NEUROLOGICHE DEPRESSIONE E MALATTIE - C. Serrati M. Pardini - ANEU
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DEPRESSIONE E MALATTIE
NEUROLOGICHE
C. Serrati
U.O.Neurologia, Azienda Ospedaliera-Universitaria San Martino- IST, Genova
M. Pardini
DiNOGMI, Università di Genova
•Outline delle presentazione
• Quale depressione? Depressione early onset vs. depressione late onset
•Depressione e demenza
•Depressione e stroke
•Comorbidità
•Che fare?
• Take home message
•Outline delle presentazione
• Quale depressione? Depressione early onset vs. depressione late onset
•Depressione e demenza
•Depressione e stroke
•Comorbidità
•Che fare?
• Take home message
Diagnosi differenziale difficile in neurologia
• Depressione: esordio tardivo vs. esordio precoce
• Depressione: esordio tardivo vs. esordio precoce
• Depressione: esordio tardivo vs. esordio precoce
• Depressione: esordio tardivo vs. esordio precoce •Primo episodio depressivo dopo i 65 anni d’età: depressione a esordio tardivo • Primo episodio depressivo prima i 65 anni d’età e successivo episodio depressivo dopo i 65 anni d’età: depressione a esordio “precoce” (classica) •I soggetti affetti da depressione a esordio tardivo presentano minori vissuti di auto- svalutazione, anedonia e turbe del pensiero rispetto ai soggetti affetti da depressione a esordio “precoce” • Gli eventi stressanti precoci, il supporto sociale e il neuroticismo sono più associati alla depressione a esordio “precoce” che alla depressione a esordio tardivo. •La depressione a esordio tardivo è associata a comorbidità somatiche
•Depressione a esordio precoce • Metodi: Volumetria dell’ippocampo in 16 pazienti adulti affetti da depressione maggiore e in 16 soggetti di controllo •Risultati: ridotto volume ippocampale nei soggetti depressi vs. i controlli
•Depressione a esordio precoce • Metodi: Volumetria dell’ippocampo in 38 pazienti adulti affetti da depressione maggiore. Correlazione tra volume dell’ippocampo e durata dei periodi di depressione non trattata (lifetime) •Risultati: correlazione inversa significativa tra durata dei periodi di depressione non trattata e volume dell’ippocampo
•Depressione a esordio tardivo
•Basi biologiche •La depressione maggiore esordita nell’adolescenza o nella prima età adulta è correlata con una riduzione bilaterale del volume dell’ippocampo • Inoltre la durata di una depressione non trattata correla con la gravità dell’atrofia ippocampale • La depressione late onset è correlata a una disconnessione fronto-striatale
•Outline delle presentazione
• Quale depressione: depressione early onset vs. depressione late onset
•Depressione e demenza
•Depressione e stroke
•Comorbidità
•Che fare?
• Take home message•Depressione e demenza
• Lo studio dell’associazione tra demenza e depressione presenta diverse difficoltà
metodologiche…
•Condizioni ad alta prevalenza (associazioni casuali?)
•Costrutti eterogenei (quale depressione per quale demenza?)
•Overlap nei criteri diagnostici (alterazioni del sonno, ricadute ecologiche)
• Multiple possibili presentazioni cliniche (depressione come disturbo
comportamentale demenza-correlato, depressione come pseudo-demenza
reversibile, depressione come co-morbidità indipendente…)•Criticità
• … ma presenta anche diverse ricadute cliniche rilevanti
•E’ la depressione un fattore di rischio per lo sviluppo di demenza?
• Aspetto traslazionale: prevenzione primaria attraverso trattamento più
aggressivo della depressione
•E’ la depressione un sintomo precoce della demenza?
• Aspetto traslazionale : riconoscimento precoce in fase pauci-sintomatica
•E’ la depressione dovuta alla demenza?
• Aspetto traslazionale : trattamento farmacologico più mirato•Aspetti neuropatologici
•Epidemiologia
•Epidemiologia
•Quale possibile modello?
(Butters et al., 2008)•Depressione e demenza • Depressione, specialmente non trattata, come possibile fattore di rischio per la demenza • Depressione (a esordio tardivo) come marcatore di riduzione della riserva funzionale da danno (micro)vascolare fronto-striatale • Necessità di RCT per la depressione nei soggetti con demenza
•Depressione e demenza: take home message • Episodi depressivi come uno dei possibili modulatore della riserva cerebrale attraverso l’effetto sul volume ippocampale (sia depressione tardiva che «precoce»). • Depressione a esordio tardivo come un sintomo delle disconnessioni fronto- striatali multiple e la conseguente riduzione della riserva funzionale data dal danno vascolare. • Possibile modulazione della cascata dell’amiloide (quali vie fisiopatologiche?)
