placebo, in doppio cieco, sono stati sotto-

 emodinamica e           scompenso                                    prevenzione            ischemia del            coagulazione
                                           ipercolesterolemia                                                                           4
cardiochirurgia           cardiaco                                  cardiovascolare       miocardio e infarto         e trombosi
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posti a randomizzazione 1: 1 a ticagrelor più placebo o ticagre-   I ricercatori non hanno notato differenze significative nei de-
lor più aspirina e sono stati seguiti per 1 anno. Tutti i pazienti cessi per tutte le cause tra i gruppi (0,9% vs. 1,5% [differenza
hanno ricevuto terapia con aspirina prima della randomizza-        di rischio assoluto: –0,6 punti percentuali]; HR: 0,59; IC al 95%
zione per i primi 3 mesi dopo PCI.                                 0,27-1,29). Inoltre, ha detto Dangas, non vi è stata interazione
                                                                   dell’effetto terapeutico della monoterapia su emorragie o even-
Analogamente allo studio TWILIGHT, l’endpoint primario di ti ischemici tra coloro che sono stati sottoposti a PCI comples-
questa sottoanalisi era il sanguinamento BARC 2, 3 o 5 e i ri- so e quelli che non lo sono stati.
cercatori hanno anche valutato un endpoint ischemico com-
posito di morte per tutte le cause, infarto del miocardio o ictus. «In questo sottogruppo di pazienti con patologie cardiache
                                                                   complesse, abbiamo scoperto che era corretto sospendere l’a-
Dei 2342 pazienti che soddisfacevano i criteri per PCI complesso, spirina e che farlo riduceva il sanguinamento senza aumentare
1158 sono stati randomizzati a ticagrelor più placebo e 1184 sono gli attacchi di cuore o altre complicazioni» ha concluso Dangas.
stati randomizzati a ticagrelor più aspirina. Da notare che oltre
la metà (51,8%) dei pazienti nello studio TWILIGHT-COMPLEX ha La sottoanalisi TWILIGHT-DM su persone
richiesto uno stent di lunghezza pari o superiore a 60 mm.
                                                                     con diabete sottoposte a PCI
                                                                      Analoghi benefici di questo regime di trattamento si è rilevato
La sottoanalisi TWILIGHT-COMPLEX:                                     nei pazienti con diabete dall’analisi dei risultati della sottoa-
i risultati                                                           nalisi TWILIGHT-DM, presentati all’ACC.20/WCC da Dominick
I risultati dell’analisi hanno indicato che ticagrelor più aspiri- J. Angiolillo, professore di Medicina e direttore della Ricerca
na erano associati a tassi significativamente più bassi di san- Cardiovascolare presso l’Università della Florida, a Gainesville.
guinamento BARC (Bleeding Academic Research Consortium)
di tipo 2, 3 o 5 (4,2% vs. 7,7% [differenza di rischio assoluta: –3,5 Sono stati analizzati 2.620 pazienti di TWILIGHT che aveva-
punti percentuali]; HR: 0,54; IC al 95% 0,38-0,76; P
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Endpoint                                                                                       Hazard Ratio (95% CI)
       Sanguinamento
       BARC 2, 3 o 5                                                                                            0,54 (0,38-0,76)
                                                                                                                                                In termini di eventi
                                                                                                                                                 di sanguinamento
       Sanguinamento                                                                                            0,41 (0,21-0,80)
       BARC 3 o 5
       Morte, infarto                                                                                            0,77 (0,52-1,15)
       miocardico o ictus                                                                                                                             In termini
                                                                                                                                                 di eventi ischemici
       Trombosi dello stent                                                                                     0,56 (0,19-1,67)
       definita/probabile

                           0,1                                               1                                              10
                              In favore della monoterapia con ticagrelor         In favore di ticagrelor + aspirina

Figura - Effetto di ticagrelor in monoterapia rispetto a ticagrelor più aspirina dopo tre mesi di doppia terapia antipiastrinica in pazienti sottoposti a intervento coronarico
percutaneo (PCI) complesso. Il PCI complesso è definito da una delle seguenti caratteristiche: trattati 3 vasi, trattate 3 lesioni, impiantati 3 stent, lunghezza dello stent =/>60
mm, biforcazione con 2 stent, intervento sul ramo principale sinistro, disocclusione di ostruzione coronarica cronica, uso di aterectomia, intervento percutaneo di bypass
HR: 0,65; IC al 95% 0,47-0,91) e l’effetto del trattamento era si- levante senza alcun aumento degli eventi ischemici è stato coe-
mile a quello osservato nella coorte dei non diabetici (P per rente tra i pazienti con o senza diabete sottoposti a PCI» ha ribadito.
interazione = 0,23), ha specificato Angiolillo, facendo notare
che lo stesso valeva per altre misure di sanguinamento.             «Nel complesso, questi risultati supportano questo tipo di stra-
                                                                    tegia di prevenzione del sanguinamento, che può essere im-
L’endpoint composito morte per tutte le cause/infarto miocardi- plementata senza alcun segnale di danno anche in pazienti ad
co/ictus era simile tra i gruppi (monoterapia: 4,6%; DAPT: 5,9%; alto rischio come quelli con diabete» ha concluso Angiolillo.
HR: 0,77; IC al 95% 0,55-1,09), secondo Angiolillo. Non c’era inol-
tre differenza tra i gruppi in nessun tipo di evento ischemico.

In un’analisi esplorativa, gli eventi clinici avversi netti, de-
finiti come sanguinamento BARC di tipo 3 o 5, morte, infarto Bibliografia:
miocardico o ictus, erano più bassi nei pazienti con diabete in Dangas GD, et al. Safety And Efficacy Of Ticagrelor Monotherapy After Complex PCI:
monoterapia con ticagrelor rispetto a quelli assegnati a DAPT The TWILIGHT-COMPLEX Substudy. ACC.20. Abstract: 410-09 leggi
(5,4% vs. 8,7%; HR: 0,61; IC al 95% 0,45-0,82; numero necessario Dangas GD, et al. Ticagrelor With Aspirin or Alone After Complex PCI: The TWILI-
                                                                 GHT-COMPLEX Analysis. J Am Coll Cardiol, 2020 Mar 30. [Epub ahead of print]
da trattare [number-needed-to-treat]: 30), ha detto Angiolillo. DOI:10.1016/j.jacc.2020.03.011 leggi
                                                                                          Angiolillo DJ, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients with
«Rispetto a ticagrelor più aspirina, l’effetto della monoterapia con                      Diabetes Mellitus undergoing Percutaneous Coronary Intervention. 2020 Mar 30.
ticagrelor nel ridurre il rischio di sanguinamento clinicamente ri-                       [Epub ahead of print] DOI:10.1016/j.jacc.2020.03.008 leggi

