CATTURA LA FRATTURA Una campagna globale per interrompere la catena delle frattUre da fragilità
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CATTURA LA FRATTURA Una campagna globale per interrompere la catena delle fratture da fragilità www.iofbonehealth.org
osso normale osso osteoporotico
CHE COS’È L’OSTEOPOROSI
L’osteoporosi è una malattia L’osteoporosi di per sé non è dolorosa, UN PROBLEMA DI SALUTE
caratterizzata da una riduzione della ma le fratture ossee possono causare PUBBLICA IN CRESCITA
massa ossea e dal deterioramento dolore, disabilità significativa e
della microarchitettura del tessuto anche la morte. Sia fratture dell’anca Il rischio di frattura aumenta
osseo, con conseguente aumento che della colonna vertebrale sono esponenzialmente con l’età non solo a
del rischio di frattura. Essa si verifica associate ad un rischio più elevato di causa della diminuzione della densità
quando la massa ossea diminuisce più morte (il 20% di coloro che subiscono minerale ossea, ma anche a causa del
rapidamente di quanto il corpo sia in una frattura dell’anca muore entro 6 tasso maggiore di cadute tra gli anziani.
grado di sostituirla, determinando una mesi dopo l’evento). Gli anziani rappresentano il tratto in
perdita netta di resistenza dell’osso. più rapida crescita della popolazione.
Come risultato lo scheletro diventa UNA MALATTIA COMUNE Così come aumenta la speranza di vita
fragile, cosicchè anche un lieve urto per la maggioranza della popolazione
od una caduta possono causare la Si stima che nel mondo si verifichi mondiale, i costi finanziari e umani
frattura ossea, (indicata come frattura una frattura da osteoporosi ogni associati a fratture osteoporotiche
da fragilità). 3 secondi. A 50 anni di età, una aumenteranno drammaticamente
L’osteoporosi non ha segni o sintomi donna su due ed un uomo su cinque a meno che non si agisca con la
fino a quando si verifica la frattura subiranno una frattura. Per le donne prevenzione.
- questo è il motivo per cui è spesso questo rischio è più alto del rischio
definita una “malattia silenziosa”. complessivo di tumore del seno, delle
ovaie ed dell’utero.
Colpisce tutte le ossa del corpo,
ma le fratture si verificano più Per gli uomini, il rischio è più alto di
frequentemente nelle vertebre quello del cancro della prostata. Circa
(rachide), nel polso e nell’anca. il 50% delle persone con una frattura
Risultano altresì frequenti le fratture osteoporotica ne subirà un altra,
osteoporotiche del bacino, del braccio e il rischio di nuove fratture cresce
e della gamba. esponenzialmente ad ogni evento di
frattura.
2
Tabella dei contenuti
• Prefazione 4
• Perché la prevenzione delle fratture secondarie deve essere una priorità di salute pubblica 5
• La prevenzione secondaria delle fratture: un’occasione pe rinterrompere il circolo vizioso
delle fratture da fragilità 8
• Un problema mondiale: l’attuale gap di cura 10
• Una soluzione collaudata: modelli di cura post-frattura basati sul Coordinatore 13
Australia 14
Canada 14
Paesi Bassi 15
Singapore 15
Regno Unito 15
USA 16
• Coordinamento per il cambiamento: l’impatto di coalizioni efficaci multisettoriali 17
• Le linee guida di attuazione e le risorse per gli operatori sanitari, per le associazioni nazionali
dei pazienti e per coloro che attuano una politica 21
• Approcci strategici per le società nazionali dei pazienti, le organizzazioni professionali e di politica 23
• I fatti chiave per coloro che attuano una politica 24
• Campagna IOF “Cattura la frattura” 25
• Bibliografia 26
Tralasciando l’opportunità di trattare la
prima frattura, fallisce la prevenzione della
seconda e delle successive fratture da parte
dei sistemi sanitari di tutto il mondo
3
PREFAZIONE
In tutto il mondo, si stima che ogni
3 secondi avvenga un frattura da Kristina Åkesson Professor
fragilità osteoporotica. Ciò equivale
a circa 25.000 fratture al giorno Professoressa alla Lund University,
o 9 milioni all’anno. La sofferenza Unità Osteoporosi Clinica e Molecolare,
umana associata a queste comuni Dipartimento di Ortopedia,
gravi lesioni è immensa, ed i costi Skåne University Hospital, Malmö, Svezia.
sono impressionanti. L’onere che
l’osteoporosi impone sull’economia
mondiale ammonta a 32 miliardi di
euro per anno in Europa e 20 miliardi di
dollari all’anno negli Stati Uniti. Questa
è la situazione attuale. In Cina, con
l’invecchiamento della popolazione,
1.6 miliardi di dollari sono stati spesi
per la cura della frattura dell’anca nel Paul Mitchell
2006 la spesa è destinata a salire a 12,5
miliardi di dollari entro il 2020 ed a 265 Synthesis Medical Limited
miliardi di dollari entro il 2050. Simili Università di Derby, Regno Unito
cambiamenti sono all’orizzonte in tutta
l’Asia, America Latina e Medio Oriente.
La natura ci ha fornito l’opportunità di
identificare sistematicamente una quota
significativa di individui che soffriranno
di fratture da fragilità negli anni a
venire. Ciò è dovuto al fenomeno ben
riconosciuto della frattura che genera
frattura. Quei pazienti che soffrono di
una frattura osteoporotica da fragilità
oggi, avranno un rischio più elevato fragilità. Questo al fine di migliorare di assistenza sanitaria e creato dei
di fratture future, pari circa al doppio la qualità delle cure per i soggetti a sistemi che colmano l’attuale divario
rispetto ai loro coetanei non fratturati. rischio di frattura, e anche perché di cure. Sistemi con al loro interno un
D’altro canto, abbiamo appurato per queste strategie hanno dimostrato di apposito coordinatore post-frattura
30 anni che quasi la metà dei pazienti essere altamente convenienti secondo hanno trasformato la cura post-frattura
che si presentano con fratture dell’anca numerose agenzie responsabili osteoporotica, con un significativo
hanno già subito altre fratture. dell’allocazione delle risorse. abbassamento del tasso di nuove
fratture ed un enorme risparmio in
La scienza ci ha fornito un ampio Purtroppo, mancando la possibilità di termini economici, come risultato finale.
spettro di agenti farmacologici efficaci rispondere alla prima frattura, i sistemi
per ridurre il rischio di future fratture. sanitari di tutto il mondo non riescono Questo report mira a coinvolgere i
Questi farmaci hanno dimostrato a prevenire le fratture successive. pazienti e le loro società, i professionisti
di ridurre i tassi di frattura tra gli Numerosi audit della prevenzione sanitari e le loro organizzazioni, i
individui con e senza storia di fratture, secondaria dimostrano che la maggior responsabili delle politiche e i governi
ed anche tra coloro che hanno già parte dei pazienti con frattura da per colmare il divario che c’è nel mondo
subito fratture multiple. I governi e gli fragilità non conosce mai la causa della prevenzione secondaria frattura-
operatori sanitari privati del settore di tale evento, oppure non ricevono cura in tutto il mondo. L’occasione è
hanno riconosciuto l’opportunità di trattamento adeguato affinchè non troppo allettante per essere persa.
