MAL DI SCHIENA : PATOLOGIA CORRELATA AL LAVORO E/O DI GENESI EXTRALAVORATIVA ?
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CONVEGNO SIML
SEZIONE REGIONALE TOSCANA
MAL DI SCHIENA :
PROBLEMA SOCIALE E OCCUPAZIONALE
AULA MAGNA SCUOLA MEDICA
PISA 30 GENNAIO 2018
MAL DI SCHIENA :
PATOLOGIA CORRELATA AL
LAVORO E/O DI GENESI
EXTRALAVORATIVA ?
FABRIZIO CALDI
U.O. MEDICINA PREVENTIVA DEL LAVORO UNIVERSITARIA
LOMBALGIA (MAL DI SCHIENA) • La lombalgia è un sintomo, non una diagnosi. È indispensabile definire la causa e quindi aggiungere al termine “lombalgia”: 1) Gli aggettivi “aspecifica” o “secondaria” in base alle linee guida internazionali 2) Altri termini, per esempio: lombalgia causata da patologie non del rachide (psichiatriche, nefrologiche, ginecologiche, vascolari, gastrointestinali, ecc.)
LOMBALGIA (MAL DI ERNIA DISCALE
SCHIENA) LOMBARE
SINTOMO MALATTIA
DIAGNOSI DI
MALATTIA
LAVORO -
CORRELATA?
Bisogna rendere ogni cosa il più semplice possibile, ma
non più semplice di ciò che sia possibile!
Albert Einstein
VALUTAZIONE EZIOLOGIA PROFESSIONALE
DI UNA MALATTIA
Il medico deve tenere in considerazione due
importanti elementi:
1) Ogni stato o patologia può avere più cause
(eziologia multifattoriale)
2) La contemporanea azione di più concause è
spesso necessaria per causare una variazione
dello stato di salute (Porta, 2008)
Ciò è particolarmente importante nell’ambito delle
patologie cronico - degenerative da sovraccarico
biomeccanico. Nell’eziopatogenesi di queste
malattie possono svolgere un ruolo molti fattori,
quali le esposizioni ambientali precoci della vita, le
comorbidità, le esposizioni voluttuarie e le
esposizioni professionali. Ogni singolo caso potrà
derivare da una diversa miscela di questi fattori
CRITERI VALUTAZIONE DEL RAPPORTO CAUSALE
• CRITERIO CRONOLOGICO : IL FATTO CHE UN CERTO DANNO SI SIA OBIETTIVATO DOPO
UN CERTO EVENTO LESIVO INIZIALE NON SIGNIFICA AUTOMATICAMENTE CHE SIA
STATO PROPRIO QUESTO A CAUSARLO OCCORRE DIMOSTRARLO E AI FINI DI TALE
DIMOSTRAZIONE OCCORRE CHE TRA L’EVENTO INIZIALE E QUELLO FINALE SIA
TRASCORSO UN LASSO DI TEMPO SUFFICIENTE E COMPATIBILE AI FINI
DELL’AMMISSIONE DEL NESSO CAUSALE
• CRITERIO QUALITATIVO : LA QUALITA’ DELL’ANTECEDENTE LESIVO INIZIALE DEVE
ESSERE COMPATIBILE CON LA QUALITA’ DELL’EFFETTO PRODOTTO
• CRITERIO QUANTITATIVO : LA QUANTITA’ DELL’AZIONE LESIVA INIZIALE DEVE ESSERE
COMPATIBILE CON LA QUANTITA’ O LA GRAVITA’ DELL’EFFETTO PRODOTTO TENENDO
CONTO IN OGNI CASO DELLA VARIABILITA’ DELLO STATO ANTERIORE
• CRITERIO MODALE : VI DEVE ESSERE CORRISPONDENZA TRA LA SEDE DI
APPLICAZIONE DI UN TRAUMA OPPURE LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE DI UN CERTO
FARMACO E LA MODALITA’ DI COMPARSA DI CERTI DISTURBI, LA MODALITA’ CON CUI
ESSI EVOLVONO SINO AL CONCLAMARSI DEL DANNO
• CRITERIO TOPOGRAFICO : SEBBENE SIA NOTO CHE NON SEMPRE ESISTE
CORRISPONDENZA TOPOGRAFICA TRA SEDE DEL TRAUMA SEDE DELLA LESIONE
INIZIALE E SEDE DEL DANNO
• CRITERIO DELLA CONTINUITA’ FENOMENOLOGICA : VI DEVE ESSERE UN CONTINUUM
DI SINTOMI E DI SEGNI ( SINTOMI A PONTE) FRA LA LESIONE INIZIALE E IL DANNO
CONCLUSIVO
• CRITERIO DI ESCLUSIONE : OCCORRE CHE SI ESCLUDA L’IMPORTANZA DI ALTRI
FATTORI CAUSALI DIVERSI DA QUELLO CONSIDERATO NEL DETERMINISMO
DELL’EVENTO DANNOSO IN ESAME
• NESSUNO DI ESSI E’ DA SE SOLO SUFFICIENTE A GIUSTIFICARE,
PROVARE O CONVALIDARE IL NESSO CAUSALE
SPONDILOARTROPATIE SONO PATOLOGIE
TIPICAMENTE MULTIFATTORIALI
VERIFICA DELLA SUSSISTENZA DI NESSO
CAUSALE TRA ATTIVITA’ LAVORATIVA E
PATOLOGIA
ELEMENTI FONDAMENTALI :
1)ACQUISIZIONE DI TUTTI GLI
ELEMENTI PROBANTI RELATIVI AL
RISCHIO
2)ACCERTAMENTO MEDICO -LEGALEESPOSIZIONE AL RISCHIO
PROFESSIONALE
Acquisire tutti i documenti disponibili relativi
alle informazioni sul rischio lavorativo, il
libretto di lavoro o documento
equivalente(es. estratto conto previdenziale),
il D.V.R. con indici di rischio (?), Informazioni
