GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - Rivista di Formazione, Informazione, Aggiornamento professionale della SIMFER - Springer Healthcare
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Volume 32
N. 3
DICEMBRE 2018
GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA
Rivista di Formazione, Informazione, Aggiornamento professionale della SIMFER
Pubblicazione periodica bimestrale - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in a. p. - D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1 DCB/CN - ISSN 1827-1995 - Taxe Perçue
Direttore
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Comitato Editoriale
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EDIZIONI MINERVA MEDICA
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Direttivo SIMMFiR
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Indice
EDITORIALE
85 Linee guida, ma solo certificate ISS, e con giudizio
Roberto Iovine
LETTERATURA INTERNAZIONALE: FOCUS ON E COLLEGAMENTI CON LA STAMPA INTERNAZIONALE
87 Interferenza della paura del dolore nel processo riabilitativo
Antonino M. Previtera, Emilia Brunetti, Rossella Pagani, Fabrizio Gervasoni, Paolo Mastromarchi, Carlo Nebuloni
GRUPPI REGIONALI
91 Il Gruppo Regionale SIMFER Emilia-Romagna
Ernesto Andreoli
94 Schede di Dimissione Ospedaliere Riabilitative (SDO-R) in Regione Emilia-Romagna:
prima esperienza
Rodolfo Brianti, Francesca Rodà, Maurizio Agosti, Ernesto Andreoli, Lorenzo Sciolino, Salvatore Ferro
UNIVERSITÀ E FORMAZIONE
102 SCUOLA DI SPECIALITÀ IN MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI
DI PADOVA
Stefano Masiero, Antonio Frizziero, Alessandra Del Felice
SPAZIO SPECIALIZZANDI
103 UTILIZZO DELL’ICF GENERIC-30 SET PER LA CARATTERIZZAZIONE DI PAZIENTI
AMBULATORIALI: PROGETTO DELLA SEZIONE SIMFER SPECIALIZZANDI
Alessandro de Sire, Marco Paoletta, Irene Maghini, Marco Gastaldo, Andrea Pasquini, Gruppo della Sezione SIMFER
Specializzandi, Paolo Boldrini, Francesca Gimigliano
ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO
108 Associazione per la Ricerca sulla Distonia (A.R.D.)
Maria Carla Tarocchi
PAGINA DELLE ARTI: MUSICA, TEATRO, CINEMA, EDITORIA IN RIABILITAZIONE
109 RECENSIONE DEL TESTO “EDUCARE ALLA SALUTE E ALL’ASSISTENZA:
MANUALE PER OPERATORI”
a cura di Rossella Costantino
ORTESI, PROTESI E AUSILI
111 UNA SINTESI DELLE PRINCIPALI NOVITÀ APPARSE SUL MERCATO IN TEMA DI AUSILI: DAL
DATABASE DEL PORTALE SIVA
a cura di Renzo Andrich e Lucia Pigini
ARTICOLO ORIGINALE
114 SCHEDA DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE: STRUMENTO PER ORIENTARE IL PIANO DI
DIMISSIONE OSPEDALIERA
Antonello V. Caserta, Paola Pirola, Riccardo Sole, Fulvia Paterniti, Arturo Caniglia, Mariangela Linati,
Francesco Laurelli, Lorenzo Panella
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EDITORIALE
LINEE GUIDA, MA SOLO CERTIFICATE ISS, E CON GIUDIZIO
Roberto IOVINE *
Direttore UOC Medicina Riabilitativa, Ospedale SS Salvatore, San Giovanni in Persiceto, AUSL di Bologna, Bologna, Italia
L
a Legge 8 marzo 2017 n. 24 “Dispo- Medicine 4 il comportamento del medico Il decreto
sizioni in materia di sicurezza delle dovrebbe basarsi sulla migliore prova di
cure e della persona assistita, nonché efficacia esistente (quella che si chiama Il decreto istituisce il Sistema Naziona-
in materia di responsabilità professiona- “best evidence”); la “gerarchia delle evi- le Linee Guida (SNLG) presso l’Istituto
le degli esercenti le professioni sanitarie”1 denze” di Guyatt è proprio una proposta, Superiore di Sanità (ISS) che sarà l’unico
stabilisce, all’art. 5, che gli esercenti le oggi accettata pressoché unanimemente, punto di accesso alle linee guida e ai rela-
professioni sanitarie nell’esecuzione del- di una graduatoria della qualità delle evi- tivi aggiornamenti. Le società Scientifiche
le prestazioni sanitarie debbano attenersi, denze, basata su una valutazione critica accreditate potranno inserire la proposta
salve le specificità del caso concreto, alle che poggia sui due fondamentali e cioè: di linee guida sulla piattaforma informa-
raccomandazioni previste dalle linee guida bontà metodologia e rilevanza clinica de- tica che dovrà essere predisposta. Linee
(LG) elaborate da enti e istituzioni pub- gli studi. Quello che fa testo quindi è il guida che dovranno rispettare gli stan-
bliche e private, da società scientifiche e risultato degli studi clinici, e cioè il livello dard metodologici individuati dall’Isti-
associazioni tecnico-scientifiche delle pro- di evidenza esistente sull’argomento e non tuto Superiore di Sanità, nonché i criteri
fessioni sanitarie iscritte in apposito elenco la possibile interpretazione soggettiva di di valutazione delle evidenze scientifiche
istituito e regolamentato con DM 2 agosto un gruppo di editori delle linee guida. In dichiarate a supporto delle raccomanda-
2017, pubblicate dall’Istituto Superiore di effetti non abbiamo nessuna garanzia a zioni contenute nelle linee guida. Sempre
Sanità (ISS) nel Sistema Nazionale Linee priori che le raccomandazioni contenute l’Istituto superiore di sanità provvederà
Guida (SNLG), previa verifica di confor- in una linea guida siano basate su eviden- alla valutazione delle linee guida e all’inse-
mità della metodologia adottata a standard rimento delle stesse nel Sistema nazionale
ze di buona qualità: ogni singola racco-
internazionalmente riconosciuti e resi pub- linee guida.
