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CAP Polmoniti Acquisite in Comunità
Polmonite: definizione clinica Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. (British Thoracic Society)
Polmonite:
definizione anatomo-patologica
Infezione degli alveoli,
delle vie aeree distali e
dell’interstizio polmonare
caratterizzata da aree di
consolidamento
parenchimale con alveoli
ripieni di globuli bianchi,
globuli rossi e fibrinaPolmonite: definizione anatomo-patologica Polmoniti alveolari: essudato e ricca componente cellulare, estensione lobare o a focolaio, frequente compromissione bronchiale, eziologia per lo più batterica Polmoniti interstiziali: interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria, eziologia per lo più virale, da Mycoplasma o Clamydia.
Polmonite:
definizione epidemiologica
• Polmonite acquisita in comunità
(community-acquired pneumonia, CAP)
• Polmonite nosocomiale
(hospital-acquired pneumonia, HAP)
• Polmonite nell’ospite immunocompromessoPolmonite acquisita in comunità
CAP
Si definisce polmonite acquisita in comunità (o
Community-Acquired Pneumonia, CAP) una
polmonite che si manifesta in un paziente non
ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72
orePolmonite acquisita in ambiente
ospedaliero (HAP)
Si definisce polmonite acquisita in ambiente ospedaliero
(hospital-acquired pneumonia, HAP) una polmonite che
si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero oppure che
compare in meno di 7 giorni dopo la dimissione.Polmonite nel paziente
immunocompromesso
Si definisce immunocompromesso un
soggetto che presenti un deficit congenito
o acquisito della immunità cellulo-mediata.premessa
Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale
causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6°
causa di morte in assoluto.
Le polmoniti acquisite in comunità causano circa 600.000
ricoveri annui negli.USA (costo medio per episodio 6.000-
7.000 $).
Esistono linee guida(ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse
per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indagini
diagnostiche eccIDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
CAP: epidemiologia
90% delle polmoniti trattate in ospedale
3.7% dei ricoveri totali
Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni
Tasso di mortalità 12 casi /100.000 (1-5% nei pazienti
gestiti a domicilio e raggiunge il 2-30%nei soggetti
ospedalizzati nei diversi setting di degenza)
Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del
SSNetiologia Sia per i pazienti trattati a domicilio sia per i pazienti ricoverati l’agente eziologico più frequente è lo Streptococcus pneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più rilevante da un punto di vista clinico. Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono: l’Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella, l’Enterobacter, l’Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa. Fra gli agenti eziologici atipici i microrganismi a localizzazione intracellulare, clinicamente rilevanti, sono il Mycoplasma pneumoniae, la Legionella pneumophila e la Chlamydia specieae.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
30
25
20
Pneumococco
15 C. Pneumoniae
Virus
10
Mycoplasma
5 Legionella
H. Influenzae
0
Gram neg. Entrer.
Virus
Pneumococco
Gram neg.
Legionella
Pneumoniae
Mycoplasma
H. Influenzae
Entrer.
C.
(da Woodhead M. Chest 1998)0%
2%
3% Pneumococco
4%
5% Mycoplasma
7% Clamydia p.
Legionella p.
7%
Haemophilus
Stafilococco a.
Altri Gram -
11%
61% Hantavirus
Altri
Eziologia delle polmoniti acquisite in comunitàetiologia Tali dati derivano dalle casistiche disponibili sull’eziologia della CAP (che tuttavia presenta una percentuale complessiva di positività alle indagini microbiologiche non superiore al 50% dei pazienti studiati). Non esiste, ad oggi, la dimostrazione di una relazione diretta fra sintomatologia, segni clinici, rilievi radiologici ed eziologia della polmonite. Il sospetto eziologico deriverà, ancora una volta, da una valutazione clinica globale. Poiché alcune condizioni cliniche predispongono più di altre a specifiche eziologie è consigliabile tener conto di ciò nella definizione del sospetto eziologico
Diagnosi
The diagnosis of CAP is based on the presence of select clinical features (e.g.,
cough, fever, sputum production, and pleuritic chest pain) and is supported by
imaging of the lung, usually by chest radiography.
Physical examination to detect rales or bronchial breath sounds is an important
component of the evaluation but is less sensitive and specific than chest
Radiographs .