 emodinamica e                    scompenso                                                    prevenzione                   ischemia del                     coagulazione
                                                           ipercolesterolemia                                                                                                         6
cardiochirurgia                    cardiaco                                                  cardiovascolare              miocardio e infarto                  e trombosi
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Fibrillazione atriale, dopo sindrome
coronarica acuta o intervento percutaneo
sì all’aspirina per 30 giorni
Tra pazienti con fibrillazione atriale (AF) che sono trattati per   rina dopo un’ACS o un PCI in pazienti con AF che ricevono un
sindrome coronarica acuta (ACS) o sottoposti a intervento           OAC» ha sostenuto Alexander.
coronarico percutaneo (PCI) elettivo, è possibile che alcuni
trarranno beneficio dall’assunzione - per un periodo fino a 30      Nell’articolo pubblicato su “Circulation”, è inclusa inoltre un’a-
giorni - di aspirina in aggiunta a un inibitore P2Y12 e a un an-    nalisi simile che esamina il rapporto rishio/beneficio con
ticoagulante orale (OAC). È quanto suggerisce un’analisi post       apixaban contro warfarin. L’analisi ha mostrato che «apixaban
hoc dello studio AUGUSTUS, i cui risultati sono stati presenta-     ha causato meno eventi ischemici e sanguinamenti rispetto al
ti all’edizione “virtuale” (online) dell’American College of Car-   warfarin nei primi 30 giorni dopo ACS e/o PCI ed eventi ische-
diology (ACC) 2020 Scientific Session (ACC.20)/World Con-           mici e di sanguinamento simili o minori da 30 giorni a 6 mesi»
gress of Cardiology (WCC) e pubblicati contemporaneamente           portando gli autori a concludere che apixaban è da preferirsi
online su “Circulation”.                                            rispetto a warfarin in questo contesto.

Nel corso di questo primo mese, si è visto che la grandezza         Duplice approccio con DOAC vs triplice terapia
dell’aumento del sanguinamento grave con aspirina rispetto          Recenti studi che hanno esplorato la terapia antitrombotica
al placebo era controbilanciata dalla dimensione della dimi-        in pazienti con AF sottoposti a PCI hanno dimostrato insieme
nuzione dei gravi eventi ischemici, ha riportato il primo auto-     che un duplice approccio che utilizza un anticoagulante orale
re dello studio, John Alexander, del Duke Clinical Research         diretto (DOAC) e un inibitore P2Y12 fornisce un migliore equi-
Institute di Durham, North Carolina.                                librio tra rischi di sanguinamento e benefici ischemici rispet-
                                                                    to alla triplice terapia che include anche l’aspirina.
Nello spazio temporale compreso fra 30 giorni e 6 mesi, tut-
tavia, l’aumento del sanguinamento grave con aspirina non           Tutti gli studi, tuttavia, hanno dimostrato che alcuni eventi
è stato accompagnato da alcun accenno di beneficio ische-           ischemici, come la trombosi dello stent, si verificano a tassi
mico. «Quindi l’utilizzo di aspirina fino a 30 giorni potrebbe      numericamente più alti quando l’aspirina viene interrotta,
essere ragionevole, e questi risultati dovrebbero informare il      suggerendo che almeno alcuni pazienti potrebbero trarre van-
meccanismo decisionale condiviso e centrato sul paziente            taggio dal mantenere il trattamento con aspirina un po’ più a
per quanto riguarda la durata ideale del trattamento con aspi-      lungo prima di passare alla doppia terapia basata sul DOAC.

 emodinamica e           scompenso                                     prevenzione            ischemia del            coagulazione
                                           ipercolesterolemia                                                                            7
cardiochirurgia           cardiaco                                   cardiovascolare       miocardio e infarto         e trombosi
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I risultati di AUGUSTUS, lo studio originale                                                                     3,0%

Lo studio AUGUSTUS, condotto su 4.614 pazienti, ha incluso
pazienti con AF e che avevano ACS i quali erano trattati con

                                                                             Incidenza cumulativa degli eventi
                                                                                                                 2,5%
farmaci o con PCI o erano sottoposti a una procedura PCI elet-
tiva e per i quali erano previsti 6 mesi di terapia con inibitore                                                2,0%
P2Y12. I partecipanti sono stati randomizzati nel trial fattoria-
le 2 x 2 ad apixaban o warfarin e all’aspirina o al placebo. Il
                                                                                                                 1,5%
tempo mediano tra ACS o PCI e randomizzazione era di 6 gior-
ni, e durante quel periodo tutti i pazienti ricevevano aspirina.
                                                                                                                 1,0%

I principali risultati dello studio hanno mostrato che il sangui-
namento ISTH maggiore o clinicamente rilevante non maggio-                                                       0,5%
                                                                                                                                                                                Aspirina
re (risultato primario) è stato ridotto con apixaban rispetto a                                                                                                                 Placebo
warfarin e aumentato con aspirina contro placebo.                                                                0,0%
                                                                                                                        0   5         10          15          20           25         30
                                                                                                                                Giorni dall’inizio della randomizzazione
Un endpoint finale composito di eventi ischemici non differiva           Aspirina 2307  2283       2271       2264       2256       2247       2240
in modo significativo tra i bracci aspirina e placebo, anche se          Placebo 2307   2279       2264        2251      2246       2234       2229

l’aspirina era associata a tassi numericamente inferiori di trom- Figura - Curva di Kaplan-Meier che mette a confronto aspirina e placebo per morte
bosi di stent probabile/definita (0,5% contro 0,9%), infarto mio- cardiovascolare, trombosi dello stent, infarto del miocardio o ictus (eventi ische-
cardico (2,9% vs 3,6%) e vascolarizzazione urgente (1,6% vs 2,0%). mici gravi) dal momento della randomizzazione a 30 giorni dall’intervento corona-
Un’analisi secondaria dello studio ha mostrato che la maggior rico percutaneo.
parte delle trombosi dello stent si è verificata nei primi 30 giorni. hoc, i ricercatori hanno creato nuovi endpoint compositi sia
                                                                      per il sanguinamento che per gli eventi ischemici in modo da
Alexander ha sottolineato che il compromesso tra sanguina- abbinare meglio la gravità dei risultati.
mento e rischi ischemici nel contesto di una potente terapia
antitrombotica può cambiare nel tempo a causa del rischio La categoria grave comprendeva i sanguinamenti fatali, intra-
più pesante in prima istanza di eventi ischemici e il rischio cranici e ISTH maggiori e, sul lato ischemico, la morte CV, la
costante di sanguinamento.                                            trombosi dello stent, l’infarto del miocardio e l’ictus. La cate-
                                                                      goria intermedia aggiungeva ospedalizzazioni per sanguina-
                                                                      mento e rivascolarizzazione urgente ai rispettivi endpoint, e
Attuale analisi post hoc,                                             la categoria ampia categoria includeva inoltre sanguinamen-
focus sul primo mese post-evento                                      to non maggiore clinicamente rilevante da un lato e ospedaliz-
Gli sperimentatori hanno esplorato questa idea nello studio zazione CV dall’altro.
AUGUSTUS, in cui il 39% dei pazienti è stato sottoposto a PCI
elettivo, il 37% è stato sottoposto a PCI per ACS e il 24% è stato Nei primi 30 giorni, il sanguinamento grave è stato più frequen-
trattato medicalmente per ACS. Ai fini di questa analisi post te con aspirina contro il placebo (7,5% contro 4,0%), mentre gli

 emodinamica e               scompenso                                         prevenzione                                          ischemia del                      coagulazione
                                                 ipercolesterolemia                                                                                                                        8
cardiochirurgia               cardiaco                                       cardiovascolare                                     miocardio e infarto                   e trombosi
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eventi ischemici gravi erano meno comuni con l’aspirina (1,7% In effetti, ha aggiunto, sono necessari più dati anche per capi-
vs 2,6%). L’aumento assoluto del sanguinamento (0,97%) è sta- re se ci sono specifiche popolazioni di pazienti che potrebbero
to approssimativamente pari in grandezza alla diminuzione beneficiare maggiormente dall’aggiunta di aspirina.
assoluta degli eventi ischemici (0,91%).
                                                                  «Molto lavoro andrebbe compiuto nell’identificare particolari
Fra i 30 giorni e i 6 mesi, tuttavia, il “saldo” è cambiato. L’a- sottogruppi di pazienti, forse basandosi su caratteristiche an-
spirina ha continuato a portare un rischio maggiore di san- giografiche o altre variabili, dove si ha un trade-off differenzia-
guinamento grave, con una differenza assoluta dell’1,25%, ma le tra rischio e beneficio e in cui può essere usata una terapia
non è stata associata a una significativa riduzione degli eventi più personalizzata» ha concluso Alexander.
ischemici gravi (3,8% contro 4,0%).

