GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - Rivista di Formazione, Informazione, Aggiornamento professionale della SIMFER - Springer Healthcare
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Volume 33
N. 2
GIUGNO 2019
GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA
Rivista di Formazione, Informazione, Aggiornamento professionale della SIMFER
Pubblicazione periodica trimestrale - Poste Italiane S.p.A. Sped. in a.p. - D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1 DCB/CN - ISSN 1827-1995 - Taxe Perçue
Direttore
Lorenzo Panella
Comitato Editoriale
Fabrizio Gervasoni
Federico Giarda
Rosa Rogliani
BOARD EDITORIALE
Direttore Lorenzo Panella
Comitato Editoriale Fabrizio Gervasoni
Federico Giarda
Rosa Rogliani
ORGANISMI SOCIETARI NAZIONALI (2017-2020)
UFFICIO DI PRESIDENZA SIMFER
Presidente: Pietro Fiore
Segretario Generale: Giovanni Antonio Checchia
Past President: Paolo Boldrini
Tesoriere: Lorenzo Agostini
Consiglieri di Presidenza: Silvia Galeri
Massimo Costa
Andrea Bernetti
Donatella Bonaiuti
Bruna Lombardi
Stefano Bergellesi
Rodolfo Brianti
Alfredo Zambuto
Revisori dei Conti: Giovanni Iolascon
Pietro Marano
Giorgio Ferriero
Direttivo S.I.M.M.F.i.R.
Segretario Nazionale: Salvatore Calvaruso
Vice Segretari Nazionali: Lorenzo Antonio De Candia
Massimo De Marchi
Giampaolo De Sena
Pietro Domenico Gangemi
Giangarlo Graziani
Giuseppe Grioni
Silvano La Bruna
Stefano Mazzon
Revisori dei Conti: Oriano Mercante
Mauro Piria
Francesca Zucchi
Sede della Segreteria
Nazionale SIMFER: P.zza B. Cairoli, 2 - 00186 Roma
Email Presidenza: presidente.simfer@gmail.com
Email Segreteria Nazionale: segreteria@simfer.it
Siti Web:
SIMFER www.simfer.it
SIMMFiR www.simmfir.it
Indice EDITORIALE L’Unione Europea della Medicina Fisica e Riabilitativa Mauro Zampolini 1 L’OPINIONE DI Interviste a pallavoliste professioniste: Maurizia Cacciatori e Francesca Piccinini A cura della Redazione di MR 5 I GRUPPI REGIONALI Presentazione del Congresso Nazionale di Firenze Pietro Pasquetti 8 LETTERATURA INTERNAZIONALE Nuovi approcci per la riabilitazione dell’arto superiore paretico dopo ictus cerebri Carlo D. Ausenda, Rossella Pagani, Valentino Albertino, Antonino Michele Previtera 10 ORTESI PROTESI E AUSILI Una sintesi delle principali novità apparse sul mercato in tema di ausili: dal database del portale SIVA Lucia Pigini e Claudia Salatino 23 POLITICA SANITARIA E SINDACALE. IL SIMMFiR CI AGGIORNA Osteopatia e chiropratica – La Legge Lorenzin Massimo De Marchi, Giovanni Sellitto 25 SPAZIO SPECIALIZZANDI Valutazione della ricostruzione del tendine d’Achille con trasferimento del tendine del Peroneus Brevis e ruolo di test clinici, gait analysis e RM in medicina fisica e riabilitativa Alessandro De Sire 28 Trasferimento del tendine del Peroneus Brevis nella ricostruzione del tendine d’Achille. Analisi cliniche, radiologiche e funzionali Francesco Agostini, Andrea Bernetti, Massimiliano Mangone, Juste Kaciulyte, Federico Lo Torto, Diego Ribuffo, Bruno Carlesimo, Valter Santilli 29 PAGINA DELLE ARTI: MUSICA, TEATRO, CINEMA, EDITORIA IN RIABILITAZIONE L’estetica della disabilità Mirko Pajé 34 ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO MediCinema Italia ONLUS©: “un nuovo servizio di cura riabilitativa attraverso l’esperienza del cinema” Fulvia Salvi 36 ARTICOLO ORIGINALE Riabilitazione neuropsicologica con stimolazione transcranica elettrica: stato dell’arte e sviluppi futuri Nadia Bolognini 38
EDITORIALE
L’Unione Europea della Medicina Fisica e
Riabilitativa
Mauro ZAMPOLINI
Direttore del Dipartimento di Riabilitazione USL Umbria 2
Presidente UEMS-PRM Section*
Introduzione va (ESPRM) ha lo scopo di promuo- pratiche sanitarie di alta qualità che
vere la ricerca nel campo della riabili- vengono trasmesse alle Autorità e
Con questo numero inizia una se- tazione e di facilitare una rete di co- Istituzioni dell’UE e alle Associazioni
rie di articoli dedicati alle attività in- noscenze, relative alla MFR, in tutta mediche nazionali con lo scopo di ar-
ternazionali nelle varie organizzazio- Europa. L’accademia europea di me- monizzare la pratica specialistica in
ni della medicina fisica e riabilitativa, dicina riabilitativa focalizza l’atten- Europa.
dove i fisiatri italiani giacano ormai un zione sui problemi etici in riabilitazio- Il valore aggiunto della UEMS è
ruolo da protagonisti. L’Unione degli ne e trovare strategie per i migliori rappresentato:
specialisti in Medicina Fisica e Riabili- approcci formativi in riabilitazione. Ci • dalla forza attraverso la coopera-
tativa (Section and Board), European sono altri due organismi (i forum re- zione reciproca;
Society of PRM, European Academy gionali), finalizzati a creare connes- • essere una voce unifica nella rap-
of Rehabilitation Medicine, Mediter- sioni con l’area del mediterraneo (fo- presentazione internazionale di
ranean Forum of PRM, International rum mediterraneo di MFR) e con specialisti medici;
Society of PRM, Cochrane rehabilita- l’Europa settentrionale, incluse le na- • dall’eccellenza internazionale in
tion Field e altre iniziative connesse, zioni orientali come la Russia, la Bie- settori chiave rilevanti per la pro-
sono i punti strategici dove la cultura lorussia e l’Ucraina (forum baltico e fessione medica;
riabilitativa cerca di imporsi a livello in- del mare del Nord di MFR). A suppor- • nell’interazione e supporto efficaci
ternazionale. A fronte di questo gran- to di queste attività ci sono sette riviste tra Associazioni Mediche Nazio-
de impegno dei fisiatri italiani c’è sta- principali, dedicate alla riabilitazione. nali e UEMS, e tra singole speciali-
ta negli anni una insufficiente infor- (European Physical and Rehabilita- tà e UEMS;
mazione su queste importanti attività tion Medicine Bodies Alliance, 2018). • nell’affrontare le questioni inter-
a livello nazionale. Questo giornale disciplinari nelle aree emergenti
proverà a colmare questa carenza.
