Accordo Aziendale per la Gestione Integrata dell'Assistenza al Paziente con Diabete Mellito - "Progetto Diabete" della Provincia di Modena
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Accordo Aziendale per la
Gestione Integrata
dell’Assistenza al Paziente
con Diabete Mellito
«Progetto Diabete»
della Provincia di ModenaIndice
- Testo dell’accordo ……………………………………………….. p. 3
- Allegato 1. Regione Emilia-Romagna. «Linee Guida Clinico–Orga-
nizzative per il Management del Diabete Mellito» (cover)… p. 13
- Allegato 1.bis Pieghevole tascabile per i medici ……………….. p. 14
- Allegato 2 Regione Emilia-Romagna. «ABC del Diabete Mellito»
versione per i cittadini delle raccomandazioni (cover)…. p. 16
- Allegato 2.bis Pieghevole tascabile per i cittadini ………………. p. 17
- Allegato 3 Storia del “Progetto Diabete” e Premessa ……… p. 19
…
- Allegato 4 Linee per l’individuazione di soggetti a rischio p. 23
…
- Allegato 5 Criteri diagnostici ……………………………… p. 25
...
- Allegato 6 Follow Up Diabete tipo 1 e Compiti CD …… p. 26
.............
- Allegato 7 Follow Up Diabete tipo 2 e Compiti MMG ……… p. 31
...
- Allegato 8 Scheda di presa in carico (Modulo A) per il
monitoraggio dei dati epidemiologici ……….. p. 35
- Allegato 9 Scheda di follow up annuale (Modulo B) per il
monitoraggio dei dati epidemiologici ……….. p. 37
- Allegato 10 Commissione Provinciale ………………………. p. 38
2Gestione integrata dell’assistenza al paziente con diabete mellito
«Progetto Diabete» della Provincia di Modena
Nel mese di agosto del 2003, la Regione Emilia-Romagna ha emanato le «Linee
Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete Mellito»1 e la versione per
i cittadini «ABC del Diabete»2 (v. Allegati 1, 1 bis, 2 e 2 bis).
Tali documenti regionali sono stati trasmessi alle Aziende sanitarie locali
attraverso la circolare regionale n. 14 del 2004.
L’assistenza integrata al diabetico prevede l’apporto di un ampio numero di figure
assistenziali (Specialisti, Medici di Medicina Generale [MMG], Infermieri) e, per questo
motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team. La componente più importante
del team è il paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole della malattia
e di sottoporre la propria condizione clinica ad un monitoraggio continuo.
Nel recepire la circolare regionale 14/2004, L’Azienda USL di Modena ha
aggiornato il precedente Accordo del 1998 per la gestione integrata del paziente con
diabete mellito (v. Allegato 3).
Finalità del presente accordo aziendale
Implementare la circolare regionale 14/2004 attraverso l’aggiornamento
dell’Accordo del 1998 per la gestione integrata del paziente con diabete mellito
nella Provincia di Modena
Obiettivi dell’accordo aziendale
Individuazione ed educazione terapeutica delle persone affette da Ridotta
Tolleranza Glucidica (IGT o impaired glucose tolerance) e Alterata Glicemia a
Digiuno (IFG o impaired fasting glycaemia) (v. Allegato 4);
Individuazione, diagnosi e terapia delle persone affette da Diabete Mellito (v.
Allegato 5);
1
Disponibili su Internet:
http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/Linee%20guida%20clinico%20organizzative
%20%20.pdf
2
Disponibili su Internet: http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/ABCdiabete.pdf
3 Prevenzione delle complicanze del diabete e dell’ospedalizzazione (v. Allegati 1,
4-7);
Utilizzo dei protocolli diagnostici e terapeutici condivisi contenuti nella circolare
regionale 14/2004 (v. Allegato 6);
Informazione su tutto il territorio provinciale degli operatori sanitari (Specialisti,
MMG, Infermieri) (v. Allegato 1);
Informazione agli utenti sulla nuova organizzazione e sull’andamento
dell’assistenza integrata (v. Allegato 2);
Omogeneità sul territorio provinciale dell’erogazione di farmaci e distribuzione
dei presidi necessari (v. sotto punti A-D e Allegati 6 e 7);
Monitoraggio degli indicatori di processo e di esito del progetto attraverso
l’analisi dei dati epidemiologici contenuti nell’apposita modulistica compilata dai
medici (Moduli A e B) (v. Allegati 8 e 9).
Contenuti specifici dell’accordo
Pazienti diabetici in età adulta
Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 1 ambulabili: sono seguiti dai Centri
Diabetologici.
Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 1 e tipo 2 non ambulabili: sono presi
in carico dai Medici di Medicina Generale; i Centri svolgono il ruolo di
consulenti specialisti del MMG.
Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 2 ambulabili: sono presi in carico,
per loro libera scelta, dai MMG.
Pazienti diabetici in età pediatrica
Sono seguiti dai Reparti di Pediatria presenti negli Ospedali delle Aree Nord e
Sud e dal Centro della Clinica Pediatrica del Policlinico nell’Area Centro.
Integrazione dei Ruoli professionali
Compiti dei Centri Diabetologici (v. Allegato 6)
Fornire consulenza specialistica ai MMG, ai reparti Ospedalieri e ad altri
specialisti.
4 Seguire i diabetici insulinodipendenti secondo protocolli aziendali definiti.
Seguire i diabetici di tipo 2 già in carico, che esprimono la volontà di
continuare ad esserlo.
Seguire le gravide inviate dai Consultori, da specialisti e dal MMG.
Fornire terapia nutrizionale per pazienti diabetici.
Compilare la scheda diabetologica provinciale e contribuire alla rilevazione
dei dati epidemiologici anche attraverso l’adozione della cartella clinica
informatizzata.
Partecipare alla campagna aziendale di educazione terapeutica.
Eseguire la diagnosi precoce, la terapia ed il follow up delle complicanze
diabetiche.
Distribuzione dei presidi.
Compiti dei Medici di Medicina Generale (v. Allegato 7)
Prevenire la malattia diabetica, individuando i soggetti a rischio (IGT e
IFG).
Eseguire la diagnosi di diabete secondo protocolli validati e condivisi.
Inviare i diabetici tipo 1 ai Centri Diabetologici per la presa in carico.
Seguire i diabetici di tipo 2, già seguiti dai Centri, che accettano di essere
presi in carico dai MMG. Per i nuovi casi, rimangono di competenza dei
Centri la consulenza specialistica, l’impostazione del piano terapeutico e la
successiva presa in carico da parte del MMG, fatta salva la libera scelta del
paziente.
