Best Practice: le infezioni da Clostridium Difficile - Maria Napolitano - Associazione ANIMO
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Best Practice:
le infezioni da Clostridium
Difficile
Maria Napolitano
La sottoscritta Maria Napolitano
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
Le infezioni da Clostridium Difficile
Il Clostridium difficile è un bacillo
grampositivo, anaerobio, sporigeno.
Hanno interesse clinico i ceppi che
producono enterotossina A e/o
citotossina B.
L’infezione si verifica a seguito di
trasmissione fecale-orale, per
ingestione di spore che sopravvivono
nell’ambiente acido dello stomaco e si
trasformano nella forma vegetativa
nel colon.
EPIDEMIOLOGIA Una causa comune di infezioni nosocomiali: 3 milioni di nuovi casi/anno negli USA. Colonizza circa il 3% degli adulti sani e il 20%-40% dei pazienti ricoverati . 1% al 5% dei pazienti ha una malattia grave, con la colite fulminante o la morte Aumento della diagnosi di CDI alla dimissione ospedaliera. Comparsa di ceppi ipervirulenti NAP 1 Ribotipo 027 e 078. I costi della condizione negli Stati Uniti superano 1 miliardo $ all'anno.
Sindrome diarroica lieve (diarrea acquosa
accompagnata da dolori addominali)
Sindrome diarroica severa (profusa diarrea
acquosa, dolori addominali, febbre, nausea,
disidratazione)
Colite pseudomembranosa (CPM, con necrosi
epiteliale, ulcerazioni della parete intestinale e
formazione di pseudomembrane)
Colite fulminante, con megacolon tossico e
perforazione intestinale.
DIAGNOSI
FASE PRE-ANALITICA
Campioni idonei: feci diarroiche (che
assumono la forma del contenitore).
Campioni non idonei: feci formate,
tampone rettale.
Trasporto e conservazione del
campione: inviare in laboratorio il
campione di feci entro 1 ora
dall’emissione oppure conservare a
+4°C per non più di 48 ore. In
laboratorio la conservazione a -20°C
compromette l’integrità delle tossine
eventualmente presenti nel campione;
quest’ultimo può essere mantenuto a
temperatura ambiente senza
pregiudizio per la vitalità delle spore
di C. difficile.
TERAPIA
STEP BY STEP
Malattia Linea di trattamento Trattamento
Lieve-moderata 1° metronidazolo : 250-500 mg per via
orale / via endovenosa ogni 6-8 ore per
10-14 giorni
vancomicina orale o fidaxomicina (per
2° mancata risposta al metronidazolo
entro 7 giorni)
vancomicina : 125-500 mg per via orale
quattro volte al giorno per 10-14 giorni
o
fidaxomicina : 200 mg per via orale due
Grave 1° vancomicina : 125-500 mg per via orale
volte al giorno per 10 giorni
quattro volte al giorno per 10-14 giorni
Fulminante 1° vancomicina : 250-500 mg per via orale
quattro volte al giorno per 10-14 giorni
e
metronidazolo : 250-500 mg per via
orale / via endovenosa ogni 6-8 ore per
10-14 giorni
chirurgia
vancomicina : 125-500 mg per via orale
Donna gravida
quattro volte al giorno per 10 giorni
TRATTAMENTI EMERGENTI
o Cadazolid sopprime la formazione di tossine e spore.
o Anticorpi monoclonali
o Nitazoxanide un'alternativa nei casi in cui metronidazolo e vancomicina non
abbiano dato un esito favorevole.
o Tolevamer efficace come vancomicina, secondo gli studi preliminari.
o Immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) efficace in un piccolo numero di
pazienti con malattia fulminante, presumibilmente fornendo anticorpi
neutralizzanti contro tossine A e B. IVIG può essere considerato nella malattia
fulminante in coloro che hanno un alto rischio chirurgico; tuttavia, non vi sono
dati certi o linee guida a sostegno di questa raccomandazione.
o Agenti probiotici Non ci sono dati convincenti che Lactobacillus spp ed altri
agenti probiotici siano efficaci.
o Trapianto fecale nei pazienti con malattia recidivante o refrattaria ha avuto
successo in alcuni casi, ma si corre il rischio di trasferimento di altri patogeni
intestinali. Negli Stati Uniti non è approvato dalla Food and Drug Administration
e rimane sperimentale.
o Resine Colestiramina e colestipolo.
o Rifaximina
LE INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE
I fattori di rischio primari sono: I fattori di rischio secondari sono:
esposizione ad antibiotici (l’ampicillina, o grave malattia di base;
le cefalosporine di seconda e terza
o immunosoppressori/chemioterapia;
generazione,
o inibitori della pompa protonica;
la clindamicina e i fluorochinoloni);
o età avanzata; o chirurgia gastro-intestinale;
o ospedalizzazione; o malattia infiammatoria intestinale.
o storia di CDAD.STRATEGIE RACCOMANDATE PER LA PREVENZIONE E GESTIONE DELLE ICD Appropriata politica antibiotica A-II; Igiene delle mani A-II; Precauzioni da contatto A-I; Pulizia e disinfezione dei dispositivi e dell’ambiente B-II; Formazione del personale sanitario B-III; Sorveglianza A-II; Gestione delle epidemie A-II; Educazione sanitaria.
Quale lavaggio delle mani?
Sociale o idroalcolico?
CDC e WHO raccomandano di
eseguire l’igiene delle mani
prima e dopo l’ingresso nella
stanza del paziente con CDI con
l’utilizzo di acqua e sapone o di
prodotti su base alcolica.
