Nessuna umana investigazione si può domandare vera scienza se non passa per le matematiche dimostrazioni - Leonardo da vinci
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Nessuna umana investigazione
si può domandare vera scienza
se non passa per le
matematiche dimostrazioni
Leonardo da vinci
DEFINIZIONE
GOVERNO CLINICO
MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA
QUALITA’ DEI SERVIZI E DEL
RAGGIUNGIMENTO-MANTENIME
ELEVATI STANDARD
ASSISTENZIALI,STIMOLANDO LA
CREAZIONE DI UN AMBIENTE CHE
FAVORISCE L’ECCELLENZA
PROFESSIONALE
OBIETTIVO
RIDURRE IL GAP TRA
PROFESSIONISTI (LIBERTA’
PROFESSIONALE
INCONDIZIONATA) E
MANAGER (BILANCIO
AZIENDALE)
STRUMENTI EBM – AUDIT – ECM - LG
EBM
IL PERCORSO
1. Formulazione del quesito clinico
2. Ricerca delle evidenze
3. Valutazione Critica delle evidenze
4. Applicazione delle evidenze ai pazienti
1. Formulazione del
quesito clinico
Convertire il bisogno di informazione
in quesiti clinici ben definiti:
BPCO, HF, TAO, IPERTENSIONE
ARTERIOSA, etc…
2.Ricerca delle
evidenze: cosa?
Letteratura con contenuti di
elevato livello: Revisioni
sistematiche, Metanalisi,
LG, (RCTs)
Nel nostro caso: Linee Guida
Ricerca delle
2.
evidenze: dove?
– Medline
– Cochrane Library
– SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
– NICE (The National Institute for Clinical Excellence)
– PNLG
3. Valutazione Critica
delle evidenze
Qualità della L.G. AGREE
Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation in Europe
I TRE CRITERI DI GRILLI
1) - Multidisciplinarietà
2) - Descrizione del metodo
3) - Grading delle
raccomandazioni
I TRE CRITERI DI GRILLI • Multidisciplinarietà Necessaria per garantire un "sano equilibrio" nell'interpretazione delle evidenze e nella formulazione delle raccomandazioni • Descrizione del metodo Deve essere descritto il processo di identificazione delle evidenze: le banche dati e le strategie di ricerca utilizzate, il range temporale della ricerca bibliografica, eventuali altre fonti • Grading delle raccomandazioni Attraverso il grading viene "mappata" la qualità della ricerca disponibile che, con la forza delle raccomandazioni, viene esplicitamente legata alle singole raccomandazioni fornite dalla LG
REPORT AGREE LG HBP NICE
GRADING
GREG
(Guideline Recommendation and
evidence Grading)CLINICAL AUDIT
L’AUDIT CLINICO E’ L’ESSENZA STESSA
DEL GOVERNO CLINICO PERCHE’ MISURA
L’IMPATTO DEI PERCORSI INDIVIDUATI E
DEFINITI SULLA PRATICA CLINICA, SUGLI
OUTCOME, SUI COMPORTAMENTI DEI
PROFESSIONISTI, SUGLI ESITI CLINICI
RILEVANTI PER I PAZIENTIAudit Clinico
“Iniziativa condotta da professionisti
che cerca di migliorare la qualità e gli
esiti dell’assistenza attraverso una
revisione tra pari,strutturata, per mezzo
della quale i professionisti esaminano
la propria attività ed i propri risultati a
confronto con standard concordati e la
modificano se necessario.”CICLO DELL’AUDIT
5 Realizzare il 2 Definire criteri
cambiamento indicatori standard
1 Identificare
l’ambito e lo scopo
4 Confrontare i 3 Osservare la
pratica e raccogliere
risultati con criteri e
dati
standardAUDIT VANTAGGI SVANTAGGI •Spinta al cambiamento • Sottrazione di tempo al dei comportamento lavoro clinico • Miglioramento della performance • Sensazione di restrizione della • Miglioramento del lavoro di gruppo autonomia professionale • Miglioramento della soddisfazione • Timore di intimidazione professionale sensazione di banalità • Miglioramento delle cure del paziente
Conclusioni L’audit più che cambiare direttamente la pratica clinica modifica l’atteggiamento degli operatori,migliorando la loro capacità di autovalutazione e facilitando la loro riflessione sulla propria performance.Il che non è poco se si considera come gli atteggiamenti e le capacità operative insieme alle conoscenze sono gli elementi che fondano il concetto di Competenza.