European Union of Medical della pratica medica specialistica;
• nello stabilire le basi per l’accredi-
Le principali organizzazioni di Specialists tamento europeo dei congressi e
Medicina Fisica e Riabilitativa L’Unione europea degli specialisti dei meeting;
Europee medici (UEMS) è la più antica orga- • dallo sviluppo di nuovi modelli di
nizzazione medica in Europa in quan- armonizzazione per la formazione
La medicina fisica e riabilitativa a li- to ha celebrato il suo 60° anniversario della prossima generazione di spe-
vello europeo rappresentata da quat- nel 2018. cialisti medici e di elevati standard
tro organizzazioni principali, la sezio- Attualmente comprende 40 paesi di pratica clinica, quindi una mi-
ne di medicina fisica e riabilitativa come organizzazione rappresentativa gliore assistenza ai pazienti in tut-
della unione europea dei medici spe- delle associazioni nazionali degli spe- ta Europa.
cialisti (UEMS-PRM), organizzazione cialisti medici nell’Unione europea e nei
collegata all’Unione Europa che ha il paesi associati. Al suo interno ci sono
compito di definire le competenze
UEMS Sezione di Medicina Fisica e
43 sezioni specialistiche mediche.
della Medicina Fisica e Riabilitativa UEMS rappresenta oltre 1,6 milio-
Riabilitazione
(MFR), la gestione della qualità e de- ni di medici specialisti in tutte le di- La specializzazione è stata ricono-
gli accreditamenti e, con il Board, i verse specialità. Ha anche forti legami sciuta ufficialmente nel 1968. Tre
temi della formazione. La Società Eu- e relazioni con le istituzioni europee anni dopo, nel 1972, la UEMS ha ap-
ropea di Medicina Fisica e Riabilitati- (Commissione e Parlamento), le altre provato la creazione di una sezione
organizzazioni mediche europee indi- con questo nome. Dal 2001 la sezione
*UEMS: Union Européenne des Médecins Spé- pendenti e le società mediche e scien- è stata riorganizzata per supportare i
cialistes - European Union of Medical Specialists;
tifiche europee. bisogni molteplici della specializza-
PRM Section: Physical and Rehabilitation Medi-
cine and European Board of Physical and Reha- Mediante i documenti concordati, zione nell’unione europea (www.eu-
bilitation Medicine UEMS definisce gli standard per le ro-prm.org).
Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 1
EDITORIALE
Ogni sei mesi è programmato un nell’assistenza clinica in MFR at- gratuiti allo scopo di promuovere la
meeting dove si svolge un’assemblea traverso l’accreditamento dei pro- PRM.
generale dei delegati finalizzata a di- grammi e la definizione degli stan- Recentemente è stato prodotto un
scutere ed approvare le proposte dei dard) e-book riguardante la Riabilitazione
gruppi di lavoro sotto forma di report – La commissione per la pratica pro- per studenti di medicina, un aspetto
e mozioni con un piano di attività per fessionale (per definire e proteg- importate per sensibilizzare prima
i sei mesi successivi. gere il campo di competenza dei possibile gli studenti alle tematiche
Dal settembre 2018 sono stato medici di MFR). della riabilitazione. Recentemente è
eletto presidente e nella riunione di stata sviluppata anche l’attività di
marzo 2019 viene discusso il piano e-learning con la produzione autono-
Attività del Board
d’azione per i prossimi quattro anni ma di corsi a distanza che hanno avu-
di attività della mia presidenza. Il Board, la cui attuale Presidente to molto successo.
Nei precedenti quattro anni abbia- e la Prof. Maria Gabriella Ceravolo, Tutto il materiale è accessibile at-
mo realizzato il piano di attività mol- dedica la sua attività agli aspetti for- traverso il sito www.euro-prm.org
to ricco l’illustrazione del quale può mativi e di certificazione professiona-
esplicitare il senso pratico delle attivi- le. L’attività portata avanti finora è
Attività del Professional Practice
tà. Durante l’ultimo meeting generale stata notevole e gioca un ruolo fonda-
della UEMS è stata riconosciuta alla mentale nell’omogeneizzazione della
Commettee (PPC)
nostra sezione e al nostro Board una formazione del Fisiatra in Europa. Il Comitato per la Pratica Profes-
notevole attività. Una tappa importante è stata l’appro- sionale ha lo scopo di definire e pro-
vazione, nell’aprile 2018, dell’Euro- teggere il campo di competenza dei
Rapporti con le altre pean Training Requirement in PRM, medici di MFR. Per questo vengono
con le specifiche formative necessarie definite specifiche mozioni allo scopo
specializzazioni
per la formazione specialistica base di specificare le funzioni del fisiatra.
Lo sviluppo delle relazioni con fondamentale per ottenere un’armo- Uno dei programmi più importanti è
tutte le altre sezioni e commissioni nizzazione a livello europeo delle quello dello sviluppo di “Position Pa-
UEMS, in particolare con le sezioni di competenze dello specialista. pers” che basandosi sulle evidenze di-
neurologia, reumatologia, ortopedia, sponibili definisce la pratica riabilita-
cardiologia e pneumologia: è stato tiva e il ruolo del fisiatra al suo inter-
Certificazione Professionale
fatto uno sforzo intenso per promuo- no.
vere i rapporti con i delegati di tutte Un aspetto importante è la certifi-
le sezioni e le commissioni sopra cazione professionale come speciali-
sta in PRM in Europa. Questa si può
Alleanza Europea delle Società di
menzionate raggiungendo un ottimo
livello di comprensione reciproca in ottenere con uno specifico esame che Riabilitazione Medica
questioni di interesse comune. Il si svolge ogni anno a Novembre con La cooperazione con ESPRM ed
tema di incontro è stato che le specia- quiz specifici. Per chi ha svolto l’atti- EARM è stata potenziata con l’istitu-
lità mediche hanno campi di interesse vità di Fisiatra da più di dieci anni, la zione dell’Alleanza Europea delle so-
comuni, che possono diventare cam- certificazione può essere ottenuto “by cietà di Riabilitazione Medica servita
pi di conflitto o campi di cooperazio- equivalence” senza esame specifico ma per la revisione del Libro bianco del
ne a beneficio dei pazienti e dei nostri presentando un curriculum vitae che PRM del 2006 in Europa. Questo pro-
colleghi. La nostra scelta è stata di co- dimostri tale attività. getto è stato realizzato seguendo una
operazione. Tutti i delegati hanno ac- metodologia accettata da tutti gli or-
cettato il nostro approccio e diversi Certificazione dei centri di ganismi. Abbiamo istituito un comi-
problemi di interesse comune sono tato direttivo con uguale rappresen-
stati risolti a livello UEMS e promossi
formazione
tanza e la nostra strategia è stata di
all’UE. Una certificazione può essere otte- coinvolgere tutti i delegati della Se-
nuta per i centri di formazione, una zione e Board, della ESPRM, così
Le attività specifiche della Sezione forma di certificazione di qualità, che come tutti i membri dell’Accademia
è attribuita dopo ispezione di una nello scrivere i vari capitoli e poi con-
UEMS-PRM
specifica commissione di esperti. validare insieme i contenuti. La nuo-
L’attività della sezione si svolge va edizione del White Book of PRM
ogni sei mesi, normalmente il venerdì
Formazione in Europa (2018) sarà il Libro di rife-
è dedicato al lavoro delle tre commis- rimento per la nostra specialità in Eu-
sioni e con cadenza annuale si riuni- Anche l’attività formativa costitui- ropa per i prossimi dieci anni.
sce una Task Force per la Balneologia. sce una funzione importante per il
– Il board (commissione per la spe- board. Questa si articola con specifici
cializzazione e la formazione in seminari nei vari congressi interna-
Cochrane Collaboration Field
MFR) zionali, supportando culturalmente La sezione UEMS-PRM ha sup-
– La commissione per gli Aspetti cli- ed economicamente libri di specifico portato sia economicamente che cul-
nici (per promuovere la qualità interesse in PRM, producendo e-book turalmente la creazione del Cochrane
2 Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa
EDITORIALE
Rehabilitation Field e finanziato un nismo internazionale per il PRM, ab- 2013, con una direttiva 2013.55.EU
e-book per diffondere le evidenze biamo cooperato con notevoli van- ha dato il mandato per eventuali mo-
contenute nelle metanalisi cochrane taggi per la specialità e per i nostri difiche dell’allegato V da parte della
di interesse riabilitativo. colleghi in tutto il mondo. Abbiamo Commissione europea mediante atti
promosso diverse iniziative e progetti, delegati. Purtroppo, i nostri sforzi
Rapporti con l’European Society of come l’implementazione dell’ICF nel- sono contrastati dalla burocrazia eu-
la pratica quotidiana dei medici PRM. ropea che finora ha impedito questo
PRM (ESPRM) cambiamento. Pur riconoscendo giu-
La UEMS-PRM ha sviluppato una Sviluppo delle relazioni con i servizi sta la nostra richiesta sembra che la
forte sinergia con l’ESPRM. Peraltro, modifica dell’allegato deve essere fat-
le riunioni semestrali della ESPRM si
dell’OMS to con un’apposita legge che richiede
svolgono nello stesso weekend e mol- Abbiamo sviluppato stretti rap- l’unanimità di tutti i presidenti delle
ti delegati sono in comune tra le due porti con l’Organizzazione Mondiale nazioni europee.
