Una marea di nuovi farmaci per il diabete.. all'orizzonte - SOD Clinica Medica Dott. Marco Cardinali - Società Italiana ...
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SOD Clinica Medica
Dott. Marco Cardinali
Una marea di nuovi farmaci per il diabete..
all’orizzonte
Il sottoscritto Marco Cardinali
ai sensi dell’art. 76 comma 4 dell’Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017 e
in accordo con il Codice Etico della SIMI
dichiara
per l’evento in oggetto di non avere avuto negli ultimi due anni rapporti di
natura finanziaria e lavorativa con imprese commerciali operanti in ambito
sanitario
Opzioni terapeutiche DMII
Algoritmi terapeutici 2017 DMII Inzucchi et al. Diabetes Care Volume 38, January 2015
Terapia sartoriale
Terapia sartoriale… dove si ha la possibilità del
Piano Terapeutico
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
MEDICINA INTERNA NON
AUTORIZZATA AL RILASCIO DEL PT
Terapie più diffuse in Italia Osservatorio ARNO Diabete - 2015
Terapia ospedaliera
RACCOMANDAZIONE:
nei pazienti ospedalizzati con iperglicemia la terapia di prima scelta è l’insulina
RACCOMANDAZIONE:
nei diabetici noti si raccomanda di sospendere, al momento del ricovero, il trattamento
con ipoglicemizzanti orali (OAD) e di introdurre terapia insulinica
E’ possibile mantenere la terapia Limiti all’uso di OAD:
con OAD se:
PAZIENTE:
• condizioni cliniche stabili • condizioni cliniche instabili
• patologia acuta di modesta entità • stato di coscienza compromesso
• alimentazione regolare • stato nutrizionale variabile
• normale funzionalità renale/epatica
• buon controllo glicemico OAD:
• scarsa maneggevolezza
• lunga emivita e azione lenta
• maggior rischio di ipoglicemie
Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016
Limiti alla terapia insulinica in ospedale
Variabilità dell’introito alimentare
Somministrazione di insulina non seguita
dall’alimentazione
Ridotta consapevolezza dell’ipoglicemia in anziani
Introduzione di farmaci iperglicemizzanti
Comorbilità influenti sulla farmacocinetica
Limiti alla terapia insulinica in ospedale
L’analisi Post-Hoc del Nice Sugar dimostra che:
• Le ipoglicemie moderate o severe si associano ad aumentata
mortalità.
• L’ipoglicemia può essere un marker di paziente fragile
• L’associazione tra terapia insulinica e ipoglicemie sostiene
anche una relazione causale tra Ipoglicemia e mortalità (?)
• La mortalità aumenta con la severità dell’ipoglicemia ed
anche con l’aumentato numero di eventi ipoglicemici.
Hypoglicemia and risk of death in critically ill patients – The NICE-SUGAR study investigators, NEJM 2012;
367:1008Primo studio su uso ipoglicemizzanti orali in
ospedaleIl paziente diabetico alla dimissione Osservatorio ARNO Diabete - 2015
Il paziente diabetico alla dimissione Osservatorio ARNO Diabete - 2015
Il paziente diabetico alla dimissione Il paziente diabetico alla dimissione necessità di un ipoglicemizzante con: • Sicurezza cardiovascolare • Sicurezza nelle fasce d’età più avanzate • Semplicità di somministrazione • Effetti collaterali minimi o nulli (in particolare no IPOGLICEMIE) • Scarsa o nulla interazione con altri farmaci • Scarsa o nulla variabilità farmacocinetica in base a modificazioni della funzione renale o epatica
Studi di Safety cardiovascolare
HR: 1.0 HR: 0.98
(95% CI: 0.89, 1.12) SAVOR-TIMI 53 (95% CI: 0.88, 1.09) TECOS
HR: 0.96
(95% CI: UL ≤1.16) EXAMINE
2013 2014 2015
HR: 1.02
(95% CI: 0.89, 1.17) ELIXA
DPP-4 inhibitors*
Lixisenatide EMPA-REG OUTCOME®
Empagliflozin
CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4
*Saxagliptin, alogliptin, sitagliptin
Adapted from Johansen OE. World J Diabetes 2015;6:1092-96Caratteristiche pazienti EMPA-REG
Placebo Empagliflozin Empagliflozin
(n=2333) 10 mg 25 mg
(n=2345) (n=2342)
Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%)
Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%)
Multi-vessel coronary artery 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%)
disease
History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%)
Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%)
History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%)
Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%)
Single vessel coronary artery 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%)
disease
Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%)
Data are n (%) in patients treated with ≥1 dose of study drug
*Based on narrow standardised MedDRA query “cardiac failure”CV Death
HR 0.62
(95% CI 0.49, 0.77)
pTasso di ospedalizzazione
per scompenso cardiaco
HR 0.65
(95% CI 0.50, 0.85)
p=0.0017 35%
Cumulative incidence function. HR, hazard ratioConsiderazioni terapeutiche EMPA-REG
• Empagliflozin, as used in this trial, for 3 years in 1,000 patients
with type 2 diabetes at high CV risk:
– 25 lives saved (82 vs 57 deaths)
• 22 fewer CV deaths (59 vs 37)
– 14 fewer hospitalisations for heart failure (42 vs 28)
– 53 additional genital infections (22 vs 75)Limitazioni uso gliflozine
Attenzione nell’utilizzo nell’anziano fragile disidratato
Aumenta infezioni genitali (infezioni vie urinarie in maniera
non significativa)
Nel paziente con insufficienza renale non ha razionale
d’utilizzoSicurezza CV inibitori DPP-IV
Sicurezza CV inibitori DPP-IV nella popolazione
anzianaSicurezza CV inibitori DPP-IV in confronto alle
SURTake home messages
I nuovi ipoglicemizzanti orali offrono ottimi profili di sicurezza
cardiovascolare ed effetti collaterali piuttosto limitati
Nel paziente fragile è opportuno ridurre il più possibile gli eventi
ipoglicemici affidandosi a terapie diverse dall’insulina e sulfoniluree
quando possibile
Alla dimissione da un reparto internistico è opportuno riconsiderare
la terapia del paziente diabetico alla luce di quanto emerso dal
ricovero
La possibilità di prescrizione dei nuovi ipoglicemizzanti orali
dovrebbe essere aperta anche a MMG ed altri reparti internistici a
favore di chi ha difficoltà all’accesso ad un CADGrazie per l’attenzione !
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