statistico/ epidemiologiche / banche dati
FATTORI FISICI
MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI
WBV (VIBRAZIONI TRASMESSE A TUTTO IL CORPO)
POSTURE INCONGRUE (FISSE/PROTRATTE)
MOVIMENTI E TORSIONI (ABNORMI/RIPETUTI) DEL TRONCOACCERTAMENTO MEDICO - LEGALE • ANAMNESI LAVORATIVA • ANAMNESI FISIOLOGICA • ANAMNESI FAMILIARE • ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA • ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
ANAMNESI LAVORATIVA In considerazione della natura della patologia denunciata si dovrà approfondire ogni possibile fattore di rischio professionale attraverso l’individuazione delle mansioni lavorative e le modalità di svolgimento di ciascuna di esse (esposizione professionale deve essere indagata in termini di frequenza, intensità, durata ed età alla prima esposizione)
ANAMNESI FISIOLOGICA Indagate eventuali attività o situazioni comportanti rischi extraprofessionali Il fumo di sigaretta è stato associato ad un moderato aumento del rischio di soffrire di mal di schiena. (Shiri et al., 2010) L’anamnesi sportiva e la pratica di hobby possono fornire indicazioni sull’esposizione a fattori di rischio professionali extralavorativi. Sebbene non siano numerosi gli studi sufficientemente informativi al riguardo, gli studi inclusi nella revisione di Hildebrandt parlano a favore dell’associazione positiva tra attività sedentaria e attività sportiva molto intensa, come può essere quella agonistica, e lombalgia. (Hildebrandt et al.2000)
ANAMNESI FAMILIARE
Uno studio, condotto su di un milione di abitanti dello Utah, il
rischio di ernia del disco tra le persone con un familiare di
primo grado affetto dalla patologia è risultato essere 4,15
volte più alto del rischio di chi non ha familiari affetti (Patel
et al., 2011); nello stesso studio è stato identificato anche un
rischio pari ad 1,46 per le persone con un parente di terzo
grado affetto. Occorre però precisare che la presenza di due
persone in famiglia affette dalla stessa patologia non è
necessariamente spiegata dalla sola condivisione di fattori di
rischio genetici; non di rado infatti i familiari condividono
esposizioni professionali ed ambientali che possono avere
rilevanza nella genesi della patologia. Quindi, nel valutare
l’anamnesi familiare non si deve dimenticare di indagare la
storia professionale degli eventuali parenti affetti dalla
patologia studiata; la presenza di familiarità (su base
ereditaria) per la patologia sarà perciò particolarmente
significativa nel caso in cui i parenti affetti dalla patologia
non siano stati esposti professionalmente al fattore di rischio
che si sta indagando
•ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA risulta di particolare importanza per assumere informazioni su precedenti infortunistici o tecnopatici e sulla sussistenza o meno di altre patologie, a fini di valutazione del criterio di “esclusione di altre cause” ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA é finalizzata a raccogliere tutte le informazioni cliniche inerenti la patologia denunciata, sin dall’epoca della sua insorgenza sintomatologica (identificazione del cosiddetto “dies a quo”)
Malattie professionali
• Tabella Malattie Professionali in allegato al
D.P.R 1124/65
• Aggiornamenti Tabella Malattie Professionali
• D.P.R 13 aprile 1994, n 336
•58 voci tabella industria
•27 voci tabella agricoltura
Nuove Tabelle delle Malattie Professionali
dell’industria e dell’agricoltura D.M 9 aprile
2008 (G.U. n. 169 del 21 luglio 2008)
•85 voci tabella industria
•24 voci tabella agricoltura
.SENTENZE CORTE COSTITUZIONALE N.179 E
N.206/ 1988
Il SISTEMA MISTO
Malattia professionale TABELLATA :
Se la malattia e la lavorazione sono previste in
tabella, scatta la PRESUNZIONE LEGALE DI
ORIGINE professionale
Malattia professionale NON TABELLATA :
Se la malattia non è presente in tabella, la
professionalità può essere riconosciuta, ma