Both clinical features and physical exam findings may be lacking or altered in
elderly patients.
All patientsshould be screened by pulse oximetry, which may suggest both
the presence of pneumonia in patients without obvious signs of pneumonia and
unsuspected hypoxemia in patients with diagnosed pneumonia
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27RX Torace
9. In addition to a constellation of suggestive clinical features, a demonstrable infiltrate by
chest radiograph or other imaging technique, with or without supporting microbiological data,
is required for the diagnosis of pneumonia. (Moderate recommendation; level III evidence.)
A chest radiograph is required for the routine evaluation of patients who are likely to have
pneumonia, to establish the diagnosis and to aid in differentiating CAP from other
common causes of cough and fever, such as acute bronchitis.
Chest radiographs are sometimes useful for suggesting the etiologic agent, prognosis,
alternative diagnoses, and associated conditions. .
CT scans may be more sensitive, but the clinical significance of these findings when
findings of radiography are negative is unclear
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27Polmonite
POLMONITE
Acquisita in comunità Nosocomiale Immunocompromesso
Manovre e Contaminazione
Tipica Personale
Atipica strumentazione
sanitario ambientale Pneum.carinii
chirurgica Cytomegalovirus
Aspergillus spp
Candida spp.
Strep.pneumoniae Mycopl. pneumoniae M.tuberculosis
H. influenzae Chlam. pneumoniae Pseudomonas aer
Bacilli Gram -
Chlam. psittaci Legionellapneumophila
Staph.aureusTest diagnostici
10. Patients with CAP should be investigated for specific pathogens that would
significantly alter standard (empirical) management decisions, when the
presence of such pathogens is suspected on the basis of clinical and
epidemiologic clues. (Strong recommendation; level II evidence.)
11. Routine diagnostic tests to identify an etiologic diagnosis are optional for
outpatients with CAP. (Moderate recommendation; level III evidence.)
Retrospective studies of outpatient CAP management usually show that
diagnostic tests to define an etiologic pathogen are infrequently performed,
yet most patients do well with empirical antibiotic treatment
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27espettorato
12. Pretreatment blood samples for culture and an expectorated sputum sample for stain
and culture (in patients with a productive cough) should be obtained from hospitalized
patients with the clinical indications listed in table 5 but are optional for patients without
these conditions. (Moderate recommendation; level I evidence.)
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27espettorato
13. Pretreatment Gram stain and culture of expectorated sputum should be performed
only if a good-quality specimen can be obtained and quality performance measures for
collection, transport, and processing of samples can be met.
(Moderate recommendation; level II evidence.)
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27Antigene pneumococcico urinario
For pneumococcal pneumonia, the principal advantages of antigen tests are
rapidity (∼15 min), simplicity, reasonable specificity in adults, and the ability to
detect pneumococcal pneumonia after antibiotic therapy has been started.
Studies in adults show a sensitivity of 50%–80% and a specificity of >90%
This is an attractive test for detecting pneumococcal pneumonia when
samples for culture cannot be obtained in a timely fashion or when antibiotic
therapy has already been initiated.
Serial specimens from patients with known bacteremia were still positive for
pneumococcal urinary antigen in 83% of cases after 3 days of therapy
Disadvantages include cost (approximately $30 per specimen),
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27Legionella: antigene urinario
For Legionella, several urinary antigen assays are available, but all detect
only L. pneumophila serogroup 1.
Although this particular serogroup accounts for 80%–95% of community-
acquired cases of legionnaires disease, in many areas of North America,
other species and serogroups predominate in specific locales .
Prior studies of culture-proven legionnaires disease indicate a sensitivity of
70%–90% and a specificity of nearly 99% for detection of L. pneumophila
serogroup 1.
The urine is positive for antigen on day 1 of illness and continues to be
positive for weeks
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27altri test sierologici
Acute-phase serologic testing.
The standard for diagnosis of infection with most atypical pathogens,
including Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and
Legionella species other than L. pneumophila, relies on acute- and con-
valescent-phase serologic testing.
Most studies use a microimmunofluorescence serologic test, but this test
shows poor reproducibility
Management of patients on the basis of a single acute-phase titer is
unreliable , and initial antibiotic therapy will be completed before the earliest
time point to check a convalescent-phase specimen.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27Criteri di gravità e rischio di complicanze
Uno dei problemi clinici più importanti per il medico, di fronte al paziente con una
diagnosi sospetta o certa di polmonite , è valutare la gravità del quadro clinico ed il
rischio di complicanze.
