ENDOSCOPIA COME E QUANDO USARLA - LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI Confronto tra MMG ed Endoscopista - Paolo Sossai

LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

ENDOSCOPIA COME E QUANDO USARLA
     Confronto tra MMG ed Endoscopista

                  URBINO, 12 NOVEMBRE 2011
            SALA SERPIERI DEL COLLEGIO RAFFAELLO

                                              Dott. Massimo Tatali
                                  U.O.S Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia
                                                     Urbino

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA

   Diagnosi differenziale tra IBD e altre patologie

   Diagnosi differenziale tra Colite Ulcerosa (CU) e
    Malattia di Crohn (MC)

   Valutare attività ed estensione di malattia

   Manovre terapeutiche

   Sorveglianza neoplastica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA IBD E
 ALTRE PATOLOGIE

QUADRI CLINICI

   Diarrea muco-ematica con/senza tenesmo.

   Diarrea cronica e/o dolore addominale persistente specie
    nel quadrante inferiore destro.

DATI ANAMNESTICI

ESAME OBIETTIVO

   Visita generale, pallore, febbre, stato nutrizionale e di idratazione,
    PA e FC

   Esame dell’addome

   Ispezione anale

   Esplorazione rettale

ESAMI DI LABORATORIO

UTILIZZANDO I DATI CLINICO-ANAMNESTICI-LABORATORISTICI
      PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE SI HA UN GRADO DI
         ACCORDO CON LA DIAGNOSI FINALE DEL 86%

DIARREA CON SANGUE

                    VALUTAZIONE GRAVITA’

       COLITE SEVERA :                  COLITE LIEVE O
         RICOVERO?                        MODERATA

   ESAMI DI LABORATORIO              ESAMI DI LABORATORIO
   •Emocromo, VES, PCR,              •Emocromo,VES, PCR,
   sideremia,QPE                     Sideremia, QPE
   •Elettroliti, funzione renale,    •Leucociti fecali
   EGA                               •Coprocoltura e parassitologico
   •Leucociti fecali
   •Coprocoltura e parassitologico
   RX DIRETTA ADDOME

RETTOSIGMA/COLONSCOPIA                 PANCOLONSCOPIA

COLITE ACUTA SEVERA

   SENZA PREPARAZIONE INTESTINALE
   RETTOSIGMOIDOSCOPIA CON BIOPSIE
   VALORE PROGNOSTICO

COLITE ACUTA

   Infettiva (batteri, virus, parassiti)

   Iatrogena ( antibiotici, Fans, chemioterapici, attinica,
    contraccettivi orali)

   Ischemica

   IBD

   Autolimitante

   Da diversione

   Altre cause rare

DOLORE ADDOMINALE E/O
        DIARREA CRONICA

         ESAMI DI LABORATORIO
Emocromo, VES, PCR, sideremia, elettroforesi proteica
               calprotectina fecale

        ECOGRAFIA INTESTINALE

 COLONSCOPIA TOTALE + ILEOSCOPIA

IBS/IBD

 GIOVANI
 DOLORE ADDOMINALE/DIARREA
 SINTOMI ESACERBATI DA EVENTI
  STRESSANTI

QUANDO RICHIEDERE
        L’ENDOSCOPIA:
       CONSIDERAZIONI
   Storia familiare
   Abitudine al fumo
   Appendicectomia
   Durata, severità ed andamento dei sintomi
   Segni/sintomi sistemici
   Manifestazioni extraintestinali
   Patologia perianale
   Test di laboratorio
   Ecografia intestinale

PERCHE’ RICHIEDERE
      L’ENDOSCOPIA

 L’ileocolonscopia con biopsie è l’esame più
  accurato per diagnosticare la malattia di
  Crohn
 E’ possibile diagnosticare il 92.5 % dei casi
 La diagnosi precoce può modificare la
  storia naturale della malattia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RCU
 E MC

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

COLITE ULCEROSA                      MALATTIA DI CROHN
1.  Retto interessato                1.  Retto indenne
2.  Distribuzione continua           2.  Lesioni discontinue
3.  Perdita reticolo vascolare       3.  Ulcere aftoidi
4.  Eritema diffuso                  4.  Ulcere lineari
5.  Erosioni e microulcere           5.  Ulcere serpiginose
6.  Vaste ulcerazioni superficiali   6.  Vaste ulcerazioni profonde
7.  Granulosità mucosa               7.  Mucosa ad acciotolato
8.  Fragilità mucosa                 8.  Rara fragilità mucosa
9.  Assenza di fistole               9.  Fistole
10. Ileo indenne                     10. Ileo interessato