Curare i diabetici tipo 1 e 2 non ambulabili a domicilio ed in Struttura
Protetta.
Partecipare all’educazione terapeutica.
Tenere aggiornato il database diabetologico provinciale e partecipare alla
rilevazione dei dati. Ciò corrisponde alla compilazione dei Moduli A e B
che, oltre ad una valenza amministrativa, hanno anche e una valenza
epidemiologica sia macro-aziendale per monitorare l’appropriatezza
dell’assistenza e l’andamento della gestione integrata sia micro-territoriale
per consentire audit mirati per singolo NCP e favorire i processi di
revisione tra pari (peer-review) all’interno dei NCP.
5Implicazioni Organizzative
Allo scopo di facilitare l’adozione delle novità contenute nella circolare regionale
14/2004 l’Azienda USL concorda con i MMG le seguenti prestazioni aggiuntive
rispetto a quanto previsto nell’Accordo del 1998:
A) Per quanto riguarda i “Compiti MMG” relativi all’identificazione dei soggetti
IGT/IFG:
- i MMG diagnosticheranno i casi di IGT/IFG nella popolazione assistita
- i MMG riceveranno una informazione mirata finalizzata alla prevenzione
primaria della malattia diabetica in questi soggetti ad alto rischio,
- i MMG riceveranno strumenti e tecniche di comunicazione sullo stile di vita
sano (alimentazione, esercizio fisico, fumo) finalizzata alla prevenzione
primaria della malattia diabetica e delle malattie cardiovascolari connesse
alla malattia diabetica/sindrome metabolica
- i MMG sottoporranno annualmente i pazienti IGT/IFG ad una
determinazione della glicemia a digiuno e della glicemia post-prandiale e ad
una valutazione accurata degli altri fattori di rischio (pressione arteriosa,
antropometria) e delle abitudini alimentari.
B) Per quanto riguarda i punti relativi alla gestione dei diabetici tipo 2 insulino-
trattati:
- i pazienti insulino-trattati in carico ai MMG potranno recarsi presso le
farmacie ospedaliere per la distribuzione diretta di insulina e presidi
(reflettometro, strisce reattive, pungidito, siringhe/aghi) per garantire
l’equità per i pazienti in carico ai MMG rispetto ai pazienti in carico ai CD
- l’Azienda si impegna ad aggiornare l’accordo con le farmacie per consentire
la distribuzione di farmaci e presidi ai pazienti insulino-trattati in carico ai
MMG residenti in aree distanti dagli stabilimenti ospedalieri. Per questo
punto specifico, ciascun distretto individuerà entro 3 mesi le modalità
organizzative più idonee.
- i MMG riceveranno una informazione mirata sulla terapia insulinica,
specialmente per dotarli di strumenti e tecniche di educazione terapeutica al
paziente insulino-trattato
- i MMG si rendono disponibili alla sperimentazione ed allo sviluppo di
modalità assistenziali innovative di Home-care ICT (Information &
Communication Technology) per i pazienti diabetici insulino-trattati presi in
carico, in collaborazione con le strutture aziendali, implementando
interfaccia e software per il trasferimento e la gestione su PC dei risultati
6della glicemia, della chetonemia e della HbA1c memorizzati nei
reflettometri direttamente da casa. La Telemedicina metodologicamente e
tecnologicamente offre nuove opportunità di collegamento secondo “assi
geografici” (interconnessioni tra punti di cura diversi sul territorio); dal
punto di vista organizzativo, essa offre un valido ed efficace strumento di
collegamento tra i diversi livelli di cura (medico di Medicina Generale,
presidi sanitari, poliambulatori, emergenza, ospedali, centri di riabilitazione,
cure domiciliari…). L’intersezione virtuale di queste due connessioni può
rappresentare la base del moderno concetto di “continuità della cura”. I
softwares per il Diabetes Management consentono un dialogo regolare e
positivo tra il paziente e i professionisti sanitari. Tali sistemi facilitano
l’invio di e-mail, fax o reportistiche preimpostate per monitorare il
compenso glico-metabolico insieme al proprio medico.
C) Per quanto riguarda le novità sugli esami di laboratorio e strumentali:
- l’Azienda appronterà un percorso agevolato con il laboratorio per
consentire ai pazienti in carico ai MMG, ed esenti per patologia, di recarsi
al punto prelievi direttamente con la ricetta SSN riportante la dicitura
“percorso D2”, senza dover passare anche per il CUP per garantire l’equità
per i pazienti in carico ai MMG rispetto agli altri pazienti in carico ai CD.
Ciò è in linea con l'orientamento aziendale verso l'accesso diretto alle
prestazioni di laboratorio per tutti, almeno nelle principali sedi distrettuali.
- i MMG potranno organizzare il proprio orario di ambulatorio per riservare
una fascia oraria adeguata ai pazienti diabetici per effettuare la
determinazione della glicemia post- prandiale (v. Allegato). I DCP, tramite i
NCP, devono adottare modalità organizzative per agevolare i singoli medici
nell’esecuzione di tale procedura.
- I Distretti, per garantire l’equità per i pazienti in carico ai MMG rispetto agli
altri pazienti in carico ai CD, devono predisporre percorsi semplificati per
l’esecuzione periodica degli esami specialistici previsti dalla circolare
regionale 14/2004.
D) Per quanto riguarda la “Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il
paziente tipo 2 in gestione integrata” si sottolinea l’importanza della consulenza
specialistica periodica. In presenza di difficoltà organizzative, però, si
privilegeranno criteri di gravità clinica per garantire ai pazienti che ne hanno
maggiormente bisogno l’integrazione stretta tra MMG e specialista. Le modalità
per l’invio annuale dei pazienti al CD sono schematizzate nel “protocollo per i
controlli periodici del MMG”. Anche in questo settore, per i soli pazienti in buon
7compenso, si svilupperanno modalità a distanza per l’analisi della scheda B di
follow-up annuale da sottoporre a consulenza telematica annuale (tele-consulto
via web, posta elettronica o fax).
E) Per poter garantire a tutti i cittadini diabetici la possibilità di scegliere la gestione
integrata, ritenuto il modello assistenziale più idoneo come riportato dalla circolare
regionale 14/2004, l’Azienda USL invita ciascun distretto ad individuare entro 3
mesi le modalità organizzative più idonee per poter considerare le forme associative
tra MMG e/o i Nuclei di Cure Primarie come interlocutore dell’Azienda per la
Gestione Integrata.
