Accordo Aziendale per la Gestione Integrata dell'Assistenza al Paziente con Diabete Mellito - "Progetto Diabete" della Provincia di Modena

 
Accordo Aziendale per la Gestione Integrata dell'Assistenza al Paziente con Diabete Mellito - "Progetto Diabete" della Provincia di Modena
Accordo Aziendale per la
    Gestione Integrata
dell’Assistenza al Paziente
    con Diabete Mellito

    «Progetto Diabete»
 della Provincia di Modena
Indice

-   Testo dell’accordo     ………………………………………………..                                   p. 3

-   Allegato 1.     Regione Emilia-Romagna. «Linee Guida Clinico–Orga-
                    nizzative per il Management del Diabete Mellito» (cover)…     p. 13

-   Allegato 1.bis Pieghevole tascabile per i medici     ………………..                 p. 14

-   Allegato 2             Regione Emilia-Romagna. «ABC del Diabete Mellito»
                           versione per i cittadini delle raccomandazioni (cover)…. p. 16

-   Allegato 2.bis Pieghevole tascabile per i cittadini ……………….                   p. 17

-   Allegato 3             Storia del “Progetto Diabete” e Premessa     ………       p. 19
    …

-   Allegato 4             Linee per l’individuazione di soggetti a rischio       p. 23
           …

-   Allegato 5             Criteri diagnostici    ………………………………                    p. 25
    ...

-   Allegato 6             Follow Up Diabete tipo 1 e Compiti CD ……               p. 26
    .............

-   Allegato 7             Follow Up Diabete tipo 2 e Compiti MMG ………             p. 31
    ...

-   Allegato 8             Scheda di presa in carico (Modulo A) per il
                           monitoraggio dei dati epidemiologici        ……….. p. 35

-   Allegato 9             Scheda di follow up annuale (Modulo B) per il
                           monitoraggio dei dati epidemiologici     ……….. p. 37

-   Allegato 10     Commissione Provinciale       ……………………….                      p. 38

                                                                                            2
Gestione integrata dell’assistenza al paziente con diabete mellito

                       «Progetto Diabete» della Provincia di Modena

          Nel mese di agosto del 2003, la Regione Emilia-Romagna ha emanato le «Linee
Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete Mellito»1 e la versione per
i cittadini «ABC del Diabete»2 (v. Allegati 1, 1 bis, 2 e 2 bis).

          Tali documenti regionali sono stati trasmessi alle Aziende sanitarie locali
attraverso la circolare regionale n. 14 del 2004.

         L’assistenza integrata al diabetico prevede l’apporto di un ampio numero di figure
assistenziali (Specialisti, Medici di Medicina Generale [MMG], Infermieri) e, per questo
motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team. La componente più importante
del team è il paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole della malattia
e di sottoporre la propria condizione clinica ad un monitoraggio continuo.

         Nel recepire la circolare regionale 14/2004, L’Azienda USL di Modena ha
aggiornato il precedente Accordo del 1998 per la gestione integrata del paziente con
diabete mellito (v. Allegato 3).

Finalità del presente accordo aziendale

    Š   Implementare la circolare regionale 14/2004 attraverso l’aggiornamento
        dell’Accordo del 1998 per la gestione integrata del paziente con diabete mellito
        nella Provincia di Modena

Obiettivi dell’accordo aziendale

    Š   Individuazione ed educazione terapeutica delle persone affette da Ridotta
        Tolleranza Glucidica (IGT o impaired glucose tolerance) e Alterata Glicemia a
        Digiuno (IFG o impaired fasting glycaemia) (v. Allegato 4);

    Š   Individuazione, diagnosi e terapia delle persone affette da Diabete Mellito (v.
        Allegato 5);

1
  Disponibili su Internet:
http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/Linee%20guida%20clinico%20organizzative
%20%20.pdf
2
  Disponibili su Internet: http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/ABCdiabete.pdf

                                                                                                                       3
Š   Prevenzione delle complicanze del diabete e dell’ospedalizzazione (v. Allegati 1,
    4-7);

Š   Utilizzo dei protocolli diagnostici e terapeutici condivisi contenuti nella circolare
    regionale 14/2004 (v. Allegato 6);

Š   Informazione su tutto il territorio provinciale degli operatori sanitari (Specialisti,
    MMG, Infermieri) (v. Allegato 1);

Š   Informazione     agli   utenti   sulla   nuova   organizzazione   e sull’andamento
    dell’assistenza integrata (v. Allegato 2);

Š   Omogeneità sul territorio provinciale dell’erogazione di farmaci e distribuzione
    dei presidi necessari (v. sotto punti A-D e Allegati 6 e 7);

Š   Monitoraggio degli indicatori di processo e di esito del progetto attraverso
    l’analisi dei dati epidemiologici contenuti nell’apposita modulistica compilata dai
    medici (Moduli A e B) (v. Allegati 8 e 9).

Contenuti specifici dell’accordo

Pazienti diabetici in età adulta

Š   Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 1 ambulabili: sono seguiti dai Centri
    Diabetologici.

Š   Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 1 e tipo 2 non ambulabili: sono presi
    in carico dai Medici di Medicina Generale; i Centri svolgono il ruolo di
    consulenti specialisti del MMG.

Š   Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 2 ambulabili: sono presi in carico,
    per loro libera scelta, dai MMG.

Pazienti diabetici in età pediatrica

Sono seguiti dai Reparti di Pediatria presenti negli Ospedali delle Aree Nord e
    Sud e dal Centro della Clinica Pediatrica del Policlinico nell’Area Centro.

Integrazione dei Ruoli professionali

Compiti dei Centri Diabetologici (v. Allegato 6)
Š   Fornire consulenza specialistica ai MMG, ai reparti Ospedalieri e ad altri
    specialisti.

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Š   Seguire i diabetici insulinodipendenti secondo protocolli aziendali definiti.
Š   Seguire i diabetici di tipo 2 già in carico, che esprimono la volontà di
    continuare ad esserlo.
Š   Seguire le gravide inviate dai Consultori, da specialisti e dal MMG.
Š   Fornire terapia nutrizionale per pazienti diabetici.
Š   Compilare la scheda diabetologica provinciale e contribuire alla rilevazione
    dei dati epidemiologici anche attraverso l’adozione della cartella clinica
    informatizzata.
Š   Partecipare alla campagna aziendale di educazione terapeutica.
Š   Eseguire la diagnosi precoce, la terapia ed il follow up delle complicanze
    diabetiche.
Š   Distribuzione dei presidi.

Compiti dei Medici di Medicina Generale (v. Allegato 7)
Š   Prevenire la malattia diabetica, individuando i soggetti a rischio (IGT e
    IFG).
Š   Eseguire la diagnosi di diabete secondo protocolli validati e condivisi.
Š   Inviare i diabetici tipo 1 ai Centri Diabetologici per la presa in carico.
Š   Seguire i diabetici di tipo 2, già seguiti dai Centri, che accettano di essere
    presi in carico dai MMG. Per i nuovi casi, rimangono di competenza dei
    Centri la consulenza specialistica, l’impostazione del piano terapeutico e la
    successiva presa in carico da parte del MMG, fatta salva la libera scelta del
    paziente.
Š   Curare i diabetici tipo 1 e 2 non ambulabili a domicilio ed in Struttura
    Protetta.
Š   Partecipare all’educazione terapeutica.
Š   Tenere aggiornato il database diabetologico provinciale e partecipare alla
    rilevazione dei dati. Ciò corrisponde alla compilazione dei Moduli A e B
    che, oltre ad una valenza amministrativa, hanno anche e una valenza
    epidemiologica sia macro-aziendale per monitorare l’appropriatezza
    dell’assistenza e l’andamento della gestione integrata sia micro-territoriale
    per consentire audit mirati per singolo NCP e favorire i processi di
    revisione tra pari (peer-review) all’interno dei NCP.