Tuttavia nel corso dei focolai
epidemici correlati a infezioni
da C. difficile può essere
consigliabile lavare le mani con
acqua e sapone non
antimicrobico o antimicrobico
dopo aver tolto i guanti.PRECAUZIONI DA CONTATTO
Isolamento in stanza singola o di
coorte.
Utilizzo di guanti e camice.
Materiale monouso o dedicato.L’uso dei guanti non deve sostituire la necessità del lavaggio delle mani. Categoria IA
Utilizzare materiale dedicato per il paziente con CDI come stetoscopi, sfigmomanometri, termometri, padelle e pappagalli; Privilegiare il materiale monouso; Se i dispositivi sono condivisi tra i pazienti, non portare gli stessi nella stanza del paziente con CDI(glucometri) e procedere alla pulizia e disinfezione dopo ogni utilizzo.
CORRETTA GESTIONE DELLA BIANCHERIA Manipolare la biancheria/teleria con molta attenzione riponendola immediatamente nell’apposito doppio sacco (interno trasparente idrosolubile ed esterno rosso) posto nel portabiancheria nella stanza. • Alla dimissione del paziente, inviare al lavaggio il materasso (confezionato nell’apposito sacco grande bianco evidenziato con la dicitura “infetto”), il coprimaterasso e i cuscini (doppio sacco: interno trasparente idrosolubile ed esterno rosso).
IGIENE AMBIENTALE La normale disinfezione ambientale nelle stanze dei pazienti con CDAD deve essere effettuata con agenti attivi su CD, preferibilmente con derivati del cloro (almeno 1000 p.p.m. di cloro disponibile). La scelta del regime di pulizia dipende dagli indirizzi locali. Gli ambienti ospedalieri devono essere sanificati con regolarità, almeno una volta al giorno, concentrando l’attenzione sulle superfici frequentemente toccate.** Dopo la dimissione di un paziente con CDAD, le stanze devono essere accuratamente pulite e disinfettate. ** Le Linee guida isolamento dei CDC “Isolation Precautions: Preventing Trasmission of Infectious Agents in Healthcare Setting,2007” indicano che in presenza di infezione con trasmissione da contatto è opportuno ripetere nell’arco della giornata il trattamento delle superfici frequentemente toccate.
NUOVE STRATEGIE PER L’IGIENE
AMBIENTALE
a) Sistema di disinfezione a vapore di perossido di
idrogeno.
b) Sistema automatizzato mobile che utilizza raggi UV-
C per uccidere gli agenti patogeni.
c) Self-disinfecting surfaces: rame, argento, triclosan
e sali di ammonio quaternario. Segnalare i casi di diarrea senza causa nota; Utilizzare la Bristol Stool Chart; Applicare le precauzioni di isolamento anche in caso di sospetta CDI; Lavare le mani con acqua e sapone all’uscita dalla stanza; Garantire l’igiene della persona Utilizzare materiale dedicato Educare i pazienti e familiari Allertare gli operatori delle pulizie (materiale dedicato, sanificazione + disinfezione)
SORVEGLIANZA
• Assicurare che negli ospedali venga garantita di routine la sorveglianza
delle infezioni da CD.
• Determinare il tasso di incidenza di CDAD per singola unità operativa sulla
base dei risultati della ricerca di tossine o delle colture per CD.
• Definire il tasso di incidenza o frequenza di CDAD che dovrebbe far
scattare l’implementazione di interventi di controllo supplementari.
• Assicurare una appropriata e pronta diagnostica in presenza di diarrea
acuta non attribuibile ad altre cause (es. terapia antibiotica).
• Porre attenzione alle variazioni di frequenza, complicanze (comprese le
recidive), severità di CDAD in quanto potrebbero indicare la presenza di
nuovi ceppi.GESTIONE DELLE EPIDEMIE
• Il personale addetto al controllo delle infezioni (CIO) deve sempre essere
informato quando si verifica un aumento del numero o della gravità del quadro
clinico dei casi di CDAD.
• Durante una epidemia di CDAD devono essere rinforzate tutte le misure
igieniche.
• Rivedere le pratiche di sanificazione ambientale per accertarsi che le pratiche di
decontaminazione rispettino gli standard di qualità e frequenza. Se possibile
costituire uno staff di pulizie dedicato in modo particolare per le stanze dei
pazienti con CDAD.
• Adottare una corretta politica antibiotica (antimicrobial stewardship).
• Rivalutare quanto prima possibile le modalità di prescrizione all’interno della
struttura sanitaria (principio attivo, frequenza di utilizzo, durata delle terapie),
enfatizzando l’importanza di evitare l’uso di farmaci ad alto rischio
(cefalosporine, fluorchinoloni, clindamicina) nei pazienti a rischio. Usare questi
farmaci solo se clinicamente necessario.
• Se la trasmissione continua, nonostante l’utilizzo di personale dedicato, non
ammettere nuovi ricoveri nell’unità operativa interessata dall’epidemia.
• Se la trasmissione persiste nonostante l’implementazione di tutte le misure
precedenti (ad esempio alla riapertura della unità), chiudere l’intera unità
operativa per poter effettuare un intenso intervento di sanificazione ambientale
che sia in grado di eliminare tutti i potenziali serbatoi di CD.PERCHÉ EDUCARE? Un’ enfasi particolare si deve porre sugli aspetti prioritari, specie sull’ esigenza di un’ appropriata igiene delle mani, soprattutto in momenti critici (dopo l’uso dei servizi igienici, prima di mangiare, prima di lasciare la stanza). I pazienti devono essere avvisati di rivolgersi al medico in caso di recidiva. I pazienti dovrebbero evitare cibi grassi; in caso di diarrea prolungata consultare un nutrizionista.
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