‘prevenzione secondaria delle fratture‘, accada di nuovo. Tuttavia ci sono motivi
attraverso la creazione di politiche per essere ottimisti.
e criteri di rimborso che supportino
il trattamento dell’osteoporosi nei In molti Paesi alcuni innovatori hanno
pazienti che presentano fratture da affrontato questa sfida di fornitura
4
PERCHÉ LA PREVENZIONE DELLE FRATTURE
SECONDARIE DEVE ESSERE UNA PRIORITÀ
DI SALUTE PUBBLICA
Fratture da fragilità: un fratture dell’anca ha permesso la sociale relativa alla frattura dell’anca.
onere per i pazienti, i sistemi valutazione della mortalità, morbilità Tuttavia l’onere dei costi delle fratture
sanitari e le economie ed i costi associati a questa gravissima vertebrali e di siti diversi dall’anca da
nazionali disabilità7,8, l’impatto delle fratture da fragilità è notevole.
fragilità in altre sedi non deve essere
L’osteoporosi è stata descritta come sottovalutato. La distribuzione delle Nel 2005 il costo stimato delle
una epidemia silenziosa perche fratture per età in siti tipici è presentato fratture vertebrali in Europa è di 719
“... si tratta di una condizione indolore, in figura 1. Le fratture dell’ omero, del milioni di euro11. Nel sistema sanitario
asintomatica in cui l’osso diventa polso, della colonna vertebrale tendono Geisinger negli Stati Uniti il modello di
progressivamente poroso, fragile e a manifestarsi ad una età più giovanile economia sanitaria indica che il 37%
perde forza”2. Come altre malattie rispetto alla frattura dell’anca. Infatti tra di tutti i costi sanitari è associato a
croniche (ipertensione e iperlipidemia),
l’osteoporosi è asintomatica ... fino
al momento in cui si verifica una
frattura. Da quel momento in poi, le ...quasi la metà dei pazienti con
conseguenze saranno evidenti per il
paziente fratturato, per la sua equipe
medica e per i responsabili economici frattura dell’anca ci offrono una evidente
del sistema sanitario.
Le fratture osteoporotiche, note opportunità per un intervento preventivo1
anche come fratture da trauma
lieve o minimo, di solito si verificano
conseguentemente ad una caduta da
fermo. Queste fratture da fragilità osse le donne svedesi nei primi 50 anni di età fratture osteoporotiche non
a sono comuni, ne soffrono 1 donna queste fratture sono stimate avere sei dell’anca14.
su 2 dopo i 50 anni di età, così come volte la morbosità rispetto alla frattura
1 uomo su 53-5. Globalmente, durante dell’anca9, 10. Le conseguenze economiche degli
l’anno 2000, si sono registrate circa 9 aumenti incontrollati di prevalenza
milioni di nuove fratture da fragilità, di Nel 2005, l’International Osteoporosis dell’osteoporosi nelle popolazioni di
cui 1,6 milioni sono a livello dell’anca, Foundation (IOF) ha stimato che il Asia, America Latina e Medio Oriente
1,7 milioni a livello del polso, 0.7 costo totale di fratture osteoporotiche di età sempre crescente deve risultare
milioni a livello omerale e 1,4 milioni in Europa è di 32 miliardi di euro una importante preoccupazione per i
fratture vertebrali sintomatiche6. Come all’anno11, cifra destinata ad responsabili politici di queste aree.
mostrato nella tabella 1, in Europa e
aumentare a 38,5 miliardi di euro
nelle Americhe hanno rappresentato
nel 202512. Nel 2002, il costo totale Nel 2006, 1,6 miliardi di dollari
la metà di tutte queste fratture,
di tutte le fratture osteoporotiche USA sono stati spesi in Cina per
mentre il resto (nella maggior parte) si
è verificato nella regione del Pacifico negli Stati Uniti è stato stimato l’assistenza dei pazienti con frattura
Occidentale e Sud-Est asiatico6. a 20 miliardi di dollari all’anno13. dell’anca, una cifra che è destinata a
Una parte considerevole di queste salire a 12,5 miliardi di dollari entro il
Mentre una relativa abbondanza somme impressionanti è associata 2020 ed a 265 miliardi di dollari nel
di dati qualitativamente validi sulle all’assistenza sanitaria ed a quella 205015.
TabELLA 1 Numero di fratture stimato (migliaia) nei siti indicati negli uomini e nelle donne di 50
anni o più nel 2000 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità6.
Regione Anca Colonna Avambraccio Omero Altri siti Tutti i siti Percentuale
Africa 8 12 16 6 33 75 0.8
America 311 214 248 111 521 1406 15.7
Sud-Est asiatico 221 253 306 121 660 1562 17.4
Europa 620 490 574 250 119 3119 34.8
Mediterraneo orientale 35 43 52 21 109 261 2.9
Oceano Pacifico occidentale 432 405 464 197 1039 2536 28.6
Totali 1627 1416 1660 706 3550 8959 100
5
Frattura genera frattura
Il “percorso dell’osteoporosi” illustrato
in figura 2 sarà fin troppo familiare ai
malati e alle loro famiglie. Abbiamo
appurato dal 1980 che la metà dei
pazienti che presentavano fratture
dell’anca, ad oggi hanno subito ulteriori
fratture da fragilità16-19. Queste possono
essere state fratture del polso nella sesta
decade, durante l’attività lavorativa, una
frattura di omero nella settima decade,
il giorno in cui sono andati in pensione,
o una frattura della colonna vertebrale
mentre sollevavano un nipote alla festa
del 70° compleanno. Due meta-analisi
hanno concluso che una pregressa
frattura in qualsiasi sito scheletrico è
associata ad un raddoppio del rischio di
frattura futuro20, 21. rischio? Gli investigatori in Australia la presenza di una frattura in post-
Così, la frattura genera frattura. e nel Regno Unito hanno cercato di menopausa o di alcuni fattori di
rispondere a questa domanda: rischio.
Ammettendo che una precedente Il 29% di queste donne ha riferito
frattura osteoporotica predisponga il Australia: L’Australian Bone care una storia di frattura; di queste, in
malato ad un notevole aumento del Study23 ha valutato 70.000 donne di particolare, il 66% ha riferito
rischio di ulteriore frattura, qual è la età superiore a 60 anni dagli elenchi 1 frattura, il 22% 2 fratture e il 12%
percentuale di popolazione ad alto dei medici di base. L’82% ha segnalato 3-14 fratture.
FigurA 1 Distribuzione per età delle tipiche fratture osteoporotiche a livello mondiale6
300 300
numero di fratture (x1000)
numero di fratture (x1000)
250 250
200 200
150 150
100 100
50 50
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95+ 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95+
anca colonna
300
300
numero di fratture (x1000)
numero di fratture (x1000)
250
250
200
200
150 150
100 100
50 50
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95+ 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95+
avambraccio omero
6
Nei prossimi 20 anni, 450 milioni di persone festeggeranno il
loro 65° compleanno.