mandazione deve passare il filtro della
blici da parte dell’Istituto stesso, e della Il decreto quindi si propone di mettere
valutazione critica della evidenza che la
rilevanza delle evidenze scientifiche dichia- un po’ d’ordine nel caos esistente di linee
sottende. E sono queste evidenze che il
rate a supporto delle raccomandazioni. guida prodotte da fonti le più varie e non
medico dovrebbe conoscere nel momento
A dare un contenuto concreto alla legge, è sempre indipendenti e prive di conflitti di
in cui propone un possibile intervento al
intervenuto il Decreto Ministeriale del 27 interesse. Il legislatore propone l’ISS come
singolo paziente. E in assenza di evidenze? garante della qualità della produzione, che
febbraio 2018 sull’istituzione del “Sistema Si blocca il processo decisionale? Ovvia- dovrà rispondere a requisiti scientifici di-
Nazionale delle Linee Guida” (GU n. 66 mente no, ma il clinico deve sapere che, in chiarati esplicitamente e noti agli aspiranti
del 20 marzo 2018),2 pone l’accento su un assenza di evidenze robuste, le decisioni produttori. Lo scopo, comune a tutte le
tema di grande interesse e che ha provoca- in merito alla salute del paziente verran- linee guida, è di supportare il professio-
to un ampio dibattito in varie sedi e cioè no prese su quelle esistenti, fossero anche nista della salute fornendogli una serie di
il ruolo che le linee guida dovrebbero avere di bassa qualità o addirittura determina- informazioni valutate criticamente e il più
nel processo decisionale del medico. te dal parere degli esperti. Il paradigma possibile oggettive.
EBM non fa riferimento alla letteratura e Una serie di voci critiche si erano levate
Le linee guida agli studi, ma solo a una modalità di ap- sin dal primo annuncio della legge, met-
proccio al problema della decisionalità se- tendo in guardia il ministero dall’inevita-
Una premessa necessaria: una linea guida condo il quale il clinico deve sapere quale
è, in estrema sintesi, un elenco di racco- bile conflitto di interesse in cui incorrono
è il livello di evidenza che sottende alla le società scientifiche 5 e con la proposta
mandazioni ragionate, e in senso stret- sua raccomandazione (diagnostica o tera-
to non rappresenta una “evidenza” come di introdurre: “… un Sistema Nazionale
peutica) e comunicarlo al paziente perché LG, coordinato da una pubblica istituzio-
viene comunemente intesa. Per evidenza possa prendere una decisione informata.
si intende in genere una prova di efficacia ne.” Va riconosciuto al legislatore di avere,
È molto probabile che anche la migliore questa volta, aderito all’ ottimo e fondato
che nasce da una esperienza clinica, più linea guida, dichiaratamente “evidence-
o meno strutturata. Il “livello di eviden- suggerimento di Donzelli.
based”, contenga alcune raccomandazio- In questo senso l’iniziativa non può essere
za” identifica la credibilità e la affidabilità ni basate sul parere di esperti o su studi
della evidenza stessa. Guyatt 3 ha graduato che apprezzabile, soprattutto perché nella
metodologicamente deboli, in assenza di premessa citata più sopra, l’adesione alle li-
le evidenze in diversi livelli di affidabilità, evidenze più robuste. Tutte le volte che ci
che partono dal livello inferiore rappresen- nee guida è richiesta, fatte “… salve le spe-
avventuriamo nelle cosiddette “aree gri- cificità del caso concreto...” riconoscendo
tato dal “parere degli esperti” e attraverso
gie” della conoscenza, le aree cioè non co- che l’osservanza pedissequa e non ragiona-
disegni di studio sempre più attendibili
perte da una adeguata ricerca scientifica, è ta delle raccomandazioni non è priva di ri-
come l’RCT o la revisione sistematica, ar-
proprio il parere degli esperti a dettare il schi per il paziente, come già ampiamente
rivano al vertice dello studio RCT “n of 1”
miglior comportamento. noto e documentato.6
e cioè lo studio che guarda al risultato sul
Il supporto delle linee guida dovrebbe Un vero rischio invece è rappresentato dal
singolo paziente.
servire, in una medicina orientata al pa- fenomeno del “degrado del messaggio”
Secondo il dettato della Evidence Based-
ziente (in contrapposizione alla medicina che consiste nella lettura eccessivamente
paternalistica), ad aggiornare il medico semplificata e nella volgarizzazione di un
*Autore di contatto sulle evidenze a favore o contro un even- messaggio altrimenti “alto”; questo è ac-
Roberto Iovine tuale intervento medico e quindi a mettere caduto con la EBM, spesso dipinta come
Direttore UOC Medicina Riabilitativa, Ospedale il professionista in condizione di fornire un “ricettario” di buone pratiche, dimen-
SS Salvatore, San Giovanni in Persiceto, AUSL di al paziente quella corretta informazione, ticando che al centro del paradigma rima-
Bologna, Bologna, Italia. necessaria perché il paziente prenda consa- ne il ragionamento clinico, indispensabile
E-mail: roberto.iovine@ausl.bo.it pevolmente le scelte inerenti la sua salute. per valutare criticamente le evidenze e ap-
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EDITORIALE
plicarne con umanità al singolo caso. Lo La EBM non è altro che questo: la EBM la mancanza di studi negativi fa emerge-
stesso rischia di accadere per questa buo- non “dice” nulla, non detta ricette, non re solo quelli positivi, creando un errore
na legge nel momento in cui se ne faccia traccia solchi o binari da percorrere: richie- sistematico nella valutazione complessiva
una applicazione rigida e schematica, con de al clinico semplicemente di conoscere il dei dati sperimentali. A questo proposito
automatismi indesiderati e la deresponsa- livello di evidenza della proposta che sta è nato il movimento Alltrials 9 che ha lo
bilizzazione del professionista della salute facendo al paziente, di comunicarglielo scopo di sensibilizzare i ricercatori a pub-
giustificata dalla “adesione” a una linea con la sensibilità e le modalità del caso, ma blicare i protocolli di studio in modo da
guida “ufficiale”. Il rischio per il paziente è soprattutto di impiegare il giudizio clinico poterli tracciare nel tempo e segnalare una
quello di essere immesso in modo acritico costantemente e con umanità. eventuale “assenza” o scomparsa di uno
in un “binario precostituito”,7 nel timore La EBM, in quanto strumento metodo- studio. Il movimento fa pressione sulle
che la non osservanza della linea guida logico, non ha in realtà limiti: dichiarare riviste scientifiche perché accettino solo
esponga il medico a possibili contenziosi. che la propria pratica professionale è ba- studi registrati preventivamente nel sito
È per questo che diventa fondamentale do- sata sulle evidenze disponibili vuol dire specifico.
