Effetti benefici attesi della dieta chetogenica nel diabete mellito tipo 2 in rapporto alle modifiche nella composizione del microbiota intestinale
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Attualità in Dietetica e Nutrizione Clinica 2021;13:48-55 Aggiornamento
Effetti benefici attesi della dieta chetogenica
nel diabete mellito tipo 2
in rapporto alle modifiche nella composizione
del microbiota intestinale
Marta Veneziano1, Mauro Rossini1, Annalisa Maria Valeria Pipicelli 2,
Manon Yeganeh Khazrai3, Giulia Brucoli1, Felice Strollo4
per il Gruppo di Studio AMD-SID-SIEDP Regione Lazio sullo Stile di Vita*
1
UOC Diabetologia e Dietologia, ASL Roma1, Roma; 2 UOC di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di Scienze Mediche
e Chirurgiche, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma;
3
Corso di Laurea Magistrale in Scienze dell’Alimentazione e della Nutrizione Umana, Università Campus Bio-Medico, Roma;
4
Servizio di Endocrinologia, IRCCS San Raffaele Pisana, Roma
Introduzione la very low-calorie ketogenic diet (VLCKD) potrebbe
rappresentare un’effettiva strategia di intervento. La
L’epidemia mondiale dell’obesità e del diabete mellito VLCKD è un regime dietetico ipocalorico caratterizza-
tipo 2 (DMT2) rappresenta un reale problema di sanità to da un ridotto apporto quotidiano di grassi e carboi-
pubblica, anche nei paesi in via di sviluppo. L’incre- drati in presenza di un’assunzione proteica inaltera-
mento del tessuto adiposo, inoltre, è uno dei fattori di ta. Le evidenze presenti in letteratura mostrano come
rischio più rilevanti per diverse patologie croniche. Il tale regime dietetico possa potenziare e migliorare la
DMT2 è una malattia metabolica e multifattoriale carat- biodiversità del microbiota intestinale, un complesso
terizzata da uno squilibro nei livelli circolanti di gluco- ecosistema costituito da miliardi di cellule microbiche
sio e da un’alterazione del profilo lipidico, che portano simbiotiche corrispondenti a diversi tipi di virus, funghi
inizialmente ad una condizione di insulino-resistenza e batteri. Il microbiota intestinale svolge un ruolo de-
dapprima compensata da livelli insulinemici elevati, poi terminante per la salute umana, agendo come barrie-
ad una progressiva carenza insulinica. La riduzione ed ra contro i patogeni e stimolando lo sviluppo e il buon
il controllo del peso corporeo costituiscono un fatto- funzionamento del sistema immunitario. Ad oggi sono
re determinante nel trattamento e nella gestione del stati descritti più di 50 fila batterici, i principali sono Fir-
paziente affetto da DMT2. Negli ultimi anni lo scopo micutes (Gram+), Bacteriodes (Gram-), Proteobacte-
principale dei ricercatori è stato quello di identificare ria (Gram-) e Actinobacteria (Gram+). La composizio-
un nuovo approccio terapeutico funzionale per i sog- ne del microbiota non è stabile, e può essere alterata
getti obesi affetti dalla malattia e, in questo contesto, in modo più o meno sostanziale dai fattori ambientali,
* Alfonso Bellia – UOC Endocrinologia, Università Tor Vergata, Roma; Olimpia Bitterman – UOSD Diabetologia, ASL Viterbo;
Giuseppe Defeudis – UOC Endocrinologia e Diabetologia, Università Campus Biomedico, Roma; Davide Lauro – UOC
Endocrinologia, Università Tor Vergata, Roma; Nadia Mora – UO Pediatria-Nido, Ospedale SS Trinità, Sora, ASL Frosinone;
Elettra Santarelli – UOC Diabetologia e Dietologia, ASL Roma1, Roma
AMD: Associazione Medici Diabetologi; SID: Società Italiana di Diabetologia; SIEDP: Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica
PAROLE CHIAVE CORRISPONDENZA
microbiota intestinale, VLCKD, stile di vita, diabete mellito tipo 2, Felice Strollo
riabilitazione, malattia renale cronica felix.strollo@gmail.com
48 OPEN ACCESS © Copyright by Pacini Editore SrlEffetti benefici attesi della dieta chetogenica nel diabete mellito tipo 2
dalla dieta, dalle infezioni o, ancora, dall’utilizzo di far- bili, i medici che abbiano acquisito particolare espe-
maci. Tali alterazioni possono portare ad uno squilibrio rienza nella materia, basandosi sullo stato dell’arte
nella composizione microbica e diversi studi hanno attuale, possono valutare l’utilizzo della VLCKD come
evidenziato come tale squilibrio, se persistente e pro- strategia terapeutica nel singolo paziente obeso con
tratto, potrebbe essere correlato allo sviluppo di diver- DMT2 ad essi affidatosi 2.