*************************************
Nella pagina seguente è illustrato schematicamente il PROTOCOLLO PER I
CONTROLLI PERIODICI DEL PAZIENTE DIABETICO IN GESTIONE
INTEGRATA e per i SOGGETTI A RISCHIO.
8PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEL PAZIENTE DIABETICO IN GESTIONE
CONTROLLI MESI INTEGRATA ANNI SECONDO
0 (prima diagnosi) III VI IX XII 2 ANNI 3 ANNI INDICAZI
ONE
GLICEMIA POST-PRAND MG (1) MG MG
PESO MG MG MG MG MG
PRESSIONE ARTERIOSA MG MG MG MG MG
COUNSELLING DIETET. MG MG MG MG MG
EV. VERIFICA MG MG MG MG MG
AUTOCONTR.
ANAMNESI VISUS MG MG MG
ANAMNESI VASCOLARE MG MG MG
ANAMNESI NEUROLOG. MG MG MG
ANAMNESI PATOL. PIEDE MG MG MG
E. O. VASCOLARE MG MG MG
E. O. NEUROLOGICO (2) MG MG MG
E. O. PIEDE MG MG MG
CONSUL. DIABETOLOGICA PRIMA VISITA SD (3) SD
CONS. DIETETICA PRIMA VISITA SD SD
TEST AUTONOMICI SD SD
VAL. SENSIBILITÀ PIEDE SD SD
PODOGRAFIA SD SD
GLICEMIA A DIGIUNO AL (4) AL AL AL AL MG
Es. Urine AL AL AL AL AL MG
HBA1C AL AL AL AL AL
CREATININA e/o Clearance AL
COLESTEROLO TOTALE AL
COLESTEROLO HDL AL
COLESTEROLO LDL AL
TRIGLICERIDI AL
URICEMIA AL
SODIEMIA, POTASSIEMIA AL
EMOCROMO con formula AL
MICROALBUMINURIA AL
FIBRINOGENO AL
VISITA OCULISTICA + FOO AL AL Se il primo è normale PSe (5)
FLUORANGIOGRAFIA PSe
ECG AL AL Se il primo è normale PSe
DOPPLER TSA AL
ELETTROMIOGRAFIA PSe
BETOLOGA; PSe = PERCORSO SEMPLIFICATO; MG = MEDICO DI MEDICINA GENERALE; AL = ALTRI 9Note della griglia
1. La glicemia post-prandiale deve essere eseguita due ore dopo un pasto contenente almeno 50 gr di carboidrati. Il paziente si presenterà nell’ambulatorio
del medico 2 ore dopo aver mangiato almeno un piatto di pasta di grano duro (65g) al pomodoro con un frutto o un panino (90g) farcito magro con un
frutto.
2. L'esame obiettivo neurologico comprende di minima la valutazione di riflessi e sensibilità; utile la compilazione del questionario per neuropatia.
3. Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale (v. Allegato 10) ha individuato i seguenti criteri di priorità:
Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno):
Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave
complicanza diabetica, cioè:
Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza
renale, ecc.)
e/o
Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV)
Invio regolare (una volta l’anno):
Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata
complicanza diabetica, cioè:
Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.)
e/o
Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-
III)
Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.):
- HbA1c4.Stick per urine (glicosuria e chetonuria) (fornite dal Distretto)
5.Stick per reflettometro (fornite dal Distretto)
6.Lancette (fornite dal Distretto)
7.Provette per urine (fornite dal Distretto)
8.Guanti, cotone, disinfettante
11PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEI SOGGETTI A RISCHIO (PAZIENTE IGT/IFG)
CONTROLLI MESI SECONDO
0 (prima diagnosi) XII INDICAZIONE
PESO MG MG
PRESSIONE ARTERIOSA MG MG
COUNSELLING DIETET. MG MG
OGTT a 2h con 75gr glucosio AL (1)
GLICEMIA A DIGIUNO AL MG
GLICEMIA POST-PRAND MG
Es. Urine AL AL
CREATININA e/o Clearance AL
COLESTEROLO TOTALE AL AL
COLESTEROLO HDL AL AL
COLESTEROLO LDL AL AL
TRIGLICERIDI AL AL
URICEMIA AL
SODIEMIA, POTASSIEMIA AL
EMOCROMO CON FORMULA AL
MICROALBUMINURIA AL
VISITA OCULISTICA + FOO AL
ECG AL
LEGENDA: MG = MEDICO DI MEDICINA GENERALE; AL = ALTRI
Note della griglia
1. La curva da carico orale di glucosio (75 gr) va eseguita in laboratorio con il paziente a digiuno da 12 ore e con prelievi al tempo 0’ e 120’ per la
determinazione della glicemia. L’OGTT consente di diagnosticare la Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired glucose tolerance) e la
Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia).
I criteri diagnostici sono i seguenti:
- Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired glucose tolerance): Glicemia T0’PROGETTO DIABETE
ACCORDI SUGLI ASPETTI ECONOMICI DELLA GESTIONE INTEGRATA
PERIODO 2005-2007
ANNO 2005
Moduli Valore unitario ( Euro)
MODULO A - diabetici 67,14
MODULO B - diabetici 60,00 *
*valore unitario da riconoscere anche
nell’anno 2006 per tutti i pazienti presi
in carico nel periodo settembre -
dicembre 2005
MODULO A – IGT/IFG 40
PERIODO 2006 - 2007
Moduli Valore unitario ( Euro)
MODULO A - diabetici 80,00
MODULO B - diabetici 110,00
MODULO A – IGT/IFG 40,00
MODULO B – IGT/IFG 60,00
L’Azienda USL si impegna a fornire direttamente le attrezzature ed i materiali di
consumo necessari.
Per il paziente domiciliare tale compenso è da intendersi aggiuntivo ai compensi
eventualmente previsti per ADI/ADP, anche qualora i controlli siano effettuati durante
gli accessi programmati.