PROBLEMATICHE APERTE
ASPETTATIVE NON SEMPRE
CONVERGENTI TRA
PROFESSIONISTI E MANAGERIl contesto
Variabilità Incertezza
Imprevedibilità
ComplessitàProblematiche
Variabilità in medicina
- Possibilità di più comportamenti
professionali di fronte ad uno stesso
paziente o ad una stessa patologia
- Possibilità di più destini per uno stesso
pazienteFattori di variabilità nella prescrizione medica
stato
statomorboso
morboso
del
delpaziente
paziente Incertezza
Incertezza
Densità professionale
Densità medica
medica professionale
Attrezzatura
Attrezzaturastudio Etica
studio Eticamedica
medicaee
medico Ruolo
medico Ruoloprofessionale
professionale
Comportamentodel
Comportamento del
Possibilità
Possibilitàdidiaccesso
accesso alle
alle Mediconella
Medico nella Grado
Gradodidiinformazione
informazione
Strutture
Strutture diagnosticheee
diagnostiche prescrizione EEstato
Terapeutiche prescrizione statosociale
socialedel
del
Terapeuticheospedaliere
ospedaliere paziente
paziente
Stile,livello
Stile,livellodidivita
vitaee
Impegni
Impegnifinanziari
finanziarideldel
medico
medico
Politiche
Politichedidimarketing
marketingdeidei
Produttori di articoli sanitari Esistenza
Esistenzadidimeccanismi
meccanismididi
Produttori di articoli sanitari
(industria
(industriafarmaceutica) Verifica
Verificaeecontrollo
controllodella Quadro
farmaceutica)
attività
della Quadrolegale
legalesull’esercizio
sull’esercizio
attività della
dellaprofessione
professionemedica
medica
•Sesso
•Eta’
•cultura Fonte: Domenighetti,1994Problematiche
Complessità del paziente
DIMENSIONE DIMENSIONE
BIOLOGICA PSICOLOGICA
DIMENSIONE SOCIALEProblematiche Governo clinico e complessità Governare le organizzazioni sanitarie complesse richiede : • la consapevolezza professionale della complessità e delle sue implicazioni • l’adozione di un approccio sistemico e di strumenti manageriali adeguati
IMPREVEDIBILITA’ • RISK MANAGEMENT
DIMENSIONI DEL FENOMENO • Attualmente non esistono dati ufficiali a cui riferirsi per quanto riguarda il reale numero di eventi avversi e/o numero di pazienti annualmente coinvolti in pratiche di malasanità in Italia,a tal proposito il Ministro della Salute Livia Turco ha dichiarato: • “ Qualunque sia il numero giusto,anche se vi dovesse essere solo un morto all’anno per cause evitabili in ospedale, abbiamo il dovere di affrontare il problema con decisione per garantire la sicurezza dei pazieni..”
