OMNIA three HYPER-tension&cholesterol Ipertensione e colesterolo: pazienti in target - Studio Medico
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FAD OMNIA three
HYPER-tension&cholesterol
Ipertensione e colesterolo:
pazienti in target
Responsabili Scientifici
Prof. Marcello Arca
Prof. Claudio Ferri
OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Indice
Strategie terapeutiche e di counseling per la corretta 4
gestione del paziente iperteso
Premessa: il counseling nello studio del Medico 4
Strategie terapeutiche 4
Terapia antipertensiva 5
Gestione terapeutica dell’ipertensione: il ruolo delle modifiche 8
dello stile di vita
Terapia farmacologica 9
Strategia di counseling per promuovere l’adozione di uno stile di vita 10
sano e l’aderenza alle terapie antipertensive
Come garantire compliance e aderenza elevate nella pratica 15
clinica
Polifarmacoterapia e semplificazione terapeutica 20
Costruzione di un’alleanza terapeutica 25
L’inerzia terapeutica 27
Strategie terapeutiche e di counseling per la corretta 32
gestione del paziente con ipercolesterolemia
Approccio lifetime al rischio cardiovascolare 32
Obiettivi di trattamento 33
Modificazioni dello stile di vita per migliorare il profilo dei lipidi 34
plasmatici
Influenza dello stile di vita sui livelli di colesterolo totale e 35
colesterolo LDL
Influenza dello stile di vita sui livelli di colesterolo HDL 37
Farmaci per il trattamento dell’ipercolesterolemia 39
2
OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Strategia di counseling per promuovere l’adozione di uno stile di vita 45
sano e l’aderenza alle terapie ipolipemizzanti
Raggiungere e aderire ai cambiamenti dello stile di vita 46
Aderenza alla terapia farmacologica 47
Conclusioni 58
La gestione del paziente con ipertensione e 60
ipercolesterolemia
Epidemiologia e statistiche a livello europeo 60
Pressione arteriosa 60
Colesterolemia 61
Corretta gestione del paziente iperteso in presenza di comorbilità 65
La relazione tra ipertensione e aterosclerosi 67
Sindrome metabolica 71
Gestione del concomitante rischio CV nel paziente iperteso 72
L’importanza della valutazione del rischio cardiovascolare e del 73
danno d’organo
Il trattamento raccomandato 74
Il problema dell’aderenza 77
Costo-efficacia della prevenzione 79
Bibliografia 82
Responsabili Scientifici:
Prof. Marcello Arca
Università La Sapienza di Roma
Prof. Claudio Ferri
Università degli Studi di L’Aquila
3OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Strategie terapeutiche e di counseling per la corretta gestione
del paziente iperteso
Premessa: il counseling nello studio del medico
Il termine counseling (o counselling secondo l’inglese britannico) indica un’attività
professionale che tende ad orientare, sostenere e sviluppare le potenzialità del pa-
ziente, promuovendone atteggiamenti attivi, propositivi e stimolando le sue capacità
di scelta.
Il counseling è una nuova risorsa nel sistema sociosanitario italiano. Infatti il counse-
ling Sanitario inizia a diffondersi in Italia all’inizio degli anni 90 con l’avvio della cam-
pagna informativa sull’AIDS, e la sua pratica in ambito sociosanitario si afferma con
la legge 135/1990.
La British Association for Counseling and Psycotherapy (BACP) definisce il counse-
ling “un uso della relazione basato su abilità e principi che sviluppano l’accettazione,
l’autoconsapevolezza e la crescita della persona; può essere mirato alla definizione
di problemi specifici, a prendere decisioni, ad affrontare i momenti di crisi, a confron-
tarsi con i propri sentimenti e i propri conflitti interiori o a migliorare le relazioni con
gli altri, rispettando i valori, le risorse personali e la capacità di autodeterminazione
dell’individuo”.
Il counseling in ambito sanitario si può porre obiettivi diversi, in funzione del singolo
paziente, come per esempio attivare processi motivazionali funzionali al manteni-
mento o all’accrescimento del benessere, rendere possibili scelte in situazioni che
riguardano lo stato di salute personale o dei propri familiari, affrontare in modo attivo
problemi di salute o difficolta riguardanti la modifica di comportamenti a rischio.