•Outline delle presentazione
• Quale depressione: depressione early onset vs. depressione late onset
•Depressione e demenza
•Depressione e stroke
•Comorbidità
•Che fare?
• Take home message•Stroke e depressione
Depressione post-stroke:
- Aspetti epidemiologici
- Rilevanza clinica
- Il problema dei confini•La depressione post-stroke come disturbo post-stroke paradigmatico
•La depressione post-stroke: aspetti epidemiologici
•La depressione post-stroke: aspetti epidemiologici
•Criticità nella valutazione della depressione post-stroke
Depression Screening in Stroke
by Alyna Turner, John Hambridge, Jennifer White, Gregory Carter, Kerrie Clover,
Louise Nelson, and Maree Hackett
Stroke
Volume 43(4):1000-1005
March 26, 2012
Copyright © American Heart AssociationROC curves for depression measures versus SCID cases of MDE. Area under the curve (95% CI):
PHQ-2=0.83 (0.72–0.91), z=4.76; PHQ-9=0.82 (0.71–0.90), z=4.93; HADS-D=0.87 (0.77–0.94),
z=7.27; BDI-II=0.89 (0.79–0.95), z=8.48.
Turner A et al. Stroke 2012;43:1000-1005
Copyright © American Heart Association•Criticità nella valutazione della depressione post-stroke
•Perchè la depressione post-stroke è importante? Methods: A systematic search of articles using PubMed and Web of Science databases was performed. Thirteen studies, involving 59,598 subjects suffering from stroke (6,052 with and 53,546 without depression), had data suitable for meta-analysis.
Non solo sintomo. Late-onset depression e rischio vascolare
•La difficoltà della diagnosi differenziale: l’apatia
•La difficoltà della diagnosi differenziale:l’apatia
•La difficoltà della diagnosi differenziale: l’apatia •Nei soggetti non depressi, l'apatia è associata a una ridotta sensibilità al reward (barre nere nel grafico a sx) (Pardini et al., 2015), che a sua volta è collegata all’innervazione dopaminergica prefrontale. Lobo frontale come crocevia tra apatia e depressione
•Fatica post-stroke: quali modelli interpretativi?
(Wu et al.,
2015)•Stroke e Depressione post-stroke: punti chiave
Depressione post-stroke:
- Aspetti epidemiologici
Rilevabile anche nelle fasi iper-acute
Mediana prevalenza tra gli studi: 22%
Studi variabili sulla base degli strumenti, cut-off scelti, valutatori
- Rilevanza clinica
Impatto sulla mortalità e morbilità
Depressione late onset come segno di danno micro-vascolare
- Il problema dei confini
Depressione vs. apatia vs. fatica nei soggetti con stroke•Depressione post-stroke: punti chiave
Depressione come “modello” dei disturbi comportamentali post-stroke
Le difficoltà nell'assessment, date dai sintomi motori, dalla possibile afasia, dal setting,
impongono l'uso di strumenti validati e semplici per la valutazione della
depressione post-stroke
Depressione “late-onset” come sintomo ma anche come campanello d'allarme per la
presenza di patologia vascolare fronto-striatale
(Butters et al., 2008)•Outline delle presentazione
• Quale depressione: depressione early onset vs. depressione late onset
•Depressione e demenza
• Depressione e stroke
•Comorbidità
•Che fare?
• Take home message•Fatica post-stroke: prevalenza
(Choi-Kwon et al., 2015)•Fatica post-stroke: ricadute ecologiche
•Fatica post-stroke: quali modelli interpretativi?
(Wu et al.,
2015)•Fatica post-stroke: aspetti terapeutici(?) We identified three trials. One randomised 83 patients […] to fluoxetine or placebo. After correcting for differences in fatigue severity at baseline, there was no significant difference in fatigue between groups at follow up. The second trial randomised 31 women with subarachnoid haemorrhage to tirilazad or placebo. There was no difference in fatigue between the two groups. The third trial investigated a chronic disease self-management programme in 1150 patients with chronic diseases, of whom 125 had had a stroke. There was no difference in fatigue at follow up between the treatment and control in the subgroup with stroke.