Per questo, l’incidenza assoluta di fratture dell’anca
e i costi ad essa connessi rimarranno alti in Occidente e
presenterà una grave minaccia per il finanziamento dei sistemi
sanitari in Oriente.1
Regno Unito: un modello di rispettivamente del 22% e del 31% orientale e dell’Asia centrale25 e
malattia pubblicato nel 2011 ha
24
entro il 2020. Attualmente, i dati quello di Medio Oriente e Africa26
stimato il numero di donne in post- sulla incidenza di fratture secondarie forniscono dati spaventosi concernenti
menopausa in Gran Bretagna con non sono disponibili per molte la cura e la prevenzione delle fratture
osteoporosi e storia di frattura per il parti del mondo. Tuttavia, gli studi osteoporotiche in queste regioni. Dal
periodo dal 2010 al 2021. Nel 2010, recenti condotti dalla IOF forniscono Brasile, lo studio Brazos27 suggerisce
oltre 1,5 milioni di donne avevano stime dell’attuale incidenza della che il 15% delle donne ed il 13%
probabilmente subito almeno 1 frattura d’anca che danno una chiara degli uomini di età superiore ai 40
frattura che rappresenta il 13% della indicazione della potenziale portata anni hanno una storia di fratture
popolazione in post-menopausa. In del carico di frattura secondaria. da fragilità. Poiché la composizione
particolare, 380.000 di queste donne Lo studio asiatico IOF15 ha stimato demografica di queste popolazioni si
aveva subito almeno 2 fratture e l’incidenza di fratture dell’anca in Cina, sposta drammaticamente nei prossimi
96.000 3 o più fratture. Per il numero India e Giappone, rispettivamente decenni, la fragilità incidenza di
di donne con più di 1 frattura e più a 687.000, 440.000 e 117,900 casi fratture è destinata ad aumentare
di 3 fratture è previsto un aumento all’ anno. Lo studio IOF dell’Europa rapidamente.
Figura 2 Il “percorso dell’osteoporosi”: frattura e morbilità durante tutto il ciclo di vita.22
Frattura dell’anca
Fratture da fragilità: polso,
omero, caviglia, vertebre Eccesso
morbidità
di morbidità
associato
con fratture
Frattura
di polso Morbidità
attribuibile
alla sola età
50 60 70 80 90
età
7
PREVENZIONE SECONDARIA DELLA
FRATTURA:
Un occasione per interrompere il ciclo delle fratture
da fragilità
Un paziente su due con frattura terapeutici in studi clinici randomizzati farmacologica30. è stata dimostrata
dell’anca ha subito precedenti fratture su larga scala che hanno dimostrato la una efficacia antifratturativa del 50%
da fragilità ossea. Una donna in consistente efficacia di riduzione della durante il periodo di trattamento nei
post-menopausa su sei ha subito una frattura. Una meta-analisi dei principali pazienti con storia di fratture multiple31.
frattura da fragilità. agenti consentiti per il trattamento Oggi sono disponibili agenti efficaci
dell’osteoporosi in tutto il mondo che possono essere presi sotto forma
Prese insieme, queste due osservazioni suggerisce che una riduzione del di compresse giornaliere, settimanali
illustrano la grande opportunità 30-50% dell’incidenza frattura può o mensili, o come quotidiani, iniezioni
offerta dalle strategie di prevenzione essere ottenuta in 3 anni di terapia trimestrali, semestrali o annuali.
secondaria delle fratture. La metà di
tutti gli individui che avranno frattura
dell’anca si portano all’attenzione Un paziente su due con frattura dell’anca ha subito
clinica prima di questa, attraverso
un’altra frattura16-19. Questo gruppo
rappresenta una parte relativamente precedenti fratture da fragilità ossea.
piccola24,28 di tutta la popolazione che
potrebbe essere facilmente oggetto di
intervento per ridurre il futuro rischio
di frattura, come illustrato in figura 3. Una donna in post-menopausa su sei ha subito
Nel corso degli ultimi due decenni, sono
stati valutati una serie di interventi una frattura da fragilità.
REVISIONI DI LETTERATURA INTERNAZIONALI DIMOSTRANO CHE, A PRESCINDERE DALLA STRUTTURA DEL SISTEMA SANITARIO, I PAZIENTI FRATTURATI NON RICEVONO UN
TRATTAMENTO PER LA PREVENZIONE SECONDARIA.
8
Il trattamento quotidiano basato frattura clinicamente evidente. Uno studio del 2011 ha calcolato l’onere
sull’evidenza di secondo livello Questi individui sono a rischio elevato finanziario che una seconda frattura
preventivo per i pazienti che di una seconda frattura dell’anca32-34. comporta sul sistema sanitario degli Stati
presentano fratture da fragilità offre Di conseguenza, la prevenzione Uniti. Il costo annuo previsto a livello
l’opportunità di rompere il ciclo di secondaria deve essere la cura di nazionale è stato quasi di 2 miliardi di
fratture da fragilità, ed è mostrato in routine anche per pazienti con dollari USA, 834 milioni di dollari per i
figura 4. Quando i pazienti presentano frattura dell’anca. Molte linee guida di pazienti con assicurazione commerciale
con una frattura da fragilità non a organizzazione professionale22,35-41 e e 1,13 miliardi di dollari per pazienti con
livello dell’anca, occorre uno sforzo di prescrizione a livello nazionale12,42,43 assicurazione Medicare47.
mirato alla prevenzione secondaria e di politiche di rimborso12, 44, 45
delle fratture, soprattutto a livello prevedono meccanismi di convalida e
dell’anca. Per la metà dei pazienti con di finanziamento per la terapia volta
frattura dell’anca, essa sarà la prima alla prevenzione secondaria.
FigurA 3 Rischio di frattura e facilità di reperimento dei casi: il targeting efficace di risorse della
assistenza sanitaria29
il 50% delle
prevenzione fratture di anca
pazienti con
secondaria presenti nel
nuove fratture
16% della
popolazione
pazienti con pregresse fratture
soggetti ad alto rischio di frattura
il 50% delle
prevenzione fratture di anca
soggetti a rischio intermedio presenti nell’84%
primaria
della popolazione
soggetti a basso rischio
FigurA 4 Ciclo della frattura da fragilità 46 (riprodotto con il permesso del Dipartimento di Sanità in
Inghilterra)
Nessuna frattura
a 50 anni
Frattura Frattura vertebrale da
non di anca fragilità non riconosciuta
Ulteriore frattura da Frattura
fragilità non di anca di anca
Nessuna Ulteriore frattura da
Nessuna fragilità non di anca
frattura
frattura
di anca
nell’arco
nell’arco Recupero Ulteriore frattura da Ulteriore frattura
della vita
della vita senza fratture fragilità non di anca di anca
9
OGNI FRATTURA DA FRAGILITà IN UN SOGGETTO
PER L’OSTEOPOROSI
UN PROBLEMA MONDIALE
L’attuale gap di cura
Le linee guida di molte organizzazioni professionali22,35-41 e le normative nazionali
di prescrizione12,42,43 e rimborso12,44,45 prevedono l’adozione e il finanziamento di
meccanismi di prevenzione secondaria
Alla luce di questo apparente consenso,
quali sono i tassi di trattamento per la
prevenzione secondaria di pazienti con
fratture da fragilità? Audit condotti in
tutto il mondo a livello nazionale48-59,
regionale18,60-66 e locale17,19,67-94 hanno
dimostrato un gap di cura ubiquitario.
Gli standard di cura documentati
nei paesi dove sono stati svolti audit
nazionali sono riportati di seguito.
Australia
Un audit48 di 16 ospedali australiani
su 1829 casi di fratture da fragilità ha
dimostrato che in meno del 13% dei
casi sono stati identificati fattori di
rischio per fratture.
Il 10% era stato indagato
appropriatamente, il 12% ha
intrapreso terapia con calcio e 12%
con vitamina D, 8% bisfosfonati e
OGNI FRATTURA DA FRAGILITà IN UN SOGGETTO DAI 50 ANNI IN POI DOVREBBE INNESCARE UNA
1% modulatori selettivi dei recettori VALUTAZIONE PER L’OSTEOPOROSI
estrogenici in fase acuta.