In ultima analisi, il messaggio-chiave dello studio è che si
può interrompere l’aspirina per la maggior parte dei pazienti
al momento della dimissione, ma in alcuni pazienti, se si de-
sidera mantenerla, può essere ragionevole proseguirne l’as-
sunzione per 30 giorni.

Quali sottogruppi di pazienti
possono beneficiare dalla strategia add-on?                        Bibliografia:
«Tutti i pazienti nello studio AUGUSTUS hanno ricevuto aspi-       Alexander JH, Wojdyla D, Vora AN, et al. The Risk/Benefit Tradeoff of Antithrom-
rina per almeno un certo periodo di tempo prima di essere          botic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute
randomizzati» per cui dai dati a disposizione non è possibile      Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGU-
                                                                   STUS. Circulation, 2020 Mar 29. [Epub ahead of print] doi:10.1161/CIRCULATIO-
inferire se ci possa essere un periodo di tempo in cui l’equili-   NAHA.120.046534 leggi
brio rischio/beneficio possa favorire l’uso di aspirina, ha sot-   Alexander JH, et al.Antithrombotic Therapy After Acute Coronary Syndrome or PCI
tolineato Alexander.                                               in Atrial Fibrillation - AUGUSTUS. ACC.20.

 emodinamica e           scompenso                                     prevenzione                ischemia del                  coagulazione
                                           ipercolesterolemia                                                                                         9
cardiochirurgia           cardiaco                                   cardiovascolare           miocardio e infarto               e trombosi
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Meno eventi clinici avversi post-intervento
coronarico percutaneo con solo ticagrelor
rispetto a terapia standard
Un nuovo studio ha dimostrato il beneficio di sospendere l’a-       Significativa riduzione del rischio
spirina 3 mesi dopo lo stenting coronarico e il proseguimento
                                                                    di sanguinamento
esclusivo con ticagrelor in monoterapia. Si tratta del trial TICO   Nello studio TICO, condotto in 38 centri in Corea del Sud, sono
(Ticagrelor With or Without Aspirin in Acute Coronary Syndro-       stati arruolati 3.056 pazienti con ACS (età media 61 anni) sot-
me After PCI) che ha evidenziato risultati molto simili a quelli    toposti a PCI e applicazione di stent di seconda generazione
dello studio TWILIGHT (riportato lo scorso anno).                   più recenti ultrasottili a eluizione di sirolimus rivestiti in poli-
                                                                    mero biodegradabile ultrafine.
Mentre nel TWILIGHT è stata arruolata una popolazione sotto-
posta a intervento coronarico percutaneo (PCI) più generale, Tutti i pazienti hanno ricevuto ticagrelor più aspirina per 3
lo studio TICO includeva solo pazienti con sindrome coronari- mesi, poi sono stati randomizzati a continuare il trattamento
ca acuta (ACS) post-PCI.                                      con ticagrelor e aspirina o ticagrelor da solo.

«La monoterapia con ticagrelor dopo 3 mesi di doppia tera-          L’endpoint principale dello studio era un beneficio clini-
pia antipiastrinica (DAPT) ha mostrato un rischio significati-      co netto composito di morte, infarto miocardico (IM), ictus,
vamente inferiore di eventi clinici avversi netti rispetto alla     trombosi dello stent, rivascolarizzazione o sanguinamento
DAPT di 12 mesi basata su ticagrelor attualmente raccoman-          maggiore TIMI a 12 mesi.
data (trattamento standard)» ha affermato il senior investiga-
tor Yangsoo Jang, professore di Cardiologia presso lo Yonsei        Tale endpoint si è verificato nel 3,9% dei pazienti assegnati in
University College of Medicine di Seul (Corea del Sud).             modo casuale al solo ticagrelor contro il 5,9% di quanti hanno
                                                                    continuato con la DAPT, a dare un hazard ratio di 0,66 (P = 0,01).
«Il rischio ridotto è dovuto principalmente alla diminuzione
del sanguinamento maggiore» ha specificato. Questi risultati        Le curve si sono separate precocemente con una marcata dif-
                                                                    ferenza nella frequenza degli eventi che si è vista a 3 mesi dopo
indicano che la monoterapia con ticagrelor «potrebbe essere
                                                                    la randomizzazione. A questo punto, i tassi dell’endpoint com-
una strategia ottimale che bilancia sia i rischi ischemici che
                                                                    posito erano dell’1,4% nel gruppo in monoterapia con ticagrelor
quelli emorragici nei pazienti affetti da ACS» ha aggiunto.         contro il rispetto al 3,5% nel gruppo DAPT (HR, 0,41; P = 0,001).

