Chirurgia Ginecologica Take Home Message per la Pratica Clinica

Varese 22 Settembre 2012
Trombosi ed Emostasi in Ostetricia e Ginecologia

Chirurgia Ginecologica
Take Home Message per la Pratica Clinica

             Prevenzione trombosi venosa
                profonda in ginecologia

                          L. FRIGERIO – E. BARONI

Individuare categorie di rischio
                  Incidenza TVP in chirurgia ginecologica
                       senza profilassi farmacologica

∗ PATOLOGIA BENIGNA 14% in chirurgia ginecologica
∗ PATOLOGIA MALIGNA 38% in chirurgia onco-ginecologica

Incidenza Embolia Polmonare : 1- 2,6 % fino a 6% tumore ovaio

  Martino, Borges et al Pulmonary embolism after major abdominal surgery in
  gynecologic oncology. Obstetric Gynecology 2006
  Studio retrospettico 1373 casi (2001-2003) nessuna profilassi farmacologica:
  casi oncologici Rischio relativo aumentato 14 volte LIVELLO EVIDENZA: 2

TVP in chirurgia ginecologica
                            fattori di rischio
   Fattori rischio di Virchow:
   • Ipercoagulabilità (pz oncologiche: piastrinosi, attivazione fattori
   coagulazione)
   • Stasi venosa ( immobilità prolungata, massa pelvica, ematomi, linfocisti)
   • Danno venoso endoteliale

   Principali fattori rischio:
   
tipo chirurgia, durata >3h,
   
co-morbidità, ipertensione
   
età>60 anni
   
tumore
   
pregressa TVP

       rischio TVP         0,6% senza FDR versus con FDR 3.2%

Clarke-Pearson DL. Et al. Obstet Gynecol. 2003 Jan;101(1):157-63.Venous thromboembolism
prophylaxis: patients at high risk to fail intermittent pneumatic compression.
Studio retrospettico 1862 casi: solo presidi fisici senza profilassi farmacologica 1996-1997
Livello evidenza 2

Categorie rischio in chirurgia ginecologica
         tipo chirurgia, durata, co-morbidità
          età>60 aa, tumore, pregressa TVP

           Chirurgia minore durata 60 a /
 alto                   precedente TVP

                  ACOG practice bulletin 2007

meccanica
    Metodi per Tromboprofilassi
                                                                                         farmacologica

     Meccanica: riduce stasi venosa


 Elasto-compressione applicata giorno intervento 8 RCT

887 pazienti

Senza calze            161          DVT          (26%)

Calze elastiche        86           DVT          (13%)


 VANTAGGI: efficacia, basso costo, non controindicazioni

                                                         Evidenza 1 Raccomandazione A

   Cochrane 2010: Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis; Ashwin Sachdeva et al.

Prevenzione TVP

∗ Compressione pneumatica intermittente

    Trial 107 Controlli niente TVP 34% vs 12% CPI
                                                                                                         Efficacia Livello I

∗ Calze graduate Cochrane 9 RCT 1205 niente 27% TVP vs 13% calze elastiche

                         Cochrane 7 RCT 1006 Calze 15% TVP vs 2% Calze + altro metodo

                                          Evidenza Livello 1                Forza raccomandazione grado A

 Clarcke-Pearson DL et al. Obstet Gynecol. 1984 Jan;63(1):92-8.
 Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane Database of Systematic
 Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD001484. DOI: 10.1002/14651858.CD001484.

Prevenzione TVP
                               Chirurgia ginecologica

Metanalisi eparina versus placebo : significativa riduzione DVT
in sia in donne con patologia benigna sia patologia oncologica

                                                                                                        Grado 1 A

Metanalisi UH e LMWH nessuna differenza statistica significativa
in confronto
                                                      Grado 1 A

Geerts, et. Al : Prevention of deep vein thrombosis in gynaecology Chest 2008: tromboprofilassi con LMWH( grado 1 A ); o
LDUH 3vv/die ( grado 1 A ) o IPC iniziata prima della chirurgia fino alla dimissione ( grado 1 A ). Alternativamente è
consigliato uso di LMWH o LDUH+ profilassi meccanica con ICP o GCS ( grado 1 C)

Prevenzione TVP

∗Eparina non-frazionata a basse dosi (LDUH)
  trombocitopenia immunomediata indotta da eparina 8%
casi:comporta aggravamento della pregressa TVP o nuova comparsa.
Sospettare se conta piatrinica>100.ooo/mL o se riduzione del 50% della conta piastrinica basale
dopo 5-15 giorni dall’inizio della terapia eparinica

∗Eparina a basso peso molecolare (LMW):
Rischio di trombocitopenia immunomediata ridotto rispetto a LDUH
Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al.: Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight
heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995, 332:1330-1335 667 pazienti arruolati in uno studio randomizzato
doppio cieco: trombocitopenia IgG mediata si verificava in 9 su 332 pz che ricevevano LDUH e in nessuno su 333 pz che
ricevevano LMW (2.7 % vs. 0%; P = 0.0018). 8/9 pz con trombocitopenia immunomediata hanno sviluppato evento
tromboembolico (7 pz venoso, 1 pz arterioso), paragonato con 117 dei 656 pazienti senza trombocitopenia immunomediata
(88.9 % vs. 17.8 %; odds ratio, 36.9; 95IC%, 4.8 to 1638; P < 0.001).