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Implicazioni Organizzative
Allo scopo di facilitare l’adozione delle novità contenute nella circolare regionale
14/2004 l’Azienda USL concorda con i MMG le seguenti prestazioni aggiuntive
rispetto a quanto previsto nell’Accordo del 1998:
    A) Per quanto riguarda i “Compiti MMG” relativi all’identificazione dei soggetti
    IGT/IFG:
        -       i MMG diagnosticheranno i casi di IGT/IFG nella popolazione assistita
        -       i MMG riceveranno una informazione mirata finalizzata alla prevenzione
                primaria della malattia diabetica in questi soggetti ad alto rischio,
        -       i MMG riceveranno strumenti e tecniche di comunicazione sullo stile di vita
                sano (alimentazione, esercizio fisico, fumo) finalizzata alla prevenzione
                primaria della malattia diabetica e delle malattie cardiovascolari connesse
                alla malattia diabetica/sindrome metabolica
        -       i MMG sottoporranno annualmente                i pazienti IGT/IFG ad una
                determinazione della glicemia a digiuno e della glicemia post-prandiale e ad
                una valutazione accurata degli altri fattori di rischio (pressione arteriosa,
                antropometria) e delle abitudini alimentari.
    B) Per quanto riguarda i punti relativi alla gestione dei diabetici tipo 2 insulino-
    trattati:
        -       i pazienti insulino-trattati in carico ai MMG potranno recarsi presso le
                farmacie ospedaliere per la distribuzione diretta di insulina e presidi
                (reflettometro, strisce reattive, pungidito, siringhe/aghi) per garantire
                l’equità per i pazienti in carico ai MMG rispetto ai pazienti in carico ai CD
        -       l’Azienda si impegna ad aggiornare l’accordo con le farmacie per consentire
                la distribuzione di farmaci e presidi ai pazienti insulino-trattati in carico ai
                MMG residenti in aree distanti dagli stabilimenti ospedalieri. Per questo
                punto specifico, ciascun distretto individuerà entro 3 mesi le modalità
                organizzative più idonee.
        -       i MMG riceveranno una informazione mirata sulla terapia insulinica,
                specialmente per dotarli di strumenti e tecniche di educazione terapeutica al
                paziente insulino-trattato
        -       i MMG si rendono disponibili alla sperimentazione ed allo sviluppo di
                modalità assistenziali innovative di Home-care ICT (Information &
                Communication Technology) per i pazienti diabetici insulino-trattati presi in
                carico, in collaborazione con le strutture aziendali, implementando
                interfaccia e software per il trasferimento e la gestione su PC dei risultati

                                                                                                   6
della glicemia, della chetonemia e della HbA1c memorizzati nei
        reflettometri direttamente da casa. La Telemedicina metodologicamente e
        tecnologicamente offre nuove opportunità di collegamento secondo “assi
        geografici” (interconnessioni tra punti di cura diversi sul territorio); dal
        punto di vista organizzativo, essa offre un valido ed efficace strumento di
        collegamento tra i diversi livelli di cura (medico di Medicina Generale,
        presidi sanitari, poliambulatori, emergenza, ospedali, centri di riabilitazione,
        cure domiciliari…). L’intersezione virtuale di queste due connessioni può
        rappresentare la base del moderno concetto di “continuità della cura”. I
        softwares per il Diabetes Management consentono un dialogo regolare e
        positivo tra il paziente e i professionisti sanitari. Tali sistemi facilitano
        l’invio di e-mail, fax o reportistiche preimpostate per monitorare il
        compenso glico-metabolico insieme al proprio medico.
C) Per quanto riguarda le novità sugli esami di laboratorio e strumentali:
    -   l’Azienda appronterà un percorso agevolato con il laboratorio per
        consentire ai pazienti in carico ai MMG, ed esenti per patologia, di recarsi
        al punto prelievi direttamente con la ricetta SSN riportante la dicitura
        “percorso D2”, senza dover passare anche per il CUP per garantire l’equità
        per i pazienti in carico ai MMG rispetto agli altri pazienti in carico ai CD.
        Ciò è in linea con l'orientamento aziendale verso l'accesso diretto alle
        prestazioni di laboratorio per tutti, almeno nelle principali sedi distrettuali.
   -    i MMG potranno organizzare il proprio orario di ambulatorio per riservare
        una fascia oraria adeguata ai pazienti diabetici per effettuare la
        determinazione della glicemia post- prandiale (v. Allegato). I DCP, tramite i
        NCP, devono adottare modalità organizzative per agevolare i singoli medici
        nell’esecuzione di tale procedura.
   -    I Distretti, per garantire l’equità per i pazienti in carico ai MMG rispetto agli
        altri pazienti in carico ai CD, devono predisporre percorsi semplificati per
        l’esecuzione periodica degli esami specialistici previsti dalla circolare
        regionale 14/2004.
D) Per quanto riguarda la “Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il
  paziente tipo 2 in gestione integrata” si sottolinea l’importanza della consulenza
  specialistica periodica. In presenza di difficoltà organizzative, però, si
  privilegeranno criteri di gravità clinica per garantire ai pazienti che ne hanno
  maggiormente bisogno l’integrazione stretta tra MMG e specialista. Le modalità
  per l’invio annuale dei pazienti al CD sono schematizzate nel “protocollo per i
  controlli periodici del MMG”. Anche in questo settore, per i soli pazienti in buon

                                                                                            7
compenso, si svilupperanno modalità a distanza per l’analisi della scheda B di
  follow-up annuale da sottoporre a consulenza telematica annuale (tele-consulto
  via web, posta elettronica o fax).

E) Per poter garantire a tutti i cittadini diabetici la possibilità di scegliere la gestione
integrata, ritenuto il modello assistenziale più idoneo come riportato dalla circolare
regionale 14/2004, l’Azienda USL invita ciascun distretto ad individuare entro 3
mesi le modalità organizzative più idonee per poter considerare le forme associative
tra MMG e/o i Nuclei di Cure Primarie come interlocutore dell’Azienda per la
Gestione Integrata.

                       *************************************

Nella pagina seguente è illustrato schematicamente il PROTOCOLLO PER I
CONTROLLI PERIODICI DEL PAZIENTE DIABETICO IN GESTIONE
INTEGRATA e per i SOGGETTI A RISCHIO.