 emodinamica e           scompenso                                     prevenzione             ischemia del            coagulazione
                                           ipercolesterolemia                                                                              10
cardiochirurgia           cardiaco                                   cardiovascolare        miocardio e infarto         e trombosi
di pazienti con un elevato rischio di sanguinamento (definiti
                                        (p = 0,01)                                     come soggetti di età =/> 80 anni o che avevano avuto un ictus
                                                                                       nell’ultimo anno oppure erano stati sottoposti a chirurgia ce-
                                                                                       rebrale o avevano avuto una lesione cerebrale traumatica ne-
          8
                                                                                       gli ultimi 6 mesi).
                                                  5,9
      %
                                                                                       Possibile un cambiamento delle linee guida?
                                  3,9                                                  «Questa è una conferma indipendente dello studio TWILIGHT.
          4                                                                            Avere due trial indipendenti che giungono alla stessa conclu-
                                                                                       sione – ovvero che il regime della monoterapia con ticagrelor
                                                                                       dopo 3 mesi di DAPT riduce essenzialmente il sanguinamento
                                                                                       maggiore della metà - è molto confortante» ha osservato il di-
                                                                                       scussant Deepak Bhatt, del Brigham and Women’s Hospital di
          0                                                                            Boston, Massachusetts,
                             Eventi cardiovascolari
      End point composito di morte, infarto miocardico, ictus, trombosi dello stent,   Secondo Claire Duvernoy, dell’Università del Michigan. ad
             rivascolarizzazione o sanguinamento maggiore TIMI a 12 mesi
                                                                                       Ann Arbor, i risultati di TICO e TWILIGHT nel complesso porta-
                    Gruppo ticagrelor                      Gruppo                      no «prove sufficienti per cambiare le linee guida».
                     in monoterapia                  in terapia standard
                        (n = 1.527)                       (n = 1.529)               «Lo studio TICO aggiunge al nostro corpo di prove in espansio-
Istogramma rappresentativo del raggiungimento dell’endpoint primario dello stu- ne l’uso di nuovi e più potenti inibitori P2Y12 in monoterapia»
dio TICO, con un esito primario composito rilevato nel 3,9% dei pazienti in monote- ha aggiunto. «Questo trial, inoltre, si distingue come l’unico
rapia con ticagrelor rispetto al 5,9% di quelli in trattamento standard.            studio ad avere esaminato esclusivamente pazienti con ACS
Il beneficio, come accennato, è stato guidato da una riduzione e ad avere arruolato una popolazione significativa di soggetti
del rischio di sanguinamento nel gruppo in monoterapia con affetti da STEMI».
ticagrelor. A 1 anno, il tasso di sanguinamento maggiore TIMI
è stato dell’1,7% nel gruppo ticagrelor da solo contro il 3% nel «Inoltre, sia TICO che TWILIGHT hanno utilizzato gli ultimi
gruppo DAPT (HR, 0,56; P = 0,02).                                                   stent di seconda generazione, che possono avere una maggio-
                                                                                    re sicurezza, permettendo di avere meno problemi con l’uso di
Non c’era differenza negli eventi ischemici tra i due gruppi. Il una minore terapia antipiastrinica» ha osservato Duvernoy.
tasso di decesso/IM/ictus/trombosi dello stent/rivascolarizza-
zione a 1 anno è stato del 2,3% nel gruppo ticagrelor da solo con-
tro il 3,4% per i soggetti in DAPT (P = 0,09).
                                                                                       Bibliografia:
Yang ha fatto notare che le limitazioni dello studio includeva-                        Sooyang J, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in Acute Coronary Syndrome
                                                                                       After PCI - TICO. ACC.20 leggi
no il disegno in aperto, il mancato uso di placebo e l’esclusione
 emodinamica e                   scompenso                                                prevenzione                 ischemia del                 coagulazione
                                                          ipercolesterolemia                                                                                             11
cardiochirurgia                   cardiaco                                              cardiovascolare            miocardio e infarto              e trombosi
By-pass aorto-coronarico, migliore
sopravvivenza a lungo termine con innesto
di arteria radiale al posto di vena safena
I pazienti che si sottopongono a by-pass aorto-coronarico         Rispetto a un innesto di vena safena, il CABG radiale si è asso-
(CABG) con un innesto di arteria radiale per creare il secondo    ciato a una riduzione del 27% di incidenza cumulativa di mor-
bypass, al posto di un innesto di vena safena, sembrano avere     te, così come nell’endpoint composito di morte, infarto mio-
una migliore sopravvivenza a lungo termine, secondo una me-       cardico e rivascolarizzazione, a una mediana di 10 anni.
ta-analisi presentata all’ACC.20.
                                                                  Anche se Gaudino ha detto di sentirsi fiducioso nei risulta-
Mentre studi precedenti hanno dimostrato migliori pervietà
ed esiti clinici con innesto di arteria radiale, Mario Gaudino,   ti, ha riconosciuto che i dati raggruppati non sono sufficienti
della Weill Cornell Medicine di New York, ha detto che questo     per trarre una conclusione definitiva. Ciò nonostante molti
è il primo rapporto basato su dati randomizzati a suggerire che   cardiologi nella discussione hanno considerato molto inte-
ci può essere anche un beneficio in termini di sopravvivenza.     ressanti i dati presentati.

 emodinamica e          scompenso                                    prevenzione           ischemia del           coagulazione
                                          ipercolesterolemia                                                                         12
cardiochirurgia          cardiaco                                  cardiovascolare      miocardio e infarto        e trombosi
Effetto ancora più evidente nelle donne                                    Obiettivi da condividere tra cardiochirurghi
rispetto agli uomini                                                       e cardiologi interventisti
Per la meta-analisi, Gaudino e colleghi del progetto RADIAL       Per gli interventisti esperti di utilizzo di arterie radiali, lo stu-
hanno analizzato i dati di cinque trial clinici randomizzati      dio ha sollevato altre domande interessanti e importanti. Ci si
(RCT) condotti in Serbia, Australia, Regno Unito, Italia e Corea  chiedeva, per esempio, se utilizzando le arterie radiali in un
                                                                  intervento coronarico percutaneo (PCI), per esempio, si pos-
del Sud. Gli innesti di arteria radiale sono stati utilizzati in 534
pazienti e innesti di vena safena in 502. Il gruppo ha già pubbli-sa danneggiare un condotto che si potrebbe voler utilizzare
cato un follow-up a 5 anni esaminando la pervietà e l’inciden-    in un secondo momento per CABG. Inoltre, ci si chiedeva se i
za di eventi cardiaci avversi nello stesso gruppo di pazienti.    pazienti in cui veniva utilizzato un innesto radiale per CABG
                                                                  avrebbero richiesto un accesso femorale se avessero mai avu-
Oltre a una migliore sopravvivenza e a un endpoint composito to bisogno di cateterizzazione ripetuta.
primario inferiore a 10 anni nel gruppo radiale rispetto a quel-
lo safena, Gaudino ha anche riportato una minore incidenza «Penso che la risposta, come sempre, sia un processo decisio-
dell’esito composito secondario di morte/infarto del miocar- nale condiviso» ha affermato Gaudino. Con due arterie radiali
dio (HR 0,77; IC al 95% 0,63-0,94).                               disponibili, ha notato che cardiologi interventisti e chirurghi
                                                                  tendono comunque ad avere diversi punti di messa a fuoco in
Nelle analisi per sottogruppi, il genere femminile era più forte- base ai loro obiettivi.
mente associato a una migliore sopravvivenza con gli innesti
di arteria radiale rispetto agli innesti di vena safena (HR 0,51;          Mentre i chirurghi preferiscono la sinistra nella maggior parte
IC al 95% 0,36-0,72) in confronto al genere maschile (HR 0,84;             dei casi perché è più facile raccogliere l’arteria radiale contem-
IC al 95% 0,68-1,05). Gaudino ha detto di credere che questo               poraneamente con l’arteria toracica interna sinistra, i cardio-
“segnale” sia probabilmente reale, notando che «c’è una logica             logi interventisti in genere utilizzano l’arteria radiale destra
                                                                           come prima opzione.
biologica sottostante, come la peggiore qualità della vena sa-
fena nelle donne».
                                                                   «In generale, penso che il messaggio sia che i cardiologi inter-
                                                                   ventisti devono essere consapevoli dei potenziali benefici de-
Questa “spia” nelle donne era stata già vista in precedenza nel
                                                                   rivanti dall’uso dei condotti per il CABG, e i chirurghi devono
follow-up a 5 anni, e a quel tempo c’era anche un’associazione
                                                                   essere consapevoli del vantaggio dell’approccio transradiale, e
tra innesti radiali ed esiti migliori nei pazienti più giovani. Ma poi partecipare al processo decisionale condiviso» ha aggiunto.
come ha dimostrato Gaudino, l’associazione non era più evi-
dente nel seguito a 10 anni. Lo specialista ha detto che c’è un Bibliografia:
precedente in questo senso, dal momento che anche lo studio Gaudino M. Radial artery versus saphenous vein for coronary artery bypass sur-
ART ha mostrato un’associazione correlata all’età a 5 anni che gery at long-term follow-up. ACC.20.
era scomparsa al follow-up a 10 anni.                              Gaudino M, et al. Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass
                                                                           Surgery. N Engl J Med. 2018;378(22):2069‐2077. doi:10.1056/NEJMoa1716026 leggi