cumentare ogni decisione in modo chiaro semplicemente accettarne il paradigma. I
e comprensibile anche ai non strettamente limiti sono soprattutto applicativi, essendo Bibliografia
addetti ai lavori, in modo che le motiva- determinati da ritardi tecnologici (dispo-
1. Ministero della salute; Decreto 27 febbraio 2018; [In-
zioni del nostro agire siano sempre traspa- nibilità di strumenti informatici adeguati ternet]. Disponibile alla pagina: http://sinitaly.org/
renti; e questo vale sia per l’adesione che la e accesso a internet), resistenza al cambia- wp-content/uploads/2018/03/LineeGuida_GU.pdf
non adesione a eventuali raccomandazioni mento (decisione basata sulle evidenze e [citato il 6 dic, 2018].
2. Gazzetta Ufficiale della Repubbica Italiana; [Internet].
di linee guida. non in base ai livelli gerarchici), resistenze Disponibile alla pagina: http://www.gazzettaufficiale.
culturali (l’insegnamento non stimola lo it/eli/gu/2018/03/20/66/sg/pdf [citato il 6 dic, 2018].
Quindi… spirito critico), formazione non adeguata 3. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R,
(uso del personal computer, competenze Cook DJ, Cook RJ. User’s guide to the medical litera-
Vale qui la pena di ricordare che è il mo- ture. IX: A method for grading health care recommen-
nell’ambito della ricerca bibliografica e dations. Evidence-based Medicine Working Group.
vimento EBM 8 che ha ispirato gran par- della valutazione critica della letteratura). JAMA 1995;274:1800-4.
te delle iniziative di questi anni, come le È vero però che i limiti tecnologici e di 4. Straus SE, Glasziou P, Haynes RB, Richardson WS.
Linee Guida, i Percorsi Diagnostico Tera- formazione non sono in realtà degli sbar- Evidence-based medicine Come praticare e insegnare
la medicina basata sulle prove di efficacia. Roma: Il
peutico Assistenziali ecc, tutti strumenti ramenti assoluti: non è necessario produr- Pensiero Scientifico Editore; 2007.
che hanno l’obiettivo di ridurre la varia- re in prima persona le evidenze per avere 5. Donzelli A. Linee Guida affidate alle Società sci-
bilità indesiderata del comportamento una pratica “evidence-based”, in quanto è entifiche. Una trappola per il SSN; [Internet].
medico e quindi, pur salvaguardando la Disponibile alla pagina: http://www.saluteinter-
sufficiente accettare il paradigma di fon- nazionale.info/2016/01/linee-guida-alle-societa-
libertà del medico, ridurne la arbitrarietà do e quindi essere disponibili e aperti alle scientifiche-una-trappola-per-il-ssn/ [citato il 6 dic,
nelle decisioni. evidenze prodotte da altri e raccolte in da- 2018].
La EBM si definisce come l’uso consa- tabase ad hoc. 6. Woolf SH, Hutchinson A, Grimshaw J. Potential
benefits, limitations, and harms of clinical guideline.
pevole, esplicito e critico delle evidenze Un problema molto serio e che può costi- BMJ 1999;318:527.
sperimentali nella presa di decisione in tuire un vero limite allo strumento EBM 7. Enrichens N. Le Linee guida tra medici pazienti e dir-
merito al trattamento del singolo pazien- è il “bias” per cui gli studi sperimentali itto: alcune osservazioni; [Internet]. Disponibile alla
te. La pratica della EBM quindi richiede con risultati negativi sono meno pubbli- pagina: http://www.rivistaresponsabilitamedica.it/le-
linee-guida-medici-pazienti-diritto-alcune-osservazi-
l’integrazione di più aspetti: 1) l’esperienza cati rispetto a quelli con risultati positivi. oni/ [citato il 6 dic, 2018].
clinica individuale; 2) la conoscenza del- Il motivo sta sia nello scarso interesse del 8. CEBM, Centre for Evidence-Based Medicine; [Inter-
le evidenze sperimentali qualitativamente ricercatore a pubblicare uno studio che net]. Disponibile alla pagina: https://www.cebm.net/
[citato il 6 dic, 2018].
più convincenti; 3) il rapporto empatico fallisce nelle premesse, ma anche la scarsa 9. AllTrials; [Internet]. Disponibile alla pagina: http://
con il paziente per saperne cogliere al me- motivazione dei finanziatori degli studi, www.alltrials.net/home/italian-translation/ [citato il
glio le preferenze. spesso case farmaceutiche. È ovvio che 6 dic, 2018].