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PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEL PAZIENTE DIABETICO IN GESTIONE
CONTROLLI           MESI                   INTEGRATA                   ANNI                                                       SECONDO
                           0 (prima diagnosi)   III   VI     IX     XII            2 ANNI                      3 ANNI             INDICAZI
                                                                                                                                    ONE
GLICEMIA POST-PRAND              MG (1)         MG    MG
PESO                              MG            MG    MG    MG      MG
PRESSIONE ARTERIOSA               MG            MG    MG    MG      MG
COUNSELLING DIETET.               MG            MG    MG    MG      MG
EV. VERIFICA                      MG            MG    MG    MG      MG
AUTOCONTR.
ANAMNESI VISUS                  MG                    MG            MG
ANAMNESI VASCOLARE              MG                    MG            MG
ANAMNESI NEUROLOG.              MG                    MG            MG
ANAMNESI PATOL. PIEDE           MG                    MG            MG
E. O. VASCOLARE                 MG                    MG            MG
E. O. NEUROLOGICO (2)           MG                    MG            MG
E. O. PIEDE                     MG                    MG            MG
CONSUL. DIABETOLOGICA       PRIMA VISITA                           SD (3)                                                           SD
CONS. DIETETICA             PRIMA VISITA                            SD                                                              SD
TEST AUTONOMICI                                                     SD                                                              SD
VAL. SENSIBILITÀ PIEDE                                              SD                                                              SD
PODOGRAFIA                                                          SD                                                              SD
GLICEMIA A DIGIUNO               AL (4)         AL    AL     AL     AL                                                              MG
Es. Urine                         AL            AL    AL     AL     AL                                                              MG
HBA1C                             AL            AL    AL     AL     AL
CREATININA e/o Clearance          AL
COLESTEROLO TOTALE                AL
COLESTEROLO HDL                   AL
COLESTEROLO LDL                   AL
TRIGLICERIDI                      AL
URICEMIA                          AL
SODIEMIA, POTASSIEMIA             AL
EMOCROMO con formula              AL
MICROALBUMINURIA                  AL
FIBRINOGENO                       AL
VISITA OCULISTICA + FOO           AL                                        AL Se il primo è normale                               PSe (5)
FLUORANGIOGRAFIA                                                                                                                    PSe
ECG                                AL                                                                  AL Se il primo è normale     PSe
DOPPLER TSA                                                                                                                         AL
ELETTROMIOGRAFIA                                                                                                                    PSe

      BETOLOGA; PSe = PERCORSO SEMPLIFICATO;          MG = MEDICO DI MEDICINA GENERALE;           AL = ALTRI                             9
Note della griglia
1. La glicemia post-prandiale deve essere eseguita due ore dopo un pasto contenente almeno 50 gr di carboidrati. Il paziente si presenterà nell’ambulatorio
   del medico 2 ore dopo aver mangiato almeno un piatto di pasta di grano duro (65g) al pomodoro con un frutto o un panino (90g) farcito magro con un
   frutto.
2. L'esame obiettivo neurologico comprende di minima la valutazione di riflessi e sensibilità; utile la compilazione del questionario per neuropatia.
3. Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale (v. Allegato 10) ha individuato i seguenti criteri di priorità:
     Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno):
       Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave
             complicanza diabetica, cioè:
       Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza
        renale, ecc.)
       e/o
       Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV)
     Invio regolare (una volta l’anno):
       Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata
        complicanza diabetica, cioè:
       Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.)
       e/o
       Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-
        III)
     Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.):
        - HbA1c
4.Stick per urine (glicosuria e chetonuria) (fornite dal Distretto)
5.Stick per reflettometro (fornite dal Distretto)
6.Lancette (fornite dal Distretto)
7.Provette per urine (fornite dal Distretto)
8.Guanti, cotone, disinfettante

                                                                      11
PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEI SOGGETTI A RISCHIO (PAZIENTE IGT/IFG)
  CONTROLLI                                                MESI                                         SECONDO
                                         0 (prima diagnosi)            XII                            INDICAZIONE
  PESO                                          MG                     MG
  PRESSIONE ARTERIOSA                           MG                     MG
  COUNSELLING DIETET.                           MG                     MG

  OGTT a 2h con 75gr glucosio                   AL (1)
  GLICEMIA A DIGIUNO                                                   AL                                   MG
  GLICEMIA POST-PRAND                                                  MG
  Es. Urine                                      AL                                                         AL
  CREATININA e/o Clearance                       AL
  COLESTEROLO TOTALE                             AL                                                         AL
  COLESTEROLO HDL                                AL                                                         AL
  COLESTEROLO LDL                                AL                                                         AL
  TRIGLICERIDI                                   AL                                                         AL
  URICEMIA                                       AL
  SODIEMIA, POTASSIEMIA                          AL
  EMOCROMO CON FORMULA                           AL
  MICROALBUMINURIA                               AL
  VISITA OCULISTICA + FOO                                                                                   AL
  ECG                                                                                                       AL
   LEGENDA: MG = MEDICO DI MEDICINA GENERALE;                          AL = ALTRI

Note della griglia
1. La curva da carico orale di glucosio (75 gr) va eseguita in laboratorio con il paziente a digiuno da 12 ore e con prelievi al tempo 0’ e 120’ per la
   determinazione della glicemia. L’OGTT consente di diagnosticare la Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired glucose tolerance) e la
   Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia).
I criteri diagnostici sono i seguenti:
   - Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired glucose tolerance): Glicemia T0’
PROGETTO DIABETE
  ACCORDI SUGLI ASPETTI ECONOMICI DELLA GESTIONE INTEGRATA
                       PERIODO 2005-2007

            ANNO 2005
            Moduli                                         Valore unitario ( Euro)

            MODULO A - diabetici                     67,14

            MODULO B - diabetici                     60,00 *

                                                     *valore unitario da riconoscere anche
                                                     nell’anno 2006 per tutti i pazienti presi
                                                     in carico nel periodo settembre -
                                                     dicembre 2005

            MODULO A – IGT/IFG                       40

            PERIODO 2006 - 2007
            Moduli                                         Valore unitario ( Euro)

            MODULO A - diabetici                     80,00

            MODULO B - diabetici                     110,00

            MODULO A – IGT/IFG                       40,00

            MODULO B – IGT/IFG                       60,00

    L’Azienda USL si impegna a fornire direttamente le attrezzature ed i materiali di
    consumo necessari.
    Per il paziente domiciliare tale compenso è da intendersi aggiuntivo ai compensi
    eventualmente previsti per ADI/ADP, anche qualora i controlli siano effettuati durante
    gli accessi programmati.
    Tali compensi si ritengono fissati per tre anni , al termine dei quali saranno oggetto di
    ulteriore accordo tra le parti.

    su delega del Direttore Generale                   Il Segretario Provinciale
       dell’Azienda USL di Modena                                 FIMMG
            Dott. Roberto Rubbiani                         Dott. Ghassan Daya
              Il Coordinatore
       della Delegazione trattante
            Dott. Angelo Vezzosi