ERRORE ATTIVO
• L’errore attivo,e’ una procedura non
rispettata o la distrazione di un
operatore,e’ spesso causa di un evento
avverso,spesso riconosce come concausa
ERRORE LATENTE
Una insufficienza organizzativa o di controllo
presente e silente nel sistema fin quando
l’errore attivo non la evidenzia.Obiettivo:la Qualità
Appropriatezza
Un servizio o una prestazione
devono essere erogati solo per il
paziente per cui sono indicati (i
benefici superano nel caso
concreto i rischi), al momento
giusto, al livello organizzativo
ottimale (accessibile, efficace,
sicuro, meno costoso)Governo clinico basato
sulla appropriatezza
Consiste nella ricerca
della massima appropriatezza,
medica, assistenziale ed
organizzativaIl sostantivo
appropriatezza non
esiste nel vocabolario
italiano,esiste
l’aggettivo
appropriato= idoneo
allo scopoGoverno clinico La ricerca della massima appropriatezza: •Orienta all’utenza •Orienta i comportamenti professionali •Orienta l’azione nel campo della qualità •Orienta l’azione nel campo della produzione •Orienta alla ricerca e neutralizzazione degli sprechi e degli errori
Governo clinico • E’ un governo con strumenti clinici, basati su aspetti clinici, epidemiologici, organizzativi • E’ un governo dei clinici, in alleanza con le altre professioni e non in guerra con esse • E’ finalizzato all’efficacia, all’eccellenza, alla appropriatezza, alla riduzione del rischio,dell’errore, al rispetto del mandato etico e sociale della professione
Area di competenza della
clinical governance
efficacia
equità
sicurezza
Governo
clinico
Coinvolgimento efficienza
utenti
appropriatezzaFormazione
Formazione
Aggiornamento
Aggiornamento
continuo
continuo
Audit
Audit
clinico
clinico
Gestione
Gestionedel
del
rischio
rischio
Governo
Governoclinico
clinico
Efficacia
Efficaciaclinica
clinica
trasparenza
trasparenza
Ricerca
Ricercaeesviluppo
sviluppo
GC11 da Plebani : praticare il governo clinico - ModificataIl coinvolgimento dei
cittadini
• Dall’utente al cittadino competente
• nell’adottare stili di vita salubri
• nell’interazione con i servizi (es.: uso
dei farmaci, visite specialistiche,
gestione non autosufficienza, etc.)Inappropriatezza e contesto • Umana volontà di sopravvivere ad ogni costo superando le malattie che lo impediscono • Lotta dell’uomo contro morte e infermità • L’avvento prepotente della tecnologia che si ritiene abbia allungato la vita !
Il ruolo dei media
• Notizie che rinforzano l’idea di “immortalità”
• Medicina come scienza esatta
• Informazioni che riguardano solo :
l’enfasi dei benefici (peraltro solo potenziali)
silenti sui rischi , gli effetti non desiderati e le
incertezze
silenti sulle controversie scientifiche
Conflitto di interesse
Settore sanitario originale Popolazione
Rendita di Preferisce
posizione Messaggi
rassicuranti
“ follia a due “Innovazione e media : un
abbraccio mortale !
Il caso
L’angiostatina e i topini bianchi !
Il cancro : un cavaliere disarcionato !
E la terapia di Bella ?
Esclamazioni di successo , smentite dopo
molti anni da ricerche scientifiche serie
,quasi seminascoste, seguite da ulteriori
esclamazioni mediatiche di nuove
innovazioni !L’appropriatezza e le
sirene mediatiche !
La paura dell’infarto nella
donna
dopo la menopausa !Assunto
Il rischio di infarto nelle donne in post-
menopausa è simile a quello dell’uomo .
teorema
La somministrazione
Gli estrogeni
riduce il rischio di
proteggono il cuore
infarto
Teorema non dimostrato
Ma 10 anni dopo si evidenzia
12 milioni di (LANCET) che nelle donne
donne sane sono trattate con Es. l’incidenza di K
state trattate mammario è doppia !
con estrogeni!! E non c’è evidenza
di ridotto rischio di infarto !
Corriere della sera 9.8.2003
il mercato si ridimensiona , vengono “mirate” solo le donne in menopausa
con sintomi importanti ,a bassi dosaggi e per brevi periodi!Appropriatezza e indagini
radiologiche : quale scenario !?
• Ripetizione dell’esame fatto di recente
• Prescrizione di un esame che non cambierà
nulla
• Prescrizione di controlli troppo ravvicinati
• Esecuzione dell’indagine sbagliata
• Omissione di informazioni cliniche essenziali
• Eccesso di indaginiIl governo clinico:
è solo una
questione di
appropriatezza ?Il governo clinico
conoscenze
NODO attività abilità
competenze Risorse
Risorse materiali
umane
CONNESSIONI esperienze
Risorse
tecniche
Inp
ut
es
incertezza t er
no
variabilità
imprevedibilitàASPETTI ORGANIZZATIVI
RIFERIMENTI NORMATIVI DI
POLITICA SANITARIA –
PROGETTI AZIENDALIPuoi anche leggere