 emodinamica e               scompenso                                         prevenzione               ischemia del                 coagulazione
                                                 ipercolesterolemia                                                                                         13
cardiochirurgia               cardiaco                                       cardiovascolare          miocardio e infarto              e trombosi
Malattia coronarica sinistra, confronto
tra by-pass e intervento percutaneo
a un follow-up di 10 anni
Il follow-up a 10 anni dello studio PRECOMBAT condotto su          mario composito complesso o di diversi endpoint secondari,
pazienti con malattia dell’arteria coronaria principale sinistra   compresa la morte per qualsiasi causa, dopo almeno 10 anni. Il
(LMCA) randomizzati a ricevere un intervento coronarico per-       tempo effettivo del follow-up è stato in media di 11,3 anni.
cutaneo (PCI) con stent a eluizione di farmaco (DES) o un by-
pass aorto-coronarico (CABG) non ha dimostrato differenze si-      I risultati attuali: sostanziale parità
gnificative nell’incidenza di eventi avversi maggiori cardiaci     A quel punto temporale, il 29,8% di coloro che erano stati asse-
o cerebrovascolari (MACCE). I risultati sono stati pubblicati      gnati a PCI e il 24,7% del gruppo CABG avevano sperimentato
contemporaneamente online su “Circulation”.                        l’endpoint primario di importanti MACCE, costituiti da morte,
                                                                   infarto miocardico (IM), ictus o rivascolarizzazione del vaso
«Poiché lo studio è sottodimensionato, i risultati dovrebbero target (TVR) guidata dall’ischemia. L’hazard ratio (HR) rettifica-
essere considerati generatori di ipotesi, evidenziando la ne- to per la differenza non ha raggiunto la significatività statistica.
cessità di ulteriori ricerche» ha specificato nella sua presen-
tazione il primo autore dello studio, Duk-Woo Park, dell’Asan Più precisamente, a 10 anni i rispettivi tassi erano:
Medical Center di Seul (Corea del Sud).                            • Endpoint primario: 29,8% per PCI, 24,7% per CABG (HR 1,25;
                                                                      IC al 95% CI 0,93 - 1,69)
                                                                   • Composito di morte, IM o ictus: 18,2 per PCI, 17,5% per CABG
Il disegno dello studio PRECOMBAT
                                                                      (HR 1,00; IC al 95% 0,70 - 1,44)
e gli esiti intermedi                                              • Morte per qualsiasi causa: 14,5% per PCI, 13,8% per CABG (HR
Nello studio PRECOMBAT, 600 pazienti con malattia dell’LMCA           1,13; IC al 95% 0,75 - 1,70)
non protetta sono stati assegnati in modo casuale e uniforme a • TVR guidata dall’ischemia: 16,1% per PCI, 8,0% per CABG (HR
una delle due strategie di rivascolarizzazione in 13 centri in Co-    1,98; IC al 95% 1,21 - 3,21)
rea del Sud dal 2004 al 2009. I gruppi PCI e CABG hanno ottenuto
più o meno lo stesso endpoint primario sia a 1 anno che a 5 anni. L’unico componente dell’endpoint primario a mostrare una si-
                                                                   gnificativa differenza a 10 anni tra i due gruppi, come si vede so-
Questo studio, che aveva un follow-up prospettico di soli 5 pra, è stata la TVR guidata dall’ischemia, con un duplice rischio
anni, non ha mostrato differenze significative di rischio tra PCI rettificato significativo nel gruppo PCI. Tuttavia, nell’arco di 10
o CABG per malattia dell’LMCA in relazione all’endpoint pri- anni lo studio è stato notevolmente sottopotenziato per tutti gli

 emodinamica e            scompenso                                    prevenzione            ischemia del            coagulazione
                                            ipercolesterolemia                                                                           14
cardiochirurgia            cardiaco                                  cardiovascolare       miocardio e infarto         e trombosi
endpoint ed è per questo motivo che l’analisi corrente può esse- Poiché il PCI nello studio è stato eseguito con stent a eluizione
re vista solo come generatrice di ipotesi, ha ribadito Park.       di sirolimus di prima generazione ormai superati, «i nostri ri-
                                                                   sultati dovrebbero essere confermati o confutati attraverso il
Circa il 75% dei pazienti del gruppo PCI e il 71% del gruppo follow-up a 10 anni o più delle recenti sperimentazioni EXCEL e
CABG hanno avuto la rivascolarizzazione della LMCA e della NOBLE che coinvolgono DES contemporanei» ha aggiunto Park.
malattia di due o tre vasi; la quota per l’LMCA più malattia dei
tre vasi era del 41%. La rivascolarizzazione completa nel PRE- Obiezioni sull’uso della coronarografia
COMBAT è stata ottenuta nel 68% dei casi di PCI e nel 70% dei
pazienti assegnati a CABG; l’arteria toracica interna è stata uti- di sorveglianza nel solo gruppo PCI
lizzata per le rivascolarizzazioni della coronaria discendente Inconsueto, rispetto alla pratica contemporanea, è stato il fatto
anteriore-sinistra nel 94% di questo gruppo.                       che il protocollo specificasse che i pazienti trattati con PCI - ma
                                                                   non quelli assegnati a CABG – fossero sottoposti ad angiografia
L’unica interazione significativa osservata nei sottogruppi per coronarica di sorveglianza, il che si è verificato da 8 a 10 mesi
l’endpoint primario a 10 anni è stata quella per l’estensione dopo la procedura, rilevano - nell’editoriale che accompagna la
della malattia coronarica (P = 0,048). Nei pazienti sottoposti a pubblicazione di PRECOMBAT su “Circulation” - Fernando Al-
rivascolarizzazione dell’LMCA più malattia dei tre vasi, il tas- fonso dell’Ospedale Universitario de La Princesa di Madrid e Ad-
so era del 40% per i pazienti sottoposti a PCI e del 25,6% per i nan Kastrati del Deutsches Herzzentrum München (Germania).
pazienti del gruppo CABG (HR 1,82; IC al 95% 1,16 - 2,86).
                                                                   Tale angiografia di sorveglianza, scrivono, «non è più racco-
                                    PCI         CABG               mandata ed è potenzialmente rilevante perché la TVR (la dif-
                                                                   ferenza principale tra le due strategie) è significativamente
                                                                   influenzata da questa pratica. Uno sguardo ravvicinato alle
          50
                                                                   curve TVR di sopravvivenza attuariale rivela che esse inizia-
          40
                                                 29,8%             no a divergere proprio in questo momento».
            30
                                                                  24,7%
            20
                                                                                          Gli attuali risultati di PRECOMBAT, sostengono Alfonso e Ka-
            10
                                                                                          strati «ampliano ulteriormente le nostre conoscenze, fornen-
             0
                                                                                          do prove convincenti che la “equipoise” clinica, definita come
                 0       2         4        6        8       10
                                                                                          incertezza sui benefici relativi alle modalità di rivascolarizza-
                                                                                          zione concorrenti, persiste per i pazienti con malattia dell’L-
    PCI          300         256         239         226           214        195         MCA e bassa-intermedia complessità anatomica».
    CABG         300         265         253         237           227        210