Modena,
Allegato 1
to della vita, riportare il paziente in compenso con il trattamento intensivo prima di instaurare o continuare laIn caso di scompenso glico-metabolico sintomatico,
                    Schema di terapia “a gradini” per il diabete tipo 2   Se gli obiettivi glicemici individualizzati non sono raggiunti in 3
                                                                          mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i
Terapia           Modifiche dello stile di vita:
                                                                          benefici. (A,1)
Non Farmacologica Alimentazione (B,1), Esercizio fisico (B,1),            Passare al livello terapeutico successivo (A,1)
                   Sospensione fumo
                  Educazione all’autocontrollo                            Terapia                     Monoterapia individualizzata con
                                                                          Farmacologica               ipoglicemizzante orale di prima scelta fino a
                                                                          Monoterapia                 dosaggi massimali (metformina nel pz in
                                                                          Orale                       sovrappeso o sulfaniluree nel pz in normopeso)
                                                                          (A,1)
                                                                          Se gli obiettivi glicemici individualizzati non sono raggiunti in 3
                                                                          mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i
                                                                          benefici. (A,1)
                                                                          Passare al livello terapeutico successivo (A,1)

                                                                          Terapia Orale      Biterapia individualizzata con
                                                                          di    Associazione ipoglicemizzanti orali di due classi fino a
                                                                          (A,1)              dosaggi massimali

                                                                          Se gli obiettivi glicemici individualizzati non vengono raggiunti in
                                                                          3 mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i
                                                                          benefici. (A,1)
                                                                          Passare al livello terapeutico successivo (A,1)

                                                                                                                                                                                    terapia di scelta (A,1)
GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO
Terapia di                  Biterapia individualizzata con                                                                                  ƒ     accoglienza del paziente                             Identificare, nella popolazione a rischio:
                                                                                                                                            ƒ     nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.)              -     casi di diabete non diagnosticati
Associazione Ipo-           ipoglicemizzanti orali ± insulina intermedia                                                                    ƒ     nursing specifico (es. lesioni plantari)             -     casi di diabete gestazionale
Orali ± Insulina            s.c. prima di andare a letto (questo approccio                                                                  ƒ     addestramento all’autocontrollo                      -     casi con ridotta tolleranza glicidica (IGT) ed
Bed-time                    può comportare un miglior controllo glico-                                                                      ƒ     raccolta dei dati clinici per archiviazione                Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)
(B,1)                       metabolico e un minore incremento del peso                                                                      Gestione clinica diretta, in collaborazione con i          Diagnosticare la malattia diabetica
                                                                                                                                            MMG/PLS, dei pazienti diabetici con:                       Implementare e collaborare alla gestione del piano
                            corporeo rispetto alla monoterapia con                                                                          -     Diabete di Tipo 1                                    alimentare
                            insulina)                                                                                                       -     Grave instabilità metabolica                         Collaborare ai percorsi di Educazione Terapeutica
                                                                                                                                            -     Complicanze croniche in fase evolutiva               Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di
In caso di fallimento secondario di tutti gli schemi terapeutici                                                                            -     Trattamento mediante infusori sottocutanei           tipo 1 che 2 NID in collaborazione con il CD
precedenti, passare al livello terapeutico successivo (A,1)                                                                                                                                            Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della
                                                                                                                                                  continui d’insulina
                                                                                                                                            Inquadramento          dei       pazienti      diabetici   terapia ipoglicemizzante
Terapia Intensiva           Schema di terapia insulinica individualizzato:                                                                  neodiagnosticati, con formulazione del Piano di            Gestire in modo integrato con il CD il follow-up del
con Insulina s.c.           3 o più somministrazioni giornaliere                                                                            Cura personalizzato e condiviso                            paziente diabetico, finalizzato al buon controllo
                                                                                                                                            Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura            metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze
(A,1)                                                                                                                                                                                                  Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici
                                                                                                                                            formulato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con
                                                                                                                                            il protocollo di gestione integrata, dai MMG/PLS           neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il
                                   GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO                                                                   Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS           programma di cura concordato
                                          Modello di “gestione integrata” :                                                                 dei pazienti:                                              Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature,
             1.  Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva, l’impostazione                               -     Con diabete di tipo 2 scompensati                    personale) per una gestione ottimale dei pazienti

                                                                                                                           Allegato 1.bis
Direzione Generale   Sanità e ePolitiche
                 terapeutica             Sociali
                                l’educazione  strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara                             -     In previsione di una futura gravidanza               diabetici
                                                                                                                                            -     Con gravidanza in atto                               Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in
                 indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni                                                                                         maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante
                 che rendono necessario un follow-up per tutta la vita                                                                      -     Con diabete gestazionale
                                                                                                                                            -     Prima di interventi chirurgici maggiori              cartelle cliniche cartacee o computerizzate
           2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso                                                                                              Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in
                                                                                                                                            Aggiornamento sulle complicanze
                 tra MMG/PLS e Servizio specialistico                                                                                                                                                  campo diabetologico.
                                                                                                                                            Impostazione della terapia nutrizionale e suo follow-
           3. Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica:                                                          up in collaborazione con MMG
                 -    Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l’anno per i pazienti                                  Educazione Terapeutica
                      in compenso accettabile e senza gravi complicanze)                                                                    Coordinamento dell’assistenza diabetologica.
                 -    In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi
          Strumenti per implementare la gestione integrata sono:
             -   Formulazione del protocollo diagnostico-terapeutico condiviso                                        Linee guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito in Emilia-Romagna
              -     Percorsi ad hoc per la realizzazione di vie preferenziali di comunicazione tra MMG/PLS e specialisti
                    (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi, ortopedici, ecc.)
              -     Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicnze secondo un approccio
                    multidisciplinare integrato
              -     Consenso informato alla gestione integrata
              -     Individuazione di uno strumento comune (cartella cartacea e/o informatizzata)
              -     Raccolta dati e monitoraggio degli indicatori di gestione integrata (struttura, processo ed esito)
              Compiti dei Centri Diabetologici                        Compiti dei MMG/PLS
TERAPIA NON FARMACOLOGICA
                                                                                                      integrata”
                                                                                                                          TERAPIA NON FARMACOLOGICA
Classificazione Diagnostica (OMS 1999)
                        Diabete      Ridotta Tolleranza     Alterata Glicemia                  TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE (cardine della terapia non farmacologica)
                        Mellito      Glicidica o            a Digiuno o                       Caratteristiche qualitative della dieta per diabete e prevenzione cardiovascolare
                        (mg/dL)      Impaired Glucose       Impaired Fasting                                       Obiettivi                                         Strategie
                                     Tolerance (IGT)        Glycaemia (IFG)                   1.     Ridurre grassi saturi (
L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA è uno strumento integrato nel processo di
         cura da somministrare fin dall'inizio con verifiche periodiche sulla conoscenza,
         sulle modifiche comportamentali e sul raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