‘ La maggior parte dei pazienti ricoverati
negli ospedali australiani per fratture da
trauma minore non vengono nè valutati nè
appropriato trattamento. Il significato
di questi dati è stato riassunto in
un recente White Paper stilato dalla
Svizzera
Un sondaggio nazionale ha valutato il
trattamento per l’osteoporosi di 3667
sottoposti a trattamento per l’osteoporosi. Osteoporosis Canada95: pazienti fratturati ricoverati presso
Poichè questi pazienti sono ad alto rischio
‘
8 centri fra il 2004 e il 2006. Solo il
di ulteriori fratture, si tratta di una Per raggiungere la riduzione più 22% dei pazienti hanno intrapreso
mancata opportunità di ridurre il carico di importante del tasso di fratture e dei costi un trattamento appropriato per
fratture.’ per le cure ortopediche, il Canada deve l’osteoporosi in seguito al riscontro di
in primo luogo puntare sui pazienti già frattura.
Canada fratturati che sono quelli a maggior rischio
Gli audit condotti in Ontario60,
Quebec61 e Manitoba62 hanno riportato
che l’80% dei pazienti fratturati non
di ulteriori fratture.’
Germania
‘ L’osteoporosi resta ampiamente
sottodiagnosticata e sottotrattata in
Svizzera, perfino in una popolazione ad
hanno ricevuto adeguate indagini Uno studio prospettico di coorte50 alto rischio come gli anziani con fratture
né terapie. Lo studio multicentrico condotto presso 242 reparti di medicina da fragilità.
canadese sull’osteoporosi CaMos ha d’urgenza della Germania ha valutato i Ciò risulta ancor più vero per gli uomini.’
inoltre valutato il gap di cura negli ricoveri di 1201 pazienti di età ≥65 anni
uomini con fratture da fragilità49. con frattura del radio distale. Paesi Bassi
Soltanto il 2% degli uomini con una Gli investigatori hanno rilevato che: Uno studio52 ha impiegato il database
‘
frattura clinica riceve una diagnosi di di popolazione PHARMO per valutare
osteoporosi, percentuale che sale al Nonostante siano stati osservati segni di quanti pazienti vengono trattati per
10% a 5 anni dalla frattura. osteoporosi nel 62% delle donne e nel l’osteoporosi nel corso del primo anno
Non sorprende pertanto il fatto che 50% degli uomini, solo al 7,9% dei dal ricovero per la frattura.
a 5 anni dall’evento solo il 10% pazienti è stato prescritto un trattamento
degli uomini fratturati esegue un specifico per l’osteoporosi.’ Su 1654 pazienti di età ≥50 anni dello
10OGGETTO DAI 50 ANNI IN POI DOVREBBE INNESCARE UNA VALUTAZIONE
studio, la metà aveva una frattura d’anca. fratture da fragilità, dal 2005 ad oggi. osteoformativi e solo il 2% ha ricevuto
Solo al 15% era stato prescritto un Nel maggio 2011 è stata pubblicata una combinazione di tali terapie,
trattamento appropriato per l’osteoporosi l’ultima seduta dell’audit53. l’approccio considerato ottimale
nel primo anno dalla dimissione. nella maggior parte delle linee guida
‘
I punti chiave risultano i seguenti: mondiali. In un editoriale associato98,
I risultati di questo studio suggeriscono le conclusioni del dottor Robert Adler
che la terapia per l’osteoporosi nei pazienti • Il 32% dei pazienti con fratture suggeriscono la soluzione a questo
fratturati è ancora decisamente scarso.’ non di anca e il 67% di quelli con problema universale descritta in
fratture di anca sono stati valutati per dettaglio da quanto segue:
Svezia
‘
osteoporosi e/o il rischio di fratture
Il National Board of Health and Welfare Ci sono diversi metri valutativi della
(NBHW) insieme all’associazione svedese • Il 33% dei pazienti con fratture gestione dell’osteoporosi dopo una
delle autorità locali e regionali (SKL) non di anca e il 60% di quelli frattura, e molti centri fallirebbero. Un
raccolgono dati a livello nazionale sul con fratture di anca hanno piccolo investimento in un coordinatore
servizio sanitario regionale. Dal 2005 ricevuto un trattamento per le fratture potrebbe garantire un
è disponibile un registro sull’uso dei appropriato per l’osso appropriata gestione diagnostico-
terapeutica dei pazienti fratturati.
‘
farmaci in aggiunta al registro nazionale
dei pazienti (codice ICD10). Il report del La maggior parte dei pazienti ad Questo dovrebbe risultare in una
2011 evidenzia la bassa percentuale di alto rischio perde la migliore e unica riduzione delle fratture e forse della
donne ultracinquantenni con fratture opportunità per ridurre il rischio di cadute mortalità. Certamente possiamo fare di
da fragilità che ricevono un trattamento e di frattura che è l’identificazione negli meglio.’
adeguato per l’osteoporosi a 6-12 mesi ospedali e molti centri di cure primarie
dalla frattura. Come illustrato dalla non offrono un servizio adeguato per la PERCHÉ NON VIENE FATTA LA
figura 5, la media nazionale è del 13,9% prevenzione secondaria delle cadute e delle PREVENZIONE SECONDARIA
con un range del 9,2-19,3% nelle varie fratture.’ DELLE FRATTURE?
regioni. Inoltre confrontando tali dati con
quelli del 2005-2007 non sembra esserci Stati Uniti Questi studi offrono una istantanea
un significativo miglioramento96 (fig. 6). Uno studio54 del 2007 sui dati sullo stato attuale della prevenzione
‘
del National Health and Nutrition secondaria nel mondo. Un tema
I risultati dei dati nazionali da una examination Survey (NHANES) ha comune risulta evidente. Due revisioni
parte destano preoccupazione, dall’altra rilevato che il 17% delle donne sistematiche di letteratura hanno
rappresentano un incentivo all’azione. anziane che hanno subito fratture da tentato di scoprire come mai la
è evidente che alcune regioni sono state fragilità negli USA riceve una terapia prevenzione secondaria non venga
più efficienti di altre, ma restano ovunque per l’osteoporosi. Un altro studio55 ha realmente applicata. In un lavoro del
troppi pazienti non trattati.’ rilevato il trattamento dell’osteoporosi 2004, Elliot-Gibson et al. identificarono
in 51346 pazienti con frattura d’anca i punti seguenti:
Regno Unito ricoverati in 318 ospedali degli Stati
Il Royal College of Physicians (RCP) Uniti. Gli autori riportano che il 6,6% • I costi relativi a diagnosi e terapia
sta svolgendo un audit nazionale97 dei pazienti ha ricevuto supplementi
sull’organizzazione dei servizi e gli con calcio e vitamina D, il 7,3% ha • Il tempo necessario per fare diagnosi
standard di cure per i pazienti con ricevuto farmaci antiriassorbitivi od
FigurA 5 Percentuale di donne ultracinquantenni in Svezia con FigurA 6 Dati nazionali dal
una frattura da fragilità in trattamento farmacologico a 6-12 mesi 2005 a metà del 2010. Valori
dalla frattura nel periodo 2008-2010 (le barre in azzurro chiaro indicano il trattamento percentuali. Donne svedesi
durante il periodo 2005-2007) ultracinquantenni.
Uppsala 19.3
Jönköping 18.4
Kalmar 17.4
Sörmland 16.9
Dalarna 15.3
15
Halland 14.9
Kronoberg 14.9
Västerbotten 14.5
Örebro 14.5
RIKET 13.9
Stockholm 13.8 14
Västra Götaland 13.6
Jämtland 13.5
Skåne 13.2
Östergötland 13.0
Värmland 12.4
Norrbotten 12.0 13
Västmanland 11.9
Västernorrland 11.7
Gävleborg 11.1
Gotland 9.5
Blekinge 9.2
mid
5 10 15 20 25 2005 2006 2007 2008 2009
2010
11LA PREVENZIONE SECONDARIA DEVE DIVENTARE UN TRATTAMENTO DI ROUTINE ANCHE PER LA FRATTURA DI FEMORE, CHE COMPORTA UN ELEVATO RISCHIO DI UNA
ULTERIORE FRATTURA DI FEMORE.