organizzazioni. L’ESPRM è maggior- della Sanità (OMS), in particolare con
mente dedicata agli sviluppi della ri- la sezione Disabilità e Riabilitazione Supporto allo sviluppo di sistemi di
cerca e della diffusione della cultura. (DAR). Siamo in contatto diretto con
Diversi sono comunque i campi d’in- il coordinatore del DAR al fine di pro-
riabilitazione medica nei paesi
terazione e sinergia. Uno di questi è la muovere e proteggere la professione dell’Europa orientale
raccolta e selezione delle linee guida dei Fisiatri e supportare l’attuazione Russia
in riabilitazione e l’estrazione di spe- del piano d’azione sulla disabilità
cifiche raccomandazioni per l’attività 2014-2021 e il rapporto mondiale La UEMS-PRM non include solo i
riabilitativa. Tali raccomandazioni co- sulla disabilità. Attraverso il Board paesi della comunità europea ma an-
stituiscono anche la base per gli ac- abbiamo risposto a un appello che delle nazioni observer. Una di
creditamenti di programma che si dell’OMS per la raccolta degli ambiti queste è la Russia con la quale è stato
certificano all’interno della UEMS- di competenza dello specialista in sviluppato un progetto che ha portato
PRM. Medicina Fisica e Riabilitazione, in- nel 2018 alla definizione della Specia-
Insieme l’ESPRM in tutti i con- viando i requisiti di formazione euro- lità e Medicina Fisica e Riabilitativa
gressi europei (Venezia 2010, Salo- pea (ETR) UEMS PRM e la dichiara- secondo gli standard dell’UE che fino-
nicco 2012, Marsiglia 2014, Portorose zione di tutte le European Medical ra non era presente. Ci sono infatti
2016 e Vilnius 2018) la nostra Sezio- Associations per il ruolo centrale del- una serie di specialità collegate come
ne e il nostro Consiglio hanno parte- la professione medica nella diagnosi, Fisioterapia, Elettroterapia, Massag-
cipato e hanno contribuito molto in trattamento e coordinamento delle gio terapia etc. Il progetto è iniziato
diversi modi al successo di questi con- cure multidisciplinari. nel dicembre 2014 quando è stato
gressi. organizzato a Vilnius il primo
seminario con i colleghi russi. Il se-
Rapporti con le Associazioni Disabili condo seminario è stato organizzato a
Collaborazione con altri organismi marzo 2015 a Mosca e il terzo a giu-
Abbiamo sviluppato contatti con i
Europei rappresentanti del Forum europeo gno 2015 a Kazan. Le Presentazioni
Gli organismi internazionali PRM sulle disabilità (EDF) allo scopo di coprivano la maggior parte dei campi
con i quali collaboriamo continua- supportare l’attuazione del piano d’a- della nostra specialità basati sul no-
mente sono il Forum mediterraneo zione per la disabilità in modo pratico stro curriculum. L’ultimo, il 4°
del PRM e il Forum PRM nord-balti- sostenendo i bisogni delle persone di- seminario è stato organizzato a
co. I delegati della Sezione e del Con- sabili in Europa e cercando di trovare dicembre 2015. Alla fine dei seminari
siglio partecipano sempre ai loro con- un’alleanza per mettere la persona è partico, in collaborazione con il Mi-
gressi e aiutano a raggiungere i loro disabile dell’intervento della riabilita- nistero della salute russo, un progetto
obiettivi e traguardi. zione medica. pilota di implementazione del model-
Infine, contribuiamo al finanzia- lo europeo in tredici regioni della
mento della Scuola europea di Marsi- Il problema del nome ufficiale Russia partecipanti al progetto con ri-
glia e della scuola PRM euro-mediter- sultati positivi. Alla fine dell’anno il
ranea di Haim Ring a Siracusa e altre
Europeo della nostra specialità progetto ha dimostrato che è miglio-
scuole allo scopo di migliorare la pre- Nell’Allegato V della Direttiva UE rato l’outcome sperimentale nelle
parazione soprattutto dei giovani fi- delle qualifiche professionali purtrop- strutture sperimentali con risparmio
siatri europei. po il nome ufficiale è rimasto “Phy- economico. In base a questi risultati il
siotherapy” e molto abbiamo fatto ministero russo sta pensando ad un’e-
Collaborazione con l’International per trasformarlo in “Physical and stensione del progetto. L’intero pro-
Society of Physical and Rehabilitation Medicine”. Inoltre, ab- getto sta andando molto bene, la so-
biamo cercato di portare il periodo cietà scientifica russa ARUR ha il suo
Rehabilitation Medicine (ISPRM) minimo di formazione specialistica da giornale scientifico bilingue PRM che
ISPRM e altri organismi interna- tre a quattro anni. Abbiamo ottenuto ha già tradotto la seconda edizione
zionali PRM: poiché l’ISPRM è l’orga- la revisione è avvenuta nel dicembre del libro bianco del PRM in Europa e
Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 3
EDITORIALE
ora è in corso la traduzione della terza è stato organizzato a giugno 2017 a strare la nostra attività: questo non
edizione della WB del 2018. Kiev. Durante quel seminario sono era il caso per tutti i nostri documenti
state presentate lezioni per tutti i per diversi motivi, ma è previsto che
Ucraina campi del PRM che non erano stati circolino i tre e-book che abbiamo
Anche con l’Ucraina abbiamo ini- trattati nei primi due seminari. I pubblicato nel 2018.
ziato un progetto simile a quello rus- nostri colleghi ucraini, avendo ora la
so. Il processo per le trasformazioni loro società nazionale di PRM e Bibliografia
nei servizi di riabilitazione di questo avendo riconosciuto la specialità del
paese è iniziato con un 1° seminario PRM nel loro paese, procedono ai 1. European Physical and Rehabilita-
organizzato a novembre 2016 a Kiev, necessari passi successivi per stabilire tion Medicine Bodies Alliance, 2018.
che è stato accolto favorevolmente la specialità in Ucraina. Pubblicano White Book on Physical and Reha-
dai colleghi ucraini. Il 2° seminario è ora la loro rivista bilingue scientifica bilitation Medicine (PRM) in Eu-
stato organizzato a febbraio 2017 a PRM e hanno già preso la licenza per rope. Chapter 5. The PRM organiza-
Kiev. Durante questo seminario è sta- tradurre la terza edizione del White tions in Europe: structure and activi-
to firmato un Memorandum of Coo- Book of PRM in Europa del 2018. ties. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 54,
peration tra il Ministero della Salute e Circolano i nostri documenti nelle 198–213. https://doi.org/10.23736/
la Sezione PRM UEMS. Il 3° seminario Sezioni e nelle schede UEMS per mo- S1973-9087.18.05149-3
4 Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa
L’OPINIONE DI
Interviste a pallavoliste professioniste:
Maurizia Cacciatori e Francesca Piccinini
A cura della Redazione di MR
C
osì come vittoria e sconfitta, Come ha vissuto il rientro in cam-
l’infortunio è uno degli aspetti po?