Linee guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito in Emilia-Romagna
Allegato 2
La programmazione degli esami e delle visite periodiche,              2 in “gestione integrata”                  Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
cioè del follow-up del paziente diabetico, è un elemento
fondamentale per migliorare il controllo del diabete e Per
                                                         perinformazioni:
facilitare l’adesione    dei   pazienti   ai             - Salvatore Bruno, presidente Associazione Diabetici Modenesi (ADM) - Tel. e fax
                                                suggerimenti
                                                         059.364446
comportamentali e terapeutici.
                                                         - M. Monica Daghio - Laboratorio per il Cittadino Competente, Azienda USL Modena – Tel.
Monitoraggio del diabetico stabile da parte del Medico di059.435502
Famiglia:
A) ogni 3-4 mesi (cioè controlli da fare almeno 3 volte
l’anno):
   - glicemia a digiuno e post-prandiale
   - HbA1c (determinata con metodica HPLC)
   - Esame urine completo
   - Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal
   paziente (se previsto)
   - Peso corporeo con calcolo del BMI
   - Pressione arteriosa
B) ogni 6 mesi (cioè controlli da fare almeno 2 volte
l’anno):
   Visita medica generale orientata alla malattia diabetica
   (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento
   controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi)
C) ogni anno (cioè controlli da fare almeno 1 volta l’anno):
 - Urinocoltura
 - Microalbuminuria
 - Creatinina e/o Clearance della creatinina
 - Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi,
 LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli
 obiettivi terapeutici)
 - Elettroliti plasmatici
 - Emocromo completo con formula leucocitaria
 - Uricemia
 - Fibrinogeno
 - Elettrocardiogramma a riposo
 - Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di
 retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni)
 - Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo
Centro Diabetologico.
      LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE                                               3. Il paziente si sottopone a visita presso il Centro

                                                                     Allegato 2.bis
                    MELLITO                                                           Diabetologico:
                       Sintesi per i pazienti                                            - con le scadenze concordate con il Medico di Famiglia,
                                                                                         (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso
Linee Guida della Regione Emilia Romagna (circ. reg. n. 14/2003)                         accettabile e senza gravi complicanze),
La Gestione Integrata è “una partecipazione congiunta dello                                            oppure
Specialista e del Medico di Medicina Generale (MMG) o                                    - in qualsiasi momento si presentino nuovi problemi
Pediatra di Libera Scelta (PLS) in un programma stabilito                                clinici.
d’assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in
cui lo scambio d’informazioni,che vanno oltre la normale
routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso
informato del paziente”.
L’assistenza integrata al paziente diabetico prevede l’apporto di
un
ampio numero di figure assistenziali e, per questo motivo, è
strategico il lavoro interdisciplinare in team [il termine
“team” significa “squadra”].
La componente più importante del team è proprio il
paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole
della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica ad un
monitoraggio continuo.
Per il paziente diabetico tipo 2, il modello di “gestione
integrata” attualmente ritenuto più idoneo è il seguente:
1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al Centro
Diabetologico        per     la    valutazione     complessiva,
l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla
gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione
degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo
e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per
tutta la vita [il termine “follow-up” significa “controllo clinico
periodico”].
2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a
lungo termine, integrato e condiviso tra Medico di Famiglia e
TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL DIABETE MELLITO                                   Evitare gli acidi       consumo di margarina, dolci
  È necessario seguire una dieta alimentare equilibrata e sana.                   grassi tipo trans       industriali, cibi fritti (specialmente
  Quando però la dieta e l’esercizio fisico da soli non bastano, allora il                                nel lardo), merendine, alimenti
  medico ti prescriverà farmaci orali o insulina se ne hai bisogno. Sarà                                  economici (fast-food)
  molto importante rispettare gli orari e le modalità di assunzione            2. Preferire i grassi      Usare soprattutto l’olio di oliva
  indicate dal medico.
                                                                               insaturi, specie i         (ne basta poco).
 Controllo del peso e Corretta Alimentazione                                   monoinsaturi
 Una corretta alimentazione tende non solo al controllo della glicemia ma
 anche alla migliore correzione possibile di tutti i fattori di rischio
 cardiovascolare: fumo, pressione arteriosa e colesterolo elevati, obesità e   Obiettivo da                              Come fare
 sedentarietà.                                                                 raggiungere
Paziente soprappeso o obeso                                                    3. Aumentare il            - 3 porzioni di legumi a settimana
Obiettivo da                        Come fare                                  consumo di fibre           consumati da soli come zuppa o
raggiungere                                                                    (legumi, verdura,          contorno oppure come primo piatto con
Raggiungere          un Il calo di peso deve essere                            frutta) e cereali non      la pasta. I legumi sono (in
valore di peso ottimale ottenuto attraverso una riduzione                      raffinati                  ordine di preferenza per il migliore
o       almeno      una di 300-800 calorie al giorno                                                      impatto sulla glicemia): lenticchie,
riduzione di 5-10 Kg rispetto alla dieta abituale, tale                                                   fagiolini, fagioli, ceci, fave, piselli.
rispetto    al     peso differenza calorica può essere                                                    Nota bene: i legumi in scatola perdono
iniziale                ottenuta sia diminuendo                                                           la capacità delle fibre di non far
                        le calorie della dieta (eliminando                                                aumentare la glicemia e quindi bisogna
                        ad esempio un etto di pane o un                                                   consumarli freschi o secchi o surgelati.
                        etto di formaggio o di dolce) che                                                 - 1-2 porzioni di verdura al giorno
                        aumentando        l’attività  fisica                                              (almeno 300 grammi già mondata)
                        (camminando a passo svelto o                                                      soprattutto la verdura ricca in fibre
                        andando in                                                                        come tutte le specie di broccoli e in
                        bicicletta)                                                                       generale le verdure a foglie larghe e gli
                                                                                                          ortaggi
 Fare attenzione alla qualità della dieta per il diabete e la                                             - 3-4 porzioni di frutta al giorno
 prevenzione delle malattie cardiovascolari. PER TUTTI                                                    - preferire il pane integrale a quello
Obiettivo da                        Come fare                                                             raffinato (senza aumentarne la
raggiungere                                                                                               quantità)
1. Ridurre i grassi     Limitare il consumo di grassi o                        4. Aumentare il            - almeno 3 porzioni di pesce a
   saturi animali e il  alimenti di origine animale (es.                       consumo di pesce           settimana        (soprattutto   il pesce
   colesterolo          burro, uova, formaggio, carni                          (ricco in grassi “buoni”   azzurro: alici, cefalo, tonno, sgombro,
   alimentare           rosse, insaccati, salumi)                              per la salute)             pesce spada, trota, salmone)
                        Evitare o almeno ridurre il                            5. Moderare il             - al massimo 2 bicchieri da vino
                                                                               consumo di                 (quelli piccoli!) al giorno, salvo
alcool           controindicazioni specifiche
                 - evitare il “digestivo” dopo il pasto
                 perché è un superalcolico
6. Moderare il   - Limitare l’aggiunta di sale agli
consumo di       alimenti, l’uso di alimenti conservati
sale             e l’uso di acque minerali gassate
                 - Insaporire i piatti utilizzando di più le
                 spezie e tutti gli aromi e specialmente
                 il peperoncino piccante, la salsa di
                 soia o i prodotti a base di sesamo
                 (gomasio)
7.7Moderare il   - al massimo 2 fritture a settimana
consumo di       - è preferibile cuocere i cibi a
cibi fritti      vapore, bolliti, alla griglia, al forno,
                 al cartoccio, in umido
Allegato 3.