• Le problematiche legate alla maggior facilità risulta in contrasto Gli intervistati hanno risposto che
polifarmacoterapia con il principio di destinazione delle i pazienti con frattura da fragilità
risorse verso le categorie di soggetti a dovrebbero essere valutati per
• La scarsa chiarezza su chi sia colui maggior rischio fratturativo. l’osteoporosi (81% degli ortopedici,
cui spetta la responsabilità clinica 96% dei MMG). Tuttavia, nel caso
Fondamentale il tema della poca con la frattura di Colles, la maggior
La review100 successiva pubblicata da chiarezza su chi abbia la responsabilità parte dei chirurghi ortopedici (56%)
Giangregorio et al. nel 2006 identificò clinica. dimetterebbe il paziente senza studiarlo
i seguenti modelli di cura: L’immagine metaforica103 del per l’osteoporosi.
Dr. Timothy Harrington è in accordo Nello stesso scenario, la maggior
• Il trattamento veniva offerto con l’esperienza dei clinici di molti Paesi: parte di MMG non assumerebbe
‘
più frequentemente a pazienti alcuna iniziativa, dando per scontato
con fratture vertebrali rispetto a La terapia dell’osteoporosi nei pazienti che l’ortopedico eseguirà gli
pazienti con fratture non vertebrali fratturati può essere rappresentata come esami appropriati (45%), oppure
un triangolo delle Bermuda costituito prescriverebbe gli esami solo su richiesta
• Benchè sia più probabile fare diagnosi da ortopedici, medici di medicina specifica dell’ortopedico (19%). Solo
di osteoporosi in un paziente anziano, generale ed esperti di osteoporosi, nel il 7% degli ortopedici e il 32% dei
è più facile che riceva un trattamento quale il paziente fratturato sparisce.’ MMG avvierebbero esami e/o terapie
un paziente giovane autonomamente.
I ricercatori del Regno Unito hanno
• Gli uomini sono meno trattati cercato di capire cosa ci sia alla base Lo scenario con frattura di femore
rispetto alle donne del distacco tra ortopedici e medici di ha generato risposte analoghe; il
medicina generale, le due istituzioni 66% degli ortopedici dimetterebbe il
• Le cadute post-frattura spesso cliniche che meglio si presterebbero paziente senza indagare la presenza di
non vengono valutate ed è raro a fornire la prevenzione secondaria. Il osteoporosi, mentre il 40% dei MMG
trovarle riportate come outcome sondaggio104 interrogava ortopedici e archivierebbero la lettera e un ulteriore
negli studi clinici. medici di medicina generale (MMG) 19% avvierebbe un trattamento solo
su quale fosse la loro pratica clinica su richiesta dell’ortopedico. Da notare
Queste review sistematiche riguardo la diagnosi di osteoporosi in che in caso di frattura vertebrale a
internazionali suggeriscono che, a tre scenari: cuneo, una minoranza degli ortopedici
prescindere dalla struttura specifica (29%) dimetterebbe il paziente senza
del sistema sanitario, i pazienti • Una donna di 55 anni con frattura intraprendere alcuna azione per
fratturati generalmente non ricevono di Colles da trauma a basso innescare una valutazione, mentre
un trattamento per la prevenzione impatto la maggior parte (58%) avvierebbe
secondaria. spontaneamente la diagnosi e/o la
La differenza tra le cure spettanti • Una donna di 60 anni con frattura terapia.
ai pazienti con fratture vertebrali vertebrale a cuneo
e quelli con fratture non vertebrali
risulta rilevante, dato che la maggior • Una donna di 70 anni con frattura
parte delle fratture vertebrali non del collo femorale per trauma a
giungono all’osservazione clinica101,102. basso impatto
Il fatto che i giovani siano trattati con
12UNA SOLUZIONE COLLAUDATA
il modello di cura post-frattura basato sul coordinatore
I sistemi basati sul coordinatore facilitano la valutazione della densità minerale ossea,
la prevenzione e la cura dell’osteoporosi dopo una frattura da fragilità, e hanno
dimostrato una reale costo-efficacia28
Nel 2011, il l’Unità di Frattura del pazienti che accedevano all’ospedale, con frattura. Il servizio può essere
Comitato Scientifico della Fondazione e alla fine sono stati inseriti anche tutti basato sulla cura primaria o secondaria
internazionale per l’Osteoporosi i pazienti non ricoverati (Out-patients). e richiede il supporto di personale
(IOF) ha pubblicato un documento Altri fattori hanno contribuito medico qualificato, sia esso un medico
di sintesi28 sui sistemi basati sul all’inclusione di tutti i pazienti fin ospedaliero con esperienza nella
coordinatore per la prevenzione dall’inizio. prevenzione delle fratture da fragilità, o
secondaria nei pazienti con fratture da un MMG con un interesse specifico sul
fragilità. Il documento confermava la Gli obiettivi di un servizio globale tema. Il servizio basato sulla struttura
consapevolezza dello sviluppo, efficacia post-frattura basato sul coordinatore ospedaliera rappresentato nel “libro
e fattori comuni che sottendono il possono essere sintetizzati nel modo blu”22 della Associazione Ortopedica
successo dei sistemi clinici designati seguente. Il sistema assicura la Britannica - Società Geriatrica Britannica
per colmare il divario della prevenzione valutazione del rischio di frattura e in figura 8 mostra come si configurano
secondaria della frattura. Una il trattamento appropriato a tutti i le unità di frattura Liaison (FLS) di
revisione sistematica di letteratura105 pazienti che presentino una frattura da stampo UK.
mostrava che due terzi di questi sistemi fragilità in una determinata località o
prevedeva l’impiego di un coordinatore istituzione. Il servizio prevede l’azione di Casi di servizi di successo
dedicato che agisse da tramite tra una persona dedicata al singolo caso,
l’equipe ortopedica, i presidi anti- spesso una infermiera specializzata, che I seguenti esempi di modelli di cura
osteoporosi e anti-caduta, il paziente e lavora applicando protocolli pre-stabiliti post frattura basati sul coordinatore
il medico di medicina generale.Modelli per il rilievo e la valutazione dei pazienti dimostrano come un approccio
di servizio esemplari sono stati definiti i
“Servizi di frattura Liaison”
(UK106-110, Europa111-112 e
Australia113-115), i “Programmi FigurA 7 Definizione dei gruppi di pazienti target dei servizi per
coordinatori osteoporosi” la cura post-frattura
(Canada116,117) o i “Programmi di
cura manager” (USA118,119). Molti
% di tutte le fratture da fragilità in pazienti ultracinquantenni
altri termini sono stati utilizzati per 100
descrivere altri modelli pubblicati
con caratteristiche similari120-129. Tale
letteratura illustra che per colmare il 80
divario della prevenzione secondaria
della frattura di molti sistemi sanitari
possono essere applicati dei principi
comuni in tutto il mondo. 60
Un fattore comune di successo
segnalato dai medici di sistemi 40
sanitari efficaci e sostenibili è definire
chiaramente l’ambito del servizio fin
dall’inizio del progetto. A tal proposito,
la figura 7 mostra quali categorie 20
di pazienti fratturati dovrebbe
essere trattato. Alcuni modelli clinici
cominciano a trattare i pazienti con
frattura di femore. Lo scopo era pazienti pazienti pazienti tutte le fratture
allargare il target di trattamento per ricoverati ricoverati non ricoverati da fragilità
la frattura fino ad includere tutti i con frattura con frattura con frattura in pazienti
di anca non di anca non di anca ricoverati e non
13FigurA 8 La struttura operativa dell’unità di frattura Liaison (FLS) di stampo UK22,106
cura dell’
osteoporosi
ortopedia ortopedia valutazione del
trauma ricovero rischio di caduta*
medicina di 1. FLS identifica i
nuova programma
emergenza pazienti fratturati
frattura di esercizi
& radiologia 2. valutazione FLS
medicina di paziente programma di
emergenza esterno informazione
comunicazione dell’intero piano di gestione al MMG
* I pazienti anziani, ove appropriato, vengono avviati alla valutazione del rischio di caduta
sistematico alla prevenzione Un analisi di costo-efficacia sul servizio inoltre a favorire la richiesta degli
delle fratture da fragilità sia stato MTFL recentemente pubblicata113 esami densitometrici, la prenotazione
implementato con successo in riporta: degli appuntamenti presso il centro
molti Paesi, con sistemi di cura Malattie del Metabolismo Osseo e
strutturalmente distinti. §§ Un miglioramento medio della la fornitura di prescrizioni di farmaci
spettanza di vita attualizzata e anti-riassorbitivi da parte del personale
Australia aggiustata per la qualità di 0,089 ortopedico. Il OECP esegue la
QALY per paziente prevenzione secondaria sia sui pazienti
Concord Repatriation General ricoverati sia sugli esterni.