Diagnosi - CU

            Aspetti macroscopici
Flogosi superficiale estesa alla mucosa

• Iperemia e fragilità
• Erosioni
• Ulcere
• Essudati muco-purulenti
• Polipi infiammatori
• Stenosi
• Tubularizzazione

Diagnosi - CU

Aspetti microscopici

• Congestione vascolare
• Assottigliamento epitelio
• Deplezione mucipara
• Infiltrato flogistico acuto
• Ascessi criptici
• Distruzione ghiandolare

LESIONI MACROSCOPICHE
- Distribuzione discontinua
- Ispessimento parietale
- Fissurazioni
- Distribuzione transmurale
- Sierosite
- Stenosi
- Aspetto a selciato romano (“cobblestone”)
- Ulcere aftoidi

  LESIONI MICROSCOPICHE
Infiltrato cronico (linfociti-plasmacellule) focale
Granulomi, irregolarità focale delle cripte
Edema, ispessimento muscolare, fibrosi
Impegno infiammatorio di tutte le tuniche
Infiltrati infiammatori perivascolari
Fibrosi, edema
Edema mucosa e sottomucosa
Ulcere superficiali con aggregati linfocitari-macrofagici focali nella
mucosa

Ulcera aftoide   Cobblestone

VALUTARE ATTIVITA’ ED
 ESTENSIONE DI MALATTIA

Colite ulcerosa (CU): diagnosi
Endoscopia (biopsia)
LIEVE            iperemia, fragilità mucosa, alt. PVM

MODERATA        + scarse erosioni, essudati, muco-pus

SEVERA          + sanguinamento spontaneo, ulcere
                  ed essudati abbondanti

SCORE ENDOSCOPICO-
    ISTOLOGICO DI ATTIVITA’
          NELLA MC
   IN BASE ALLA PRESENZA DI ULCERE E ALLA
    LOCALIZZIONE DELLA MALATTIA (POCO
    UTILIZZATO)

   SCORE ISTOLOGICO DI ATTIVITA’ DI MALATTIA
    POCO UTILIZZATO DAI PATOLOGI

    SCARSA CORRELAZIONE CON I SINTOMI E
       ALTRI INDICATORI DI ATTIVITA’ DI
                  MALATTIA

SIGNIFICATO DELLA PANCOLONSCOPIA
               CON ILEOSCOPIA

     VALUTAZIONE ESTENSIONE UTILE PER LA DIAGNOSI
      DIFFERENZIALE, DECISIONI TERAPEUTICHE

     VALUTAZIONE ATTIVITA’ DI MALATTIA CON PRELIEVI
      BIOPTICI MULTIPLI ANCHE SU MUCOSA
      MACROSCOPICAMENTE INDENNE

     NELLE COLITI SINISTRE BIOPSIE ANCHE NEI TRATTI A
      MONTE MACROSCOPICAMENTE INDENNI
1.    RISCHIO NEOPLASTICO
2.    MANCATA RISPOSTA A TERAPIA O RIACUTIZZAZIONE
      PRECOCE

EGDS

 Interessamento prime vie quasi sempre si accompagna a
  malattia del piccolo e/o grosso intestino
 Prevalenza (17%-75%), maggiore nei sintomatici
 Può essere utile nelle coliti non definite
 Eritema, ulcere aftoidi, nodularità, ulcere profonde, stenosi
 Granulomi presenti sino 83% nelle aree coinvolte (specie
  antro e duodeno)
 Diagnosi di esclusione (H.p.; farmaci)

STUDIO DEL PICCOLO INTESTINO

   ECOGRAFIA
   ENTERO-TC
   ENTERO-RM
   VIDEOCAPSULA
   ENTEROSCOPIA

VIDEOCAPSULA

    LO STUDIO CON VIDEOCAPSULA VA
     RISERVATO A PAZIENTI DOVE IL SOSPETTO
     CLINICO DI CROHN RIMANE ELEVATO
     NONOSTANTE LA NEGATIVITA’ DELLE
     INDAGINI RADIOLOGICHE
    IL RUOLO NEL CROHN NOTO RIMANE DA
     VALIDARE
1.   Gravità ed estensione
2.   Diagnosi precoce di recidiva post-chirurgica
3.   Colite indeterminata

Enteroscopio a “doppio
       pallone”

ENTEROSCOPIA

   Conferma istologica di lesioni sospette per malattia di
    Crohn
   Dilatazione pneumatica di stenosi

ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

ENDOSCOPIA TERAPEUTICA NELLA
         MALATTIA DI CROHN

   Esperienza di molti anni nelle dilatazioni pneumatiche di
    stenosi
   Primo report risale al 1991
   Casistiche disomogenee per numero di pazienti, tecniche,
    follow-up

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLE
             STENOSI
SEDE
  Anastomosi ileo-colica 66%
  Colon 13%
  Ileo neoterminale 7%
  Valvola ileo-cecale 6%
  Ileo 4%, tratto superiore 3%, anastomosi c-c 2%

ESTENSIONE
  < 3 cm nel 65%
  < 5 cm nel 84%

Systematic review: endoscopic
 dilatation in Crohn’s disease

                     C. Hassan et al. APT 2008

SORVEGLIANZA NEOPLASTICA

La principale complicanza delle IBD di
  lunga durata è lo sviluppo della
  displasia; essa è legata alla flogosi della
  mucosa che comporta mutazioni genetiche
  cellulari che portano in 1/3 dei casi a
  sviluppare CCR
                                       Dysplasia at the base   Dysplasia at the lower
                                                               part of the crypts
  La prevenzione del                   of the crypts

cancro nelle IBD si basa
sulla sua identificazione
 precoce e trattamento

Riddel 1983, Rubin 1992, Connel 1994
Tygat 1995, Matsumoto 1996

CCR: IBD vs sporadico
   Insorge prevalentemente prima dei 50 anni
   Il colon sinistro non è la sede preferenziale
   Non sempre preceduto da displasia
   Non sempre sequenza LGD HGD carcinoma
                     Delaunoit T et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
                            Itzkowitz SH et al. Gastroenterology 2004

   Lesioni neoplastiche iniziali:
    – 40% non visibili con endoscopia standard
    – 60% DALM (similadenomatose o non)

                               Rubin D et al. Gastrointest Endosc 2007

Fattori di rischio
   Durata della malattia:
     RCU 2% a dieci anni, 8,3% a venti anni, 18,4% a 30 anni
      dalla diagnosi
     Crohn (solo se colite) RR 5,6 % spt < 50 anni
   Estensione della malattia : il rischio
    – CD: colite > 1/3 colon
    – UC CCR

     1.7 (proctite)               2.8 (colite sx)               14.8 (pancolite)
   Colangite sclerosante (33% dopo 20 anni, 40%
    dopo 30 anni)
   Storia familiare di CCR (2x)
                      Loftus EV et al. Gut 2005; Velayos FS et al. Gastroenterol ogy 2006

Fattori di rischio controversi
• Diagnosi in età giovanile (4x se in < 15 anni di età)
• Gravità del processo infiammatorio
• Backwash ileitis
                             Ekbom A et al N Engl J Med 1990
                             Rutter M et al. Gastroenterol 2004
                             Hueschen UA et al. Gastroenterol 2001

Fattori protettivi

• colectomia profilattica totale
• regolare follow up clinico
• sorveglianza endoscopica
• chemioprevenzione
                           Karlen P et al. Gut 1998
                           Eaden J et al. Aliment Pharmacol Ther 2000

Sorveglianza endoscopica: quando?
    Timing :
          > 8 anni alla diagnosi in caso di pancolite/colite di
           Crohn
          > 15 anni dalla diagnosi per lesioni limitate al colon
           sinistro
    Frequenza dei controlli:
          Ogni 3 anni dopo 10-20 anni di malattia
          Ogni 2 anni da 20-30 anni di malattia
          Ogni anno dopo 30 anni di malattia
    Se diagnosi di PSC/familiarità CCR:
     controlli annuali
          Proctite : non raccomandata
                                    Collins PD, Cochrane Review 2009
                                    Barther M et al. Endoscopy 2005

Sorveglianza endoscopica: come?

   Colonscopia completa
   In pancolite: biopsie random sui quattro quadranti
    ogni 10 cm
   Ogni 5 cm nel retto e nel sigma (?)
   Standard minimo 30-40 biopsie + biopsie (o
    polipectomia) delle lesioni visibili + e mucosa
    circostante le lesioni
   Colite sx: biospie mirate
   No sorveglianza in proctiti

                         ASGE guideline Gastrintest Endosc 2006
                               Collins PD, Cochrane Review 2009

IBD e DISPLASIA

Aspetti molteplici di
presentazione della displasia :

   nodulo, polipo, placca,
    massa (DALM, ALM)
   modificazioni su mucosa
    piatta (colore, superficie,
    vascolarizzazione)
   stenosi, convergenza
    plicale, depressione