Strategie terapeutiche
L’ipertensione arteriosa è fra i principali fattori di rischio per morbilità e mortalità
cardiovascolare a livello globale. I benefici della terapia antipertensiva sono stati
supportati da numerosi trial clinici nei quali la terapia antipertensiva riduceva non
4OMNIA three HYPER-tension&cholesterol solo il rischio di eventi cardiovascolari, ma era anche in grado di prevenire/regredire il danno d’organo subclinico associato all’ipertensione. Come è sempre avvenuto, anche le linee guida ESH/ESC del 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa forniscono una serie di raccomandazioni sia per l’identificazione dello stato iperten- sivo, sia per un’adeguata terapia, sottolineando punti importanti quali il momento in cui iniziare la terapia, gli obiettivi di pressione arteriosa da raggiungere a seconda del rischio cardiovascolare, le strategie terapeutiche e la scelta dei farmaci. Terapia antipertensiva Quando iniziare? Nei pazienti con ipertensione di grado 2 e 3, si raccomanda che la terapia antiperten- siva venga iniziata insieme agli interventi sullo stile di vita. Nei pazienti con iperten- sione di grado 1 ad alto rischio o con danno d’organo, il trattamento farmacologico deve essere iniziato simultaneamente agli interventi sullo stile di vita. Nei pazienti con ipertensione di grado 1 a rischio basso-moderato il trattamento va iniziato dopo 3–6 mesi se la pressione non è controllata soltanto con gli interventi sullo stile di vita. La Figura 1 e la Tabella 1 riassumono le raccomandazioni per l’inizio della terapia an- tipertensiva (modificazione dello stile di vita e farmacologica) delle linee guida ESH/ ESC 2018. Quali obiettivi pressori raggiungere? Il primo obiettivo del trattamento deve essere abbassare la pressione arteriosa a
OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Figura 1. Inizio del trattamento antipertensivo (cambiamenti dello stile di vita e farmaci) a
differenti livelli iniziali di PA (modificato da figura 3 linee guida ESH/ESC 2018)
PA normale-alta Ipertensione di grado 1 Ipertensione di grado 2
Ipertensione di grado 3
PA 130–139/85–89 PA 140–159/90–99 PA 160–179/100–109
PA ≥180/110 mmHg
mmHg mmHg mmHg
Consigli su stile Consigli su stile Consigli su stile Consigli su stile
di vita di vita di vita di vita
Considerare Farmacoterapia
farmacoterapia in immediata in pazienti a
pazienti a rischio molto rischio alto-molto alto Farmacoterapia Farmacoterapia
alto con CVD, con CVD, nefropatia o immediata in tutti i immediata in tutti i
specialmente CAD danno d’organo pazienti pazienti
Farmacoterapia in
pazienti a rischio basso
o moderato senza
CVD, nefropatia o
danno d’organo dopo
3-6 mesi di interventi Mirare a controllo Mirare a controllo
sullo stile di vita se PA pressorio entro 3 mesi pressorio entro 3 mesi
non controllata
PA = pressione arteriosa; CAD = malattia coronarica; CVD = malattia cardiovascolare.
6OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Tabella 1. Raccomandazioni per l’inizio del trattamento antipertensivo in base alla PA
(linee guida ESH/ESC 2018)
L’inizio rapido del trattamento farmacologico è raccomandato nei pazienti con ipertensione di
grado 2 e 3 a qualsiasi livello di rischio CV, contemporaneamente ai cambiamenti dello stile di
vita
Nei pazienti con ipertensione di grado 1*:
• gli interventi sullo stile di vita sono raccomandati per determinare se sono in grado di
normalizzare la PA
• a rischio basso o moderato e senza evidenza di danno d’organo il trattamento è raccomandato
se il paziente resta iperteso dopo un periodo di intervento sullo stile di vita
• a rischio alto o con evidenza di danno d’organo il rapido inizio del trattamento è raccomandato
insieme agli interventi sullo stile di vita
Negli anziani ipertesi in buone condizioni di salute (fit), anche se di età >80 anni, il trattamento
farmacologico e l’intervento sullo stile di vita sono raccomandati quando la PAS è ≥160 mmHg
Il trattamento farmacologico antipertensivo e gli interventi sullo stile di vita sono raccomandati
per gli anziani (>65 anni ma nonOMNIA three HYPER-tension&cholesterol Gestione terapeutica dell’ipertensione: il ruolo delle modifiche dello stile di vita Un’adeguata modifica dello stile di vita rappresenta la base della prevenzione dell’i- pertensione arteriosa e contribuisce al controllo di altri fattori di rischio cardiovasco- lare e/o patologie associate. Gli interventi che si sono dimostrati in grado di ridurre i valori pressori includono la restrizione sodica, la limitazione del consumo di alcol, l’elevato consumo di frutta e verdura e la riduzione dell’introito di grassi saturi e di co- lesterolo, la riduzione e il mantenimento del peso corporeo, l’esercizio fisico regolare e la cessazione del fumo. La Tabella 2 riporta gli interventi sullo stile di vita per i pa- zienti ipertesi o con PA normale alta raccomandati dalle linee guida ESC-ESH 2018. Tabella 2. Trattamento dell’ipertensione: interventi sullo stile di vita (linee guida ESH/ ESC 2018) Raccomandazione Classe Livello Si raccomanda la restrizione di sodio a 88 cm nelle donne) e mirare a un BMI sano (circa 20-25 kg/m2) e valori di circonferenza ad- dominale (
OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Terapia farmacologica
La maggior parte del beneficio del trattamento antipertensivo è legato alla riduzione
della pressione arteriosa per sé ed è largamente indipendente dal farmaco impiega-
to. Le principali classi di farmaci antipertensivi quali diuretici, betabloccanti, calcio-
antagonisti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e antagonisti recet-
toriali dell’angiotensina II sono tutti impiegabili per l’inizio/continuazione della terapia
antipertensiva, sia in monoterapia che in associazione. Non vi è alcuna evidenza che
la scelta terapeutica possa dipendere dall’età o dal genere, ma i bloccanti del siste-
ma renina-angiotensina non vanno usati in donne in età fertile per la loro potenziale
teratogenicità.
Per quanto riguarda la scelta tra monoterapia e terapia di associazione, una meta-
nalisi di oltre 40 studi ha dimostrato che la combinazione di due farmaci antiperten-
sivi ha un’efficacia superiore a quanto ottenuto con l’incremento del dosaggio di un
singolo farmaco. Le raccomandazioni sono sempre più a favore dell’impiego delle
associazioni di due farmaci antipertensivi a dosaggio fisso in una singola compressa,
poiché in questo modo è possibile aumentare l’aderenza alla terapia e aumentare la
percentuale di controllo pressorio.
La posologia può essere incrementata se non si raggiunge il target di pressione
arteriosa, sia quando si inizia l’intervento terapeutico con una monoterapia, sia con
una combinazione di due farmaci. Se il target non è ottenuto con l’impiego di due
farmaci a pieno dosaggio, si può considerare una diversa associazione o l’aggiunta
di un terzo farmaco. Comunque, nei pazienti con ipertensione resistente, l’aggiunta
di nuovi farmaci a farmaci già prescritti dovrebbe essere fatta con cautela, cercando
di sostituire i farmaci poco efficaci o non efficaci con quelli più efficaci.
La maggioranza degli studi clinici che hanno confrontato diversi interventi e com-
binazioni non hanno mostrato importanti differenze in termini di beneficio. L’unica
associazione che non può essere raccomandata sulla base dei risultati dei trial è
quella tra due differenti bloccanti del sistema renina-angiotensina, che in alcuni studi
è risultata associata a un significativo aumento dei casi di malattia renale termina-
le. Le associazioni di due farmaci che vengono impiegate più frequentemente sono
schematizzate nella Figura 2.
9OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Figura 2. Possibili associazioni tra le diverse classi di farmaci antipertensivi
(consensus GIC 2018)
Diuretici tiazidici
Antagonisti
Betabloccanti
recettoriali
dell’angiotensina II
Altri antipertensivi Calcioantagonisti
ACE-inibitori
Linee verdi continue: associazioni da preferire; linea verde tratteggiata: associazioni utili (con alcuni
limiti); linee nere tratteggiate: associazioni possibili ma con meno evidenze a supporto; linea rossa
continua: associazione non raccomandata
Le linee guida ESC-ESH 2018 raccomandano la terapia di associazione come scelta
iniziale nella maggior parte dei pazienti (Tabella 3).
Strategia di counseling per promuovere l’adozione di uno stile di vita
sano e l’aderenza alle terapie antipertensive
Il controllo adeguato dei fattori di rischio cardiovascolare rappresenta una strategia
indispensabile in una logica di prevenzione efficace e il suo successo dipende dalla
disponibilità di conoscenze adeguate, di farmaci di documentata efficacia e dal rag-
giungimento di target di intervento che assicurino la riduzione persistente del profilo
10OMNIA three HYPER-tension&cholesterol Tabella 3. Trattamento dell’ipertensione: terapia farmacologica (linee guida ESH/ESC 2018) Raccomandazione Classe Livello Il trattamento di combinazione è raccomandato come terapia iniziale per I A la maggior parte dei pazienti ipertesi. Le combinazioni da preferire devono contenere un inibitore del RAS (ACEi o ARB) con un calcioantagonista o un diuretico. Possono essere usate altre combinazioni delle cinque principali classi farmacologiche. Si raccomanda che i betabloccanti siano combinati con una delle altre classi principali in caso di situazioni cliniche specifiche (ad es. angina, post-IM, scompenso cardiaco o controllo della frequenza cardiaca) Si raccomanda di iniziare il trattamento antipertensivo con una I B combinazione a due farmaci, preferibilmente in una SPC. Fanno eccezione i pazienti anziani fragili e quelli a basso rischio con ipertensione di grado 1 (soprattutto se PAS
OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Figura 3. Percentuale di controllo pressorio in Italia nei periodi 1997-2006 e 2005-2011
(Dati da Volpe et al. 2007 e Tocci et al. 2012, modificati.)
Pazienti trattati tra i pazienti ipertesi
Pazienti in controllo pressorio tra gli ipertesi trattati
80
69%
Pazienti (%)
60
58%
40
37%
20
22%
0
1997-2006 2005-2011
Definizione di compliance
Capacità di assumere i farmaci prescritti secondo le modalità
definite in termini di dosi, posologia e tempistica di assunzione
Sulla base delle modalità di assunzione delle dosi di farmaco
prescritte, la compliance si definisce:
Bassa: 80% delle dosi somministrate
12OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Dall’insieme di tutti questi eterogenei elementi scaturisce un concetto di largo im-
piego clinico identificabile come “compliance terapeutica” (Figura 4), che definisce
la capacità di assumere i farmaci prescritti secondo le modalità definite in termini di
dosi, posologia e tempistica di assunzione.
Figura 4. Elementi che influenzano l’efficacia delle strategie preventive/terapeutiche
nella pratica clinica (consensus GIC 2018)
Appropriatezza
dell’intervento
Efficacia delle strategie
Aderenza
Continuità Acquisizione di Compliance
terapeutica target adeguati terapeutica
Persistenza
La compliance si considera adeguata quando i pazienti assumono correttamente al-
meno l’80% delle dosi di farmaco prescritte, mentre percentuali comprese tra 40-80%
eOMNIA three HYPER-tension&cholesterol
componenti prevalenti e cioè “l’aderenza” alla terapia (Figura 5), che rappresenta il
grado di rispetto delle prescrizioni così come sono state formulate in termini di farma-
ci, dosi e modalità di assunzione (es. 1 compressa al dì di preferenza il mattino), e
la “persistenza”, che rappresenta per contro la costanza sistematica nell’assunzione
che potrebbe però avvenire in regime di scarsa aderenza (es. assunzione sistemati-
ca e giornaliera di una dose dimezzata di un farmaco).