Da tale valutazione discenderanno infatti:
1) la scelta di ricoverare il paziente (nel caso del medico di medicina generale o del
medico di pronto soccorso);
2) la scelta di trasferire il paziente in un reparto di cure intensive (nel caso del medico
di un reparto ospedaliero o del medico di pronto soccorso).
Molti sono gli studi che hanno cercato di portare un contributo a tale fondamentale
problema clinico.
La linea guida ATS propone una serie di criteri di gravità che possono essere
considerati il riassunto più completo ed aggiornato dei fattori di rischio ad oggi
disponibili (Tabella 3).
Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003
Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003
Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003
Pneumonia severity index PORT Patient Outcome Research Team
Assegnazione ad un classe di rischio
Studio in aperto, randomizzato, controllato
Confronto trattamento ospedaliero e domiciliare per 224 adulti
immunocompetenti diagnosticati come CAP classe II o III in dipartimenti
di emergenza e privi di fattori preclusivi del trattamento
Criteri di esclusione: versamento pleurico, insuff respiratoria, comorbidità
instabili, recente trattamento con fluorochinolonici (o allergia), gravidanza
o allattamento, gravi problemi sociali
Terapia:
levofloxacina 500mg/die per os extraospedaliero;ricoverati prima ev poi per os
durata circa 10 gg per ciascun gruppo
Ricoverati durata media terapia ev 2.3 gg durata media ricovero 5.1 gg
Non differenze significative tra i due gruppi come
guarigioni, ricoveri ospedalieri successivi o
complicanze farmaco correlate
Carratalà J et al. Outpatient care compared with hospitalization for
community-acquired pneumonia: A randomized trial in low-risk
patients. Ann Intern Med 2005 Feb 1; 142:165-72.Decisione su dove trattare il paziente in relazione alla classe di rischio
CURB-65 (BTS)
Ogni elemento forma l'acronimo del
punteggio: punteggio mortalità
%
confusione mentale, 0 0,7
urea ematica superiore a 7 mmol l, 1 3,2
frequenza respiratoria superiore o 2 13
uguale a 30 min,
3 17
pressione sistolica inferiore a 90 mmHg
o diastolica inferiore o uguale a 60 4 41
mmHg, 5 57
età superiore o uguale a 65 anni.
Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 : 377-382Iter diagnostico paziente gestito a domicilio
anamnesi età, abitudini di
vita e di lavoro, patologie concomitanti, eventuali allergie ai farmaci,
situazione epidemiologica nel periodo in oggetto, stato
socioeconomico.
esame obiettivo accurato
RX Torace di fronte ad un sospetto fondato di polmonite l' esecuzione di RX
Torace anche se auspicabile non deve essere considerata
indispensabile
In presenza di decorso favorevole la radiografia di controllo non è
indispensabile; tuttavia, se si decide di eseguirla, non è opportuno
farla prima di 2-3 settimane dall’inizio della terapia antibiotica.
In caso di persistenza di sintomi o di segni clinici o in pazienti ad
alto rischio di patologia neoplastica (es. fumatori, paz > 50 aa ecc.),
una radiografia (o successive più approfondite indagini) dovrebbe
essere comunque eseguita entro 6 settimane dall’episodio acuto.
Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003 (modif)Iter diagnostico paziente gestito a domicilio
Esami microbiologici Per la maggioranza dei pazienti gestiti a domicilio non si
raccomandano esami microbiologici .
Esami ematici L' esecuzione routinaria di esami di laboratorio non è necessaria
EGA L' opportunità di eseguire un saturazione di O2 può aiutare nella
valutazione della gravità e del decorso
Linee guida per il trattamento empirico delle CAP nell' adulto. ASL Modena 2003 (modif)Caso clinico uomo di 60 anni, vivaista fumatore 30 py Iperteso, non altre patologie significative A novembre sintomatologia caratterizzato da febbre, scarsa tosse, non espettorato. dolore puntorio a dx, mialgie EO polmonare: non rumori aggiunti 19 11 RX Torace 20 11 TAC Torace 26 11 esami ematici 04 12 RX Torace
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