                                                                                          «Tuttavia, il verificarsi di fallimenti di vascolarizzazione in que-
Figura - Confronto delle curve di tempo-al-primo-evento tra intervento coronarico
percutaneo (PCI) e by-pass aorto-coronarico (CABG) in termini di outcome prima-           sto sito critico rimane preoccupante considerando le sue impli-
rio composito di morte per tutte le cause, infarto del miocardio, ictus e rivascolariz-   cazioni prognostiche. La maggiore necessità di TVR nel braccio
zazione del vaso target guidata dall’ischemia a 10 anni.

 emodinamica e                     scompenso                                                 prevenzione             ischemia del            coagulazione
                                                           ipercolesterolemia                                                                                    15
cardiochirurgia                     cardiaco                                               cardiovascolare        miocardio e infarto         e trombosi
PCI costantemente visto in tutti gli studi di malattia dell’LMCA Bibliografia:
oscura i risultati a lungo termine di questa strategia».         Park DW, Ahn JM, Park H, et al. Ten-Year Outcomes After Drug-Eluting Stents Ver-
                                                                         sus Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Disease: Extended Fol-
                                                                         low-Up of the PRECOMBAT Trial. Circulation. 2020 Mar 30. [Epub ahead of print]
Resta da chiarire pienamente il modo in cui PRECOMBAT si                 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046039 leggi
relaziona con altri studi randomizzati che hanno informato la            Alfonso F, Kastrati A. Ten-Year Follow-Up of Left Main Coronary Artery Revasculariza-
controversa questione della migliore strategia di rivascolariz-          tion: Still Equipoise Between Percutaneous Interventions and Surgery? Circulation.
zazione nella malattia dell’LMCA. Oltre a NOBLE ed EXCEL, altri          2020 Mar 30. [Epub ahead of print] doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046154 leggi
studi per esplorare la questione includono i registri ASAN-MAIN
e MAINCOMPARE e lo studio randomizzato SYNTAX-Left Main.

 emodinamica e              scompenso                                        prevenzione                  ischemia del                   coagulazione
                                                ipercolesterolemia                                                                                               16
cardiochirurgia              cardiaco                                      cardiovascolare             miocardio e infarto                e trombosi
Fibrillazione atriale, dopo impianto valvolare
aortico transcatetere benefici maggiori
con soli anticoagulanti orali
Per i pazienti che necessitano di anticoagulazione orale croni-      Meno sanguinamenti senza antipiastrinico,
ca - principalmente per fibrillazione atriale (AF) - e sottoposti    raccomandato dalle linee guida
a impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI), l’aggiunta        Una grande percentuale di pazienti sottoposti a TAVI - circa il
di 3 mesi di clopidogrel al regime antitrombotico dopo la pro-       30% - ha AF e richiede un OAC cronico per ridurre il rischio di
cedura non sembra determinare alcun beneficio. Nello studio          ictus e tromboembolia. Nel loro articolo, i ricercatori afferma-
POPular TAVI, infatti – i cui risultati sono stati pubblicati si-    no che «le attuali linee guida di pratica clinica sul trattamen-
multaneamente all’ACC.20 sul “New England Journal of Medi-           to antitrombotico nei pazienti che hanno un’indicazione per
cine” - i pazienti che hanno ricevuto clopidogrel in aggiunta        anticoagulanti dopo TAVI sono basate sull’opinione di esperti
al loro regime con anticoagulanti orali (OAC) hanno avuto un         e suggeriscono un antagonista della vitamina K da solo o in
maggiore sanguinamento e tassi di mortalità numericamente            combinazione con aspirina o clopidogrel».
più elevati durante 1 anno di follow-up.
                                                                     Sebbene l’aggiunta di clopidogrel all’OAC possa ridurre il ri-
«Sulla base di questi risultati, siamo abbastanza certi nel dire     schio tromboembolico, ci si aspetterebbe che il più potente
che nei pazienti che hanno un’indicazione consolidata per            effetto antitrombotico aumenti il sanguinamento rispetto al
OAC - il più delle volte AF - sottoposti a TAVI, l’OAC da solo ri-   solo OAC.
spetto all’OAC più clopidogrel riduce il sanguinamento» ha di-
chiarato Jurriën ten Berg, del St. Antonius Hospital di Nieu-        Lo studio POPular TAVI, condotto in 17 centri europei, è sta-
wegein (Olanda), ricercatore principale dello studio, rilevando      to progettato per fornire prove casuali per supportare questo
che si è osservata una differenza ne l sanguinamento maggio-         aspetto. C’erano due coorti: la A, che includeva pazienti senza
re, potenzialmente letale o invalidante.                             indicazione per OAC cronico, e la B, che comprendeva pazienti
                                                                     che richiedevano un OAC cronico.
I risultati, inoltre, mostrano che l’uso di «soli anticoagulanti
orali non aumenta il tasso di eventi trombotici rispetto alla te- Vincent Nijenhuis, anch’egli del St. Antonius Hospital di
rapia combinata con clopidogrel» ha aggiunto.                     Nieuwegein e primo firmatario dello studio, insieme a ten Berg
                                                                  hanno riportato i risultati della coorte B. I ricercatori hanno
                                                                  arruolato pazienti che stavano assumendo OAC (95% per AF)

 emodinamica e            scompenso                                     prevenzione           ischemia del           coagulazione
                                            ipercolesterolemia                                                                          17
cardiochirurgia            cardiaco                                   cardiovascolare      miocardio e infarto        e trombosi
e hanno richiesto una TAVI, randomizzandoli a OAC più clopi- Gli autori hanno osservato che «non è possibile trarre inferen-
dogrel per 3 mesi o solo a OAC.                                  ze cliniche per questi risultati di esito secondario a causa del-
                                                                 la mancanza di un piano di correzione per confronti multipli».
L’analisi intention-to-treat modificata comprendeva 313 pa-
zienti (età media: 81 anni; 45% donne). L’OAC era un antagoni- Prove a sostegno della pratica clinica
sta della vitamina K (VKA) nel 73% dei pazienti, mentre quasi Non sorprende vedere che l’aggiunta di clopidogrel all’OAC ab-
tutti i restanti pazienti assumevano un anticoagulante orale bia causato più emorragie e una domanda più pertinente è se ci
diretto (DOAC); solo due pazienti sono stati trattati con epari- fossero benefici ischemici, ha commentato Howard Herrmann,
na a basso peso molecolare.                                      dell’Ospedale dell’Università della Pennsylvania, a Filadelfia.