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LETTERATURA INTERNAZIONALE: FOCUS ON E COLLEGAMENTI CON LA STAMPA INTERNAZIONALE
INTERFERENZA DELLA PAURA DEL DOLORE
NEL PROCESSO RIABILITATIVO
Antonino M. PREVITERA 1, Emilia BRUNETTI 1, Rossella PAGANI 1, Fabrizio GERVASONI 2 *,
Paolo MASTROMARCHI 1, Carlo NEBULONI 1
1
Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano, Ospedale San Paolo, Milano, Italia; 2A.S.S.T. Fatebenefratelli
Sacco, Ospedale “Luigi Sacco”, Milano, Italia
RIASSUNTO
INTRODUZIONE: La paura del dolore è associata a disabilità e all’evitamento anticipatorio di movimenti e attività ritenuti rischio-
si. Paura e dolore sono correlati sia dal punto di vista clinico, sia neurofisiologico, in quanto condividono alcune aree del sistema
nervoso centrale, come amigdala e grigio periacqueduttale. L’obiettivo di questo studio è analizzare, attraverso una revisione della
più recente letteratura, la correlazione tra paura e dolore al fine di ottimizzare il percorso riabilitativo del paziente.
ACQUISIZIONE DEI DATI: È stata condotta una revisione della bibliografia che ha individuato 16 articoli rilevanti.
SINTESI DEI DATI: Dall’analisi degli articoli selezionati emerge che la paura del dolore si associa a evitamento anticipatorio no-
nostante una risposta analgesica endogena contestuale. Questa risposta è via via generalizzata a tutti i movimenti ritenuti rischiosi
favorendo la disabilità. Anche gli individui sani sembrano manifestare atteggiamenti di evitamento nei confronti di attività ritenute
algogene.
CONCLUSIONI: I risultati suggeriscono che la paura del dolore sia correlata con lo sviluppo di dolore cronico e che l’approccio
riabilitativo non possa trascurare questi aspetti.
Introduzione eccessiva focalizzazione dell’attenzione Le principali aree coinvolte nella creazione
verso il dolore.13 Di conseguenza, il pro- di una paura sono l’amigdala, la corteccia
L
a paura del dolore è associata a grave blema principale dei pazienti diventa di- prefrontale mediale, l’ippocampo e il gri-
disabilità e ne favorisce la progressione simpegnare l’attenzione da questi stimoli, gio periacqueduttale.21-23
nel corso del tempo.1 Il modello co- piuttosto che focalizzarla su un dato com- Lo stimolo doloroso non condizionato è
gnitivo-comportamentale di paura/evita- pito.4 L’attenzione, quindi, gioca un ruolo trasmesso dal nocicettore primario al cor-
mento prevede che il rinforzo reciproco tra fondamentale nella percezione e nell’ela- no posteriore e da lì al grigio periacque-
paura del dolore ed evitamento di attività borazione del dolore. duttale che, attraverso un circuito ad oggi
e movimenti ritenuti rischiosi possa con- I comportamenti evitanti, il catastrofismo solo ipotizzato, lo trasmette al nucleo late-
tribuire al mantenimento e all’aggravarsi e la paura del dolore possono provocare rale dell’amigdala.24
della disabilità.2, 3 Atteggiamenti di prote- prolungate assenze dal lavoro per malattia La manifestazione della paura è determi-
zione innescati dalla paura possono essere assumendo quindi significativa rilevanza nata dall’interconnessione tra il nucleo
funzionali nel breve periodo, quindi nelle socioeconomica.14
prime fasi di un dolore acuto, ma a lun- Questo modello evidenzia un problema
go andare causano un abbassamento del- sanitario, sociale ed economico rilevante
la soglia del dolore e un circolo vizioso di e nemmeno il livello di educazione risulta
paura/evitamento, favorendo l’instaurarsi essere un fattore protettivo verso la per-
di un quadro di dolore cronico.1, 4, 5 Il mo- cezione di dolore di intensità elevata, lo
dello di paura/evitamento è stato validato sviluppo di una sindrome depressiva o di
per una grande varietà di patologie1, 4, 6 che turbe affettive.15, 16
possono essere osservate trasversalmente La correlazione tra paura e dolore, eviden-
nella popolazione.7, 8-12 ziata a livello clinico dal modello di paura
Sulla base del modello di paura/evitamen- evitamento, ha un suo corrispettivo a livel-
to, la paura del dolore dà origine a pensieri lo dei circuiti neurofisiologici del sistema
catastrofici che sono predittivi dell’inten- nervoso centrale.
sità del dolore cronico e spesso accompa- Gli input nocicettivi giungono alle corna
gnati da comorbidità della sfera affettiva, posteriori del midollo spinale e sono pro-
emozionale e cognitiva (ansia, depressione, iettati verso il talamo. Da qui sono smi-
disturbi del sonno, deficit cognitivi).6 stati:
I pensieri catastrofici rendono maggior- –– al sistema limbico e alla corteccia pre-
mente difficoltoso distogliere l’attenzione frontale (PFC) per l’elaborazione emo-
dallo stimolo doloroso o minaccioso, fa- zionale;
vorendo l’instaurarsi d’ipervigilanza ed –– alla corteccia sensoriale e all’insula per
l’elaborazione sensoriale (Figura 1).
Vi è anche un sistema d’inibizione discen-
*Autore di contatto dente, di cui fanno parte talamo e grigio
Fabrizio Gervasoni periacqueduttale (PAG), che attraverso il
A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco, Ospedale “Luigi midollo rostro-ventrale mediale (RVM) de-
Sacco”, Milano, Italia. terminano una risposta antalgica endogena Figura 1. — Processo di selezione degli articoli analiz-
E-mail: fabrizio.gervasoni@asst-fbf-sacco.it agendo sulle corna posteriori (Figura 1).17-20 zati.
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LETTERATURA INTERNAZIONALE: FOCUS ON E COLLEGAMENTI CON LA STAMPA INTERNAZIONALE
laterale dell’amigdala (LAn), il nucleo
basale dell’amigdala (BAn) e il nucleo
centrale mediale dell’amigdala (CEm).24
L’espressione della paura deriva dalle pro-
iezioni del nucleo centro-laterale (CEl)
dell’amigdala sul PAG. La memorizzazio-
ne e la generalizzazione della paura coin-
volgono rispettivamente la corteccia pre-
frontale mediale (mPFC) e l’ippocampo
(Figura 1).23-26
Come mostrato in Figura 1, PAG, PFC e
i nuclei dell’amigdala (LAn, BAn e CEn)
sono strutture comuni a entrambe le vie.