Hospital, Sydney: il servizio Liason per §§ Un parziale compenso degli elevati
fratture da trauma minimo (MTFL)115 costi del servizio MTFL dato dalla Durante il primo anno dall’intervento,
è stato inaugurato nel 2005 presso riduzione delle fratture successive, 430 pazienti fratturati sono stati
il Concord Repatriation General che comporterebbero un aumento arruolati nel programma OECP (276
Hospital, un vasto centro di riferimento dei costi totali di 1,486 AU$ per esterni e 154 ricoverati). Oltre il 96%
terziario di Sidney. Il MTFL tratta i paziente nell’arco di 10 anni di di questi pazienti ha ricevuto una
pazienti non fragili che presentino simulazione cura appropriata per l’osteoporosi.
una frattura da fragilità (i pazienti Ottanta (36%) dei 221 esterni che
fragili vengono gestiti da un servizio §§ I costi incrementati per QALY rispettavano i criteri di inclusione
di ortogeriatria130 sito presso lo stesso guadagnato (rapporto costo erano stati precedentemente trattati
ospedale). Le consulenze del servizio incrementale/efficacia –ICER) sono per l’osteoporosi. Centoventiquattro
MTFL vengono fornite da un medico stati di 17,291 AU$, cifra ben al (56%) erano stati valutati presso il
che sia al suo primo anno di formazione di sotto la soglia massima che centro Malattie del Metabolismo
avanzata (ossia al suo 4°-6° anno di gli australiani sono disponibili a Osseo o dal loro MMG per la terapia
esperienza post-laurea) che richiede un pagare per ogni QALY guadagnato del’osteoporosi. Tra i 128 ricoverati
appuntamento di durata pari a 0,4 volte di 50.000 AU$ che rispondono ai criteri di inclusione,
il tempo totale. al 31% era stata diagnosticata e
Canada trattata l’osteoporosi, in un ulteriore
L’impatto del servizio MTFL è stato 24% era stata intrapresa la terapia
valutato a 4 anni di distanza. I pazienti Ospedale di San Michael, Toronto: e un altro 34% era stato inviato al
fratturati che hanno scelto di rinunciare Il programma di cura esemplare centro Malattie del Metabolismo
alla consulenza gratuita offerta dal dell’osteoporosi (OECP) è stato stilato Osseo o al MMG per una valutazione
servizio, a favore di un follow up da presso il vasto centro traumatologico dell’osteoporosi dopo la dimissione.
parte del loro MMG, sono stati presi regionale di Toronto nel 2002116. Un
come gruppo di controllo per l’analisi coordinatore è stato nominato per L’analisi costo-efficacia117 ha dimostrato
statistica. L’incidenza di rifrittura per individuare i pazienti fratturati, istruirli che un centro di cure terziario che
i pazienti gestiti dal servizio MTFL è sulla supplementazione con calcio assume un coordinatore in grado di
risultata dell’80% inferiore rispetto al e vitamina D, e per sensibilizzarli sul gestire ogni anno 500 pazienti con
gruppo di controllo. tema dell’osteoporosi e della sua fratture da fragilità, potrebbe ridurre il
gestione. Il coordinatore è preposto numero di successive fratture di anca
14da 34 a 31 nel primo anno, con un distanza, il 59% era compliante per quantificato dal numero di fratture
risparmio netto di costi ospedalieri l’attività fisica (sollevamento pesi), evitate nel corso del follow up e
di 48.950 CD (dollari canadesi con ossia più di 30 minuti almeno 3 dalla costo-efficacia, ma sono già
valuta del 2004), utilizzando un volte a settimana. Si verificava un stati compiuti importanti ed evidenti
approccio conservativo. L’analisi aumento medio della BMD lombare passi nella valutazione di soggetti
di sensibilità indicava assumere un del 5,8% (p=0,00) e dell’anca totale con fratture tramite la misurazione
coordinatore costa meno di 25.000 del 2,94% (p=0,00). Coloro che della BMD e la proposta di opzioni di
CD per ogni frattura dell’anca erano complianti per l’esercizio fisico trattamento.
evitata. Risulta quindi una misura mostravano un incremento della
economicamente conveniente anche BMD dell’anca significativamente Paesi bassi
quando il coordinatore gestisce maggiore (p≤0,05) alla fine dei 2
appena 350 pazienti l’anno. Risparmi anni. Benchè le differenze rilevate non Ospedale Accademico di Maastricht:
maggiori si ottengono dopo il primo fossero statisticamente significative, Nel 2004 fu implementata una
anno e quando di considerino i si osservava un trend verso una strategia di prevenzione secondaria
costi aggiuntivi come riabilitazione e riduzione del tasso di frattura nei delle fratture per tutti i soggetti di età
accompagnamenti. pazienti che avevano completato il superiore ai 50 anni che si presentavano
follow up a 2 anni rispetto al controllo all’ospedale accademico di Maaastricht
Singapore storico. Il tasso di frattura dell’anca, con una frattura125. Il servizio veniva
effettuato in primo luogo da infermiere
Ospedale di Singapore:OPTIMAL specializzate sull’osteoporosi. I pazienti
(Osteoporosis Patient Targeted and esterni venivano valutati direttamente
Integrated Management for Active I modelli di cura dopo la prima visita e i pazienti
Living) è un programma di gestione ricoverati sarebbero stati valutati
dell’osteoporosi fondato dal Ministero durante il ricovero. Gli accertamenti
della Salute adottato in vari ospedali post frattura basati includevano la densitometria ossea,
di Singapore nel 2008.131 Gli obiettivi la valutazione dei fattori di rischio
di Optimal sono la prevenzione per l’osteoporosi e per la caduta. I
secondaria delle fratture attraverso sul coordinatore pazienti con sospetta osteoporosi
l’identificazione, il follow up da parte secondaria venivano indirizzati a una
del MMG e dello specialista, i supporti valutazione internistica. Venivano
medicali e la fisioterapia. hanno colmato fornite indicazioni sull’adeguato introito
di calcio e vitamina D. I pazienti con una
Nel 2011 fu condotta una revisione osteoporosi rilevata dalla densitometria
dei pazienti arruolati nel programma con successo il gap ricevevano il trattamento in accordo con
OPTIMAL nel maggiore ospedale le linee guida internazionali. Rispetto
di Singapore. Da maggio 2008 a a numerosi ospedali locali che non
marzo 2012, 5608 pazienti sono della prevenzione prevedevano una infermiera dedicata
stati screenati. Su 1434 pazienti per la prevenzione secondaria, il 71%
con fratture da fragilità, 977 sono dei pazienti fratturati dell’ospedale
stati inclusi nel programma secondo secondaria in molti di Maastricht venivano sottoposti a
i seguenti criteri: età maggiore densitometria contro il 6% degli altri
di 50 anni, storia di frattura da centri. L’analisi 123 dell’impatto di
fragilità dopo i 50 anni, consenso a Paesi del mondo28 questo servizio sul tasso di fratture
partecipare al programma e capacità successive riporta una riduzione
di comprendere lo studio e seguire del 35%, con un decremento della
il follow up. Seicentocinquantanove mortalità del 33%.