Ci sono stati due esiti emorragici co-primari, entrambi i quali      «Sebbene non ci sia stato alcun beneficio per gli endpoint
hanno favorito il solo OAC durante un anno di follow-up nelle        ischemici, si è trattato di chiaramente uno studio molto picco-
analisi di superiorità:                                              lo che non era alimentato per l’endpoint secondario degli en-
• qualsiasi sanguinamento VARC-2 (Valve Academic Rese-               dpoint ischemici» ha aggiunto Herrmann.
  arch Consortium-2) (21,7% vs 34,6%; RR 0,63; IC al 95% 0,43-
  0,90);                                                             In tal senso, ha detto, futuri studi che coinvolgano i DOAC e
• sanguinamento non procedurale (21,7% vs 34,0%; RR 0,64; IC         che siano adeguatamente alimentati per gli endpoint ische-
  al 95% 0,44-0,92).                                                 mici sono necessari per guidare la pratica, osservando che lo
                                                                     studio ATLANTIS, in corso, fornirà alcune risposte in merito.
Il sanguinamento correlato alla procedura è stato definito solo
come sanguinamento grave BARC (The Bleeding Academic                   «Fino a quando non avremo questi studi più ampi, penso che
Research Consortium) di tipo 4, il che significa che la maggior        sia ragionevole usare OAC da soli in pazienti con AF dopo TAVI,
parte del sanguinamento nel sito di accesso è stata considera-         in particolare data la mancanza di prove per il regime antipia-
ta non procedurale. Nel trial è stato registrato un solo sangui-       strinico che le linee guida attualmente raccomandano, alme-
namento procedurale grave (nel gruppo clopidogrel).                    no in assenza di un una buona indicazione per un agente an-
                                                                       tipiastrinico come uno stent recente o un attacco ischemico
Ci sono stati anche due esiti co-secondari, entrambi i quali han- transitorio» ha detto Herrmann.
no stabilito la non inferiorità del solo OAC rispetto all’OAC più clo-
pidogrel. I tassi erano numericamente inferiori con il solo OAC: Riguardo alla differenza numerica nei risultati ischemici che
• mortalità cardiovascolare (CV), sanguinamento non pro- favoriscono il solo OAC, ten Berg ha detto che era difficile da
  cedurale, ictus per tutte le cause o infarto miocardico (IM) spiegare perché non c’erano differenze tra i gruppi in termini
  (31,2% vs 45,5%; RR 0,69; IC al 95% 0,51-0,92);                      di ictus o IM. I tassi di mortalità, tuttavia, tendevano a favorire
• mortalità CV, ictus ischemico o IM (13,4% vs 17,3%; RR 0,77; IC il solo OAC, sia per la mortalità per tutte le cause (13,4% contro
  al 95% 0,46-1,31).                                                   15,4%) sia per la mortalità CV (8,3% contro 12,8%); queste diffe-
                                                                       renze non erano statisticamente significative.

 emodinamica e            scompenso                                      prevenzione             ischemia del            coagulazione
                                             ipercolesterolemia                                                                              18
cardiochirurgia            cardiaco                                    cardiovascolare        miocardio e infarto         e trombosi
Ha suggerito che potrebbe esserci un legame con l’emorragia. lo standard è di non somministrare clopidogrel ai pazienti che
«Come è noto, questi sono pazienti molto complicati e può ac- hanno un’indicazione per OAC a meno che non ci sia un altro mo-
cadere che quando hanno anche un sanguinamento minore, tivo per farlo (recente impianto di stent medicato, per esempio).
inizia una cascata di complicanze che potrebbero alla fine
portare all’exitus» ha ipotizzato ten Berg.
                                                                        Bibliografia:
                                                                        Nijenhuis VJ, Brouwer J, Delewi R, et al. Anticoagulation with or without Clopi-
A parte queste considerazioni, lo studio POPAV TAVI fornisce pro-       dogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2020 Mar 29.
ve a sostegno degli attuali schemi di pratica negli Stati Uniti, dove   [Epub ahead of print] doi:10.1056/NEJMoa1915152 leggi

 emodinamica e             scompenso                                        prevenzione                ischemia del                  coagulazione
                                              ipercolesterolemia                                                                                           19
cardiochirurgia             cardiaco                                      cardiovascolare           miocardio e infarto               e trombosi
Stenosi aortica a basso rischio, impianto
valvolare transcatetere non inferiore
alla chirurgia a un follow-up di 2 anni
Nei pazienti con stenosi aortica a basso rischio chirurgico, i ri- ha detto Michael Mack, del Baylor Scott & White Heart Hospi-
sultati a due anni continuano a mostrare un beneficio nume- tal di Plano, Texas, presentando lo studio.
rico della TAVI (impianto valvolare aortico transcatetere) ri-
spetto all’intervento chirurgico per quanto riguarda l’endpoint Superiorità per l’endpoint primario
primario dello studio PARTNER 3 di morte, ictus o riospedaliz-
zazione cardiovascolare, ma la differenza si è ridotta.
                                                                   ma non per i singoli componenti
                                                                   Il PARTNER 3 comprendeva 1.000 pazienti con un STS (So-
                                                                   ciety of Thoracic Surgery) Predicted Risk of Mortality inferiore
Un aumento delle morti e degli ictus nel braccio TAVI sembra
                                                                   al 4% (punteggio medio STS-PROM: 1,9%) trattati con la valvo-
dunque colmare il divario, secondo i nuovi numeri del PART-
                                                                   la cardiaca transcatetere espandibile con palloncino Sapien 3
NER 3, i cui risultati a 1 anno avevano mostrato la superiorità
                                                                   (Edwards Lifesciences) o un intervento chirurgico in 71 centri.
della TAVI rispetto alla chirurgia per l’endpoint primario com-
                                                                   L’età media dei soggetti trattati era di 73,4 anni e quasi il 70%
binato, con risultati così clamorosi - una differenza del 7,1% che
                                                                   dei pazienti erano uomini.
si traduceva in un effetto terapeutico del 48% - da sorprendere
gli stessi ricercatori.
                                                                   A 2 anni, la TAVI ha mantenuto la superiorità per l’endpoint
                                                                   primario ma non per i singoli componenti, a eccezione della
Questo aggiornamento mostra una differenza del 5,9% che si
                                                                   riospedalizzazione (vedi tabella sotto).
traduce in un effetto terapeutico del 37% a 2 anni, pur rispet-
tando i criteri di non inferiorità (P = 0,007). Gli studiosi non                        Chirurgia TAVI            HR     IC al 95%
hanno testato la superiorità a 2 anni.
                                                                    Endpoint primario        17,4%    11,5%       0,63      0,45-0,88
«Alcune persone potrebbero “appropriatamente” far notare                   Morte             3,2%      2,4%       0,75       0,35-1,63
che la TAVI a questo punto non è inferiore all’intervento chi-             Ictus             3,6%      2,4%       0,66       0,31-1,40
rurgico anche con un gap più stretto nei risultati. E poi gli al-
                                                                            Morte
tri guarderanno le curve e le vedranno avvicinarsi e potranno       o ictus disabilitante
                                                                                             3,8%      3,0%       0,77       0,39-1,55
dire che a un certo punto le linee si incroceranno e saranno a
favore di un intervento chirurgico. Ma è tutta speculazione»        Riospedalizzazione       12,5%     8,5%       0,67       0,45-1,00

 emodinamica e           scompenso                                    prevenzione              ischemia del              coagulazione
                                           ipercolesterolemia                                                                            20
cardiochirurgia           cardiaco                                  cardiovascolare         miocardio e infarto           e trombosi
Tra gli anni 1 e 2, quattro pazienti sottoposti a TAVI sono de-     area della valvola aortica (1,7 vs 1,7 cm2; P= 0,69) o rigurgito
ceduti per cause cardiovascolari (morte cardiaca improvvi-          paravalvolare (P
«Tutti i pazienti che avevano una dimostrazione di trombosi           diente elevato > 20 mm Hg come valore soglia. «Abbiamo an-
valvolare hanno avuto una conferma di imaging della trombo-           che cercato di utilizzare le definizioni VARC 3 dello studio e
si valvolare mediante TC o ecografia» ha risposto Mack. «Dei 6        utilizzando gli attuali criteri VARC 3 per il deterioramento
pazienti in cui si è verificato un ictus, vi era un paziente con AF   strutturale della valvola e il fallimento della valvola bioprote-
preesistente e un paziente con AF di nuova insorgenza. Quin-          sica l’incidenza è molto bassa in entrambi i bracci con nessu-
di, solo due dei pazienti erano probabilmente correlati all’AF».      na differenza tra TAVI e chirurgia» ha aggiunto.