Storia del “Progetto Diabete” della Provincia di Modena

         Il progetto di riorganizzazione dell’assistenza al paziente diabetico, redatto nell’aprile 1998,
trasse origine da due motivazioni principali:
1. nel territorio provinciale si rilevavano comportamenti diversificati rispetto all’erogazione di
     farmaci ed alla tipologia di prestazioni erogate;
2. a fronte di una generale percezione di aumento dei casi, si riscontrava l’assenza, su base
     aziendale, di dati statistici ed epidemiologici relativi a questa patologia di grande rilevanza
     sociale.
         L’Azienda USL di Modena e l’Azienda Ospedaliera-Policlinico ritennero allora di rivedere
su base provinciale l’organizzazione dell’assistenza ai pazienti diabetici, al fine di offrire a questi
malati cronici prestazioni qualificate, omogenee e standardizzate secondo protocolli condivisi. In tale
contesto, venne colta l’opportunità offerta dalla Convenzione dei Medici di Medicina Generale allora
in vigore (DPR 484/96), chiamando direttamente in causa i Medici per una revisione complessiva
dell’organizzazione, che prevedesse sia l’integrazione dell’assistenza ai pazienti diabetici tra Medici
di Medicina Generale, Centri di Diabetologia e Presidi Ospedalieri sia la creazione di flussi
informativi statistico-epidemiologici.
         All’elaborazione del progetto parteciparono, dunque, professionisti individuati dall’Azienda
Ospedaliera-Policlinico, dall’Azienda USL e dai Medici di Medicina Generale:

Prof. Alberto Albertazzi             Dirigente Divisione Nefrologia - Az. Ospedaliera
Dott. Decenzio Bonucchi              Divisione Nefrologia - Az. Ospedaliera
Dott. Gaetano Feltri                 Medico di Medicina Generale
Dott. Franco Ghini                   Servizio Diabetologia Ospedale Estense - Az. USL
Dott. Andrea Lazzarini               Divisione Oculistica - Az. Ospedaliera
Dott. Cataldo Piancone               Medico di Medicina Generale
Dott. Paolo Sorgato                  Divisione Neurologia - Az. Ospedaliera
Dott. Giulietto Romeo Zennaro        Servizio Cardiologia Ospedale S. Agostino - Az. USL
Dott. Chiara Pacchioni               Servizio Diabetologia Policlinico-Az. Ospedaliera
Dott. Rita Cavani                    Servizio Diabetologia Presidio Sud - Az. USL
Dott. Carlo Bellomaria               Servizio Diabetologia Presidio Nord - Az. USL

Dott. Patrizia Guidetti              Direttore Distretto di Pavullo - Coordinatore del Progetto

con la collaborazione di:
 Dott. Carlo Albero Goldoni          Servizio di Epidemiologia
 Dott. Gianfranco De Girolamo        Servizio di Epidemiologia

        Nel corso dei cinque anni successivi il progetto si è un po’ modificato negli aspetti operativi,
soprattutto in conseguenza delle complessive trasformazioni organizzative che hanno interessato le
Cure Primarie e l’Azienda USL stessa, mentre gli obiettivi ed i contenuti sono rimasti quelli della
versione originale, allegata all’Accordo approvato con Delibera del Direttore generale n. 911 in data
8 settembre 1998.
Premessa.

Novità contenute nell’attuale accordo per la Gestione Integrata del Diabete nella
Provincia di Modena

        Nel mese di agosto del 2003, la Regione Emilia-Romagna ha emanato, con circolare
regionale n. 14 del 2004, le «Linee Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete
Mellito»3 e la versione per i cittadini «ABC del Diabete»4.
        In sintesi, le «Linee Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete Mellito»,
sulla base delle linee-guida internazionali e nazionali esaminate, hanno definito le seguenti
raccomandazioni:

       Gestione Integrata del Diabete Mellito
       L’assistenza integrata al diabetico prevede l’apporto di un ampio numero di figure
       assistenziali e, per questo motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team. La
       componente più importante del team è proprio il paziente, che ha la responsabilità
       di una gestione consapevole della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica
       ad un monitoraggio continuo.
       Per il paziente diabetico tipo 2, il modello “integrato” attualmente ritenuto più idoneo
       al raggiungimento degli obiettivi terapeutici condivisi, è il seguente:
         1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva,
         l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che
         comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati
         allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita
         2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e
         condiviso tra MMG/PLS e Servizio specialistico
         3. Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica:
           - Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l’anno per i
           pazienti in compenso
           accettabile e senza gravi complicanze)
           - In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi
       La gestione integrata prevede la produzione di un protocollo diagnostico-terapeutico
       condiviso da tutti gli operatori sanitari interessati, ricavato dalle linee guida
       internazionali e nazionali ed integrato dalla conoscenza delle risorse utilizzabili. Tutti
       gli operatori devono essere informati e “formati” alla gestione del sistema, e devono
       essere in grado di registrare ogni dato clinico relativo al paziente su un archivio
       cartaceo o meglio informatico comune, posto in rete (che può essere di tipo “reale”,
       ossia su base informatica, oppure “virtuale”, ossia basata sulla trasmissione dati non
       informatizzata).
       In sintesi per la gestione integrata occorre:
         • Formulazione del protocollo diagnostico-terapeutico condiviso
         • Percorsi ad hoc per la realizzazione di vie preferenziali di comunicazione tra
         MMG/PLS e specialisti (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi,
         ortopedici, ecc.)
         • Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze secondo un
         approccio multidisciplinare integrato
         • Consenso informato alla gestione integrata
         • Individuazione di uno strumento comune (dalla cartella cartacea fino a quella
         informatizzata) per la Gestione del Paziente
         • Raccolta dati e valutazione periodica della gestione integrata, attraverso l’utilizzo
         d’indicatori di struttura, processo ed esito
3
  Disponibili su Internet:
http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/Linee%20guida%20clinico%20organizzative
%20%20.pdf
4
  Disponibili su Internet: http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/ABCdiabete.pdf
La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Centri Diabetologici (CD):
     1.Accoglienza e nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.)
     2.Nursing specifico (es. lesioni plantari)
     3.Addestramento all’autocontrollo
     4.Raccolta e archiviazione dei dati clinici
     5.Gestione clinica diretta, in collaborazione con i medici di medicina generale (MMG)/pediatri
     di libera scelta (PLS), dei pazienti diabetici con:
            5.1.Diabete di Tipo 1
            5.2.Grave instabilità metabolica
            5.3.Complicanze croniche in fase evolutiva
            5.4.Trattamento con microinfusori d’insulina s.c. (pompe)
     6.Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura
     personalizzato e condiviso.
     7.Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il protocollo
     di gestione integrata.
     8.Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti:
            8.1.Con diabete di tipo 2 nelle fasi di grave scompenso metabolico
            8.2.In previsione di una futura gravidanza
            8.3.Con gravidanza in atto
            8.4.Con diabete gestazionale
            8.5.Prima di interventi chirurgici maggiori
     9.Aggiornamento sulle complicanze
     10.Impostazione della terapia nutrizionale e suo follow-up in collaborazione con MMG
     11.Educazione Terapeutica
     12.Coordinamento dell’assistenza diabetologica.