Tali compensi si ritengono fissati per tre anni , al termine dei quali saranno oggetto di
ulteriore accordo tra le parti.
su delega del Direttore Generale Il Segretario Provinciale
dell’Azienda USL di Modena FIMMG
Dott. Roberto Rubbiani Dott. Ghassan Daya
Il Coordinatore
della Delegazione trattante
Dott. Angelo Vezzosi
Modena,Allegato 1
to della vita, riportare il paziente in compenso con il trattamento intensivo prima di instaurare o continuare laIn caso di scompenso glico-metabolico sintomatico,
Schema di terapia “a gradini” per il diabete tipo 2 Se gli obiettivi glicemici individualizzati non sono raggiunti in 3
mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i
Terapia Modifiche dello stile di vita:
benefici. (A,1)
Non Farmacologica Alimentazione (B,1), Esercizio fisico (B,1), Passare al livello terapeutico successivo (A,1)
Sospensione fumo
Educazione all’autocontrollo Terapia Monoterapia individualizzata con
Farmacologica ipoglicemizzante orale di prima scelta fino a
Monoterapia dosaggi massimali (metformina nel pz in
Orale sovrappeso o sulfaniluree nel pz in normopeso)
(A,1)
Se gli obiettivi glicemici individualizzati non sono raggiunti in 3
mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i
benefici. (A,1)
Passare al livello terapeutico successivo (A,1)
Terapia Orale Biterapia individualizzata con
di Associazione ipoglicemizzanti orali di due classi fino a
(A,1) dosaggi massimali
Se gli obiettivi glicemici individualizzati non vengono raggiunti in
3 mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i
benefici. (A,1)
Passare al livello terapeutico successivo (A,1)
terapia di scelta (A,1)GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO
Terapia di Biterapia individualizzata con accoglienza del paziente Identificare, nella popolazione a rischio:
nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.) - casi di diabete non diagnosticati
Associazione Ipo- ipoglicemizzanti orali ± insulina intermedia nursing specifico (es. lesioni plantari) - casi di diabete gestazionale
Orali ± Insulina s.c. prima di andare a letto (questo approccio addestramento all’autocontrollo - casi con ridotta tolleranza glicidica (IGT) ed
Bed-time può comportare un miglior controllo glico- raccolta dei dati clinici per archiviazione Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)
(B,1) metabolico e un minore incremento del peso Gestione clinica diretta, in collaborazione con i Diagnosticare la malattia diabetica
MMG/PLS, dei pazienti diabetici con: Implementare e collaborare alla gestione del piano
corporeo rispetto alla monoterapia con - Diabete di Tipo 1 alimentare
insulina) - Grave instabilità metabolica Collaborare ai percorsi di Educazione Terapeutica
- Complicanze croniche in fase evolutiva Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di
In caso di fallimento secondario di tutti gli schemi terapeutici - Trattamento mediante infusori sottocutanei tipo 1 che 2 NID in collaborazione con il CD
precedenti, passare al livello terapeutico successivo (A,1) Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della
continui d’insulina
Inquadramento dei pazienti diabetici terapia ipoglicemizzante
Terapia Intensiva Schema di terapia insulinica individualizzato: neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Gestire in modo integrato con il CD il follow-up del
con Insulina s.c. 3 o più somministrazioni giornaliere Cura personalizzato e condiviso paziente diabetico, finalizzato al buon controllo
Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze
(A,1) Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici
formulato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con
il protocollo di gestione integrata, dai MMG/PLS neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il
GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS programma di cura concordato
Modello di “gestione integrata” : dei pazienti: Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature,
1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva, l’impostazione - Con diabete di tipo 2 scompensati personale) per una gestione ottimale dei pazienti
Allegato 1.bis
Direzione Generale Sanità e ePolitiche
terapeutica Sociali
l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara - In previsione di una futura gravidanza diabetici
- Con gravidanza in atto Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in
indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante
che rendono necessario un follow-up per tutta la vita - Con diabete gestazionale
- Prima di interventi chirurgici maggiori cartelle cliniche cartacee o computerizzate
2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in
Aggiornamento sulle complicanze
tra MMG/PLS e Servizio specialistico campo diabetologico.
Impostazione della terapia nutrizionale e suo follow-
3. Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica: up in collaborazione con MMG
- Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l’anno per i pazienti Educazione Terapeutica
in compenso accettabile e senza gravi complicanze) Coordinamento dell’assistenza diabetologica.
- In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi
Strumenti per implementare la gestione integrata sono:
- Formulazione del protocollo diagnostico-terapeutico condiviso Linee guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito in Emilia-Romagna
- Percorsi ad hoc per la realizzazione di vie preferenziali di comunicazione tra MMG/PLS e specialisti
(diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi, ortopedici, ecc.)
- Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicnze secondo un approccio
multidisciplinare integrato
- Consenso informato alla gestione integrata
- Individuazione di uno strumento comune (cartella cartacea e/o informatizzata)
- Raccolta dati e monitoraggio degli indicatori di gestione integrata (struttura, processo ed esito)
Compiti dei Centri Diabetologici Compiti dei MMG/PLSTERAPIA NON FARMACOLOGICA
integrata”
TERAPIA NON FARMACOLOGICA
Classificazione Diagnostica (OMS 1999)
Diabete Ridotta Tolleranza Alterata Glicemia TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE (cardine della terapia non farmacologica)
Mellito Glicidica o a Digiuno o Caratteristiche qualitative della dieta per diabete e prevenzione cardiovascolare
(mg/dL) Impaired Glucose Impaired Fasting Obiettivi Strategie
Tolerance (IGT) Glycaemia (IFG) 1. Ridurre grassi saturi (L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA è uno strumento integrato nel processo di
cura da somministrare fin dall'inizio con verifiche periodiche sulla conoscenza,
sulle modifiche comportamentali e sul raggiungimento degli obiettivi terapeutici.
Linee guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito in Emilia-RomagnaAllegato 2
La programmazione degli esami e delle visite periodiche, 2 in “gestione integrata” Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
cioè del follow-up del paziente diabetico, è un elemento
fondamentale per migliorare il controllo del diabete e Per
perinformazioni:
facilitare l’adesione dei pazienti ai - Salvatore Bruno, presidente Associazione Diabetici Modenesi (ADM) - Tel. e fax
suggerimenti
059.364446
comportamentali e terapeutici.
- M. Monica Daghio - Laboratorio per il Cittadino Competente, Azienda USL Modena – Tel.
Monitoraggio del diabetico stabile da parte del Medico di059.435502
Famiglia:
A) ogni 3-4 mesi (cioè controlli da fare almeno 3 volte
l’anno):
- glicemia a digiuno e post-prandiale
- HbA1c (determinata con metodica HPLC)
- Esame urine completo
- Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal
paziente (se previsto)
- Peso corporeo con calcolo del BMI
- Pressione arteriosa
B) ogni 6 mesi (cioè controlli da fare almeno 2 volte
l’anno):
Visita medica generale orientata alla malattia diabetica
(cardiovascolare e neurologica periferica, con attento
controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi)
C) ogni anno (cioè controlli da fare almeno 1 volta l’anno):
- Urinocoltura
- Microalbuminuria
- Creatinina e/o Clearance della creatinina
- Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi,
LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli
obiettivi terapeutici)
- Elettroliti plasmatici
- Emocromo completo con formula leucocitaria
- Uricemia
- Fibrinogeno
- Elettrocardiogramma a riposo
- Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di
retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni)
- Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipoCentro Diabetologico.
LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE 3. Il paziente si sottopone a visita presso il Centro
Allegato 2.bis
MELLITO Diabetologico:
Sintesi per i pazienti - con le scadenze concordate con il Medico di Famiglia,
(in media una volta l’anno per i pazienti in compenso
Linee Guida della Regione Emilia Romagna (circ. reg. n. 14/2003) accettabile e senza gravi complicanze),
La Gestione Integrata è “una partecipazione congiunta dello oppure
Specialista e del Medico di Medicina Generale (MMG) o - in qualsiasi momento si presentino nuovi problemi
Pediatra di Libera Scelta (PLS) in un programma stabilito clinici.
d’assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in
cui lo scambio d’informazioni,che vanno oltre la normale
routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso
informato del paziente”.
L’assistenza integrata al paziente diabetico prevede l’apporto di
un
ampio numero di figure assistenziali e, per questo motivo, è
strategico il lavoro interdisciplinare in team [il termine
“team” significa “squadra”].
La componente più importante del team è proprio il
paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole
della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica ad un
monitoraggio continuo.
Per il paziente diabetico tipo 2, il modello di “gestione
integrata” attualmente ritenuto più idoneo è il seguente:
1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al Centro
Diabetologico per la valutazione complessiva,
l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla
gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione
degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo
e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per
tutta la vita [il termine “follow-up” significa “controllo clinico
periodico”].
2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a
lungo termine, integrato e condiviso tra Medico di Famiglia eTERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL DIABETE MELLITO Evitare gli acidi consumo di margarina, dolci
È necessario seguire una dieta alimentare equilibrata e sana. grassi tipo trans industriali, cibi fritti (specialmente
Quando però la dieta e l’esercizio fisico da soli non bastano, allora il nel lardo), merendine, alimenti
medico ti prescriverà farmaci orali o insulina se ne hai bisogno. Sarà economici (fast-food)
molto importante rispettare gli orari e le modalità di assunzione 2. Preferire i grassi Usare soprattutto l’olio di oliva
indicate dal medico.
insaturi, specie i (ne basta poco).
Controllo del peso e Corretta Alimentazione monoinsaturi
Una corretta alimentazione tende non solo al controllo della glicemia ma
anche alla migliore correzione possibile di tutti i fattori di rischio
cardiovascolare: fumo, pressione arteriosa e colesterolo elevati, obesità e Obiettivo da Come fare
sedentarietà. raggiungere
Paziente soprappeso o obeso 3. Aumentare il - 3 porzioni di legumi a settimana
Obiettivo da Come fare consumo di fibre consumati da soli come zuppa o
raggiungere (legumi, verdura, contorno oppure come primo piatto con
Raggiungere un Il calo di peso deve essere frutta) e cereali non la pasta. I legumi sono (in
valore di peso ottimale ottenuto attraverso una riduzione raffinati ordine di preferenza per il migliore
o almeno una di 300-800 calorie al giorno impatto sulla glicemia): lenticchie,
riduzione di 5-10 Kg rispetto alla dieta abituale, tale fagiolini, fagioli, ceci, fave, piselli.
rispetto al peso differenza calorica può essere Nota bene: i legumi in scatola perdono
iniziale ottenuta sia diminuendo la capacità delle fibre di non far
le calorie della dieta (eliminando aumentare la glicemia e quindi bisogna
ad esempio un etto di pane o un consumarli freschi o secchi o surgelati.
etto di formaggio o di dolce) che - 1-2 porzioni di verdura al giorno
aumentando l’attività fisica (almeno 300 grammi già mondata)
(camminando a passo svelto o soprattutto la verdura ricca in fibre
andando in come tutte le specie di broccoli e in
bicicletta) generale le verdure a foglie larghe e gli
ortaggi
Fare attenzione alla qualità della dieta per il diabete e la - 3-4 porzioni di frutta al giorno
prevenzione delle malattie cardiovascolari. PER TUTTI - preferire il pane integrale a quello
Obiettivo da Come fare raffinato (senza aumentarne la
raggiungere quantità)
1. Ridurre i grassi Limitare il consumo di grassi o 4. Aumentare il - almeno 3 porzioni di pesce a
saturi animali e il alimenti di origine animale (es. consumo di pesce settimana (soprattutto il pesce
colesterolo burro, uova, formaggio, carni (ricco in grassi “buoni” azzurro: alici, cefalo, tonno, sgombro,
alimentare rosse, insaccati, salumi) per la salute) pesce spada, trota, salmone)
Evitare o almeno ridurre il 5. Moderare il - al massimo 2 bicchieri da vino
consumo di (quelli piccoli!) al giorno, salvoalcool controindicazioni specifiche
- evitare il “digestivo” dopo il pasto
perché è un superalcolico
6. Moderare il - Limitare l’aggiunta di sale agli
consumo di alimenti, l’uso di alimenti conservati
sale e l’uso di acque minerali gassate
- Insaporire i piatti utilizzando di più le
spezie e tutti gli aromi e specialmente
il peperoncino piccante, la salsa di
soia o i prodotti a base di sesamo
(gomasio)
7.7Moderare il - al massimo 2 fritture a settimana
consumo di - è preferibile cuocere i cibi a
cibi fritti vapore, bolliti, alla griglia, al forno,
al cartoccio, in umidoAllegato 3.
Storia del “Progetto Diabete” della Provincia di Modena
Il progetto di riorganizzazione dell’assistenza al paziente diabetico, redatto nell’aprile 1998,
trasse origine da due motivazioni principali:
1. nel territorio provinciale si rilevavano comportamenti diversificati rispetto all’erogazione di
farmaci ed alla tipologia di prestazioni erogate;
2. a fronte di una generale percezione di aumento dei casi, si riscontrava l’assenza, su base
aziendale, di dati statistici ed epidemiologici relativi a questa patologia di grande rilevanza
sociale.
L’Azienda USL di Modena e l’Azienda Ospedaliera-Policlinico ritennero allora di rivedere
su base provinciale l’organizzazione dell’assistenza ai pazienti diabetici, al fine di offrire a questi
malati cronici prestazioni qualificate, omogenee e standardizzate secondo protocolli condivisi. In tale
contesto, venne colta l’opportunità offerta dalla Convenzione dei Medici di Medicina Generale allora
in vigore (DPR 484/96), chiamando direttamente in causa i Medici per una revisione complessiva
dell’organizzazione, che prevedesse sia l’integrazione dell’assistenza ai pazienti diabetici tra Medici
di Medicina Generale, Centri di Diabetologia e Presidi Ospedalieri sia la creazione di flussi
informativi statistico-epidemiologici.