con cui ogni sportivo sa di do- Ammetto di aver impiegato davvero
ver prima o poi fare i conti. Che si trat- tanto, soprattutto a livello mentale:
ti di un incidente serio, o uno di un non volevo togliere la ginocchiera non
infortunio minore, è un’evenienza po- per necessità ma solo per paura.
tenzialmente in grado di stravolgere i Quando un allenatore, Marco Bonitta,
progetti sportivi dell’atleta nel breve e mi ha obbligata a toglierla ho capito
lungo termine in maniera improvvisa che avrei potuto farcela senza. Mi fa
e solo parzialmente prevedibile. Basta più paura la testa del fisico, una perso-
una disattenzione, un movimento mal na infortunata può ritornare ma la re-
eseguito, una scorretta gestione dei ca- silienza è fondamentale: se si ha paura
richi di lavoro e in un attimo può esse- e non si lotta giorno per giorno è tutto
re compromessa un’intera stagione, più difficile. I timori servono a miglio-
cosa che specie per l’atleta professioni- rare, i più grandi traguardi sportivi li
sta può arrivare a influire sullo svilup- ho infatti raggiunti dopo l’infortunio e
po di un’intera carriera. A tal proposi- questo è un messaggio positivo che
to abbiamo chiesto a due delle palla- voglio lanciare a tutte le atlete che si
voliste italiane più conosciute e vin- trovano in una situazione di difficoltà.
centi di sempre di aiutarci a
comprendere quale possa essere il loro Cosa ti ha aiutato nei momenti di
rapporto con l’infortunio. crisi?
Il più grande aiuto nel rientro dall’in-
Iniziamo con Maurizia Cacciatori, Ho maturato la convinzione, però, che fortunio è stata la squadra. Credo che,
una lunga carriera da pallavolista la disabilità non sia da considerarsi un così come nei momenti di gioia, sia
professionista, conclusasi nel 2007 limite ma una diversa visione delle bello poter condividere le emozioni
dopo molteplici trofei vinti a livello cose, la possibilità di avere uno sguar- positive con il gruppo, è altrettanto
nazionale e internazionale e ben 228 do sulla vita con occhi differenti: per fondamentale poter contare sulle
presenze come palleggiatrice della me questo cugino è stato un grande proprie compagne per risollevarsi nei
nazionale italiana. esempio, ho imparato che chi ha vera- momenti più difficili.
mente dei limiti può fare la differenza
Hai avuto un’esperienza diretta trasformandoli in opportunità.
con la disabilità: questo ha in
qualche modo influito con il rap- Hai avuto infortuni importanti
porto che hai con il tuo corpo e le durante la tua carriera?
sue potenzialità? Ho avuto una lesione al legamento
Assolutamente, ho vissuto questo crociato posteriore, per me è stata una
tema da vicino e mi ha insegnato mol- sensazione forte più dal punto di vista
to. Ho un cugino affetto da una forma mentale che fisico: ti senti esclusa e
grave di disabilità e condividere con inizi a chiederti se riuscirai a tornare,
lui la quotidianità mi ha permesso di in quali condizioni e se mai ti troverai
capire meglio in quante situazioni del- a dover fare i conti con limiti che pri-
la vita di tutti i giorni, cui si da poco ma nemmeno conoscevi. Fortunata-
peso, ci siano persone come lui co- mente rispetto alla prima impressione
strette a subire delle limitazioni. Basti la diagnosi finale è risultata meno gra-
pensare a un gradino, una discesa, un ve. Ho iniziato a farmi coraggio e sono
terreno sconnesso… tutte situazioni, diventata ancora più forte a livello
per noi banali ma che per molti posso- mentale, perché ho imparato che non
no rappresentare una grande ostacolo. dovevo sottovalutare nessun dettaglio.
Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 5
L’OPINIONE DI
Oggi che non sei più una sportiva tro può privarci della possibilità di
professionista, come vivi il rap- allenarci con continuità e raggiunge-
porto con il tuo corpo? re traguardi insieme alla squadra.
Sotto molti aspetti lo vivo come pri- Personalmente, non ci penso quasi
ma. Essere stata una sportiva mi aiuta mai: cerco solo di allenarmi sempre
ancora oggi nell’affrontare le sfide con la massima concentrazione per
nella vita di tutti i giorni. Dal punto di ridurre il più possibile i margini di
vista strettamente fisico riesco a man- errore.
tenere costanza nell’esercizio fisico,
mi dedico soprattutto alla corsa e al Nel corso della tua carriera hai
nuoto. avuto infortuni importanti?
Importante fortunatamente solo uno,
Proseguiamo con Francesca Piccini- avevo 14 anni quando ho avuto una
ni, nelle ultime stagioni giocatrice lesione alla cuffia dei rotatori per cui
dell’AGIL-IGOR Volley Novara con sono stata sottoposta a un intervento
cui ha recentemente vinto la sua set- chirurgico. Sicuramente una volta
tima Champions League, vanta una non c’era l’attenzione di oggi per la
carriera di oltre 25 anni da professio- prevenzione e gestione degli infortu-
nista, e oltre 500 presenze con la ma- ni e devo dire che dopo l’intervento
glia della nazionale italiana. non sono stata seguita con continuità
come avverrebbe oggi. Semplicemen-
Come vive uno sportivo profes- te vedevo la funzionalità della mia
sionista la paura di infortunarsi? spalla migliorare un giorno dopo l’al-
L’infortunio è per noi motivo di pre- tro e in circa sei mesi ho recuperato la
occupazione, da un momento all’al- forma precedente.
Quali sono le sensazioni che hai
vissuto subito dopo l’infortunio?
Inizialmente preoccupazione, perché
non avevo bene idea di cosa mi fosse
successo e di quali conseguenze
avrebbe avuto. Dopo l’operazione ho
cercato di lasciare da parte la paura e
lavorare sodo sin da subito, con l’uni-
co obiettivo di tornare al meglio. Si-
curamente non è facile accettare un
infortunio, dover stare lontano dal
campo e dalle compagne ma bisogna
al più presto trovare la forza mentale
per concentrarsi sul recupero: l’avere
una mentalità positiva fin da subito
credo sia fondamentale per un recu-
pero ottimale.
Cosa cambia durante un periodo
di infortunio?
Le giornate sembrano allungarsi e si
pensa costantemente a quanto tempo
6 Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaL’OPINIONE DI
manca al ritorno in campo. Normal-
mente il gioco mi permette di scarica-
re le tensioni, di conseguenza non
potermi allenare rende più difficile
affrontare ansie e paure. Inoltre non
sempre è possibile stimare con asso-
luta precisione la data del rientro,
questo ci mette ancor più a dura pro-
va, specie dal punto di vista mentale.
Quale può essere il ruolo della
squadra durante il recupero?
Nella mia esperienza il fatto di appar-
tenere a un gruppo è stato di grande
aiuto. Credo sia importante mantene-
re per quanto possibile la routine con
le compagne essendo presente ad al-
lenamenti e partite. Inoltre riuscire a
essere di sostegno morale alle compa-
gne è utile alla squadra e di riflesso
all’atleta stessa per sentirsi utile alla
causa comune.
Hai una carriera di oltre 20 anni,
come è cambiata nel tempo la tua
visione di salute fisica e rapporto
con l’infortunio?
Col tempo ho imparato a conoscere
meglio il mio corpo e a interpretare
meglio i segnali che mi manda. Penso
sia importante non essere eccessiva-
mente attenti a ogni piccolo dolore,
perché un approccio preoccupato o
negativo può compromettere il rendi-
mento. Al contrario, riconoscere per
tempo una problematica che può di- Abbiamo intervistato queste due possano sembrare insormontabili, tornare
ventare importante è utile a ridurre il campionesse, in momenti diversi, ma più forti di prima è possibile: impegno e
rischio di infortunio: per questo ho entrambe concordano su un punto: positività sono le armi con cui combattere
sempre dato molta importanza alla “È capitato a tante di noi di avere infortu- questa battaglia. Dopo un infortunio si
prevenzione. ni anche gravi ma nonostante le difficoltà torna, eccome!”
Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 7I GRUPPI REGIONALI
Presentazione del Congresso Nazionale di
Firenze
Pietro PASQUETTI
Presidente del Congresso
Anzitutto ringrazio, anche a nome dei Colleghi Fisiatri toscani, la nostra Società scientifica per la
fiducia e l’onore che ci hanno accordato, assicurando fin d‘ora il nostro impegno per il successo di
questo prestigioso congresso.
La città di Firenze ha già visto la buona riuscita di altri due Congressi Nazionali SIMFER sia nel 1990
sia nel 2006. Desidero ricordare quello del 1990 che vedeva come presidente il compianto professor
Carlo Sebastiani, nostro maestro, in onore del quale abbiamo indetto un premio da riservare alla
migliore comunicazione scientifica.
Firenze, città di arte e cultura, ci accoglierà dal 29 settembre al 2 ottobre con la sua storia, i
monumenti, i musei ed infinite e note suggestioni. In queste giornate fruiremo anche di varie
manifestazioni locali.
Tra i principali temi che verranno sviluppati e discussi durante il congresso sottolineo:
a) la gestione riabilitativa della “cronicità”, vera emergenza del SSN, nella ricerca continua
ANNUNCIO PRELIMINARE dell’appropriato progetto riabilitativo individuale, con soluzioni basate anche su tecnologie
avanzate ma sempre prendendo in considerazione gli aspetti umani, con l’obiettivo di
47° Congresso migliorare la qualità della vita, in un’efficace integrazione che mira al benessere
bio-psico-sociale
b) aspetti di ricerca scientifica riabilitativa determinanti anche per la stesura di linee guida,
Nazionale SIMFER consensus RCT e altri aspetti normativi, focalizzati al rispetto assistenziale riabilitativo per i
nostri pazienti, nel rispetto di una normativa sempre più precisa e cogente (come la legge
“Bianco Gelli”)
29 settembre - 2 ottobre 2019 c) la fisiatria interventistica, disciplina che richiede anche una precisa manualità e l’uso di
Firenze - Palazzo Congressi diagnostica non solo ecografica, e che riveste un ruolo sempre più professionalizzante, anche
nella prospettiva occupazionale futura dei giovani fisiatri
www.congressonazionalesimfer.it
Il convegno prevede anche un programma
sociale ricco ed accattivante per gli
accompagnatori.
Con queste premesse vi aspettiamo
numerosi a Firenze, augurandovi un
sereno soggiorno, certi che arricchirà le
vostre conoscenze scientifico-professionali
ma vi permetterà anche di godere delle
bellezze artistiche e monumentali della
nostra città.
Pietro Pasquetti
Presidente Congresso
Presidente Presidente Segreteria Scientifica
Nazionale SIMFER 47° Congresso Nazionale SIMFER SIMFER Toscana
Pietro Fiore Pietro Pasquetti L. Cantini - M. C. Carboncini Segreteria Organizzativa e
F. Cecchi - G. Falcone Provider ECM
U. Huber - M. Imbrenda
C. Laddaga - B. Lombardi “IN MOVIMENTO”
C. Macchi - M. Mancuso Leonardo da Vinci 500 anni dopo
D
al 29 settembre al 2 ottobre progetto riabilitativo individuale me- nostri pazienti; tali aspetti di Ricerca
2019 si svolgerà il 47° Con- diante soluzioni basate anche su tec- in Riabilitazione risultano determi-
gresso Nazionale SIMFER a nologie avanzate, ma sempre pren- nanti per la stesura di linee guida,
Firenze presso il Palazzo dei Congres- dendo in considerazione gli aspetti RCT, consensus, e altri aspetti norma-
si. Come è consuetudine grande im- umani con l’obiettivo primario di mi- tivi, nella costante ricerca di evidenze
portanza sarà rivolta all’aggiorna- gliorare la qualità della vita del pa- per la nostra pratica clinica quotidia-
mento scientifico Fisiatrico. Saranno ziente tramite efficaci sinergie tera- na e nel rispetto di una normativa
sviluppate precipuamente tre aree te- peutico-riabilitative che mirino al be- sempre più precisa e cogente (come la
matiche di estrema rilevanza in Me- nessere bio-psico-sociale della perso- legge “Bianco Gelli”).
dicina Riabilitativa: na. c) la Fisiatria Interventistica, disci-
b) aspetti di Ricerca Scientifica in ria- plina che richiede anche una preci-
a) la gestione riabilitativa della “Cro- bilitazione, sempre focalizzati prima- sa manualità e l’uso di diagnostica
nicità”, vera emergenza del SSN, nel- riamente alla cura della persona e al – ecografica e non solo – e che rive-
la ricerca continua dell’appropriato rispetto assistenziale-riabilitativo per i ste un ruolo sempre più professio-
8 Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaI GRUPPI REGIONALI
nalizzante, anche nella prospettiva – Sport e Disabilità, Sport e Medici- – Modelli organizzativi/gestionali in
occupazionale futura dei giovani na Riabilitativa Medicina Riabilitativa
Fisiatri. – La Riabilitazione nel paziente Mie- – Valutazione medico-legale del dan-
loleso no in Fisiatria.
Oltre a queste tre aree tematiche – Dolore e Riabilitazione
principali verranno affrontate nel – Farmaci e Riabilitazione Sono inoltre previsti corsi pre-con-
contesto delle sessioni congressuali – Medicine Complementari gressuali, workshop aziendali, tavole
numerosi altri temi di grande interes- – Nutraceutica rotonde e sessioni congiunte con im-
se e importanza per Noi Fisiatri, tra – Innovazione Tecnologica e ausili portanti Società Scientifiche vicine al
cui ricordiamo: nella riabilitazione motoria e co- mondo della Riabilitazione.
– La riabilitazione nelle Gravi Cere- gnitiva e tecnologie assistive per la Questo evento scientifico vuole, in-
brolesioni Acquisite vita indipendente fatti, rappresentare una significativa
– Il trattamento della Spasticità in – Valutazione e Riabilitazione nel opportunità di crescita culturale e di
Neuroriabilitazione paziente con alterazioni e disturbi confronto, indirizzata anche e soprat-
– La Riabilitazione nella persona af- della Postura tutto ai giovani fisiatri, nell’ottica del-
fetta da Ictus cerebri – Le Patologie del Metabolismo Os- la ricerca di evidenze scientifiche e
– La Riabilitazione Neuropsicologica seo in Medicina Riabilitativa appropriatezza clinica in campo riabi-
– La Riabilitazione in Età Evolutiva – Attualità ed Evidenze in Terapia litativo.
– Disabilità, Qualità di Vita e Parte- Fisica Strumentale Vi aspettiamo numerosi a Firenze, cit-
cipazione – La Riabilitazione Oncologica tà di Arte e di Cultura.
Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 9LETTERATURA INTERNAZIONALE
Nuovi approcci per la riabilitazione dell’arto
superiore paretico dopo ictus cerebri
Carlo D. AUSENDA1, Rossella PAGANI2, Valentina ALBERTINO1, Antonino Michele PREVITERA2
1
U.O.C. Riabilitazione Specialistica, Ospedale San Carlo Borromeo - ASST Santi Paolo e Carlo, Milano
2
Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano, U.O.C. Riabilitazione Specialistica, Ospedale San Paolo - ASST Santi
Paolo e Carlo, Milano.