pazienti sono tuttora seguiti. Nel delle regioni non vertebrali e delle
dicembre 2011 il follow up dei 112 vertebre era rispettivamente dello Regno Unito
pazienti che avevano completato 0,9%, 0,9% e 3,6% vs l’1,9, 3,4 e
due anni di programma, ha mostrato 4,3% negli stessi siti nel gruppo di Glasgow, Scozia: Il servizio ospedaliero
che il 98% di loro aveva eseguito controllo. fratture di Liason (FLS) fu sviluppato
una DXA basale e il 64,3% aveva inizialmente nell’ospedale universitario
una DXA basale e una a due Dopo 3 anni dall’avvio, il programma di Glasgow nel 1999. L’FLS è un
anni. Il 59% dei pazienti al tempo OPTIMAL in ospedale fu identificato sistema per garantire la valutazione
zero non seguiva una terapia per con successo e valutò un ampio del rischio di frattura e il trattamento,
l’osteoporosi. Sessantacinque su 66 numero di pazienti con fratture ove appropriato, viene prescritto a
pazienti non trattati iniziarono una da fragilità. Ogni componente del tutti i pazienti con fratture da fragilità.
terapia dopo l’arruolamento. L’83% programma sembra aver contribuito L’FLS è un serviio “doctor light” ed è
dei pazienti risultarono complianti a colmare il gap della gestione delle affidato principalmente a infermieri
con la terapia a due anni, secondo fratture patologiche ed aumentare specializzati che lavorano su protocolli
un rapporto Medication/Possession la compliance verso i trattamenti. predefiniti di diagnosi e valutazione
superiore all’80%. A due anni di Il successo del programma sarà dei pazienti fratturati. Le consulenze
15endocrinologiche rendono esclusivo il centri segue il FLS 53.Un audit fratture d’anca. Successivamente
Glasgow FLS, Un fattore critico per lo nazionale scozzese ha confrontato la il programma si è esteso a tutti gli
sviluppo del servizio fu la creazione di valutazione dei casi di frattura di anca anziani con fratture in qualsiasi sede.
un gruppo stakeholder multidisciplinare, e polso a Glasgow, con altri 5 centri Quando il tempo e le risorse lo hanno
rappresentato da tutte le principali che seguono modelli di cura meno consentito, il gruppo ha intrapreso
specialità ospedaliere, le cure primarie e sistematici18 e il 97% delle fratture di un approccio sistematico per la
le autorità sanitarie regionali e i gruppi anca e il 95% delle fratture di polso prevenzione primaria delle fratture nei
amministrativi. sono state identificate dal GlasgowFLS pazienti ad alto rischio.
versus meno del 30% degli altri centri.
Durante i primi 18 mesi di attività106: Nel maggio 2011 è stata pubblicata Il programma Ossa Sane è supportato
l’analisi formale costo-efficacia del da una diagnostica efficace resa
§§ Oltre 4600 pazienti con fratture di Glasgow FLS133. Lo studio ha concluso possibile da un sistema telematico
anca, polso, avambraccio, caviglia, che sono state prevenute 18 fratture di HealthConnect®134. Al centro
piede, mano e altri siti sono stati cui 11 di anca e sono stati risparmiati delle infrastrutture umane del
visitati dagli infermieri FLS 21.000 GBP OGNI 1000 pazienti gestiti programma vi è il personale medico
dal Glasgow FLS rispetto ai sistemi e infermieristico. L’identificazione
§§ Circa ¾ sono stati valutati con tradizionali inglesi. e gestione meticolosa dei pazienti
densitometria e circa il 20% sono con osteoporosi hanno ridotto del
stati trattati senza bisogno di Stati Uniti 37% il tasso di frattura dell’anca118,
eseguire la dxa prevenendo così 935 fratture
Programma Ossa Sane Kaiser: dell’anca nel 2006 (delle 2510
§§ L’82% dei pazienti esaminati Kaiser Permanente ha sviluppato fratture dell’anca predette nell’analisi
sono risultati osteopenici od la più grande iniziativa mondiale di attuariale, ne furono osservate
osteoporotici all’anca o alla prevenzione delle fratture da fragilità. 1575). Il costo del trattamento di una
colonna. Il programma “ossa sane” ha avuto frattura dell’anca è circa 33.000 USD,
origine nel sistema Kaiser nel sud della pertanto il programma ha consentito
Nella prima decade del terzo millennio California, il cui obiettivo primario un risparmio di oltre 30,8 milioni di
oltre 50000 pazienti consecutivi era ridurre l’incidenza delle fratture USD nel 2006.
con fratture sono stati valutati con dell’anca119.
Glasgow FLS. In tale periodo, le
fratture dell’anca si sono ridotte A fine anni ’90 il gruppo Kaiser
del 7,3% a Glasgow, contro circa il è riuscito a colmare il gap di
17% di aumento in Inghilterra132, prevenzione secondaria delle
dove attualmente solo il 37% dei fratture nei pazienti ricoverati per
SUCCESSFUL SECONDARY FRACTURE PREVENTION SERVICES OFTEN EMPLOY A DEDICATED COORDINATOR WHO ACTS AS A LINK BETWEEN THE ORTHOPAEDIC TEAM,
THE OSTEOPOROSIS AND FALLS SERVICES, THE PATIENT, AND THE GP.
16Lobbying per cambiare
l’impatto di efficaci coalizioni multisettoriali
Nella prima decade del secolo, è dei pazienti ricoverati per frattura da gap di cura. Il sondaggio nazionale
emersa universalmente la necessità trauma minore si sono successivamente ha determinato il numero preciso di
prioritaria della prevenzione secondaria ripresentati in ospedale per un’ulteriore coordinatori necessari in base alle
delle fratture da parte delle autorità frattura. Questo ha comportato esigenze di ciascun ospedale. La
nazionali e politiche. In diversi Paesi 16.225 giorni di ricovero all’anno, strategia sviluppata dal Dipartimento di
si sono formate coalizioni tra le parti con una degenza media di 22 giorni. sanità in Inghilterra138 (vedi figura 10)
interessate che hanno sviluppato Un’indagine sui servizi sanitari offerti segue il modello NSW ACI. Un modello
strategie per implementare l’approccio ai pazienti con fratture da fragilità valicato di terapia ortogeriatrica130
sistematico alla cura e prevenzione condotta in 40 centri ha rilevato fornisce un supporto complementare
delle fratture a livello provinciale o che il 12% aveva coordinatori post al paziente con fratture dell’anca e la
nazionale. Seguono alcuni esempi frattura. La maggior parte di questi strategia si interfaccia con la politica
di “campioni di prevenzione delle era supportato da assegni di ricerca obbligatoria del governo NSW per la
fratture” per i Paesi che non hanno o la sponsorizzazione di compagnie prevenzione delle cadute139.directive
ancora sviluppato strategie nazionali. farmaceutiche. La maggior parte dei on falls prevention139.