l’onere della prova é A CARICO DEL LAVORATORE
.ACCERTAMENTO DI MALATTIA PROFESSIONALE
IN AMBITO INAIL
• INAIL - DIREZIONE CENTRALE PRESTAZIONI SOVRINTENDENZA
MEDICA GENERALE AVVOCATURA GENERALE Prot. n. 7876/bis - 16
febbraio 2006 “ Criteri da seguire per l’accertamento della origine
professionale delle malattie denunciate”
Vengono richiamati alcuni fondamentali principi di natura
sostanziale, al fine di garantire un’uniforme applicazione di detti
principi ed una omogenea trattazione della materia
La nota del 16 febbraio 2006 contiene varie precisazioni tra cui :
1) Quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di
lavoro esistenti all’epoca della dedotta esposizione a rischio, la
presenza nell’ambiente lavorativo di fattori di nocività può essere
desunta con elevato grado di probabilità dalla tipologia delle
lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti
nell’ambiente di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa
2) La valutazione dell’efficienza causale degli agenti patogeni va
effettuata in concreto con riferimento alle condizioni fisiche del
lavoratore
3) La valutazione finale dell’esposizione a rischio è rimessa alla
funzione medico-legale
•ACCERTAMENTO DI MALATTIA PROFESSIONALE IN AMBITO INAIL
• Nel caso di concorrenza di fattori professionali con fattori
extraprofessionali trovano, infatti, applicazione i principi di
cui agli artt. 40 e 41 c.p., che, in quanto principi generali
dell’ordinamento giuridico, sono applicabili anche alla
materia dell’ assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le
malattie professionali
• In particolare, in forza del principio di equivalenza, causa di
un evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla
produzione dell’evento stesso, anche se di minore spessore
quantitativo o qualitativo rispetto agli altri, salvo che sia
dimostrato l’intervento di un fattore causale da solo
sufficiente a determinarlo
• Ne consegue che, una volta che sia accertata l’esistenza di
una concausa lavorativa nell’eziologia di una malattia,
l’indennizzabilità della stessa non potrà essere negata sulla
base di una valutazione di prevalenza qualitativa o
quantitativa delle concause extralavorative nel determinismo
della patologiaLA DENUNCIA/SEGNALAZIONE DI MALATTIA
• HA VALORE CONOSCITIVO - EPIDEMIOLOGICO, CON PRECISE
FINALITA’ PREVENTIVE ESSENDO DESTINATA
ALL’IMPLEMENTAZIONE DEL “REGISTRO NAZIONALE DELLE
MALATTIE CAUSATE DAL LAVORO ED AD ESSO CORRELATE”
• PREVISTA DALL’ART. 139 DEL DPR 1124/65, COSI’ COME
MODIFICATO DALLE DISPOSIZIONI CONTENUTE NEL DECRETO
DI RIFORMA DELL’INAIL ( D.LGS 38/2000,ART.10)
• ELENCO DELLE MALATTIE DA DENUNCIARE (D.M 10 GIUGNO
2014 ) E’ COSTITUITO DA TRE LISTE ( LISTA I,LISTA II,LISTA III)
• LISTA I CONTIENE LE MALATTIE “ LA CUI ORIGINE LAVORATIVA
RISULTA ESSERE DI ELEVATA PROBABILITA”
• LISTA II CONTIENE LE MALATTIE “ LA CUI ORIGINE LAVORATIVA
E’ DI LIMITATA PROBABILITA”
• LISTA III CONTIENE LE MALATTIE “ LA CUI ORIGINE
LAVORATIVA E’ POSSIBILE”
.Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali - Decreto 10 Giugno
2014 - Aggiornamento dell’elenco delle malattie per le quali è
obbligatoria la denuncia
• Lista I Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità
• Gruppo 1 - Malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6
• Gruppo 2 - Malattie da agenti fisici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6
• Gruppo 3 - Malattie da agenti biologici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6
• Gruppo 4 - Malattie dell’apparto respiratorio non comprese in altre voci esclusi i tumori
in quanto riportati nel gruppo 6
• Gruppo 5 - Malattie della pelle esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6
• Gruppo 6 - Tumori professionali
• Lista II Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità
• Gruppo 1 - Malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6
• Gruppo 2 - Malattie da agenti fisici