Le novità rispetto all’Accordo 1998 dell’Ausl Modena per il CD sono:
   1) Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il protocollo
      di gestione integrata (Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in
      “gestione integrata”)
   2) Aggiornamento sulle complicanze (che implica una comunicazione dal CD al MMG sulla
      stadiazione del paziente)

La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Medici di Medicina
Generale/Pediatri di Libera scelta (MMG/PLS):
   1.Identificare, nella popolazione a rischio:
       1.1.casi di diabete non diagnosticati
       1.2.casi di diabete gestazionale
       1.3.casi con Ridotta Tolleranza Glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)
   2.Diagnosticare la malattia diabetica
   3.Implementare e collaborare al piano alimentare.
   4.Collaborare ai percorsi di Educazione Terapeutica
   5.Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che tipo 2 in collaborazione con il
   CD
   6.Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante.
   7.Gestire in modo integrato con il CD il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon
   controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze
   8.Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche,
   secondo il piano di cura concordato
   9.Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei
   pazienti diabetici
   10.Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di
   riferimento, mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate
   11.Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico.
Le novità rispetto all’Accordo 1998 dell’Ausl Modena per il MMG/PLS sono:
1)   Identificare i casi di ridotta tolleranza glicidica (IGT)
      2)   Identificare i casi di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)
      3)   Presa in carico dei diabetici di tipo 2 insulino-trattati in collaborazione con il CD
      4)   Gestire la terapia farmacologica dei diabetici di tipo 1 in collaborazione con il CD

Inoltre, la circolare regionale 14/2004 prevede per il Monitoraggio del paziente con diabete tipo 2
in carico al MMG/PLS attraverso l’esecuzione periodica di:
      A) ogni 3-4 mesi
         - glicemia a digiuno e post-prandiale
         - HbA1c (determinata con metodica HPLC)
         - Esame urine completo
         - Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto)
         - Peso corporeo con calcolo del BMI
         - Pressione arteriosa
      B) ogni 6 mesi
              Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e
              neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei
              piedi)
      C) ogni anno
         - Urinocoltura
         - Microalbuminuria
         - Creatinina e/o Clearance della creatinina
         - Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i
              valori non rientrano negli obiettivi terapeutici)
         - Elettroliti plasmatici
         - Emocromo completo con formula leucocitaria
         - Uricemia
         - Fibrinogeno
         - Elettrocardiogramma a riposo
         - Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno
              ogni 2 anni)
         - Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata”

Le novità rispetto al protocollo di follow-up già in vigore nell’Accordo 1998 dell’Ausl Modena
sono:
   1) aumenta il numero di determinazioni/anno di HbA1c (ogni 3-4 mesi)
   2) ogni 3-4 mesi Esame urine completo
   3) ogni 3-4 mesi misurazione di Glicemia post-prandiale
   4) Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata”
Allegato 4. Linee per l’individuazione di soggetti a rischio

1. Ricerca della malattia diabetica nella popolazione a rischio, soggetti affetti da:

    a. obesità (specie addominale);

    b. ipertensione;

    c. dislipidemie (specie ipertrigliceridemia e forma mista);

    d. familiarità di primo e secondo grado positiva per DM tipo 2 in particolare oltre i 40 anni;

    e. donne che hanno partorito feti macrosomici (oltre i 4 Kg);

    f.   donne con anamnesi di aborti spontanei ripetuti.

2. Ricerca della malattia diabetica in presenza di altre patologie o sintomi, possibili segni di esordio
   della stessa:

    a. cardiopatia ischemica;

    b. perdita di coscienza;

    c. arteriopatia periferica sintomatica o asintomatica;

    d. infezioni, specie se recidivanti (le più comuni cutanee ed urogenitali);

    e. retinopatia e/o cataratta;

    f.   neuropatia da causa ignota (inclusa la paresi facciale);

    g. poliuria e polidipsia;

    h. glicosuria;

    i.   dimagramento ed affaticabilità;

    j.   prurito o secchezza cutanea;

    k. parestesie.

3. Soggetti ad alta probabilità di sviluppare diabete conclamato:

    a. donne con pregresso diabete gestazionale;

    b. IGT (ridotta tolleranza ai carboidrati);

    c. IFG (alterata glicemia a digiuno).
Come fare diagnosi di Ridotta Tolleranza Glucidica (IGT o impaired glucose tolerance) e di
   Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia).

Nei soggetti a rischio prescrivere una curva da carico orale di glucosio (75 gr) (OGTT).
  L’OGTT va eseguita in laboratorio con il paziente a digiuno da 12 ore e con prelievi al
  tempo 0’ e 120’ per la determinazione della glicemia.
L’OGTT consente di diagnosticare la Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired
  glucose tolerance) e la Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia).

I criteri diagnostici sono i seguenti:

   - Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT):        Glicemia T0’
Allegato 5. CRITERI DIAGNOSTICI

                    CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA (OMS 1999)
                       Diabete Mellito Ridotta Tolleranza al Alterata Glicemia a
                       (mg/dL) *       Glucosio              Digiuno
                                                   Impaired Glucose        Impaired Fasting
                                                   Tolerance (IGT) (mg/dL) Glycaemia (IFG) (mg/dL)
 Plasma (prelievo in
 laboratorio):
 glicemia a digiuno >126 e/o                       200                             140-200                      110 e/o                200                    140-200                      126 mg/dl in due occasioni (non è necessario test da
     carico);

      oppure
      - glicemia >200 mg/dl in qualunque momento della giornata a prescindere
      dallo stato di digiuno (non è necessario test da carico)

      oppure
      - sintomi classici del diabete con iperglicemia >200 (non è necessario test da
      carico)

     Diagnosi di Diabete Gestazionale (GDM o Gestational Diabetes Mellitus)
                                                     Valori glicemici (mg/dL)
Test                    Digiuno                 1-h post-pr          2-h post-pr              3-h post-pr
Screening (minicurva)
 • 50-g OGTT          non previsto                 >140               non previsto            non previsto

Diagnostico (da fare solo se la minicurva è positiva)
 • 100-g OGTT*               >95                 >180                  >155                  >140
Per fare diagnosi di GDM, due valori devono essere alterati, se invece è alterato un solo valore allora si
pone diagnosi di Ridotta Tolleranza al Glucosio

     Valori di riferimento dei parametri del controllo glicemico (obiettivi terapeutici)
     Parametri                                              Ottimali*              Accettabili**
     Glicemia a digiuno (mg/dl)                              80-120                < 140
     Glicemia due ore dopo i pasti (mg/dl)                  100-140                < 160
     Glicemia prima di andare a letto (mg/dl)                100-140               < 160
     HbA1c (%)
** Accettabili: da perseguire negli anziani e negli individui in cui le condizioni cliniche consentono
soltanto di porsi l’obiettivo di minima di evitare l’insorgenza di iperglicemie sintomatiche o di
ipoglicemie

Allegato 6. PROTOCOLLO DI FOLLOW-UP DEL PAZIENTE CON
DIABETE TIPO 1 o INSULINO-DIPENDENTE e COMPITI DEI
CENTRI DIABETOLOGICI (CD)

Premesse:
a) trattasi di una generalizzazione che deve necessariamente essere adattata al
   singolo caso; poichè nei pazienti in trattamento insulinico il compenso
   glicometabolico può essere più labile (per esempio in corso di patologia
   intercorrente) rispetto ai pazienti non insulino trattati, il controllo clinico-
   bioumorale deve poter essere effettuato in modo anche molto più assiduo
   rispetto a quanto suggerito dal seguente protocollo che è pertanto da attuarsi in
   condizioni "basali";
b) in ogni momento del follow-up, se il caso lo richiede, deve poter essere possibile
   accedere in via preferenziale ad ulteriori approfondimenti della situazione glico-
   metabolica e/o consulti con specialisti di branca riguardo l'evoluzione delle
   complicanze a lungo termine.