   Diagnosi di displasia confermata da 2˚ patologo
   HGD/ LGD multifocale
    su mucosa non rilevata                 colectomia
   DALM
   LGD unifocale: no consenso (follow up a 3-6 mesi)
   Polipi adenomatosi su mucosa circostante senza displasia:
    polipectomia

                                                ASGE guideline
                                                Gastrointest Endosc 2006

Limiti della sorveglianza endoscopica nella
               pratica clinica

   Linee guida disattese da una                                parte
    sostanziale dei gastroenterologi
         intervalli di sorveglianza
         campionamento bioptico
         adesione ai protocolli in corso di rilievo di displasia
   Scarsa compliance dei pazienti
   Basso livello di interobserver agreement
    tra anatomopatologi nel grading della
    displasia (40-77%)
                                                       Eaden, JA J Pathol 2001
                                       Rubin D et al. Gastrointest Endosc 2007
                                  Van Rijn Afet al. World J Gastroenterol 2009

CROMOENDOSCOPIA

 INDACO            BLU DI
CARMINIO          METILENE

Colorante di     Colorante vitale
 contrasto
Non assorbito       Assorbito

   Effetto       Effetto tardivo
 immediato
Lavaggio: no      Lavaggio: si

Cromoendoscopia: vantaggi

• Diagnosi DALM
• Eseguire biopsie mirate
• Porre corretta
  indicazione al
  trattamento
  endoscopico
• Valutare la radicalità del
  trattamento
  endoscopico

Videoendoscopia
                                     ad alta definizione

                                     Videoendoscopia
                   Fujiinon 450 ZM   a magnificazione

•Aumento numero pixel
•Ampio campo di visione
•Maggiore profondita’
•Miglioramento resa colore
•Zoom ottico (fino a x 150)

CROMOENDOSCOPIA e MAGNIFICAZIONE:
         VALUTAZIONE del PIT PATTERN

Pitt pattern cerebriforme (tipo IV sec. Kudo)   Istol: Adenoma tubulare displasia severa

SISTEMI DI VIDEOENDOSCOPIA AD ALTA
   RISOLUZIONE E MAGNIFICAZIONE DI
IMMAGINE CHE UTILIZZANO TECNOLOGIA
     “A BANDA STRETTA” (NBI-FICE)
Aumentano la capacità di
  visualizzazione del pit
   pattern mucoso e del
  microcircolo vascolare
 superficiale, senza uso di
coloranti, permettendo una
valutazione completa ed in
real time, con risparmio di
     tempo e materiali

DISPLASIA: NUOVE TECNICHE
             DIAGNOSTICHE
L’ENDOSCOPIA AVANZATA
  (cromoendoscopia con alta
  risoluzione e magnificazione,
  cromoscopia virtuale)
si è dimostrata essere assai
utile nell’identificare lesioni
displasiche con grado di
accuratezza diagnostica
superiore a quello della
endoscopia tradizionale

Endoscopia avanzata e IBD

   Migliora significativamente la accuratezza
    diagnostica identificando anche piccole lesioni
    piatte o depresse, singole o multifocali

   Consente un minore numero di biopsie

   Consente un’elevata correlazione tra quadro
    endoscopico ed istologico

   Verifica l’avvenuta completa resezione delle
    lesioni e consente nuove prospettive terapeutiche

 Rinunciare alle biopsie random?
 Attualmente attenersi:
     alle linee guida della sorveglianza
     al protocollo bioptico standard
 Attenta ricerca delle lesioni neoplastiche
  iniziali piatte scarsamente visibili
 Auspicabile l’uso della cromoendoscopia
 Studi per validare nuove metodiche oltre la
  cromoendoscopia tradizionale (AFI, NBI,
  confocale)

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA

   Diagnosi differenziale tra IBD e altre patologie

   Diagnosi differenziale tra Colite Ulcerosa (CU) e
    Malattia di Crohn (MC)

   Valutare attività ed estensione di malattia

   Manovre terapeutiche

   Sorveglianza neoplastica

QUANDO RIPETERE ESAME ENDOSCOPICO

   Colite non classificabile/Rivalutazione della diagnosi
    ( specie se in previsione di un intervento chirurgico)
   Colite refrattaria
   Riacutizzazione
   Overlap IBS-IBD
   Recidiva post-chirurgica

QUANDO RIPETERE ESAME ENDOSCOPICO

VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA

RCU SEVERA

CROHN-TERAPIA BIOLOGICA
   Minori probabilità di recidive
   Minori probabilità di ospedalizzazioni
   Minori probabilità di chirurgia
Discrepanza nel 25% dei pazienti tra quadro clinico e
    guarigione della mucosa