Partendo da osservazioni nate nella pratica
clinica e in ragione del fatto che le intera-
zioni tra le aree cerebrali coinvolte nell’ela-
borazione del dolore e della paura siano
molto complesse e la loro interazione non
sia stata ancora compresa a fondo, ci siamo
proposti di effettuare una revisione della
letteratura relativa a questa correlazione.
Lo scopo è quello di fare il punto su questa
complessa problematica con l’obiettivo di
ottimizzare la gestione del percorso riabi-
litativo del paziente con dolore e di fornire
la base di un futuro studio mirato ad ap-
profondire i risultati ottenuti dal punto di
vista sperimentale.
Acquisizione dei dati
È stata condotta una ricerca bibliografica,
al fine di raccogliere le più recenti eviden-
ze relative all’associazione tra l’attivazione
Figura 2. — A destra sono rappresentati i circuiti del dolore, a sinistra i circuiti della paura. Le stazioni comuni sono
dei circuiti neuronali del dolore e quelli evidenziate in rosso.
della paura, dal dicembre 2017 all’agosto
2018 all’interno del database MEDLINE
utilizzando il motore di ricerca PubMed. di selezione degli articoli analizzati. I 16 Discussione
La ricerca è stata effettuata utilizzando studi selezionati possono essere suddivisi
in due gruppi. I risultati suggeriscono che una volta as-
stringhe di ricerca generate dalle seguenti
Il primo di questi presenta risultati diret- sociato un valore avverso a un’azione o a
parole chiave: “fear”, “physiology”, “pain”,
tamente riconducibili alla ricostruzione, un contesto, l’individuo metta in atto ogni
“pain pathology”, “pain physiology”, “brain,
movement”, “avoidance learning”, “periacq- dal punto di vista biologico, del funzio- strategia che sia ritenuta efficace al fine di
ueductal gray”, NOT “dental anxiety”. namento delle aree cerebrali coinvolte evitare l’esperienza dolorosa, per quanto
La Tabella I mostra le stringhe di ricerca nell’elaborazione della paura, del dolore e essa possa essere mitigata da un’analgesia
utilizzate e il numero di articoli individua- delle risposte ad essi associate. Comprende indotta dalla paura. Una conferma a que-
ti. Sono stati esclusi gli articoli rinvenuti 11 studi, che analizzano la paura condizio- sta ipotesi può essere trovata nello studio
più volte utilizzando diverse stringhe di nata, il dolore e l’effetto di antagonisti di di McEwon e Treit,35 in cui i topi posti in
ricerca e gli articoli la cui ricerca non era specifici recettori agenti nell’amigdala, nel un contenitore con una sonda elettrifica-
focalizzata sul campo della fisiologia; sono PAG o in altre aree corticali sull’espressio- ta tendono a trascorrere minor tempo dal
stati quindi esclusi gli articoli ritenuti non ne di comportamenti mediati dal dolore e lato del contenitore in cui questa si trova
pertinenti. dalla paura.27-37 e a tentare di coprirla con il materiale di
Il secondo gruppo, composto da sei stu- rivestimento del fondo del contenitore.
di (uno studio è compreso in entrambi i In generale, gli studi condotti sui roditori
Sintesi dei dati
gruppi), si concentra prevalentemente sul mostrano una prevalenza di espressione di
Sono stati complessivamente selezionati comportamento e sulla cronicizzazione del comportamenti indotti dalla paura e vol-
16 studi. La Figura 1 illustra il processo dolore.27, 38-42 ti a cercare sollievo da questa sfuggendo a
Tabella I. — Stringhe di ricerca utilizzate e numero di articoli individuati.
Stringa di ricerca Numero di risultati
1 ((“Fear/physiology”[Mesh] OR “Fear/physiopathology”[Mesh]) AND (“Pain/pathology”[Mesh] OR “Pain/ 26
physiology”[Mesh] OR “Pain/physiopathology”[Mesh] OR “Pain/psychology”[Mesh])) AND “Brain”[Mesh] (filtri: abstract,
full text, lingua inglese)
2 ((“Fear”[Mesh]) AND “Pain”[Mesh]) AND “Periaqueductal Gray”[Mesh] (filtri: full text) 20
3 (((“Fear”[Mesh]) NOT “Dental Anxiety”[Mesh]) AND “Pain”[Mesh]) AND “Movement”[Mesh] (filtri: full text, esseri umani) 92
4 ((((“Fear/physiology”[Mesh] OR “Fear/physiopathology”[Mesh])) NOT “Dental Anxiety”[Mesh]) AND “Pain”[Mesh]) AND 34
“Avoidance Learning”[Mesh] (filtri: full text)
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LETTERATURA INTERNAZIONALE: FOCUS ON E COLLEGAMENTI CON LA STAMPA INTERNAZIONALE
un possibile stimolo doloroso futuro, no- Nello studio di Zhang et al.,41 sono indi- e norme sociali. Quando sono presentate
nostante si documenti un effetto biologi- viduati due sistemi distinti di risposta al le opinioni o le valutazioni di un gruppo
co analgesico. Infatti, diversi esperimenti dolore. di individui, il singolo tende a uniformare
condotti sui topi mostrano una chiara Un circuito composto dall’amigdala e dal a quelle le proprie valutazioni e il proprio
correlazione tra l’attività di amigdala e nucleo striato ha il compito di memoriz- comportamento.44
PAG nell’espressione della paura e nella zare le risposte anticipatorie, comprese le L’influenza sociale si mostra come un mez-
generazione di analgesia indotta.27-33, 36, 37 risposte autonomiche, mentre un secon- zo potente per modificare le preferenze, la
Quest’inibizione discendente del dolore av- do sistema, che coinvolge il cervelletto, è percezione degli eventi e le nozioni che
viene con l’attivazione dei recettori TRPV1 preposto all’apprendimento delle risposte sono apprese dalle esperienze passate tra-
nel PAG, che promuovono la segnalazione di allontanamento dell’arto coinvolto ap- mite la creazione di aspettative e una mo-
glutammatergica verso le cellule OFF pre- propriate alla localizzazione anatomica del difica nella valutazione del significato e del
senti nel midollo rostroventrale mediale.34 dolore previsto e all’elaborazione di emo- valore emotivo dell’esperienza stessa, sia in
Il fenomeno dell’evitamento si verifica in zioni negative con risposte motorie condi- senso positivo che in senso negativo.44
seguito alla creazione di un condiziona- zionate ipsilaterali. Un’ulteriore conclusione che può essere
mento di tipo avverso: nei roditori si osser- Inoltre, i livelli di GABA nel PAG non tratta riguarda, quindi, l’educazione del
va la tendenza a evitare contesti o azioni diminuiscono, durante l’espressione di paziente ad ogni livello della presa in ca-
associati a uno stimolo doloroso e a ma- analgesia mediata dalla paura,27 tuttavia rico: dal momento che, potenzialmente,
nifestare comportamenti di paura. Questa una diminuzione di questi coincide con un individuo sano anticipa il dolore come
stessa tendenza può essere verificata anche l’espressione di risposte abnormi alla paura un soggetto affetto da dolore cronico e con
negli esseri umani. in senso attivo (fuga) o passivo ( freezing), alti livelli di evitamento, appare essenziale
Nello studio di Mobbs et al.,38 l’indagine è come mostrato da Cunha et al.42 prevenire in ogni modo il condizionamen-
stata svolta per dimostrare che, negli esse- Lo studio di Barke et al.39 mette in relazio- to alla paura del dolore.