•Delirium Esordio e decorso acuto (sec. definizione del DSM V) Forma iperattiva con allucinazioni, agitazione psicomotoria Forma ipoattiva con letargia e ridotti livelli di motilità Forma mista
Incidenza • Incidenza stimata tra il 10 ed il 40% a seconda della scala di valutazione o strumento di diagnosi utilizzato. Il delirium nello stroke è associato a: gravità della lesione deficit neurologico severo stroke emorragico età avanzata sesso maschile deterioramento cognitivo pregresso in alcuni studi è riportata associazione con lesioni emisferiche destre, in altri con lesioni emisferiche sinistre. Delirium in the acute phase after stroke: incidence, risk factors, and outcome. Oldenbeuving AW et al. . Neurology. 2011 Mar 15;76(11):993-9. 2011b Feb 9.
Epidemiological studies of delirium after stroke
Study Incidence (n° of patients) Risk factors
• Gustafson et al. (3) 48% (n5145) Age, left-sided brain lesions, drugs
with anticholinergic effects, and severity of
the stroke
• He´ non et al. (5) 24% (n5202) Pre-existing cognitive
decline, metabolic and
infectious disorders
• Langhorne et al. (89) 24% (n5311) Not investigated
• Caeiro et al. (7) 13% (n5218) Age, neglect, intracerebral
hemorrhage, and medical complications
Oldenbeuving,2007Diagnosi e prognosi • La diagnosi di delirium si basa sui criteri del DSM-V. Esistono numerosi altri strumenti, ma non vi è un consenso su quale sia il migliore da utilizzare per la diagnosi di delirium post stroke. • Dai pochIl delirium post stroke, oltre a rappresentare un disagio psicofisico per i pazienti stessi o i loro caregivers, raddoppia la probabilità di esito infausto o invalidante. • i studi effettuati sul delirium post stroke, il delirium è associato ad una maggiore mortalità, maggiore rischio di istituzionalizzazione, maggiore dipendenza dopo la dimissione e punteggio al MMSE significativamente inferiore dopo 6-12 mesi dalla dimissione. Delirium post stroke. A Review. J. Macmanus et al. Age and Ageing 2007; 36; 613-618
4AT
Vantaggi rispetto alle altre scale:
Brevità (meno di 2 minuti)
Non richiesto un training specifico
Permette la valutazione di molti pazienti ritenuti «non testabili»
(ad esempio quelli troppo soporosi o agitati per sostenere una
valutazione)
Incorpora uno screening cognitivo generale
La 4AT è stata recentemente validata per lo screening del delirium
nella popolazione geriatrica, ed è stata dimostrata una elevata
specificità (soprattutto se somministrata a pazienti senza
deterioramento cognitivo preesistente) ed una più elevata sensibilità
se somministrata ai pazienti con demenza.
Validation Of The 4at, A New Instrument For Rapid Delirium Screening: A Study In 234 Hospitalised Older People. Giuseppe Bellelli,
Alessandro Morandi, Daniel H.J. Davis, Paolo Mazzola, Renato Turco, Simona Gentile, Tracy Ryan, Helen Cash, Fabio Guerini, Tiziana
Torpilliesi, Francesco Del Santo, Marco Trabucchi. Age andAgeing2014;43:496–502.4AT
[1] ALLERTA (CERCHIARE LA RISPOSTA)
Questo test include pazienti che possono essere considerati soporosi (per esempio pazienti per i quali sia
difficile svegliarsi e/o cha sono evidentemente soporosi) o pazienti che sono iperattivi /agitati. Osservare il
paziente. Se dorme, provare a svegliarlo parlandogli o con un leggero tocco sulla spalla; chiedere ai
pazienti di dichiarare il proprio nome ed indirizzo per collaborare alla valutazione.
• Normale (completamente attento, ma non agitato, durante la valutazione 0
• Moderata sonnolenza per meno di 10 secondi dopo il risveglio, poi normale 0
• Evidentemente alterata 4
[2] AMT4
Chiedere età, data di nascita, luogo, anno corrente.
• Nessuno sbaglio 0
• 1 sbaglio 1
• 2 o più sbagli/ paziente intestabile 24AT
[3] ATTENZIONE
Chiedere al paziente: «per favore mi dica i mesi dell’anno in ordine contrario, partendo da Dicembre».
Per aiutare l’iniziale comprensione della domanda, è consentito un suggerimento come: “quale è il mese
prima di dicembre?”
Mesi dell’anno al contrario:
• Nomina senza errori 7 mesi o più 0
• Inizia, ma nomina meno di 7 mesi /si rifiuta di iniziare 1
• Test non effettuabile (poichè il paziente è indisposto/assonato/disattento) 2
[4] CAMBIAMENTO ACUTO O DECORSO FLUTTUANTE
Dimostrazione di evidente cambiamento o andamento fluttuante in: attenzione, comprensione o alter
funzioni mentali (ad es. Paranoia, allucinazioni) che si sono presentate nelle ultime 2 settimane, e che sono
presenti ancora nelle ultime 24 ore.