QUANDO NON RIPETERE ESAME
          ENDOSCOPICO

REMISSIONE CLINICA

EFFICACIA DI UN TEST DIAGNOSTICO

     Risultati di studi controllati (efficacia teorica)

     Risultati nella popolazione generale (efficacia reale)

     Risultati nella propria realtà ( efficacia nel singolo paziente)

    L’UTILIZZO DI QUALUNQUE METODICA DIAGNOSTICA
    (SOPRATTUTTO QUELLE INVASIVE) E’ SUBORDINATO AL FATTO CHE
    L’ESITO DETERMINI UNA MODIFICAZIONE DELL’ATTEGGIAMENTO
    TERAPEUTICO O DEI PROCESSI DECISIONALI

QUALITA’ DELLA VITA ( QOL)

Fattori che influenzano negativamente la QOL:

    Attività della malattia

    Sesso femminile

    Numero delle indagini eseguite

EFFICACIA CLINICA

Capacità di migliorare lo stato di salute del paziente con il minimo
    disagio, rischio e costo

Schema per il calcolo del punteggio CDAI

Valutazione dell’attività nella Malattia di Crohn (Crohn disease
activity index, CDAI) Schema per il calcolo del punteggio CDAI
(meno di 150 = malattia in fase di quiescenza)

                                             Fattore di
                                             moltiplicazione
                                             Subtotale

N. scariche liquide-non composte
ultima settimana                                    X2

Somma score del dolore addominale/
ultima settimana (0=assente, 1=lieve,
2=moderato, 3=severo)                                X5

Somma score del benessere/ultima
settimana (0=bene, 1=discreto, 2=scarso,
3=molto scarso, 4=terribile)               X7

N° dei sintomi extraintestinali
(score 1 per ciascuno)                     X 20
a. artrite-artralgia
b. irite, uveite
c. pyoderma, eritema nodoso, stomatite
    aftosa
d. fistole, ascessi ragadi anali
e. altre fistole
f. febbre (> 38°C)

Assunzione di antidiarroici                X20
(1=si, 0=no)

Massa addominale                                       X 10
(0=assente, 2=dubbia, 5=confermata)

Ematocrito
(maschi: 47 ematocrito; femmine: 42                    X6
ematocrito)

Peso corporeo                                          X1
(% rispetto al peso standard)

CDAI TOTALE

   Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F. Development of
   a Crohn’s disease activity index. Gastroenterology 1976: 70:
   439-444.

Modificata da Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Binder
V. Colorectal cancer risk and mortality in patients with
ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1444-1451.

Il riscontro, anche se occasionale, di un’ area di displasia di alto
grado , rappresenta una indicazione all’intervento di
proctocolectomia totale.
Questa osservazione implica la necessità di una corretta
valutazione dei campioni bioptici da parte di personale
competente ed esperto, poiché nel caso contrario può portare
alla mancata identificazione della lesione displasica con scelte
terapeutiche sbagliate.
Displasia di basso grado ?

Attività endoscopica nella Colite Ulcerosa

Grado di attività    Aspetto

Quiescente           Disegno vascolare assente
                     o alterato.
                     Aspetto granuloso della
                     mucosa

Lieve                Iperemia diffusa o focale
                     Sanguinamento al contatto

Moderato             Essudato mucopurulento
                     Ulcere singole e multiple

Severo               Ulcere di grandi dimensioni
                     (> di 5 mm, in numero > di
                     10 in un tratto di 10 cm.)

Sorveglianza endoscopica IBD:
               razionale

 CCR causa morte 10-15% IBD
 43 aa età media di diagnosi CCR in IBD vs 60
  aa popolazione generale
 Prevalenza CCR in UC: 3,7%
 Incidenza annuale in decremento: da 0,3% (*)
  a 0,06-0,16% (^)

                                             *Eaden JA et al. Gut 2001
                            Jess T et al. Am J Gastroenterol ogy 2005
                    ^Lakatos PL et al. World J Gastroenterol ogy 2008

TECNICHE DIAGNOSTICHE
L’endoscopia tradizionale non consente di
diagnosticare con sicurezza la displasia e
piccole lesioni mucose possono non essere
identificate (accuratezza diagnostica 20-50%)

Altre nuove tecniche per identificare la displasia ed i
pazienti a rischio come la microscopia confocale, la
spettroscopia, l’endoscopia a fluorescenza, gli studi
genetici (ricerca fecale del DNA), costituiscono
tecniche rivoluzionarie nella sorveglianza della
displasia ma sono ancorain fase di ottimizzazione

Kiesslich R., 2003, Rutter 2004, Hurlstone D.P.,2005