Abstract stati riscontrati con l’utilizzo della VR diverse tecniche. Gli operatori del set-
in fase subacuta, della RA in fase cro- tore, però, non sempre aderiscono a
Il deficit funzionale dell’arto superio- nica e della tDCS in fase subacuta. una specifica metodica sulla base di
re è una tra le più invalidanti sequele una scelta razionale, basata sul con-
dello stroke. Esso gioca, infatti, un Parole chiave: ictus, riabilitazione, fronto delle evidenze scientifiche che
ruolo fondamentale nelle attività del- emiplegia, arto superiore, Action Observa- sostengono le varie tecniche, ma
la vita quotidiana (ADL) e nella vita tion Training, Bilateral Transfer, Biofee- spesso la scelta della metodica è piut-
sociale e lavorativa. Per fronteggiare dback, Constraint-induced movement the- tosto operata sulla base dell’abitudine
questa problematica, negli ultimi rapy, Mirror Therapy, Realtà virtuale, o sulla propria esperienza personale.
anni sono state introdotte nuove me- Robot Assistance, Stimolazione Elettrica Negli ultimi anni le tecniche riabilita-
todiche riabilitative. Funzionale e Neuromuscolare, FES, tive sono state molto influenzate dal-
Questa revisione si propone di fornire NMES, Stimolazione Transcranica con le scoperte nell’ambito della neurofi-
una sintesi dei nuovi approcci riabili- Correnti Dirette, tDCS. siologia, in particolare della neuro-
tativi, sulla base di un’analisi della plasticità. Sono state, così, introdotte
letteratura, con riferimento alle evi-
denze e alle prove di efficacia, distin- 1. INTRODUZIONE nella pratica clinica nuove tecniche
riabilitative2.
guendo i risultati nelle diverse fasi del Il deficit motorio dell’arto superiore è Lo scopo di questo studio, a fronte di
percorso riabilitativo (acuta, subacuta, una delle conseguenze che interferi- un’ampia revisione della letteratura,
cronica). sce pesantemente con la vita quoti- è quello di fornire uno schema sinte-
È stata condotta una ricerca biblio- diana e sociale dei pazienti che hanno tico di queste nuove metodiche, al
grafica, estesa al periodo gennaio riportato un ictus. Per questo motivo, fine di consentire al riabilitatore la
2013-luglio 2018. Sono stati selezio- gli arti superiori sono considerati scelta della tecnica più adeguata, se-
nati 124 studi relativi a Trial Clinici, strutture fondamentali della specie condo le evidenze, alla specifica con-
che avessero come oggetto pazienti umana1. dizione del singolo paziente.
adulti (> 18 anni) affetti da ictus cere- A tale riguardo, basti pensare che tra
bri, riabilitati con le seguenti metodi- gli elementi che caratterizzano l’homo
che: Action Observation Training sapiens, oltre alla dentatura non spe-
METODO
(AOT), Bilateral Transfer (BT), cializzata, la vista tricromatica, il lin- La ricerca bibliografica è stata condot-
Bio-feedback (BF), Constraint Indu- guaggio e la bipedia, tre fattori speci- ta sui database PEDro e PUB-MED.
ced Motor Therapy (CIMT), Mirror fici riguardano l’arto superiore: la cir- Sono stati presi in considerazione
Therapy (MT), Realtà Virtuale (VR), conduzione della spalla, la trial clinici nell’arco temporale com-
Robot Assistance (RA), Stimolazione prono-supinazione dell’avambraccio preso tra il gennaio 2013 e il luglio
Elettrica Funzionale e Neuromusco- e il pollice opponibile, che consente la 2018. Sono stati esclusi gli studi re-
lare (FES e NMES) e Stimolazione presa di precisione della mano, condi- datti in lingua diversa dall’inglese e
Transcranica con Correnti Dirette zione fondamentale per l’evoluzione dall’italiano. Gli studi che risponde-
(tDCS). della tecnologia, cioè della capacità vano ai requisiti sono stati complessi-
La revisione ha evidenziato che la let- tipica dell’Uomo di riuscire a costrui- vamente 124.
teratura non è esaustiva, né omoge- re oggetti per rendere più facile e Negli studi selezionati sono stati con-
nea circa le metodiche analizzate. vantaggiosa l’interazione con l’am- siderati complessivamente 4978 pa-
I dati più rilevanti sono quelli relativi biente. zienti adulti (età maggiore di 18 anni)
alla CIMT in fase cronica e alla MT in La riabilitazione dell’arto superiore è, che avevano riportato un ictus per la
fase subacuta. Altri dati interessanti pertanto, una delle tappe principali prima volta con deficit lieve, medio o
sono stati evidenziati per la MT in fase del processo di recupero funzionale severo all’arto superiore in fase acuta
cronica e per la FES e NMES in fase del paziente cerebroleso. (entro un mese dell’evento), subacu-
cronica. I risultati peggiori invece sono A tal fine, in letteratura sono descritte ta (tra un mese e sei mesi dall’evento)
10 Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaLETTERATURA INTERNAZIONALE
Tabella I. Studi analizzati e pazienti presi in considerazione.
N° Tecnica utilizzata Percentuale Percentuale pazienti
studi studi
6 Action Observation Training 4,8% 5%
9 Bilateral Transfer 7,3% 4%
4 Biofeedback 3,2% 5%
12 Constraint-induced movement therapy (CIMT) 9,7% 9%
16 Mirror Therapy 12,9% 11%
20 Realtà Virtuale 16,1% 29%
15 Robot Assistance 12% 11%
21 Stimolazione Elettrica Funzionale e Neuromuscolare (FES e la NMES) 16,9% 15%
21 Stimolazione Transcranica con Correnti Dirette (tDCS) 16,9% 11%
124 Totale 100% 100% (4978)
o cronica (oltre sei mesi dall’evento). che li localizzarono nella regione funzioni motorie perse nonostante la
I pazienti erano stati sottoposti a un ventrale della corteccia premotoria disabilità, sia in alternativa, ma più
trattamento riabilitativo con uno dei (area F5) dei macachi3. In questa spesso complementarmente, alla fi-
metodi analizzati. zona sono stati identificati due tipi di sioterapia.
La Tabella I riassume gli studi presi neuroni: i neuroni canonici, che ri- Quando un paziente, quindi, non è in
in considerazione e la distribuzione spondono durante un movimento grado di effettuare dei movimenti a
dei pazienti secondo il trattamento al della mano rivolto a un obiettivo, e i causa del danno cerebrale, l’AOT of-
quale sono stati sottoposti. neuroni visuo-motori a specchio, che fre la possibilità di attivare aree speci-
Sono stati analizzati il ROM delle arti- si attivano sia quando la scimmia ef- fiche della corteccia cerebrale, rinfor-
colazioni dell’arto superiore, il tempo fettua un particolare movimento di- zando le reti corticali intatte e facili-
impiegato per svolgere un’azione, la retto verso un oggetto, sia quando tando l’attivazione di quelle danneg-
forza muscolare, le scale di valutazio- questa azione è vista senza essere ese- giate, prevenendo cambiamenti nella
ne della menomazione come Motrici- guita direttamente dal soggetto. riorganizzazione cerebrale, che solita-
ty Index (MI), Visual Analogue Scale L’esistenza dei neuroni a specchio mente avvengono dopo inattività
for pain (VAS) e modified-Ashwort nell’Uomo è stata confermata da stu- prolungata7.