• No 0
• Si 4
Punteggio:
4 o maggiore: possibile delirium +/- cognitive impairment (necessarie informazioni più dettagliate)
1-3: possibile cognitive impairment
0: delirium o severe cognitive impairment improbabile (ma la presenza di delirium è ancora possibile se l’informazione dell’item
[4] è mancante)Risultati 1: diagnosi di delirium
Phase 2. Diagnosis of Phase 2. Diagnosis of
delirium with 4AT delirium with DSM-V
yes
32%
no
48%
yes
52%
no
68%Risultati 1: diagnosi di delirium
Phase 2. Consensus
diagnosis (4AT and DSM-
V)
• 32% con criteri del DSM-V
• 52% con 4AT
• 50% consenso tra 2
neurologi che hanno
no yes concordato sulla diagnosi
50% 50% di delirium (4AT e DSM-V)
• Non differenza
statisticamente
significativa tra diagnosi di
delirium tra DSM-V e 4AT.•Outline delle presentazione
• Quale depressione: depressione early onset vs. depressione late onset
•Depressione e demenza
•Depressione e stroke
•Che fare?
• Take home messageL’antidepressivo ideale dovrebbe soddisfare
questi cinque punti:
1 efficacia terapeutica documentata
2 tollerabilità e sicurezza
3 assenza di interazioni farmacologiche
4 maneggevolezza d’impiego
5 sicurezza in overdoseMultimodalità: azione farmacologica attraverso almeno
2 meccanismi d’azione differenti
SSRI SNRI Agomelatina
SERT SERT MT1
NAT MT2
1 meccanismo d’azione 5-HT2C
(inibizione reuptake) 2 bersagli farmacologici, ma
1 modalità d’azione 3 bersagli farmacologici
(inibizione reuptake) 1 modalità d’azione
(attività recettoriale)
Vilazodone
Vortioxetina
SERT 5-HT1A SERT 5-HT1A
2 bersagli farmacologici 6 bersagli farmacologici 5-HT1B
2 modalità d’azione 2 modalità d’azione
5-HT1D
(attività recettoriale + (attività recettoriale +
inibizione del reuptake) Inibizione del reuptake) 5-HT3
5-HT7
Inibitore reuptake Agonista Agonista parziale Antagonista
56•Come trattare la depressione nella demenza?
•Come trattare la depressione post-stroke? • 592 soggetti affetti da demenza mista o demenza vascolare randomizzati tra galantamina 24 mg/die (n=396) o placebo (n=196). Studio randomizzato, controllato, multicentrico, della durata di sei mesi (Erkinjuntti et al, 2002) •Effetto significativo sulle performance cognitive, sintomi comportamentali tra cui la depressione e qualità della vita. •Terapia ben tollerata • Nell’analisi post-hoc, gli effetti sono rimasti significativi anche considerando separatamente i soggetti affetti da demenza mista o da demenza vascolare
•Serotoninergici e disabilità post-stroke
Forest plot of disability at the end of treatment, according to whether depression was present at
recruitment.
Mead G E et al. Stroke 2013;44:844-850
Copyright © American Heart Association•Che fare?
I soggetti con patologia neurologica non sono stati inclusi negli RCT sulla depressione
maggiore in ambito psichiatrico.
L’ottimizzazione della terapia con inibitori dell’acetilcolinesterasi rappresenta un primo
step ragionevole nei soggetti con demenza mista o demenza vascolare
La relazione tra disabilità neurologica e uso di serotoninergici è ancora solo
parzialmente compresa, come dimostrato dagli effetti positivi della
somministrazione di SSRI sulla disabità motoria post- stroke•Outline delle presentazione
• Quale depressione: depressione early onset vs. depressione late onset
•Depressione e demenza
•Depressione e stroke
•Che fare?
• Take home message•Take home message
Il riconoscimento della depressione (e delle sue caratteristiche) è fondamentale nelle
malattie neurologiche
Sia nella malattia cerebrovascolare che nella demenza la fisiopatologia della
depressione si interseca con quella della patologia strutturale
- Depressione non trattata, atrofia ippocampale e demenza
- Depressione late onset, disconnesione fronto-striatale e danno microvascolare
Da un punto vista clinico, un buon inquadramento psicopatologico non può prescindere
dalla specificità del quadro neurologico concomitante sia in fase di assessment
che di terapiaPuoi anche leggere