ri umani, l’attività cerebrale associata con ne l’attivazione di aree cerebrali in soggetti Questo può avvenire abbinando il trat-
l’identificazione di un pericolo e la sua di- con dolore lombare cronico e il livello di tamento riabilitativo all’educazione sulla
stanza spaziale e temporale rifletta quella paura/evitamento. Contrariamente alle neurofisiologia del dolore, che in base ai
osservata nei comportamenti difensivi dei aspettative, i soggetti che riportano alti risultati di Bodes Pardo et al. risulterebbe
roditori. Tramite l’impiego di risonanza livelli di paura mostrano un’attivazione in un miglioramento del dolore riportato
magnetica funzionale è stato possibile evi- di ippocampo, giro paraippocampale e dal paziente sulla scala VAS e nei punteggi
denziare che durante l’identificazione di giro temporale (aree legate all’elaborazione riscontrati nella Pain Catastrophising Sca-
un pericolo percepito come distante, l’atti- della paura, della memoria e dell’antici- le e Tampa Scale of Kinesiophobia,45 oltre
vità cerebrale è concentrata nella corteccia pazione del dolore) paragonabile a quella che facendo nascere nel paziente delle me-
prefrontale mediale: mano a mano che il dei soggetti sani impiegati come controllo. morie legate al movimento temuto in un
confronto con il pericolo e la conseguente Un risultato di questo genere suggerisce range libero da dolore.
esperienza dolorosa appaiono inevitabili, che anche soggetti sani esposti al dolore In quest’ottica, non può essere trascurato
si assiste a uno spostamento dell’attività potrebbero avere paura ed essere propensi l’aspetto del trattamento farmacologico
verso il grigio periacqueduttale, implicato a evitare movimenti e attività ritenuti ri- per ridurre l’intensità del dolore e il possi-
nell’espressione di reazioni immediate di schiosi. bile evitamento migliorando le possibilità
lotta, fuga o immobilità. Le osservazioni fino a qui elencate presen- di recupero.
Durante il condizionamento, le informa- tano risvolti pratici notevoli in ambito cli- Infine, dai risultati di questa ricerca ap-
zioni relative al contesto (gli stimoli con- nico, sociale ed economico. pare fondamentale l’educazione anche
dizionati, CS) e quelle relative a stimoli In un recente articolo,43 Tsuboi et al. han- per gli operatori sanitari e per gli opera-
avversi/dolorosi (stimoli incondizionati, no indagato la disabilità legata al lavoro e tori addetti alla movimentazione manuale
US), convergono a livello del BAn e questa il fenomeno del presenteismo. dei carichi, svolta evidenziando come un
convergenza di informazioni è rinforzata Il presenteismo, definito come il proble- movimento non sia pericoloso di per sé se
dopo ogni presentazione della coppia CS- ma della presenza sul lavoro di impiegati eseguito correttamente.
US attraverso un processo di riarrangia- limitati nello svolgimento delle proprie Riteniamo che i risultati ottenuti costitu-
mento sinaptico.40 mansioni a causa di malattia o altre pro- iscano un punto di partenza per la com-
Secondo quanto proposto da Zaman et blematiche mediche, costituisce un fattore prensione della relazione tra dolore e paura
al.,40 questa associazione può promuovere di rischio per l’assenteismo e incide eco- e come questa svolga i suoi effetti nell’in-
l’insorgenza di dolore cronico a causa della nomicamente a un livello stimato tra le tervento riabilitativo, oltre a fornire la base
mancanza di acuità discriminativa dovuta due e le cinque volte il costo diretto di un su cui sviluppare futuri studi volti ad ap-
all’aspettativa e al ricordo del dolore. paziente, comprese le spese mediche e far- profondire sperimentalmente l’argomento.