                      CONTROLLI DA EFFETTUARE

                            ALMENO UNA VOLTA AL MESE
                       (fino a più volte la settimana, se necessario)
        •    glicemia a digiuno, glicosuria, chetonuria
        •    glicemia post-prandiale
        •    peso, P.A.
        •    valutazione dei dati dell'autocontrollo e ricerca delle possibili cause del
             mancato compenso
        •    anamnesi orientata alla malattia diabetica (sintomi di ipo-iperglicemia,
             trattamenti concomitanti ....)
        •    rilevamento dello stato di idratazione
        •    conferma o adeguamento dei regimi terapeutici
        •    registrazione dei dati in cartella e programmazione del successivo
             controllo in rapporto allo stato di compenso

                                        OGNI TRE MESI

        •    HbA1c

                                         OGNI SEI MESI

        •   microalbuminuria (su campione overnight)
        •   esame urine completo
        •   urinocoltura (se necessario)
        •   creatininemia e/o Clearance della creatinina
UNA VOLTA ALL'ANNO
     è indicato un inquadramento generale comprensivo di:
•   anamnesi
•   esame obiettivo completo
•   esami bioumorali, oltre a quelli indicati ai controlli precedenti:
     • colesterolo totale, HDL, LDL
     • trigliceridi
     • elettroliti plasmatici
     • emocromo completo con formula leucocitaria
     • uricemia
     • fibrinogeno
     • SGOT, SGPT
     • Gamma-GT
     • fosfatasi alcalina
     • proteine totali e frazionate

•   esami strumentali:
     • ECG; in caso di reperto patologico, invio allo specialista di
       branca. In caso di reperto negativo può essere ripetuto anche
       dopo 3 anni.
     • esame flussimetrico Doppler degli arti inferiori solo nei casi
       positivi con indice Windsor; in caso di positività per arteriopatia,
       invio allo specialista di branca.
     • FOO; in caso di reperto negativo può essere ripetuto anche ogni
       2 anni.
     • questionario per neuropatia
     • Valutazione della sensibilità vibratoria (biotesiometria/diapason)
     • test di neuropatia autonomica
     • EMG in caso di obiettività neurologica e test di neuropatia positivi
     • Esame dei piedi e valutazione dell'appoggio plantare; in caso di
       patologia invio allo specialista di branca
     • verifica alimentare per eventuali variazioni del fabbisogno calorico
       (per esempio nell'adolescente o gravide) e possibilità di consulto
       con lo specialista di branca
     • valutazione delle possibili complicanze a livello cutaneo, osseo,
       odontostomatologico e conseguente invio allo specialista di
       branca
Compiti dei Centri Diabetologici (CD)
La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Centri Diabetologici (CD):
    1.Accoglienza e nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.)
    2.Nursing specifico (es. lesioni plantari)
    3.Addestramento all’autocontrollo
    4.Raccolta e archiviazione dei dati clinici
    5.Gestione clinica diretta, in collaborazione con i medici di medicina generale
    (MMG)/pediatri di libera scelta (PLS), dei pazienti diabetici con:
          5.1.Diabete di Tipo 1
          5.2.Grave instabilità metabolica
          5.3.Complicanze croniche in fase evolutiva
          5.4.Trattamento con microinfusori d’insulina s.c. (pompe)
    6.Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di
    Cura personalizzato e condiviso.
    7.Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il
    protocollo di gestione integrata.
    8.Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti:
          8.1.Con diabete di tipo 2 nelle fasi di grave scompenso metabolico
          8.2.In previsione di una futura gravidanza
          8.3.Con gravidanza in atto
          8.4.Con diabete gestazionale
          8.5.Prima di interventi chirurgici maggiori
    9.Aggiornamento sulle complicanze
    10.Impostazione della terapia nutrizionale e suo follow-up in collaborazione con MMG
    11.Educazione Terapeutica
    12.Coordinamento dell’assistenza diabetologica.
I diversi livelli di assistenza al diabetico in “gestione integrata”

[dalla circolare regionale 14/2004]

Il modello ottimale della “gestione integrata” prevede vari livelli assistenziali fra loro
intimamente correlati e coordinati, ferma restando la libertà di accesso a ciascuno di essi da
parte dei diabetici.

Schema
 1. Cure primarie: MMG/PLS e ambulatori diabetologici periferici
 2. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo, per l’autosufficienza
 territoriale
 3. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo complesse a valenza
 provinciale

1. Cure primarie
 I distretti socio-sanitari, avvalendosi dei Dipartimenti di Cure Primarie (DCP), assicurano
 le funzioni indicate per la gestione integrata:
 - elemento di supporto all’attività diabetologica del MMG/PLS
 - momento di raccordo fra l’attività del MMG/PLS e le strutture diabetologiche
 - momento di integrazione operativa tra il piano di intervento regionale sul diabete ed altri
 piani di intervento con obiettivi coincidenti (piano per le malattie cardiovascolari, per la
 protezione materno-infantile, per gli handicaps, ecc.)
 - al DCP è affidata l’individuazione di modalità organizzative per garantire periodicamente
 ai pazienti diabetici l’effettuazione della glicemia a digiuno e post-prandiale, come
 richiesto in particolare dalle associazioni dei pazienti.
 Ai fini di una corretta ed ottimale gestione della malattia diabetica, deve essere recuperata
 in forma estensiva la funzione del MMG/PLS che si esplica a livello preventivo,
 diagnostico e nella conduzione della terapia (v. sopra ruolo MMG/PLS).
 Il MMG/PLS, a tale scopo, dovrà mantenere un rapporto continuativo di collaborazione
 con le strutture specialistiche ai diversi livelli per l’assistenza al paziente diabetico.
 Il MMG/PLS, inoltre, esplica un ruolo di primaria importanza nelle indagini
 epidemiologiche sul territorio e sui programmi di educazione della popolazione diabetica e
 di quella generale, secondo le linee stabilite a livello regionale.

2. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo, per l’autosufficienza
territoriale
 Tale funzione diabetologica, aziendale, garantisce la disponibilità di una assistenza
 pluridisciplinare (v. sopra team diabetologico) nell’ambito dell’autosufficienza territoriale.
 In particolare assicura:
 - la piena accessibilità al servizio
 - consulenza dietologica, oftalmologica, cardiovascolare, neurologica e specialistica in
 generale
 - attuazione di programmi di educazione terapeutica
 - partecipazione alla organizzazione ed al coordinamento delle attività diabetologiche dei
 distretti socio-sanitari di competenza territoriale
 - consulenza al MMG/PLS per l’esecuzione di protocolli terapeutici ed epidemiologici
 - consulenza diabetologica nelle strutture di ricovero presenti a livello aziendale
 - assistenza sul territorio
 La struttura organizzativa inerente tale funzione è individuata nell’atto aziendale.

3. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo complessa a valenza provinciale
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