Geerts, Heit, Pineo: Prevention of deep vein thrombosis in gynaecology Chest 2001

TROMBOCITOPENIA IMMUNO-MEDIATA EPARINO-INDOTTA

Studio Duke University 1017 pazienti profilassi tromboembolica eparinica, 190
(19%) hanno manifestato trombocitopenia

  Complicanze da eparina MI = myocardial infarction; PE = pulmonary embolism;
  DVT = deep venous thrombosis
Tracy Y. Wang, et al. Incidence of Thrombocytopenia among Patients Receiving Heparin Venous
Thromboembolism Prophylaxis . Am J Med Ago 2012

Prevenzione TVP

6 RTC 7431 patients: Compress Pneum Interm (IPC) + Farmaci vs solo IPC
riduce significativamente incidenza Embolia polmonare (EP) dal 3% a 1%
Trombosi venosa profonda (TVP) da 4% a 1% .
Confrontando singola profilassi farmacologica, modalità combinata riduce
incidenza TVP da 4.21% a 0.65%

Eparina basso peso molecolare + compressione pneumatica
                      intermittente:
gold standard per pazienti ad alto rischio di TVP (grado 1 A)

  Cochrane Database Syst Rev. 2008: «Combined intermittent pneumatic leg compression and
  pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients»: 6 RTC ,

Farmacologica: previene formazione del
                 trombo agendo su fattori coagulazione

  LMWH: anti fattore Xa, attività antitrombina

  VANTAGGI: biodisponibilità, monosomministrazione giornaliera.
  Piastrinopenia eparino-indotta: rara complicanza, non richiesto
  monitoraggio emocromo.
  ∗ Maggior parte TVP si verificano entro 24 ore da chirurgia
  ∗Somministrazione LMW a meno di 2 ore di distanza da chirurgia
  associata ad alto rischio sanguinamento peri-operatorio

  TIMING: almeno 2 ore prima della chirurgia o 6 ore post-
                       operatorio
Hull, Pineo, Stein :Timing of Heparin Prophylaxis and bleeding complications in
Hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2008

Efficacia terapia farmacologica

      
 Incidenza TVP post-operatoria dipende da FDR
      
 Nel 76% pz sottoposte a intervento di chirurgia oncologica la
        diagnosi di TVP avviene dopo 1 settimana post-op
      
 TVP in pz sottoposte a profilassi solo durante ricovero 14% vs 6,7%
        nelle pz in terapia per 28 giorni

 DURATA: 28 giorni nelle pazienti ad alto e molto alto rischio
                    di TVP (grado 2 C)

Peedicayil , Weaver, Carey. Incidence and timing of venous tromboembolism after surgery for gyneaecological cancer Gynecol
Oncology 2011
Cochrane Database 2009, Prolonged Thromboprofylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvis surgery

•       Incidenza 1.9% TVP con uso combinato compressione
        pneumatica intermittente e LMWH/eparina non
        frazionata a basso dosaggio nelle pz sottoposte a
        intervento di chirurgia ginecologica oncologica

                       Utilizzo combinato compressione pneumatica
                    intermittente e LMWH nelle pazienti oncologiche :
                              ottimo rapporto costo-beneficio

    • Einstein, Kushner . A protocol of dual prophylaxis for venous thromboembolism
      prevention of gynecologic cancer patients. Obstetr Gynecol 2008.
    • Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis
    Ashwin Sachdeva2, Mark Dalton2, Sachiendra V Amaragiri1, Timothy .COCHRANE 2010 10 RCT (576 pazienti).
       Gruppo trattamento (GCS+metodo farmacologico), 26 (4%) hanno sviluppato DVT, nel gruppo
       controllo (solo metodo farmacologico), 99 (16%) hanno sviluppato DVT (OR 0.25, 95% CI 0.17 to 0.36).

Conclusioni
Stratificare le pazienti in base al rischio trombo-embolico
     Basso           Precoce mobilizzazione
     rischio         (grado 1 A)

     medio           LMWH / eparina non frazionata o compressione
     rischio         pneumatica intermittente/elasto-compressione
                     (Grado 1 B)
                     LMWH / eparina non frazionata + compressione
       alto
                     pneumatica intermittente/elastocompressione
     rischio         (grado 1 A)

   Molto alto        LMWH / eparina non frazionata+ compressione
    rischio          pneumatica intermittente/elastocompressione (grado
                     1 A) + prosecuzione LMWH per 4 settimane
                     (grado 1 c)

Conclusioni
         Stratificare le pazienti e facilitare la prevenzione
• Crescono evidenze a favore della tromboprofilassi , ma non
  cresce il numero di pazienti che riceve profilassi adeguata

• Studi mostrano che circa metà dei pz ricoverati per chirurgia
  maggiore non ricevono profilassi adeguata

• Superamento discrepanza fra evidenze scientifiche e pratica
  clinica è obiettivo da perseguire

• Appropriatezza deve considerare tutti I fattori di rischio noti

• Protocolli specifici di reparto e sensibilizzazione operatori
  promuovono attenzione a profilassi nella pratica clinica
  quotidiana

• Obiettivo futuro prevenzione orale: inibitori diretti trombina
  (dabigatran and rivaroxaban) prevenzione a lungo termine ?
•
  Bozzato S, Galli L, Ageno W. Thromboprophylaxis in surgical and medical patients. Semin Respir Crit Care Med. 2012 Apr;33(2):163-75. Epub 2012 May 30.