se patologie acute e croniche. Le abitudini alimenta- Ad ogni modo, va valutato che gli effetti dei corpi cheto-
ri sono strettamente connesse alla composizione del nici a livello cardiovascolare dipendono dalla concen-
microbiota, e la quantità e la qualità dei macronutrienti trazione e dal contesto, perciò, a differenza di quanto
provenienti dalla dieta risultano essere determinanti. avviene in presenza di livelli estremi di corpi chetonici
Una delle strategie per modulare il microbiota è, ad circolanti, concentrazioni di chetoni più basse derivan-
esempio, il consumo di fibre provenienti da fonti ali- ti da schemi dietetici, sforzi fisici, o da VLCKD condot-
mentari. Una dieta ricca di vegetali e di frutta di stagio- ta sotto controllo medico sembrano mostrare effetti
ne, fonti di fibra solubile e insolubile, può migliorare la benefici sull’endotelio e sul sistema cardiovascolare.
diversità della composizione microbica. L’assunzione Dati pre-clinici indicano che, in caso di malattie meta-
di fibra alimentare, inoltre, potrebbe potenziare la pro- boliche, una dieta con restrizione di carboidrati può in-
duzione di acidi grassi a catena corta (SCFA), i quali fluenzare positivamente la salute delle isole pancreati-
sono in grado di metabolizzare i carboidrati complessi che ma riduce la frequenza dell’alvo e la massa fecale
e sono determinanti per il mantenimento delle funzioni oltre che la concentrazione di Bifidobatteri e, quindi, di
intestinali di barriera. È da sottolineare che l’apporto butirrato, un metabolita in grado di influenzare la sen-
di fibra proveniente da fonti alimentari è generalmente sibilità insulinica, di innalzare il dispendio energetico
diminuito negli ultimi anni. Oltre all’assunzione di fibra e di prevenire la proliferazione di cellule cancerogene
esistono, però, diverse modalità per modulare la com- nel tumore del colon-retto. Al contrario, le VLCKD mi-
posizione del microbiota: a tale proposito la presen- gliorano la diversità batterica (a) contrastando i Prote-
te disamina della letteratura si propone soprattutto di obatteri della famiglia delle Enterobacteriaceae, Sino-
analizzare l’impatto della VLCKD sulla composizione bacteriaceae e Comamonadaceae, agevolando così
del microbiota intestinale attraverso le modifiche che la perdita di peso; e (b) favorendo Firmicutes, Rumi-
questa comporta sul metabolismo lipidico e proteico, nococcaceae e Mogibacteriaceae. In tal modo esse
in funzione dell’auspicato miglioramento dell’equilibrio si dimostrano un ottimo strumento per ampliare la va-
metabolico globale delle persone con DMT2. rietà del microbiota intestinale, specialmente nei casi
in cui si sostituiscono alle proteine della carne quelle
derivanti dai piselli e dal siero di latte che aumentano
Very low-calorie ketogenic diet la produzione di SCFA, noti per il loro effetto benefico
e diabete mellito sulla salute intestinale. Nei pazienti affetti da DMT2,
L’alta concentrazione di corpi chetonici tipica della grazie al rapido calo di peso accompagnato da una
chetoacidosi diabetica, causa di aumento di comor- sensazione di sazietà e benessere ed alla maggiore
bidità e mortalità in pazienti affetti da tale condizione, semplicità, un regime di VLCKD della durata di tre me-
è stata per molto tempo fonte di grande preoccupa- si associato a un migliorato stile di vita ha garantito mi-
zione per la maggior parte dei medici, in qualche mo- gliori risultati in termini di soddisfazione e di aderenza
do limitando l’interesse di questi ultimi all’adozione di al protocollo rispetto a una dieta ipocalorica con sosti-
una VLCKD come possibile terapia per i loro pazienti tuti del pasto 3. Le VLCKD aiutano anche a ripristinare
diabetici obesi. È stato inoltre ipotizzato che regimi a la funzionalità beta-cellulare in fase di iniziale deterio-
base di VLCKD siano responsabili di un innalzamen- ramento, tanto che L’American Diabetes Association
to dei livelli circolanti di colesterolo in alcuni pazien- (ADA) ha inserito le VLCKD tra i possibili trattamen-
ti, senza però alcuna reale attenzione alla presenza o ti terapeutici utili per pazienti obesi affetti da DMT2 4.