Scale (mAS), le scale di valutazione di effettuati con la TMS (Stimolazione
della disabilità come Fugl-Meyer As- Magnetica Transcranica)4 e grazie a Bilateral Transfer
sesment (FMA), Box and Block Test tecniche non invasive di neuroima-
(BBT), Nine Hole Peg Test (NHPT), ging. In particolare, nell’uomo la pre- Il Bilateral Transfer (BT) è un feno-
Wolf Motor Function Test (WMFT), senza dei neuroni a specchio è stata meno neurofisiologico per cui è pos-
Motor Activity Log (MAL), Action osservata anche nella parte rostrale sibile il trasferimento di un’abilità
Research Arm Test (ARAT), Frenchay del lobo parietale inferiore, le cui pro- motoria da una mano alla mano con-
Arm Test (FAT), ABILHAND, Jeb- prietà appaiono essere simili a quelli trolaterale, tra i due arti inferiori o
sen-Taylor Hand Function Test dei neuroni della corteccia premoto- dall’arto superiore a quello inferiore8.
(JYHFT), Purdue Pegboard Test, Fin- ria. Queste due aree sono connesse Tra la prima metà del ‘800 e gli anni
ger Individual Index (FII), QuickDA- insieme e formano una rete che fa ’60 del ‘900, furono fatte varie sco-
SH, Brunstrom Recovery Scale (BRS), parte del circuito fronto-parietale, il perte riguardo il BT.
Stroke Impact Scale (SIS) e le scale di quale organizza le azioni5 6. Agli inizi del 1800 Weber e Fechner
valutazione dell’indipendenza quali Grazie alla scoperta dei neuroni spec- descrissero per la prima volta questa
Functional Independence Measure chio e del loro ruolo nel motor lear- proprietà del sistema nervoso centra-
(FIM), Barthel Index (BI), Lawton ning, si è sviluppato un nuovo tipo di le. Questi Autori infatti osservarono
IADL (L-IADL) e Stroke Specific Qua- riabilitazione (“Action Observation che gli arti appartenenti a un emiso-
lity of Life Scale (SS-QOL). Training”, AOT). ma miglioravano la loro prestazione
Segue la descrizione delle varie tecni- Secondo questa tecnica, il paziente motoria con l’allenamento dei loro
che prese in considerazione. deve osservare attentamente le azioni controlaterali.
mostrate attraverso un video oppure In seguito, agli inizi del ‘900, E. J.
compiute da un operatore esterno, per Swift osservò che le abilità di giocole-
Action Observation Training poi provare a ripeterle e a imitarle. ria si trasferivano da una mano all’al-
I neuroni a specchio (Mirror Neu- Lo scopo dell’AOT nella riabilitazione tra (hand-to-hand) senza un allena-
rons) furono descritti per la prima di soggetti con una lesione del siste- mento precedente9.
volta negli anni ‘90 da un gruppo di ma nervoso centrale è quella di forni- Questo trasferimento fu appunto
ricercatori dell’Università di Parma, re uno strumento per ripristinare le chiamato “Bilateral Transfer”.
Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 11LETTERATURA INTERNAZIONALE
Le ricerche in questo ambito conti- porta a un’inappropriata attività del dei movimenti migliori di quelli che
nuarono e nel 1963 Eberhard rico- muscolo (spasticità). Si pensa che il esegue spontaneamente. Pertanto,
nobbe le capacità di BT sia in soggetti paziente possa avere intatte alcune obbligandolo all’uso forzato dell’arto
che eseguivano attivamente un com- vie, ma che queste inizialmente non affetto, il soggetto potrebbe imparare
pito motorio, sia in soggetti che ave- si manifestino come tali16. a riutilizzarlo.
vano solo osservato un altro indivi- Usando l’elettromiografo biofeedback Restano, però, dei dubbi sulla tecnica.
duo svolgere un esercizio di manipo- (EMG-BFB) è possibile per i soggetti In primo luogo, per poter eseguire
lazione con una mano. comprendere come usare queste vie esercizi o attività della vita quotidia-
In seguito a queste osservazioni, si in- rimaste integre. I pazienti possono in na, sia pure in modo forzato, il pa-
tuì che gli elementi di un compito in- seguito imparare a controllare l’atti- ziente deve comunque avere suffi-
cludono componenti tanto mentali vità muscolare per poter così recupe- cienti capacità motorie residue. Quin-
quanto fisiche. È stato dimostrato che rare la funzione motoria dopo lo di, questa tecnica non può essere
l’attivazione di un emisfero danneg stroke, anche senza l’aiuto di questo eseguita quando il deficit è molto gra-
giato può essere favorita dall’attivazio strumento. ve. Il secondo luogo, bisogna non sot-
ne di quello sano attraverso movimenti tovalutare il rischio che un impegno
simultanei di entrambi gli arti supe- Constraint Induced Movement eccessivo, soprattutto nelle fasi preco-
riori attraverso un riequilibrio dell’i- ci post-ictali, quando ancora sussiste
Therapy
nibizione interemisferica che è stata una sofferenza ischemica o ipossica
perturbata dopo lo stroke10-11. La tecnica del “Constraint Induced del tessuto cerebrale, un overuse dei
Alcuni studi hanno dimostrato che il Movement Therapy” (CIMT) è un ap- neuroni inneschi meccanismi di ecci-
fenomeno del BT si verifica solo proccio neuroriabilitativo caratteriz- totossicità.
quando sono presenti attenzione, zato dalla restrizione dell’arto supe-
motivazione e ripetizione del movi- riore meno affetto e dall’uso forzato
del braccio affetto17. Questo tipo di
Mirror Therapy
mento8 9 12.
metodica è stata messa a punto per la La Mirror Therapy (MT) è una tecni-
prima volta da Taub et al. nel 199318. ca basata sul “fenomeno della sinestesia
Biofeedback
Come descritto da Miltner e Taub, per nell’arto fantasma” di Ramachan-
Il biofeedback è uno strumento di tra- raggiungere quest’obiettivo, si posi- dran28. La tecnica fu utilizzata inizial-
sduzione del segnale biologico: un se- ziona l’arto sano in un guanto imbot- mente per trattare il dolore dell’arto
gnale di varia origine (muscolare, di tito o un’imbragatura e si forza l’arto fantasma negli amputati, successiva-
carico ecc.) è trasdotto in un altro tipo superiore affetto a effettuare dei com- mente è stata applicata nel recupero
di segnale più comprensibile per il pa- piti orientati con obiettivi (per un dopo ictus.
ziente. Si tratta, quindi, di un approc- tempo che arriva al 90% delle ore Si tratta di un approccio secondo il
cio che fornisce in tempo reale al pa- giornaliere in cui il paziente è sveglio, quale è chiesto al paziente di compie-
ziente e al riabilitatore un’informazio- due settimane al mese19-23. Il movi- re azioni con l’arto sano e, mentre le
ne visiva o uditiva riguardo alla con- mento è raggiunto tramite piccoli esegue, l’arto sano è riflesso in uno
trazione o al movimento effettuato, step di difficoltà progressivamente specchio posizionato in modo da
affinché il paziente riesca a compren- crescente. coprire l’arto affetto con la sua imma-
dere in modo più chiaro quando ha Questo trattamento è molto impe- gine.
raggiunto l’obiettivo, come ad esem- gnativo e può portare a una diminu- Con l’utilizzo di questa tecnica, nono-
pio mantenere una contrazione e un zione della compliance da parte del stante l’arto paretico non si muova
allineamento corporeo adeguato13. paziente. Per questo motivo, sono dietro lo specchio, il feedback visivo
Questa tecnica cerca di tradurre una state elaborate negli ultimi anni di- che arriva dallo specchio incide sulla
risposta elettrica fisiologica, che nor- verse tecniche modificate: le “modi- percezione dell’arto e di conseguenza
malmente sarebbe subliminale, in fied CIMT” (mCIMT), caratterizzate sulla lesione nervosa e sulle aree mo-
uno stimolo uditivo o visivo per il pa- da una minor intensità di trattamento torie associate al lato affetto28.
ziente e per il riabilitatore. rispetto alla tecnica tradizionale24. La MT è stata applicata a molti pa-
Il biofeedback (BFB) è stato usato in La teoria alla base del Constraint In- zienti che hanno riportato uno stroke
riabilitazione per più di trenta anni14, duced Motor Therapy è quella del ed è considerata una tecnica che faci-
generalmente associato a un elettro- “learned non-use” che deriva da lita il recupero motorio nei trial clinici
miografo che registra una differenza esperimenti sulle scimmie. I ricerca- randomizzati.
di potenziale lungo il muscolo, usan- tori hanno osservato che dopo la de- Alcuni studi hanno anche riportato
do elettrodi posizionati sulla superfi- afferentizzazione (interruzione dei un recupero biomeccanico e un mi-
cie della cute. Dopo amplificazione, nervi afferenti), le scimmie hanno glioramento funzionale nelle ADL.
questo segnale è codificato in un for- imparato a non usare l’arto affetto
mato più semplicemente interpreta- nonostante le capacità motorie fosse-
bile dal paziente15. ro intatte25-27.