Sia che siano i leader di società pazienti ricoverati nella regione più
nazionali di pazienti, organizzazioni popolata dell’Australia non ricevette Canada
di professionisti sanitari, agenzie cure per la prevenzione secondaria.
governative, responsabili di iniziative Questo rappresenta un fallimento La prevenzione secondaria delle
produttive, condividono obiettivi nella politica di rimborso nazionale fratture è un punto centrale
comuni. per l’identificazione e il trattamento della Strategia per l’Osteoporosi
dell’osteoporosi. La scheda Australian dell’Ontario140, lanciata nel febbraio
Australia Medicare Benefits137 e lo schema 2005 dal ministro della salute e delle
Pharmaceutical Benefits44 sono rivolti a cure a lungo termine dell’Ontario.
Nel gennaio 2011 l’agenzia per soggetti ultracinquantenni che hanno Fondato sul modello della Prevenzione
l’innovazione clinica del New avuto fratture patologiche, in quanto e Gestione delle Malattie Croniche
South Wales (NSW ACI) ha costo-efficaci. dell’Ontario, ha come obiettivo ridurre
pubblicato il modello di cura NSW le fratture, la morbilità, mortalità e
per la prevenzione delle rifratture Il modello NSW ACI identifica i costi legati all’osteoporosi tramite
osteoporotiche135. La popolazione la nomina dei Coordinatori di un approccio integrato che mira
dell’NSV ha raggiunto i 7,2 milioni Collegamento per la Frattura come il alla promozione della salute e alla
nel 2010136. Dal 2002 al 2008, il 35% punto cruciale per colmare l’attuale gestione delle patologie. La strategia
FigurA 9 Strategia dell’Osteoporosis Canada: “Distruggere la piramide della frattura”95
implementare
gradualmente
in base fratture
Obiettivo 1
all’importanza migliorare gli esiti e i trattamenti
maggiori post frattura di anca o vertebre
dei benefici
Obiettivo 2
altre fratture
riconoscere i soggetti a rischio
da fragilità di frattura ricorrente
Obiettivo 3
soggetti ad alto rischio interventi mirati a migliorare la
di frattura salute dello scheletro e prevenire le lesioni
Obiettivo 4
soggetti di 50 anni o più ottimizare l’attività disica e
lo stile di vita
17consta di 5 componenti implementate sull’osteoporosi e monitorarne individuali di ogni provincia e
ad un livello di popolazione: gli sviluppi. svilupparono meccanismi specifici per
porre la questione sul trattamento
1. Promozione della salute: Nel marzo 2011, Osteoporosis Canada dell’osteoporosi regione per regione.
programmi di educazione e ha pubblicato un white paper intitolato Tali piani saranno presentati a ciascun
prevenzione dell’osteoporosi, “Osteoporosi: verso un futuro libero governo provinciale per influenzare
rivolti alle unità di salute pubblica, dalle fratture”95. Il white paper è l’opinione politica sulla necessità di
agli studenti e agli insegnanti, agli totalmente focalizzato sulla necessità apportare delle modifiche al sistema
uomini e donne sopra i 50 anni. di colmare il gap nella prevenzione sanitario al fine di ridurre il rischio di
secondaria attraverso il Canada e si frattura per la popolazione canadese.
2. Screening: migliorare la fonda su 4 concetti chiave: ing fracture risk among Canadians.
diagnosi precoce dell’osteoporosi
mediante lo sviluppo di protocolli §§ Un approccio sistematico alla Regno Unito
di alta qualità, accuratezza e prevenzione della frattura da
standardizzazione per l’impiego fragilità (figura 9) Nel 2007, l’Associazione Ortopedica
della densitometria ossea. Britannica e la Società Geriatrica
§§ Una carta dei diritti del paziente Britannica pubblicarono il “Libro
3. Terapia post-frattura: integrare osteoporotico finalizzata a colmare blu” sul trattamento dei pazienti
i servizi che forniscano il il gap di cura post-frattura con fratture da fragilità22 nello stesso
trattamento opportuno, inclusa momento in cui veniva lanciato il
la creazione di programmi di §§ Linee guida pratiche Database Nazionale delle fratture di
screening dell’osteoporosi a livello multidisciplinari mirate a eliminare femore del Regno Unito141 (NHFD).
provinciale, nei reparti dedicati alle il gap di cura post-frattura ed a Il libro blu rappresentò un motivo
fratture, per migliorare la diagnosi emettere raccomandazioni su per implementare lo sviluppo di un
e prevenzione delle fratture soluzioni costo-efficaci39 approccio nazionale sistematico per
future. Il programma si focalizza la cura e la prevenzione delle fratture
sul miglioramento dell’interazione §§ Programmi di cura post-frattura femorali attraverso una efficace
tra strutture dedicate alla frattura, coordinati basati sulla gestione dei impostazione ortogeriatrica nel
medici di medicina generale, casi clinici sono raccomandati quali trattamento dei pazienti con frattura
reparti ortopedici, di riabilitazione i maggiormente costo-efficaci di anca (monitorati da NHFD) e
e assistenza domiciliare. per ridurre il tasso di fratture, l’accesso universale al Servizio Fratture
comprese quelle di anca Liaison.
4. Formazione dei professionisti: Gli autori del Libro Blu includono i
formazione dei professionisti: Nel novembre 2011, Osteoporosis rappresentanti delle principali società
diffondere la miglior pratica clinica Canada ospitò il suo Focus dei professionisti sanitari e dei
nel trattamento dell’osteoporosi inaugurale presso il Tribunale di pazienti, che hanno tutte approvato il
da parte dei professionisti sanitari Toronto. Il Focus fu tenuto da Libro Blu.
mediante lo sviluppo di strumenti un gruppo multidisciplinare di Successivamente, la Società Nazionale
per i medici e materiale divulgativo. professionisti sanitari e da volontari per l’Osteoporosi ha sviluppato un
dell’Osteoporosis Canada provenienti “Manifesto” altamente specifico
5. Ricerca e formazione: da tutto il Canada. che prevedeva innanzitutto l’accesso
incoraggiare la ricerca I partecipanti esposero le necessità universale all’FSL142.
FigurA 10 Dipartimento della Salute Inglese: approccio sistematico alla prevenzione delle cadute e
delle fratture38 (riproduzione autorizzata dal Dipartimento della Salute inglese)
applicazione
graduale in base
all’entità Pazienti Obiettivo 1
dell’impatto con frattura Migliorare l’efficacia delle cure dopo
frattura di anca secondo i 6 standard del libro blu
di anca
Pazienti Obiettivo 2
con fratture Trattare la prima frattura e prevenire la seconda
mediante l’applicazione precoce degli FLS
non di anca
Obiettivo 3
Soggetti ad alto rischio Riabilitazione precoce per il ripristino dell’autonomia
di frattura o di caduta attraverso un percorso di prevenzione delle cadute
Obiettivo 4
Prevenire la fragilità, preservare la salute dello scheletro,
Popolazione anziana ridurre gli incidenti attraverso l’attività fisica, uno stile
di vita sano e la eliminazione dei fattori di rischio
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