All’elaborazione del progetto parteciparono, dunque, professionisti individuati dall’Azienda
Ospedaliera-Policlinico, dall’Azienda USL e dai Medici di Medicina Generale:
Prof. Alberto Albertazzi Dirigente Divisione Nefrologia - Az. Ospedaliera
Dott. Decenzio Bonucchi Divisione Nefrologia - Az. Ospedaliera
Dott. Gaetano Feltri Medico di Medicina Generale
Dott. Franco Ghini Servizio Diabetologia Ospedale Estense - Az. USL
Dott. Andrea Lazzarini Divisione Oculistica - Az. Ospedaliera
Dott. Cataldo Piancone Medico di Medicina Generale
Dott. Paolo Sorgato Divisione Neurologia - Az. Ospedaliera
Dott. Giulietto Romeo Zennaro Servizio Cardiologia Ospedale S. Agostino - Az. USL
Dott. Chiara Pacchioni Servizio Diabetologia Policlinico-Az. Ospedaliera
Dott. Rita Cavani Servizio Diabetologia Presidio Sud - Az. USL
Dott. Carlo Bellomaria Servizio Diabetologia Presidio Nord - Az. USL
Dott. Patrizia Guidetti Direttore Distretto di Pavullo - Coordinatore del Progetto
con la collaborazione di:
Dott. Carlo Albero Goldoni Servizio di Epidemiologia
Dott. Gianfranco De Girolamo Servizio di Epidemiologia
Nel corso dei cinque anni successivi il progetto si è un po’ modificato negli aspetti operativi,
soprattutto in conseguenza delle complessive trasformazioni organizzative che hanno interessato le
Cure Primarie e l’Azienda USL stessa, mentre gli obiettivi ed i contenuti sono rimasti quelli della
versione originale, allegata all’Accordo approvato con Delibera del Direttore generale n. 911 in data
8 settembre 1998.Premessa.
Novità contenute nell’attuale accordo per la Gestione Integrata del Diabete nella
Provincia di Modena
Nel mese di agosto del 2003, la Regione Emilia-Romagna ha emanato, con circolare
regionale n. 14 del 2004, le «Linee Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete
Mellito»3 e la versione per i cittadini «ABC del Diabete»4.
In sintesi, le «Linee Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete Mellito»,
sulla base delle linee-guida internazionali e nazionali esaminate, hanno definito le seguenti
raccomandazioni:
Gestione Integrata del Diabete Mellito
L’assistenza integrata al diabetico prevede l’apporto di un ampio numero di figure
assistenziali e, per questo motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team. La
componente più importante del team è proprio il paziente, che ha la responsabilità
di una gestione consapevole della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica
ad un monitoraggio continuo.
Per il paziente diabetico tipo 2, il modello “integrato” attualmente ritenuto più idoneo
al raggiungimento degli obiettivi terapeutici condivisi, è il seguente:
1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva,
l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che
comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati
allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita
2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e
condiviso tra MMG/PLS e Servizio specialistico
3. Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica:
- Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l’anno per i
pazienti in compenso
accettabile e senza gravi complicanze)
- In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi
La gestione integrata prevede la produzione di un protocollo diagnostico-terapeutico
condiviso da tutti gli operatori sanitari interessati, ricavato dalle linee guida
internazionali e nazionali ed integrato dalla conoscenza delle risorse utilizzabili. Tutti
gli operatori devono essere informati e “formati” alla gestione del sistema, e devono
essere in grado di registrare ogni dato clinico relativo al paziente su un archivio
cartaceo o meglio informatico comune, posto in rete (che può essere di tipo “reale”,
ossia su base informatica, oppure “virtuale”, ossia basata sulla trasmissione dati non
informatizzata).
In sintesi per la gestione integrata occorre:
• Formulazione del protocollo diagnostico-terapeutico condiviso
• Percorsi ad hoc per la realizzazione di vie preferenziali di comunicazione tra
MMG/PLS e specialisti (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi,
ortopedici, ecc.)
• Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze secondo un
approccio multidisciplinare integrato
• Consenso informato alla gestione integrata
• Individuazione di uno strumento comune (dalla cartella cartacea fino a quella
informatizzata) per la Gestione del Paziente
• Raccolta dati e valutazione periodica della gestione integrata, attraverso l’utilizzo
d’indicatori di struttura, processo ed esito
3
Disponibili su Internet:
http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/Linee%20guida%20clinico%20organizzative
%20%20.pdf
4
Disponibili su Internet: http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/ABCdiabete.pdfLa circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Centri Diabetologici (CD):
1.Accoglienza e nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.)
2.Nursing specifico (es. lesioni plantari)
3.Addestramento all’autocontrollo
4.Raccolta e archiviazione dei dati clinici
5.Gestione clinica diretta, in collaborazione con i medici di medicina generale (MMG)/pediatri
di libera scelta (PLS), dei pazienti diabetici con:
5.1.Diabete di Tipo 1
5.2.Grave instabilità metabolica
5.3.Complicanze croniche in fase evolutiva
5.4.Trattamento con microinfusori d’insulina s.c. (pompe)
6.Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura
personalizzato e condiviso.
7.Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il protocollo
di gestione integrata.
8.Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti:
8.1.Con diabete di tipo 2 nelle fasi di grave scompenso metabolico
8.2.In previsione di una futura gravidanza
8.3.Con gravidanza in atto
8.4.Con diabete gestazionale
8.5.Prima di interventi chirurgici maggiori
9.Aggiornamento sulle complicanze
10.Impostazione della terapia nutrizionale e suo follow-up in collaborazione con MMG
11.Educazione Terapeutica
12.Coordinamento dell’assistenza diabetologica.
Le novità rispetto all’Accordo 1998 dell’Ausl Modena per il CD sono:
1) Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il protocollo
di gestione integrata (Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in
“gestione integrata”)
2) Aggiornamento sulle complicanze (che implica una comunicazione dal CD al MMG sulla
stadiazione del paziente)
La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Medici di Medicina
Generale/Pediatri di Libera scelta (MMG/PLS):
1.Identificare, nella popolazione a rischio:
1.1.casi di diabete non diagnosticati
1.2.casi di diabete gestazionale
1.3.casi con Ridotta Tolleranza Glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)
2.Diagnosticare la malattia diabetica
3.Implementare e collaborare al piano alimentare.