meno di una predisposizione familiare all’iperlipidemia Gli integratori di simbiotici (Bifidobatteri, Lattobacilli
e senza una chiara evidenza clinica. Pertanto, alcuni e prebiotici) sono in grado di modulare il microbiota
autori propongono di adottare ancora un approccio in in soggetti sovrappeso e obesi a prescindere dal ti-
tal senso basato sulla prudenza. Le controindicazioni po di alimentazione, aumentando la prevalenza delle
proposte dalle società scientifiche potrebbero rappre- specie batteriche benefiche e quindi la produzione di
sentare un ostacolo per pazienti che potrebbero trarre SCFA, tuttavia non è ancora stato sviluppato un pro-
benefici da una VLCKD 1, tanto che, secondo un re- tocollo standardizzato che includa i simbiotici durante
cente articolo basato sulle evidenze ad oggi disponi- una VLCKD. Anche se le VLCKD garantiscono nume-
49M. Veneziano et al. rosi effetti benefici nel breve termine, sono necessari di un aumento delle malattie croniche non trasmissi- ulteriori studi per comprendere meglio i meccanismi bili, tra cui quelle cardiovascolari, cancro, diabete e coinvolti nel controllo di senso di fame/sazietà e ridu- malattie neurodegenerative al punto che i rischi nel- zione di grasso viscerale, così come per comprendere la somministrazione di questi approcci alimentari po- la durata dell’adattamento del microbiota intestinale. trebbero superarne i benefici. È stato dimostrato che A causa del consistente aumento dei casi di DMT2 la quantità e la qualità dei lipidi introdotti con la dieta e obesità, è necessario identificare rapidamente stra- ha un effetto selettivo sul microbiota intestinale, sia in tegie di perdita di peso efficaci. Queste, tuttavia, si modelli animali che sull’essere umano. Si pensa che basano spesso su regimi dietetici molto restrittivi e, l’adozione di una dieta ricca in grassi per un lungo pe- come tali, sono quindi caratterizzate da scarsa effica- riodo di tempo deteriori la salute generale alterando cia e bassa aderenza. Un marcato miglioramento dei l’equilibrio della flora intestinale riducendo la produzio- parametri glicemici si ottiene sicuramente con diete ne di SCFA ma, in realtà, secondo una recente meta- a basso apporto calorico (VLCD) e VLCKD che pre- analisi dopo una VLCKD si ha un miglioramento del vedono una restrizione calorica drastica: una meta- profilo lipidico 7. I meccanismi alla base dell’azione a analisi che prende in considerazione 13 studi, dimo- livello metabolico dei grassi, infatti, sono piuttosto in- stra infatti un significativo m iglioramento n ei livelli d i tricati: le fonti energetiche utilizzate dalle cellule beta in glucosio a digiuno e di HbA1c 5. Nella presente ana- base alle diverse strategie dietetiche influenzano sia la lisi il focus è sul DMT2 perché questo è più frequen- modulazione della secrezione insulinica sia lo sviluppo temente collegato ad una condizione di sovrappeso, del diabete attraverso l’accumulo di grasso nel pan- ma potrebbe essere interessante per alcuni ricercatori creas, oltre ad impattare sull’integrità mitocondriale e comprendere il ruolo delle VLCKD anche nel diabe- sul metabolismo ossidativo. Le diverse caratteristiche te tipo 1 (T1DM). L’utilizzo delle diete chetogeniche in dei grassi alimentari, sembrano perciò essere coinvol- pazienti di qualsiasi età affetti da T1DM è ancora in te in tale complesso meccanismo di adattamento 8. discussione, dal momento che l’efficacia a lungo ter- mine non è stata validata. Sono necessari studi clinici ben strutturati, su larga scala e a lungo termine per Il microbiota intestinale in funzione valutarne efficacia, sicurezza e aderenza nel tempo, di regimi alimentari a base di VLCKD oltre che per identificare la migliore composizione di Finora abbiamo trattato esclusivamente degli adatta- nutrienti utile a garantire un migliorato controllo me- menti metabolici legati agli effetti delle VLCKD, senza tabolico