• Gruppo 6 - Tumori professionali
• Gruppo 7 - Malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni nell’organizzazione del
lavoro
• Lista III Malattie la cui origine lavorativa è possibile
• Gruppo 1 - Malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6
• Gruppo 2 - Malattie da agenti fisici
• Gruppo 6 - Tumori professionali
.LISTAI I- MALATTIE
LISTA - MALATTIELALACUI
CUIORIGINE
ORIGINELAVORATIVA
LAVORATIVAE’E’DIDIELEVATA
ELEVATAPROBABILITA’
PROBABILITA’LISTA I - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ DI ELEVATA PROBABILITA’
LISTA II - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ DI LIMITATA PROBABILITA’
LISTA III - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ POSSIBILE LISTA III - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ POSSIBILE
Valutazione della possibile origine professionale di una patologia del
rachide secondo schema proposto dal The National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH)
(Kusnetz e Hutchinson 1979) :
• 1.EVIDENZA LEGATA ALLA PATOLOGIA Valutare attentamente la
correttezza del procedimento diagnostico seguito, dipendendo da
questo la definizione della patologia e della sua gravità;
• 2.EPIDEMIOLOGIA Conoscere i dati epidemiologici relativi alla
patologia in esame, anche in relazione ai rischi( es. MMC)
• 3.EVIDENZA DELL’ ESPOSIZIONE Raccogliere, direttamente presso
il luogo di lavoro od indirettamente (ed allora con il massimo
dettaglio possibile), informazioni sulle modalità di svolgimento ad
es. della MMC e sulle eventuali altre coesposizioni professionali,
soprattutto di ordine biomeccanico;Valutazione della possibile origine professionale di una patologia del
rachide secondo schema proposto dal The National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH)
(Kusnetz e Hutchinson 1979) :
• 4.CONSIDERAZIONI SU ALTRI FATTORI EZIOPATOGENETICI
• Raccogliere, in sede anamnestica, informazioni sugli altri possibili
fattori non professionali che possano considerarsi causali o
concausali
• 5. VALIDITA’ DELLA LETTERATURA Considerare l’eventuale
carenza di studi di qualità e/o i risultati contrastanti circa
l’esistenza di un’associazione ad es. tra MMC (ed altri fattori
professionali ed extraprofessionali) e patologia in esame;
• 6. CONCLUSIONI Sulla base dei precedenti punti, trarre
conclusioni basate sull’evidenzaObblighi di legge ai quali ogni medico deve adempiere
qualora formuli diagnosi,certa
diagnosi,certa o sospetta,di
sospetta,di malattia
professionale
• Obblighi del medico :
- Certificato medico di malattia
professionale
- Denuncia / Segnalazione di malattia
(Art.139 D.P.R. 1124/65 - D.Lgs 38/00 - D.M.10.06.14)
- Referto di malattia professionale
.MALATTIE DA LAVORO: OBBLIGHI DEL MEDICO
OBBLIGHI DESTINATARI
REFERTO AUTORITÀ
Artt.365 c.p., 334 c.p.p.
GIUDIZIARIA
DENUNCIA-SEGNALAZIONE
D.M. 10/06/2014 DTL ASL
DIREZIONE
TERRITORIALE
DEL LAVORO
DATORE DI LAVORO DENUNCIA
CERTIFICAZIONE INAIL
Ex art.53 D.P.R. 1124/1965
(Industria-Agricoltura)
PREVIO CONSENSO DEL
LAVORATORE DENUNCIA
CERTIFICAZIONE-DENUNCIA
Ex art.251 D.P.R. 1124/1965
(Agricoltura)
DTL
DENUNCIA Per malattie causate da esposizione a DIREZIONE TERRITORIALE
radiazioni ionizzanti DEL LAVORO
Ex art.92 comma 2 D.Lgs 230/1995
DENUNCIA Neoplasie da esposizione lavorativa a
Ex art.92 comma 3 D.Lgs 230/1995 radiazioni ionizzanti
INAIL
NOTIFICA Neoplasie da esposizione lavorativa ad COR
Ex art.244 D.Lgs 81/2008 agenti cancerogeni (EX ISPESL)
NOTIFICA Malattie o decessi da esposizione
Ex art.281 D.Lgs 81/2008 lavorativa ad agenti biologiciLA RESPONSABILITA’
PROFESSIONALE
Il MEDICO é chiamato a rispondere
del suo operato in ambito:
• PENALE
• CIVILISTICO
• DISCIPLINARE
sottoponendosi il controllo delle sue
azioni alle autorità ed alle norme che
rispettivamente investono lo specifico
settoreGrazie per l’attenzione
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