4.Collaborare ai percorsi di Educazione Terapeutica
5.Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che tipo 2 in collaborazione con il
CD
6.Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante.
7.Gestire in modo integrato con il CD il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon
controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze
8.Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche,
secondo il piano di cura concordato
9.Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei
pazienti diabetici
10.Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di
riferimento, mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate
11.Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico.
Le novità rispetto all’Accordo 1998 dell’Ausl Modena per il MMG/PLS sono:1) Identificare i casi di ridotta tolleranza glicidica (IGT)
2) Identificare i casi di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)
3) Presa in carico dei diabetici di tipo 2 insulino-trattati in collaborazione con il CD
4) Gestire la terapia farmacologica dei diabetici di tipo 1 in collaborazione con il CD
Inoltre, la circolare regionale 14/2004 prevede per il Monitoraggio del paziente con diabete tipo 2
in carico al MMG/PLS attraverso l’esecuzione periodica di:
A) ogni 3-4 mesi
- glicemia a digiuno e post-prandiale
- HbA1c (determinata con metodica HPLC)
- Esame urine completo
- Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto)
- Peso corporeo con calcolo del BMI
- Pressione arteriosa
B) ogni 6 mesi
Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e
neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei
piedi)
C) ogni anno
- Urinocoltura
- Microalbuminuria
- Creatinina e/o Clearance della creatinina
- Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i
valori non rientrano negli obiettivi terapeutici)
- Elettroliti plasmatici
- Emocromo completo con formula leucocitaria
- Uricemia
- Fibrinogeno
- Elettrocardiogramma a riposo
- Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno
ogni 2 anni)
- Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata”
Le novità rispetto al protocollo di follow-up già in vigore nell’Accordo 1998 dell’Ausl Modena
sono:
1) aumenta il numero di determinazioni/anno di HbA1c (ogni 3-4 mesi)
2) ogni 3-4 mesi Esame urine completo
3) ogni 3-4 mesi misurazione di Glicemia post-prandiale
4) Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata”Allegato 4. Linee per l’individuazione di soggetti a rischio
1. Ricerca della malattia diabetica nella popolazione a rischio, soggetti affetti da:
a. obesità (specie addominale);
b. ipertensione;
c. dislipidemie (specie ipertrigliceridemia e forma mista);
d. familiarità di primo e secondo grado positiva per DM tipo 2 in particolare oltre i 40 anni;
e. donne che hanno partorito feti macrosomici (oltre i 4 Kg);
f. donne con anamnesi di aborti spontanei ripetuti.
2. Ricerca della malattia diabetica in presenza di altre patologie o sintomi, possibili segni di esordio
della stessa:
a. cardiopatia ischemica;
b. perdita di coscienza;
c. arteriopatia periferica sintomatica o asintomatica;
d. infezioni, specie se recidivanti (le più comuni cutanee ed urogenitali);
e. retinopatia e/o cataratta;
f. neuropatia da causa ignota (inclusa la paresi facciale);
g. poliuria e polidipsia;
h. glicosuria;
i. dimagramento ed affaticabilità;
j. prurito o secchezza cutanea;
k. parestesie.
3. Soggetti ad alta probabilità di sviluppare diabete conclamato:
a. donne con pregresso diabete gestazionale;
b. IGT (ridotta tolleranza ai carboidrati);
c. IFG (alterata glicemia a digiuno).Come fare diagnosi di Ridotta Tolleranza Glucidica (IGT o impaired glucose tolerance) e di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia). Nei soggetti a rischio prescrivere una curva da carico orale di glucosio (75 gr) (OGTT). L’OGTT va eseguita in laboratorio con il paziente a digiuno da 12 ore e con prelievi al tempo 0’ e 120’ per la determinazione della glicemia. L’OGTT consente di diagnosticare la Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired glucose tolerance) e la Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia). I criteri diagnostici sono i seguenti: - Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT): Glicemia T0’
Allegato 5. CRITERI DIAGNOSTICI
CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA (OMS 1999)
Diabete Mellito Ridotta Tolleranza al Alterata Glicemia a
(mg/dL) * Glucosio Digiuno
Impaired Glucose Impaired Fasting
Tolerance (IGT) (mg/dL) Glycaemia (IFG) (mg/dL)
Plasma (prelievo in
laboratorio):
glicemia a digiuno >126 e/o 200 140-200 110 e/o 200 140-200 126 mg/dl in due occasioni (non è necessario test da
carico);
oppure
- glicemia >200 mg/dl in qualunque momento della giornata a prescindere
dallo stato di digiuno (non è necessario test da carico)
oppure
- sintomi classici del diabete con iperglicemia >200 (non è necessario test da
carico)
Diagnosi di Diabete Gestazionale (GDM o Gestational Diabetes Mellitus)
Valori glicemici (mg/dL)
Test Digiuno 1-h post-pr 2-h post-pr 3-h post-pr
Screening (minicurva)
• 50-g OGTT non previsto >140 non previsto non previsto
Diagnostico (da fare solo se la minicurva è positiva)
• 100-g OGTT* >95 >180 >155 >140
Per fare diagnosi di GDM, due valori devono essere alterati, se invece è alterato un solo valore allora si
pone diagnosi di Ridotta Tolleranza al Glucosio
Valori di riferimento dei parametri del controllo glicemico (obiettivi terapeutici)
Parametri Ottimali* Accettabili**
Glicemia a digiuno (mg/dl) 80-120 < 140
Glicemia due ore dopo i pasti (mg/dl) 100-140 < 160
Glicemia prima di andare a letto (mg/dl) 100-140 < 160
HbA1c (%)** Accettabili: da perseguire negli anziani e negli individui in cui le condizioni cliniche consentono
soltanto di porsi l’obiettivo di minima di evitare l’insorgenza di iperglicemie sintomatiche o di
ipoglicemie
Allegato 6. PROTOCOLLO DI FOLLOW-UP DEL PAZIENTE CON
DIABETE TIPO 1 o INSULINO-DIPENDENTE e COMPITI DEI
CENTRI DIABETOLOGICI (CD)
Premesse:
a) trattasi di una generalizzazione che deve necessariamente essere adattata al
singolo caso; poichè nei pazienti in trattamento insulinico il compenso
glicometabolico può essere più labile (per esempio in corso di patologia
intercorrente) rispetto ai pazienti non insulino trattati, il controllo clinico-
bioumorale deve poter essere effettuato in modo anche molto più assiduo
rispetto a quanto suggerito dal seguente protocollo che è pertanto da attuarsi in
condizioni "basali";
b) in ogni momento del follow-up, se il caso lo richiede, deve poter essere possibile
accedere in via preferenziale ad ulteriori approfondimenti della situazione glico-
metabolica e/o consulti con specialisti di branca riguardo l'evoluzione delle
complicanze a lungo termine.