e un’adeguata riduzione del rischio cardiova- discutere nel dettaglio quanto concerne le modifica- scolare e del peso corporeo. Uno studio basato su zioni ad essi associati che intervengono a livello del evidenze “real-word” che ha valutato gli effetti a lungo microbiota intestinale. Le VLCKD inducono una per- termine di diverse strategie dietetiche per la gestione dita di peso e di grasso viscerale in modo più rapido del DMT2 nella pratica ospedaliera ha confermato i ri- rispetto alle diete a basso apporto di carboidrati. Da- sultati positivi a livello metabolico associati alle VLCKD to che la composizione in macronutrienti è in grado e ha mostrato una significativa riduzione della necessi- di influenzare l’abbondanza e la diversità del micro- tà di farmaci ipoglicemizzanti e una maggiore aderen- biota intestinale, le VLCKD potrebbero rappresentare za al trattamento 6. Probabilmente la maggiore com- un’eccellente strategia per che desideri migliorare i pliance viene garantita dalla riduzione degli episodi di parametri metabolici anche attraverso i cambiamenti alimentazione incontrollata e dai più bassi livelli di fame nella composizione batterica delle feci. La fibra ali- riscontrati durante la chetosi, a fronte di scarsi effetti mentare ha un ruolo fondamentale nella produzione collaterali, rappresentati, per lo più limitatamente alla degli SCFA che rappresentano la prima fonte di nutri- prima settimana, da leggera stipsi e sindrome vertigi- mento per i batteri intestinali ed hanno un ruolo pro- nosa. Pur in presenza di alcuni casi di disidratazione, tettivo nei confronti della mucosa enterica. L’integrità epatite, pancreatite, ipertrigliceridemia, iperuricemia, di quest’ultima è, infatti, messa a repentaglio dall’au- ipercolesterolemia, ipomagnesemia e iponatriemia, lo mento del rapporto tra Firmicutes/Bacteroides (F/B) studio in questione ha confermato l’assenza di altera- che si osserva tipicamente nei pazienti affetti da obe- zioni della funzionalità renale ed epatica riportata da sità e/o diabete, nei quali si associa, tra l’altro, anche altri studi. Gli alimenti e le componenti alimentari che ad un aumento dei livelli circolanti di lipopolisaccari- vengono frequentemente aumentate durante le diete de (LPS), un frammento della membrana esterna dei chetogeniche “casalinghe” (come carne rossa, carne batteri Gram-negativi noto come un’endotossina in processata e grassi saturi), sono notoriamente causa grado di indurre una risposta infiammatoria locale e 50
Effetti benefici attesi della dieta chetogenica nel diabete mellito tipo 2
generalizzata. Gli SCFA influenzano anche la regola- • l’aumento della concentrazione fecale di acido pal-
zione dell’appetito e il fabbisogno energetico intera- mitico e stearico (i due principali acidi grassi saturi
gendo con recettori accoppiati alle proteine G (GPR) in grado di indurre segnali infiammatori in macrofa-
-41 e -43 presenti su monociti e linfociti, in grado gi, adipociti, miociti ed epatociti);
di stimolare la secrezione di GLP-1 e PYY. Sembra • l’aumento della concentrazione intestinale di acidi
però che anche le proteine, in particolare quelle pro- biliari secondari, nella cui produzione sono implica-
venienti dal latte e dalla soia, inducano cambiamenti ti anche i batteri intestinali (caratteristico di obesità,
nella composizione del microbiota intestinale attra- diabete e sindrome metabolica);
verso gli SCFA. Circa il 90% delle proteine alimenta- • l’aumento della permeabilità intestinale attraverso
ri viene metabolizzata nel piccolo intestino. La parte uno stimolo diretto della cascata di segnali infiam-
rimanente arriva al colon sotto forma di aminoaci- matori (citochine e interleuchine);
di, alcuni dei quali sono in grado di indurre senso • la riduzione della sensibilità al gusto del grasso
di sazietà attraverso la stimolazione di GLP-1 e PYY (con conseguente maggiore richiesta individuale).