Realtà Virtuale
In seguito a uno stroke, la normale Secondo questa teoria, quindi, la per- La Realtà Virtuale (VR) è la simula-
regolazione del tono muscolare è di- sona che ha riportato uno stroke sa- zione di un ambiente reale generato
sturbata dal danno neuronale, che rebbe in realtà in grado di compiere dal software di un computer e speri-
12 Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaLETTERATURA INTERNAZIONALE
mentata da un utente attraverso delle robot può essere classificata in Stimolazione Transcranica con
interfacce uomo-macchina29. Quest’in “end-effector” ed “esoscheletri”. I pri- Correnti Dirette
terfaccia permette ai pazienti di per- mi interagiscono normalmente col
cepire l’ambiente come reale e in 3D, paziente attraverso un punto di attac- La stimolazione transcranica con cor-
aumentandone così il coinvolgimento. co distale sulla mano, cioè lo stru- renti dirette (o Transcranical Direct
La Realtà Virtuale può essere utilizza- mento non è fissato a tutto il braccio Current Stimulation, tDCS) è una
ta per esercizi ripetitivi e task-orien- del paziente. Questo tipo di ausilio tecnica di stimolazione cerebrale non
ted e porta quindi l’utente a potenzia- può quindi essere utilizzato con facili- invasiva capace di indurre cambia-
re il processo di plasticità cerebrale tà su tutti i pazienti. Però, a causa del menti funzionali nella corteccia cere-
della corteccia sensori-motoria grazie suo semplice maccanismo e della sua brale42-44. Questa tecnica consiste
ai feedback multisensoriali forniti da versatilità, è difficile controllare pre- nell’applicazione sullo scalpo di due
questo metodo30. cisamente ogni articolazione dell’arto elettrodi (anodico e catodico) erogan-
La VR sfrutta sistemi di simulazione superiore. ti una corrente continua di bassa in-
interattivi per fornire un ambiente Un esoscheletro, invece, ricopre l’arto tensità (tra 1 e 2 mA) non percepibile
tridimensionale che mimi la realtà e superiore con la sua struttura bionica dal soggetto, in grado di attraversare
che permetta ai pazienti di compiere per controllare il movimento. Grazie lo scalpo e modulare l’eccitabilità del-
delle attività indipendentemente dal- anche al suo meccanismo a capsula, la corteccia cerebrale. Grazie all’uti-
la loro disabilità fisica31 32. l’esoscheletro può controllare com- lizzo della corrente infatti, l’area è ec-
L’utilizzo della realtà virtuale permet- pletamente la posizione dell’arto su- citata o inibita. La stimolazione agisce
te di compiere dei movimenti ripetuti periore e determinare quanta forza e sulla polarizzazione dei neuroni
finalizzati a un obiettivo per facilitare spostamento devono essere applicati dell’area sottostante. La stimolazione
l’utilizzo dell’arto superiore paretico a ogni articolazione separatamente, anodica aumenta l’eccitabilità mentre
in un modo divertente e motivante33. per cui è possibile allenare determi- quella catodica la diminuisce.
Un’elevata motivazione, secondo al- nati muscoli in base al “momento tor- La tDCS è una metodica molto pro-
cuni studi, è associata a migliori cente” applicato alle articolazioni. mettente poiché permette una modu-
outcome con una diminuzione delle Inoltre, l’esoscheletro necessita di lazione corticale selettiva, non invasi-
complicanze34. meno spazio di lavoro rispetto va, indolore e reversibile. Un vantag-
Un altro vantaggio di questa tecnica è all’“end-effector” per effettuare lo gio rispetto ad altri tipi di stimolazione
che i pazienti, una volta appresala, stesso tipo di trattamento37. transcranica (come la TMS) è che
possono continuare a usarla, ad questa tecnica può essere utilizzata
esempio quella basata su console, an- Stimolazione Elettrica Funzionale e online, ovvero contemporaneamente
che a casa e in autonomia, conti- all’esecuzione di compiti da parte del
Neuromuscolare paziente, con la possibilità di associa-
nuando ad allenarsi.
La Stimolazione Elettrica Funzionale zione a terapie standard.
(FES) è una metodica basata sulla sti- Una stimolazione troppo prolungata
Robot Assistance molazione dei neuroni motori in può però portare a significanti effetti
La Robot Assistance (RA) è una tecni- modo che i gruppi muscolari siano in- collaterali, verosimilmente dovuti a
ca sviluppata negli ultimi anni che si dotti a contrarsi e a creare/aumentare cambiamenti dei meccanismi sinapti-
avvale dell’aiuto di strumenti robotici un momento sull’articolazione38. ci, che possono durare anche diverse
e ha il vantaggio di consentire la ripe- Questa stimolazione avviene attra- ore dopo il trattamento45 46.
tizione di determinato movimento verso l’uso di elettrodi transcutanei Questi effetti dipendono probabil-
per un numero illimitato di volte. non invasivi che permettono un trat- mente dalla posizione degli elettrodi e
Grazie a questi device, si possono ese- tamento home-based. dalla direzione che la corrente segue
guire compiti più semplici, come la In letteratura sono descritti varie tec- per raggiungere le aree cerebrali inte-
mobilizzazione passiva, ma anche niche applicative della FES, spesso in- ressate47 48.
complessi, come un’assistenza conti- coerenti. Alcuni Autori considerano Nel 2011 Bastani e Jaberzadeh hanno
nua lungo tutto l’arco di movimento. la FES come una stimolazione elettri- effettuato una review sistematica e
La riabilitazione con l’aiuto dei robot ca applicata al fine di determinare una meta-analisi riguardanti l’effetto
potrebbe potenzialmente portare a una contrazione muscolare. Questa della tDCS sull’attività della corteccia
una riabilitazione a lungo termine in- modalità passiva è riferibile anche a motoria in soggetti sani e affetti da
tensa e accurata. una stimolazione elettrica neuromu- ictus. Questa meta-analisi ha dimostra-
Con i robot il trattamento può essere scolare39. to che la tDCS può indurre incrementi
svolto anche senza la presenza conti- Altri Autori utilizzano la FES come statisticamente significativi sull’eccita-
nua del riabilitatore, il che comporta una stimolazione elettrica applicata bilità cortico-motoria sia in soggetti
una riduzione dei costi di personale. durante movimento volontario40. sani, sia in soggetti affetti da ictus42.
Inoltre, la riabilitazione con l’ausilio Questa distinzione è importante per-
di robot può fornire misure quantita- ché grazie a studi di neuroimaging
tive delle performance molto accura- sono stati identificati diversi meccani-
Risultati
te35 36. smi corticali, secondo il tipo di stimo- Allo stato attuale le Linee Guida Spre-
In generale, la riabilitazione tramite lazione41. ad49 non forniscono indicazioni preci-
Vol. 33 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 13Puoi anche leggere