CONTROLLI DA EFFETTUARE
ALMENO UNA VOLTA AL MESE
(fino a più volte la settimana, se necessario)
• glicemia a digiuno, glicosuria, chetonuria
• glicemia post-prandiale
• peso, P.A.
• valutazione dei dati dell'autocontrollo e ricerca delle possibili cause del
mancato compenso
• anamnesi orientata alla malattia diabetica (sintomi di ipo-iperglicemia,
trattamenti concomitanti ....)
• rilevamento dello stato di idratazione
• conferma o adeguamento dei regimi terapeutici
• registrazione dei dati in cartella e programmazione del successivo
controllo in rapporto allo stato di compenso
OGNI TRE MESI
• HbA1c
OGNI SEI MESI
• microalbuminuria (su campione overnight)
• esame urine completo
• urinocoltura (se necessario)
• creatininemia e/o Clearance della creatininaUNA VOLTA ALL'ANNO
è indicato un inquadramento generale comprensivo di:
• anamnesi
• esame obiettivo completo
• esami bioumorali, oltre a quelli indicati ai controlli precedenti:
• colesterolo totale, HDL, LDL
• trigliceridi
• elettroliti plasmatici
• emocromo completo con formula leucocitaria
• uricemia
• fibrinogeno
• SGOT, SGPT
• Gamma-GT
• fosfatasi alcalina
• proteine totali e frazionate
• esami strumentali:
• ECG; in caso di reperto patologico, invio allo specialista di
branca. In caso di reperto negativo può essere ripetuto anche
dopo 3 anni.
• esame flussimetrico Doppler degli arti inferiori solo nei casi
positivi con indice Windsor; in caso di positività per arteriopatia,
invio allo specialista di branca.
• FOO; in caso di reperto negativo può essere ripetuto anche ogni
2 anni.
• questionario per neuropatia
• Valutazione della sensibilità vibratoria (biotesiometria/diapason)
• test di neuropatia autonomica
• EMG in caso di obiettività neurologica e test di neuropatia positivi
• Esame dei piedi e valutazione dell'appoggio plantare; in caso di
patologia invio allo specialista di branca
• verifica alimentare per eventuali variazioni del fabbisogno calorico
(per esempio nell'adolescente o gravide) e possibilità di consulto
con lo specialista di branca
• valutazione delle possibili complicanze a livello cutaneo, osseo,
odontostomatologico e conseguente invio allo specialista di
brancaCompiti dei Centri Diabetologici (CD)
La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Centri Diabetologici (CD):
1.Accoglienza e nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.)
2.Nursing specifico (es. lesioni plantari)
3.Addestramento all’autocontrollo
4.Raccolta e archiviazione dei dati clinici
5.Gestione clinica diretta, in collaborazione con i medici di medicina generale
(MMG)/pediatri di libera scelta (PLS), dei pazienti diabetici con:
5.1.Diabete di Tipo 1
5.2.Grave instabilità metabolica
5.3.Complicanze croniche in fase evolutiva
5.4.Trattamento con microinfusori d’insulina s.c. (pompe)
6.Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di
Cura personalizzato e condiviso.
7.Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il
protocollo di gestione integrata.
8.Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti:
8.1.Con diabete di tipo 2 nelle fasi di grave scompenso metabolico
8.2.In previsione di una futura gravidanza
8.3.Con gravidanza in atto
8.4.Con diabete gestazionale
8.5.Prima di interventi chirurgici maggiori
9.Aggiornamento sulle complicanze
10.Impostazione della terapia nutrizionale e suo follow-up in collaborazione con MMG
11.Educazione Terapeutica
12.Coordinamento dell’assistenza diabetologica.I diversi livelli di assistenza al diabetico in “gestione integrata” [dalla circolare regionale 14/2004] Il modello ottimale della “gestione integrata” prevede vari livelli assistenziali fra loro intimamente correlati e coordinati, ferma restando la libertà di accesso a ciascuno di essi da parte dei diabetici. Schema 1. Cure primarie: MMG/PLS e ambulatori diabetologici periferici 2. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo, per l’autosufficienza territoriale 3. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo complesse a valenza provinciale 1. Cure primarie I distretti socio-sanitari, avvalendosi dei Dipartimenti di Cure Primarie (DCP), assicurano le funzioni indicate per la gestione integrata: - elemento di supporto all’attività diabetologica del MMG/PLS - momento di raccordo fra l’attività del MMG/PLS e le strutture diabetologiche - momento di integrazione operativa tra il piano di intervento regionale sul diabete ed altri piani di intervento con obiettivi coincidenti (piano per le malattie cardiovascolari, per la protezione materno-infantile, per gli handicaps, ecc.) - al DCP è affidata l’individuazione di modalità organizzative per garantire periodicamente ai pazienti diabetici l’effettuazione della glicemia a digiuno e post-prandiale, come richiesto in particolare dalle associazioni dei pazienti. Ai fini di una corretta ed ottimale gestione della malattia diabetica, deve essere recuperata in forma estensiva la funzione del MMG/PLS che si esplica a livello preventivo, diagnostico e nella conduzione della terapia (v. sopra ruolo MMG/PLS). Il MMG/PLS, a tale scopo, dovrà mantenere un rapporto continuativo di collaborazione con le strutture specialistiche ai diversi livelli per l’assistenza al paziente diabetico. Il MMG/PLS, inoltre, esplica un ruolo di primaria importanza nelle indagini epidemiologiche sul territorio e sui programmi di educazione della popolazione diabetica e di quella generale, secondo le linee stabilite a livello regionale. 2. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo, per l’autosufficienza territoriale Tale funzione diabetologica, aziendale, garantisce la disponibilità di una assistenza pluridisciplinare (v. sopra team diabetologico) nell’ambito dell’autosufficienza territoriale. In particolare assicura: - la piena accessibilità al servizio - consulenza dietologica, oftalmologica, cardiovascolare, neurologica e specialistica in generale - attuazione di programmi di educazione terapeutica - partecipazione alla organizzazione ed al coordinamento delle attività diabetologiche dei distretti socio-sanitari di competenza territoriale - consulenza al MMG/PLS per l’esecuzione di protocolli terapeutici ed epidemiologici - consulenza diabetologica nelle strutture di ricovero presenti a livello aziendale - assistenza sul territorio La struttura organizzativa inerente tale funzione è individuata nell’atto aziendale. 3. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo complessa a valenza provinciale
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