e vengono metabolizzati in SCFA dal microbiota, in- Nell’uomo è stato evidenziato anche che una dieta
fluenzando così essi stessi la diversità batterica in- ricca in grassi riduce la sintesi di indolo 3-acetato e
testinale 9. È da sottolineare, però, che un’eventuale triptamina, due tipici prodotti di degradazione del me-
ricca disponibilità di carboidrati complessi associata tabolismo batterico intestinale che limitano la lipoge-
all’apporto di grandi quantità di proteine interferisce, nesi mediata dalle citochine negli epatociti e i segna-
di fatto, con la metabolizzazione di queste ultime da li infiammatori nei macrofagi 10. Tuttavia, il fenomeno
parte dei batteri, ostacolando almeno in parte gli ef- potrebbe rivelarsi transitorio per la naturale resilienza
fetti benefici delle diete ad elevato apporto proteico strutturale del microbiota intestinale grazie alla quale,
appena descritti. D’altra parte, le diete chetogeni- dopo la cessazione della perturbazione indotta dall’in-
che, mentre riducono al minimo l’apporto glicidico, tervento dietetico ricco in grassi (HFD), la composizio-
prevedono di per sé un aumento della componen- ne tende a riavvicinarsi a quella originale. A conferma
te lipidica. Tale aspetto ci suggerisce di analizzare di ciò, un’alterata composizione originaria del micro-
in maggior dettaglio il ruolo dei diversi tipi di gras- biota intestinale sarebbe in grado di garantire una si-
si alimentari sul microbiota intestinale e in particola- gnificativa perdita di peso solo dopo protratta nor-
re sul bilancio del rapporto Firmicutes/Bacteroides. malizzazione ottenuta grazie ad un regime dietetico
I Bacteroides sono batteri gram-negativi in grado di specifico della durata di almeno tre mesi. Per chiarire
realizzare sul microbiota intestinale effetti sia benefici la relazione tra i lipidi e il microbiota e, quindi, il relativo
sia avversi. i Firmicutes, invece, sono batteri Gram- effetto sulla salute o sullo sviluppo di diverse patologie
positivi la cui espressione nell’intestino umano è ge- metaboliche, devono essere però attentamente valu-
neralmente minore, pur variando con l’età. Nella pre- tate tipologia, quantità, durata e distribuzione relativa
sente disamina della letteratura facciamo soprattutto dei lipidi consumati.
riferimento al rapporto Firmicutes/Bacteroides come A tale riguardo è noto che un elevato rapporto fra acidi
variabile critica, in quanto in diretta positiva correla grassi poli-insaturi (PUFA) ω-6/ω-3 si associa ad un alto
positivamente con la presenza di obesità, associata rischio per la salute e ad uno stato infiammatorio cro-
o meno a comorbidità. nico e che le HFD caratterizzate da diversi tipi di acidi
Dalla sintesi di vari studi sull’uomo si evince che una grassi determinano effetti specifici sul microbiota:
dieta ricca in grassi determina: • acidi grassi a media catena (MCFA);
• la riduzione della produzione di SCFA e di butirrato • acidi grassi mono-insaturi (MUFA), PUFA ω-3 (EPA e
a livello fecale (ricordiamo che il butirrato svolge un DHA) – oltre a quelli a lunga catena (LCFA) se inseriti
ruolo protettivo sull’intestino essendo la principale in diete con un ridotto apporto di grassi – aumenta-
fonte di energia per le cellule del colon e, oltre ad no la quota di batteri benefici produttori di SCFA e
esercitare un effetto antinfiammatorio, è in grado di migliorano il rapporto Firmicutes/Bacteroides;
migliorare la sensibilità insulinica); • LCFA e PUFA ω-6 determinano invece l’effetto
• l’aumento della produzione di LPS (un potente se- contrario (sia in modelli animali che sull’uomo) 11.