Figura 5. Trend di aderenza alla terapia antipertensiva dal momento di inizio del
trattamento (modificata da Battigelli et al. 2014)
Ottima aderenza Parziale aderenza Scarsa aderenza
100
90
80
70
Pazienti (%)
60
50
40
30
20
10
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Mesi dall’inizio del trattamento
Esistono quindi pazienti aderenti e persistenti, mentre per contro possono esistere
pazienti scarsamente aderenti, scarsamente persistenti e pazienti che presentano al
tempo stesso entrambi tali problemi (Figura 6).
14OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Figura 6. Modificazioni nel tempo dell’aderenza e persistenza alla terapia
antipertensiva rispetto alla situazione ideale (consensus GIC 2018)
100
Caduta di persistenza
dovuta a mancata
80 assunzione di farmaci
Persistenza ottimale
Pazienti (%)
60 Aderenza reale
Aderenza e persistenza
reali
40 Caduta di aderenza
dovuta a errata
assunzione di farmaci
20
0
0 50 100 150 200 250 300 350
Tempo (giorni)
Come garantire compliance e aderenza elevate nella pratica clinica
Come intuibile, la probabilità di ottenere un livello elevato di compliance e con esso
un controllo efficace dei fattori di rischio cardiovascolare dipende da una serie inte-
grata di fattori che contribuiscono al successo della terapia preventiva e riconducibili
a tre soggetti: il paziente, il medico e le caratteristiche dello schema posologico.
Sul versante del paziente esistono numerosi elementi in grado di influenzare in
maniera significativa la compliance alla terapia (Tabella 4) e molti di essi coinvolgono
aspetti demografici e soggettivi tali da permettere di formulare una sorta di identikit
del paziente scarsamente compliante.
In generale l’aderenza e persistenza in trattamento sono ridotte nei pazienti più gio-
vani, di sesso maschile, con una vita professionalmente attiva e pochi momenti da
dedicare a sé stessi. Per contro le donne e gli anziani sono più aderenti alla terapia,
15OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Tabella 4. Fattori che influenzano l’aderenza alla terapia (consensus GIC 2018)
Demografia (età e sesso)
Relazione medico-paziente
“Gratificazione” per aderenza
Caratteristiche della malattia (sintomi)
Efficacia della terapia
Numero di compresse da assumere
Tollerabilità dei farmaci
Attitudine personale
con un’interazione tra età e sesso per cui il livello più alto di aderenza (sempre insuf-
ficiente) si raggiunge nelle donne anziane. Tra le motivazioni soggettive di una scar-
sa aderenza va sicuramente annoverata la sottovalutazione del problema clinico, e
un’indagine sul problema condotta in pazienti ipertesi ha rivelato come oltre il 50%
sia scarsamente compliante a causa di una sistematica dimenticanza (Figura7).
Naturalmente altri fattori giocano un ruolo in ambito soggettivo, come la tollerabilità
delle diverse classi di farmaci e la loro efficacia, la quale condiziona la fiducia che
il paziente ripone nell’assunzione sistematica della terapia in ambito di prevenzione
cardiovascolare. A supporto del ruolo fondamentale degli aspetti soggettivi, giova
ricordare che i pazienti complianti lo sono spesso per natura, e tale caratteristica si
manifesta anche nei confronti del placebo in assenza di un evidente effetto misura-
bile in termini terapeutici.
Sul versante del medico, il problema di maggiore rilevanza è rappresentato dall’in-
sufficiente capacità di motivazione nei confronti del paziente affinché assuma la te-
rapia in modo regolare e adeguato. Tale aspetto implica necessariamente quello più
ampio ed articolato del rapporto medico-paziente che risulta più intenso in presenza
di patologie caratterizzate da un quadro clinico sintomatico e come tale più coinvol-
genti sul piano professionale ed emotivo.
16OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Figura 7. Motivazioni individuali per la scarsa aderenza alla terapia farmacologica
antipertensiva (consensus GIC 2018)
Mi sono dimenticato 55%
Non ritengo sia necessaria la terapia sempre 14%
Odio prendere farmaci 7%
Non mi piace essere dipendente dai farmaci 7%
I farmaci mi danno effetti indesiderati 6%
Non credo che funzionino realmente 3%
Sono troppo costosi 2%
Non mi piace che mi dicano cosa prendere 1%
L’attesa in farmacia è troppo lunga 1%
Altre 4%
Purtroppo lo sviluppo di una cultura della buona compliance nei pazienti che pre-
sentano fattori di rischio asintomatici è molto difficile, e richiede la volontà e il tempo
di giustificare l’importanza di tale strategia in modo da convincere il paziente circa
la qualità di un investimento che, spesso, al momento della prescrizione appare ri-
dondante viste le condizioni di benessere di fondo (es. ipertensione, dislipidemia,
ecc.). In questo caso la scelta di una strategia di aggiustamento della terapia sulla
base delle risultanze dei controlli, l’incoraggiamento del paziente ad una auto mi-
surazione quando possibile e agevole (es. misurazione domiciliare della pressione
arteriosa) e soprattutto una costante remunerazione psicologica del paziente quando
raggiunge risultati apprezzabili con il trattamento sono aspetti di tipo motivazionale
che rafforzano il rapporto medico-paziente in generale e spingono il soggetto a se-
guire le prescrizioni. Al medico spetta anche il ruolo di comprendere la tipologia del
paziente che gli sta di fronte e immaginare quale sia il livello di propensione “innata”
alla compliance, valutando le abitudini di vita, la propensione a credere nella cura e il
supporto umano/familiare che lo circonda, e sulla base di questi elementi cercare di
prescrivere uno schema di terapia che sia efficace, ma non invasivo della vita privata
e delle abitudini del paziente stesso.
17OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Per quanto riguarda le caratteristiche dei farmaci, essi rappresentano certamen-
te il fattore intorno al quale ruota in maniera più determinante la compliance al tratta-
mento nell’ambito della prevenzione cardiovascolare. Ai farmaci sono ascrivibili due
dei principali meccanismi che influenzano l’aderenza/persistenza, che sono l’effica-
cia e la tollerabilità. Inoltre i farmaci impongono una posologia ideale (spesso basata
su un numero multiplo di compresse) e proprio questo aspetto ha un’ulteriore relazio-
ne con la compliance (Figura 8).
Figura 8. Numero di compresse somministrate e compliance al trattamento antipertensivo
(consensus GIC 2018)
3,0
POMNIA three HYPER-tension&cholesterol
ipolipemizzante, antidiabetica, antiaggregante e/o anticoagulante). In presenza di
terapia multifarmaco la compliance appare più spesso ridotta, incompleta, incostante
e con una ricaduta diseguale nei confronti dei diversi farmaci con un risultato com-
plessivo che, rispetto all’efficacia terapeutica, può apparire buono per alcuni farmaci
e assolutamente deficitario per altri Complessivamente l’insieme delle evidenze rela-
tive ai fattori che influenzano la compliance terapeutica permette di definire una sorta
di roadmap utilizzabile nella pratica clinica per raggiungere livelli efficaci di aderenza
e persistenza al trattamento (Tabella 5). I suggerimenti pratici proposti a supporto
della compliance si applicano in maniera indipendente dal tipo di farmaco sommi-
nistrato, ma trovano un’applicazione precipua proprio nell’ambito della prevenzione
cardiovascolare il cui successo dipende in maniera prioritaria dall’assunzione corret-
ta di farmaci la cui efficacia non può essere disgiunta dalla continuità di trattamento.
Tabella 5. Strategie per migliorare l’aderenza alla terapia antipertensiva
Identificare correttamente i pazienti ipertesi
Promuovere l’informazione corretta nella popolazione circa:
• controllo pressorio
• modifiche dello stile di vita
• importanza dell’aderenza ai farmaci prescritti
• uso corretto dei mass media e social network
Usare farmaci ben tollerati
Usare farmaci di lunga durata e persistente efficacia
Promuovere la semplificazione terapeutica
Incrementare l’interazione medico-paziente
19OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Polifarmacoterapia e semplificazione terapeutica
La costruzione di un’aderenza più salda si basa anche sulle strategie terapeutiche
che il medico sceglie di seguire. Il numero di pillole e il numero di somministrazioni
nell’arco della giornata sono fattori determinanti per l’aderenza, che è messa a ri-
schio da politerapie complesse, con numerose somministrazioni, situazione purtrop-
po comune a molti pazienti. Si stima che l’aderenza alla terapia sia inversamente
proporzionale al numero di compresse prescritte.