In base a questo modello, la creazione di maceutiche.43
una paura tramite associazione influenza Sottoponendo numerosi operatori sanitari Conclusioni
la percezione dello stimolo condizionato, che lamentavano dolore lombare a una va-
inizialmente neutro: se lo stimolo incon- lutazione condotta tramite la Tampa Scale Nella pratica clinica si osserva empirica-
dizionato è ritenuto estremamente minac- of Kinesiophobia, gli autori hanno eviden- mente una relazione inversa tra la paura
cioso, il CS diverrà avverso di per sé. ziato come la paura del dolore sia associa- del dolore e l’esito del trattamento riabi-
La formazione di questa paura influenza la ta al presenteismo, a differenza del dolore litativo. Approfondendo l’argomento si
capacità di distinguere diverse sensazioni stesso: il controllo della paura del dolore, è constatato che la paura e il dolore sono
generalizzando l’esperienza avversa in situa- quindi, potrebbe essere un obiettivo più elaborati da circuiti cerebrali parzialmente
zioni analoghe. Quest’attesa falsa il processo rilevante che non il vero e proprio dolore, sovrapponibili e strettamente interconnes-
percettivo del dolore e rende più probabile per l’equipe sanitaria che dovesse trovarsi a si attraverso aree deputate alla memoria
che questo sia avvertito: con l’andare del prendere in carico il paziente. e all’elaborazione delle emozioni. Questo
tempo si presenterà una condizione in cui ri- Una recente revisione mostra come le lavoro ha evidenziato come sia roditori
sulterà difficoltosa la discriminazione tra sti- esperienze e l’interpretazione affettiva che umani sviluppino comportamenti di
molo doloroso e non doloroso, con aumento ed emozionale di quanto si verifica siano evitamento se sottoposti a paura e dolore,
di frequenza e rilevanza del primo e instau- influenzate da varie forme di istruzioni, nonostante sia documentata una risposta
razione del dolore come stato persistente. suggerimenti, comportamenti osservati analgesica endogena alla paura.
Vol. 32 - N. 3 - GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR 89LETTERATURA INTERNAZIONALE: FOCUS ON E COLLEGAMENTI CON LA STAMPA INTERNAZIONALE
L’evitamento può diventare anticipatorio 13. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Rotteveel AM, 31. Roche M, O’Connor E, Diskin C, Finn DP. The effect
Ruesink R, Heuts PHTG. The role of fear of move- of CB1 receptor antagonism in the right basolateral
ed essere generalizzato a tutte le attività ment/(re)injury in pain disability. J Occup Rehabil amygdala on conditioned fear and associated analgesia
ritenute rischiose. Inoltre, questa risposta 1995;5:235-52. in rats. Eur J Neurosci 2007;26:2643-53.
sembra essere presente anche in soggetti 14. Øyeflaten I, Opsahl J, Eriksen HR, Braathen TN, Lie 32. Roche M, Johnston P, Mhuircheartaigh ON, Olango
sani e asintomatici. SA, Brage S, et al. Subjective health complaints, func- WM, Mackie K, Finn DP. Effects of intra-basolateral
tional ability, fear avoidance beliefs, and days on sick- amygdala administration of rimonabant on nocicep-
I risultati suggeriscono che la paura del do- ness benefits after work rehabilitation - a mediation tive behaviour and neuronal activity in the presence
lore sia correlata con lo sviluppo di dolore model. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:225. or absence of contextual fear. Eur J Pain 2010;14:487-
cronico e che l’approccio riabilitativo non 15. Roth RS, Geisser ME. Educational achievement and 95.
chronic pain disability: mediating role of pain-related 33. Olango W, Roche M, Ford G, Harhen B, Finn D. The
possa trascurare questi aspetti. Può essere cognitions. Clin J Pain 2002;18:286-96. endocannabinoid system in the rat dorsolateral periaq-
utile che i professionisti sanitari preven- 16. Fletcher C, Bradnam L, Barr C. The relationship be- ueductal grey mediates fear-conditioned analgesia and
gano l’anticipazione e la paura del dolore tween knowledge of pain neurophysiology and fear controls fear expression in the presence of nociceptive
anche nei soggetti sani per evitarne un avoidance in people with chronic pain: A point in tone. Br J Pharmacol 2012;165:2549-60.
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90 Vol. 32 - N. 3 - GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MRGRUPPI REGIONALI
IL GRUPPO REGIONALE SIMFER EMILIA-ROMAGNA
Ernesto ANDREOLI
Segretario Regionale SIMFER Emilia-Romagna, U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione – Taricco, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi,
Bologna, Italia
L
a segreteria regionale SIMFER Emilia- Negli ultimi anni il gruppo regionale ha del Consiglio dei Ministri (DPCM) sulla
Romagna, rinnovata in Maggio 2017, è inoltre partecipato attivamente alla pro- nuova Scheda di Dimissione Ospedaliera,
composta da Silvana Sartini, con dele- mozione della Società Scientifica nell’am- che prevede l’obbligatorietà di separare la
ga alle attività scientifiche, Elena Magelli bito della manifestazione Exposanità, la SDO per i Ricoveri Acuti da quella per i
e Maria Longhi delegate ai rapporti con i mostra internazionale al servizio della sa- Ricoveri postacuti. Per incrementare le
giovani medici, Lisa Galletti, con delega nità e dell’assistenza che si tiene ogni due informazioni ricavabili dalla SDO in am-
alla formazione, Antonio Frizziero, delega- anni a Bologna. In particolare nell’Aprile bito riabilitativo sono quindi state inserite
to ai rapporti con l’Università e le Società 2018, in occasione della ventunesima e due scale: una scala di valutazione della
Scientifiche, e il sottoscritto, riconfermato ultima edizione, è stato possibile organiz- complessità clinica (Rehabilitation Com-
segretario regionale dall’assemblea dei soci. zare, in collaborazione con il Comitato plexity Scale: RCS-E v13) che, prendendo
Riconfermati come segretario e vicesegre- Italiano Paralimpico e il supporto della spunto da un modello inglese è stata in-
tario al SIMMFiR, Luciano Mazzoleni e SIMFER nazionale, un corso accreditato trodotta e validata in Italia, insieme a un
Mariangela Dardani. sul tema del reinserimento lavorativo del- consolidato strumento di valutazione della