gnale infiammatorio); È stata poi osservata una relazione fra l’introito con la
• l’aumento dei fattori associati al metabolismo dieta di sfingolipidi e un basso grado di infiammazione
dell’acido arachidonico (la cui liberazione porta alla cronica nei disordini metabolici, tanto che, utilizzando
secrezione di PGE e trombossani, coinvolti nei pro- lunghe catene di sfingolipidi esogeni, si può diminuire
cessi infiammatori); la risposta infiammatoria sia acuta sia cronica 12.
51M. Veneziano et al.
Alla famiglia dei lipidi appartengono anche gli endo- damentale nella gestione del diabete e altre disfun-
cannabinoidi, mediatori lipidici derivati dai PUFA ω-6 zioni metaboliche e, negli stessi atleti, l’utilizzo delle
a lunga catena. Il sistema endocannabinoide com- VLCKD, proprio per l’elevato apporto relativo di pro-
prende numerosi mediatori originati dagli acidi gras- teine contribuisce al mantenimento della massa mu-
si, fra i quali, per il loro ruolo all’interno della via di scolare. Non è ancora certo, in realtà, se le diete che-
segnale implicata nel senso di fame e sazietà, hanno togeniche influenzino la performance sportiva ma, ad
assunto un ruolo chiave come bersaglio per lo svi- oggi, un effetto negativo è rappresentato dal riscon-
luppo di farmaci anti-obesità la N-arachidonoil-amide tro di una riduzione dei processi di rimodellamento
(AEA) e la 2-arachidonoil-glicerolo (2-AG), alte con- osseo in atleti di endurance sottoposti a VLCKD per
centrazioni delle quali sono associate ad obesità, so- poco più di 3 settimane.
vrappeso e diabete. Anche i loro congeneri N-acile- In particolare, però, le proteine forniscono la mag-
tanolamine (NAE) and 2-monoacil-gliceroli (2‑MAG) giore fonte di azoto per la crescita batterica, che a
sono implicati nell’assunzione di cibo e nel metaboli- sua volta è essenziale per l’assorbimento dei car-
smo energetico, in quanto, interagendo con recettori boidrati e la produzione di SCFA. Diversamente da
presenti in diversi tessuti provocano effetti molto vari, quanto avviene per i carboidrati, però, la fermen-
fra i quali, però, il più consolidato appare l’accumulo tazione proteica da parte del microbiota intestinale
di grasso nel tessuto adiposo attraverso lo stimolo determina una maggior produzione di gas e meta-
ad un’aumentata assunzione di cibo e l’inibizione del boliti in grado di aumentare i prodotti putrefattivi.
dispendio energetico. Sarebbe dunque, un’associazione tra proteine e
In rapporto a quanto appena descritto, va sottolineato carboidrati a risultare benefica per la salute intesti-
come gli acidi grassi introdotti con la dieta influenzino nale. In base ad un recente lavoro, poi, una dieta
le concentrazioni circolanti della maggior parte degli ricca in proteine e grassi ma povera di carboidrati
endocannabinoidi. Tuttavia, nonostante il noto effetto determinerebbe una riduzione di Bifidobacteri, con
oressizzante di quest’ultimi, sono in grado di promuo- effetti deleteri sulla salute dell’ospite, per cui un ina-
vere il calo ponderale in quanto collegati all’aumento deguato apporto di carboidrati e fibra annullerebbe
dell’abbondanza di alcune famiglie batteriche respon- i benefici dell’esercizio fisico e di una dieta ricca in
sabili di un’elevata produzione di SFCA, come le Veil- proteine in grado di aumentare la diversità microbi-
lonellaceae, le Christensenellaceae, le Peptostrepto- ca 13. Altri studi condotti su sportivi dimostrano infi-
coccaceae e le Akkermansiaceae. Una composizione ne, come fonti proteiche vegetali garantiscano effetti
lipidica ottimale nelle VLCKD dovrebbe quindi preve- benefici maggiori sulla composizione del microbiota
dere una maggior proporzione di acidi grassi mono- e intestinale e sul metabolismo dell’ospite. La fonte