«Dato il rischio di terapia anticoagulante orale con DAPT (dop-   Hung ha anche chiesto informazioni sulla durata, che è «ov-
pia terapia antipiastrinica) vista in altri studi, dovremmo usa-  viamente un problema critico» per i pazienti a basso rischio
re preferibilmente antagonisti della vitamina K in questa si-     che sono spesso più giovani. «I lembi TAVI possono essere sog-
tuazione?» ha chiesto ancora Herrmann.                            getti a maggiori stress meccanici dovuti alla progettazione e
                                                                  alla necessità di essere piegati all’interno di una guaina» ha
Mack ha detto che un cambiamento nell’emodinamica, un au- affermato. «L’aumento della trombosi valvolare osservata nel-
mento del gradiente valvolare, un aumento della perdita para- la TAVI è potenzialmente correlata alla degenerazione preco-
valvolare o un cambiamento dei sintomi dovrebbe stimolare ce della valvola strutturale?»
uno studio di imaging. «Solo con la conferma della trombosi
valvolare nello studio di imaging dovrebbe essere presa in Mack ha sottolineato la limitata capacità del follow-up a 2 anni
considerazione l’anticoagulazione» ha consigliato.                di mostrare qualcosa di definito sulla durability. «Detto questo,
                                                                  guardando specificamente al deterioramento strutturale della
«L’anticoagulazione orale non è benigna» ha aggiunto. «Degli valvola utilizzando i nuovi criteri, non vediamo una maggiore in-
eventi clinici associati alla trombosi valvolare, due su sei era- cidenza con la TAVI rispetto all’intervento chirurgico» ha detto.
no correlati all’anticoagulazione, quindi la decisione deve es-
sere basata sulla gravità della trombosi valvolare nel singolo «L’incidenza è molto bassa, nell’intervallo dell’1%, sia nella
paziente e sul suo rischio di anticoagulazione. Riguardo al fat- TAVI che nella chirurgia utilizzando le attuali definizioni di
to se i pazienti debbano ricevere warfarin o un anticoagulante deterioramento strutturale della valvola. Ancora una volta,
orale non antagonista della vitamina K, non credo che abbia- penso che sia troppo presto per aspettarsi un segnale, ma ri-
mo alcuna prova del fatto che ci sia qualche beneficio a parte il tengo abbastanza confortante che a questo punto non ci sia
warfarin al momento attuale, sempre sulla base di altri studi». alcun segnale di deterioramento precoce strutturale della val-
                                                                  vola». Questi pazienti saranno seguiti per 10 anni, ha concluso
La panelist Judy Hung, del Massachusetts General Hospital Mack, e a quel punto diventeranno evidenti eventuali proble-
di Boston, ha chiesto informazioni sui parametri emodinami- mi relativi al deterioramento strutturale della valvola.
ci utilizzati per identificare la sospetta trombosi valvolare.
                                                                      Bibliografia:
Mack ha spiegato che i ricercatori hanno usato le definizioni         Mack MJ. Two-year clinical and echocardiographic outcomes from the PARTNER 3
VARC 2 per la trombosi valvolare, i quali impiegano un gra-           low-risk randomized trial. Presented at: ACC.20. March 29, 2020. leggi

 emodinamica e            scompenso                                      prevenzione                ischemia del               coagulazione
                                             ipercolesterolemia                                                                                      22
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Rigurgito mitralico, miglioramenti incrementali
con le MitraClip di nuova generazione
I risultati real-world del sistema MitraClip di nuova generazio-     hub, ma più grande di uno spoke) ecocardiografico centrale e
ne NTR/XTR evidenziano i progressi ottenuti nella riparazione        ha giudicato in modo indipendente gli esiti clinici a 30 giorni
percutanea del rigurgito mitralico primario (MR) ma anche la         giudicati in modo indipendente in pazienti con MR primario
complessità clinica della misurazione della gravità dell’MR.         trattati con i sistemi NTR e XTR.

Complessivamente, l’MR è stato azzerato o ridotto a tracce nel Sottoanalisi dello studio EXPAND
27,7% dei pazienti affetti da MR primario, al grado 1 o inferiore La popolazione complessiva dello studio EXPAND comprendeva
all’86,9% e al grado 2 o inferiore al 97,3% a 30 giorni nello studio 1.041 pazienti con MR primario o secondario che sono stati trat-
globale EXPAND.                                                      tati con il MitraClip negli Stati Uniti, in Europa e in Medio Oriente
                                                                     tra aprile 2018 e giugno 2019, di cui 835 pazienti avevano un ima-
Tra i pazienti con MR al basale giudicata di grado 3 o superio- ging adeguato per la valutazione ecocardiografica del core lab.
re, l’82% ha ottenuto un’MR lieve o assente rispetto a poco più
della metà nella coorte con MR primario a rischio proibitivo L’analisi si è concentrata su 422 di questi pazienti (età media:
dei precedenti studi EVEREST II, ha detto l’autore dello studio 79,5 anni) che avevano un MR primario almeno di grado 3 o un
D. Scott Lim, dell’ Università della Virginia, a Richmond. La MR misto, sulla base della valutazione del centro. Il loro pun-
fluoroscopia e i tempi di procedura sono stati ridotti a 18 e 82 teggio medio di sostituzione della Society of Thoracic Surgery
minuti, rispettivamente, o circa la metà di quanto visto negli (STS) era del 7,3% e il punteggio medio di riparazione STS era
studi precedenti.                                                    del 5,5%. Un MR al basale è stato giudicato 3+ o 4+ nel core lab
                                                                     solo nel 66,4%, con il restanti casi risultati avere un MR di gra-
Quasi un terzo dei pazienti aveva inoltre anatomie valvolari do 2 o più lieve, ha riferito Lim.
mitraliche complesse, un aspetto che riflette la differenza dei
pazienti trattati nel mondo reale rispetto a quelli inclusi negli Due laboratori sono stati utilizzati per garantire misurazioni
studi clinici precedenti, ha detto Lim.                              coerenti tra i centri; uno valutava l’eziologia e la gravità della
                                                                     MR e l’altro focalizzato sulle caratteristiche anatomiche det-
Lo studio – ha osservato Lim - rappresenta il primo rapporto tagliate delle valvole mitraliche e sulle misurazioni del ven-
contemporaneo di un core lab (laboratorio più piccolo di un tricolari sinistro.

 emodinamica e            scompenso                                      prevenzione             ischemia del            coagulazione
                                             ipercolesterolemia                                                                              23
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