L’attività di programmazione del gruppo la persona disabile e sul tema dello sport disabilità (Barthel Index [BI]). La scelta
regionale, in particolare negli ultimi anni, come strumento di partecipazione e di di questi strumenti è stata fatta sulla base
è stata rivolta prevalentemente ad attivi- integrazione della persona affetta da disa- delle indicazioni del Piano di Indirizzo
tà di formazione e all’organizzazione di bilità. Parallelamente, con la disponibilità della Riabilitazione, approvato dalla con-
eventi divulgativi, non solo strettamente di soci di esperienza, affiancati da medici sulta Stato-Regioni nel 2011. Il Piano di
scientifici ma anche con l’obiettivo di far in formazione, è stato organizzato, sempre Indirizzo della Riabilitazione riporta in-
conoscere la figura del Fisiatra e di legarla nell’ambito della manifestazione fieristica, fatti che “il profilo del soggetto da riabi-
sempre più a percorsi non solo prettamente un ambulatorio fisiatrico gratuito per i cit- litare condiziona il progetto riabilitativo e
assistenziali ma anche sociali, di reinseri- tadini interessati, che ha visto una discreta determina il percorso di cura. Tale profilo
mento, sia lavorativo che sportivo, e di col- partecipazione della popolazione. viene definito dalla multimorbidità, dal
laborazione con le Associazioni dei pazien- Arrivando poi ai progetti che hanno im- livello di complessità clinica e di disabili-
ti e gli Enti Pubblici, come il Comitato pegnato maggiormente il gruppo regiona- tà, e dai fattori ambientali”. Il documento
Italiano Paralimpico (CIP). In particolare le nell’ultimo anno e che lo impegneranno fornisce uno schema concettuale interes-
ritengo che questo sforzo crescente verso ancora nei mesi a seguire, recentemente sante, in grado di chiarire i limiti entro i
il coinvolgimento del Fisiatra in attività grande sforzo è stato dedicato a due aspet- quali i riabilitatori si trovano a operare nel
sociali ed “extra-assistenziali” sia fonda- ti: lo sviluppo della Scheda di Dimissione SSN, ma non è di alcuna utilità dal punto
mentale per chi ha l’obiettivo di occuparsi Ospedaliera (SDO) Riabilitativa, al quale di vista decisionale: non definisce infatti
a 360° di disabilità e di cronicità. partecipano numerose U.O. in Regione, i criteri operativi, non spiega come queste
Per quanto riguarda le attività formative, il e la creazione degli “Sportelli informativi dimensioni interagiscano le une con le al-
gruppo regionale ha da sempre una parti- per l’avvio alla pratica sportiva agonistica tre, non dichiara pattern o combinazioni
colare attenzione verso l’organizzazione di e non rivolto alla popolazione disabile di delle dimensioni tali da originare indica-
corsi di aggiornamento gratuiti e accredi- ogni età”, promossi in prima istanza dal zioni sui percorsi di cura, non specifica
tati su temi di interesse specialistico, gra- Comitato Italiano Paralimpico e appog- regole o algoritmi che definiscano l’appro-
zie soprattutto alle importanti competen- giati dalla SIMFER regionale. priatezza della presa in carico.
ze dei soci su argomenti come la gestione Per quanto riguarda lo sviluppo della SDO Da queste considerazioni nel 2012 è nato
della spasticità, la riabilitazione dell’arto Riabilitativa, questo si colloca nel contesto un progetto di studio, terminato nel 2015,
superiore, la riabilitazione neurocognitiva, dei profondi cambiamenti normativi avve- sull’appropriatezza del regime di ricovero
la gestione del paziente con grave cerebro- nuti in questi ultimi anni, i quali hanno riabilitativo in riabilitazione intensiva (co-
lesione acquisita e la patologia ortopedico- evidenziato la necessità di avere a dispo- dice 56), patrocinato dalla Regione Emi-
reumatica del piede, per le quali in Regione sizione informazioni tempestive e raccolte lia-Romagna e condotto su pazienti affetti
abbiamo la fortuna di avere centri di eccel- su base individuale che consentissero di da patologie neurologiche, ortopediche e
lenza. Nell’ambito della attività di forma- descrivere l’attività svolta. L’uso di indica- cardiologiche, consecutivamente ricove-
zione, gli ultimi anni hanno visto inoltre tori validati che riducessero la soggettività rati in reparti di riabilitazione intensiva
una crescente partecipazione dei medici in del giudizio clinico era un argomento da della Regione nell’arco di 14 mesi. Sono
formazione specialistica, coinvolti sempre tempo sostenuto dal Ministero della Salu- stati raccolti dati di ricovero riferiti a 1712
di più sia nelle attività scientifiche come te e quanto mai valido per la realtà riabili- soggetti. Tutti i pazienti sono stati valu-
relatori e moderatori sia nelle attività so- tativa nazionale, che dagli stessi report mi- tati al momento dell’ingresso in relazione
cietarie come membri della segreteria re- nisteriali risultava fortemente eterogenea. ai tre domini segnalati dal citato Piano
gionale. Ritengo che il coinvolgimento Il confronto delle performance sanitarie d’Indirizzo mediante scale specifiche, tra
dei giovani medici sia cruciale, dal un lato delle diverse Regioni e la valutazione degli cui appunto la Rehabilitation Complexi-
per l’importante contributo scientifico che esiti, con l’aiuto di indicatori condivisi a ty Scale Extended 13th Version (RCS-E),1
sono in grado di dare nonostante i pochi livello nazionale, risultava essere possibi- il Barthel Index,2 e la Cumulative Illness
anni di esperienza sul campo, dall’altro le solo attraverso una profonda revisione Rating Scale,3 utilizzata per valutare le co-
perché il precoce coinvolgimento nelle at- della Scheda di Dimissione Ospedalie- morbidità.
tività scientifiche e societarie è fondamen- ra. Quindi nel 2017 la Regione Emilia- La banca dati originata dallo studio ha
tale per una formazione più completa e di Romagna ha attuato una modifica delle rappresentato e rappresenta uno strumen-
larghe vedute. SDO a seguito del Decreto del Presidente to per analizzare le relazioni statistiche e
Vol. 32 - N. 3 - GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR 91Puoi anche leggere