poli-insaturi, in particolare ω-3, dal momento che que- e la qualità di proteine e acidi grassi, quindi, devo-
sti sono in grado di favorire i batteri produttori di SCFA no essere tenuti particolarmente in considerazione
e di garantire quindi una maggiore ricchezza e diver- quando si applicano dei regimi dietetici caratteriz-
sità batterica. zati da un basso apporto di carboidrati. La riduzio-
ne della quota di fibra, in favore di quella lipidica,
potrebbe sembrare una condizione non ottimale, in
VLCKD e riabilitazione motoria quanto è ormai certa la sua influenza positiva sulla
Un aspetto rilevante del calo ponderale è la facilitazio- composizione microbica intestinale. Inoltre, la fibra
ne delle attività di recupero funzionale in presenza dei solubile, in particolare, è una delle fonti primarie di
tipici danni muscolari ed articolari tipici della degene- SCFA, e condiziona in modo significativo la diversità
razione artrosica associata alla sarcopenia che spes- batterica sesso- ed età-specifica, specialmente per
so, negli obesi, ostacola l’innalzamento del dispendio quanto riguarda la quota di Clostridia e Bacteroi-
energetico richiesto per una riduzione di peso signi- des. Gli studi portati avanti fino ad ora si dimostrano
ficativa e sostenuta nel tempo. La riabilitazione psi- comunque limitati: si tratta di indagini recenti, spes-
co-motoria è pertanto moto utile in associazione al- so ristrette a modelli animali e quindi non in grado
la terapia dietetica a qualsiasi età e dovrebbe essere di produrre risultati applicabili tout-court alla popo-
intrapresa con l’aiuto di personale specializzato già lazione generale. L’elevata variabilità interindividua-
in corso di VLCKD, senza timore che ne soffra l’effi- le, dettata anche dall’influenza dell’ambiente e dalla
cienza energetica o la capacità di recupero funzionale plasticità del microbiota intestinale rappresentano,
dell’organismo. infine, un ulteriore ostacolo per identificare delle li-
Sicuramente anche l’attività fisica ha un ruolo fon- nee guida precise 14.
52Effetti benefici attesi della dieta chetogenica nel diabete mellito tipo 2
VLCKD e insufficienza renale nale, probabilmente mediato da un aumento delle con-
centrazioni di acido 3-beta-idrossibutirrico (3-OHB) 20.
Un aspetto spesso sottovalutato delle VLCKD nell’o-
beso anziano, tanto più se affetto anche da DMT2,
è la presenza relativamente frequente di una malattia Conclusioni
remale cronica (MRC), definita da un filtrato glomeru- Una modulazione efficace della composizione del mi-
lare compreso fra 60 e 89 ml/min/m2 (stadio G2). Da crobiota intestinale, che tenda a ripristinare le sue ca-
tale prospettiva, una tale dieta desta spesso sospetti ratteristiche tipiche di uno stato di salute, potrebbe es-
in funzione di un possibile ulteriore deterioramento del- sere una valida strategia per fornire nuovi trattamenti
la funzione renale legata al sovraccarico proteico che, nutrizionali terapeutici e riabilitativi. È sicuramente ne-
aumentando la pressione intraglomerulare, può indur- cessario svolgere ulteriori indagini per comprendere
re iperfiltrazione, danno glomerulare e proteinuria, noto chiaramente gli effetti delle VLCKDs e cercare di forni-
fattore di rischio di progressione del danno renale. È re una risposta adeguata alle seguenti domande:
altrettanto noto, peraltro, che, come già suggerito da Una corretta proporzione tra specifici lipidi e proteine,
uno degli autori del presente articolo, nella MRC ven- associate ad una quantità di fibra solubile, anche sot-
gono proposte le proteine di derivazione vegetale e toforma di prebiotici, potrebbe essere la giusta mo-
viene sconsigliato il ricorso a quelle di origine animale, dalità di impostare un VLCKD (considerando anche le
fra le quali, peraltro, si tende ad accettare il ricorso al- dirette interazioni tra dieta e sesso/età)?
le proteine derivanti da latte, pesce o pollame 15,16. Le Si potrebbero aggiungere degli acidi grassi a catena
VLCKD si basano soprattutto su tali tipi di fonti protei- corta (MCFAs) alle diete chetogeniche, specialmente
che e non superano mai la dose giornaliera di 1,4 g/kg/ nell’ambito del trattamento per l’obesità, per sfrutta-
peso ideale, il limite massimo proposto dalle linee gui- re la loro abilità di promuovere il catabolismo lipidico,
da internazionali rispetto al classico valore suggerito di dispendio energetico e miglioramento dell’ambiente e
0,8 g/kg/peso ideale 17,18. In tale luce, facendo seguito permeabilità intestinale?
alle prime segnalazioni di un effetto benefico in perso- Quale ruolo potrebbe svolgere la VLCKD nella riabilita-
ne con nefropatia diabetica, un gruppo italiano ha re- zione delle persone con obesità e DMT2?
centemente proposto la VLCKD nei soggetti obesi con Ha veramente senso limitare l’uso della VLKCD nei
DMT2 e stadio G2 di MRC sotto supervisione attenta di soggetti obesi con DMT2 e nefropatia di grado iniziale?
personale sanitario esperto per l’efficacia non solo sul Contiamo di essere presto in grado di fornire nuovi da-
peso corporeo ma anche sul metabolismo e sulla stes- ti per rispondere ad almeno alcuni di tali quesiti, tutto-
sa funzione renale 19. Del resto uno studio sperimenta- ra largamente disattesi.
le pubblicato nel mese immediatamente successivo ha
dimostrato un effetto non solo di prevenzione ma addi- Conflitto di interessi
rittura di recupero funzionale nei confronti del danno re- Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
DA RICORDARE
La VLCKD prevede un ridotto apporto di grassi e carboidrati in presenza di una normale assunzione proteica
La VLCKD aumenta la produzione di acidi grassi a catena corta, che migliorano la salute intestinale
Potenziando e migliorando la biodiversità del microbiota intestinale, la VLCKD ha effetti metabolici benefici
Agendo sul microbiota intestinale e apportando proteine, la VLCKD sostiene la riabilitazione
Se opportunamente condotta, essa non solo non peggiora, ma può addirittura migliorare la funzione renale
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54Effetti benefici attesi della dieta chetogenica nel diabete mellito tipo 2
SEZIONE DI AUTOVALUTAZIONE
1. L’incremento del tessuto adiposo:
a. non è un fattore determinante nella gestione del paziente diabetico
b. è un fattore di rischio determinante nella gestione del diabete e delle complicanze associate
c. non incide sulla condizione di insulino-resistenza
d. migliora il profilo glucidico e lipidico
2. La VLCKD:
a. è un protocollo dietetico che può essere portato avanti a lungo termine senza controindicazioni
b. è un protocollo dietetico consigliato nel diabete sia tipo 2 che tipo 1 soprattutto per ridurre la necessità dei farmaci ipo-
glicemizzanti
c. può facilitare la perdita di peso e il miglioramento del profilo glucidico e lipidico, se attuata per un periodo limitato da un
professionista esperto
d. non ha effetti sul profilo glicemico e lipidico
3 Un aumentato introito di grassi alimentari determina:
a. minore richiesta individuale di cibi che soddisfino il gusto del grasso
b. il solo aumento della concentrazione intestinale di acidi biliari secondari
c. l’aumento della produzione di SFCAs e di buttarti a livello fecale
d. la riduzione della produzione di SFCAs, l’aumento della produzione di LPS e della concertazione fecale di acido palmitico
e stearico
4. In pazienti obesi affetti da malattia renale la VLCKD:
a. è sconsigliata perché potrebbe causare un sovraccarico di proteine
b. non supera mai la dose di 0,8 g di proteine/kg di peso ideale
c. è costituita da fonti proteiche prevalentemente derivanti dalla carne
d. ha un effetto preventivo e di riparazione verso il danno renale
How to cite this article: Veneziano M, Rossini M, Pipicelli AMV, et al. Effetti benefici attesi della dieta chetogenica nel diabete mellito tipo 2
in rapporto alle modifiche nella composizione del microbiota intestinale. Attualità in Dietetica e Nutrizione Clinica 2021;13:48-55.
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