Al di là delle terapie per altre patologie coesistenti, la maggior parte dei pazienti
ipertesi necessita di una terapia di combinazione tra diversi agenti antipertensivi per
raggiungere un adeguato controllo pressorio: meno del 30% dei pazienti beneficia di
una monoterapia e circa il 20-30% dei pazienti non raggiunge il controllo pressorio
nemmeno con l’associazione di due classi di farmaci. Nonostante ciò, in Italia la te-
rapia di combinazione è notevolmente sottoutilizzata, come appare dalla Tabella 6.
Questo potrebbe essere in parte attribuito alla difficoltà di imporre al paziente più far-
maci diversi, spesso con orari di assunzione diversi, aumentando così la complessità
della terapia da gestire.
Allo scopo di ridurre la complessità del regime farmacologico, soprattutto nella pre-
venzione delle malattie cardiovascolari, una valida strategia è costituita dal ricorso
alle combinazioni di farmaci a dosi fisse in pillola singola (FDC, o polipillola). L’impat-
to di questa strategia sull’aderenza al trattamento è stata valutata negli studi UMPI-
RE (Use of a Multidrug Pill in Reducing Cardiovascular Events), IMPACT (Improving
Adherence Using Combination Therapy), Kanyini GAP (Guidelines Adherence with
the Polypill) e FOCUS (Fixed Dose Combination Drug for Secondary Cardiovascu-
lar Prevention), che hanno dimostrato come la polipillola aumenti significativamente
l’aderenza al trattamento rispetto alla somministrazione dei singoli farmaci separata-
mente o rispetto alla terapia standard.
È ragionevole pensare che la polipillola possa rappresentare una risorsa efficace
nella prevenzione cardiovascolare non solo nei Paesi a basso reddito o con sistemi
sanitari poco sviluppati, ma anche nei paesi industrializzati in cui la prevenzione
cardiovascolare ha un alto impatto economico. Devono ovviamente essere superate
20OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Tabella 6. Numero di farmaci prescritti in pazienti non controllati a rischio alto e non
alto, e in base al grado di ipertensione (consensus GIC 2018)
Pazienti non ad alto rischio Pazienti ad alto rischio
Numero Numero
di farmaci Grado 1 Grado 2 Grado 3 di farmaci Grado 1 Grado 2 Grado 3
N. e % N. e % N. e % N. e % N. e % N. e %
0 4045 1230 243 0 608 145 32
(18,5%) (20,9%) (22,2%) (8,5%) (9,6%) (8,5%)
1 8758 2101 342 1 2306 408 79
(40,1%) (35,6%) (31,2%) (32,4%) (26,9%) (21,1%)
2 5422 1372 283 2 1994 440 111
(24,8%) (23,3%) (25,8%) (28%) (29%) (29,6%)
3 2283 728 134 3 1145 263 70
(10,4%) (12,3%) (12,2%) (16,1%) (17,3%) (18,7%)
>4 1358 468 95 ≥4 1070 352 83
(6,2%) (7,9%) (8,7%) (15%) (23,2%) (22,1%)
p < 0,0001 (χ2= 1079, df 4) per il grado 1, p < 0,0001 (χ2= 385.85, df 4) per il grado 2 e p < 0,01
(χ2= 89,58, df 4) per il grado 3.
alcune problematiche farmacologico-regolatorie, ad esempio avere la disponibilità di
formulazioni con dosaggi diversi dei vari componenti in modo da renderla adattabile
su base individuale e in grado quindi di sostituire i farmaci somministrati contempo-
raneamente a dosaggi adeguati al singolo paziente.
La strategia di iniziare il trattamento direttamente con un’associazione di farmaci in
una singola pillola presenta diversi vantaggi. Essa è senz’altro indicata nei pazienti
ad alto rischio cardiovascolare o con valori pressori molto elevati, ma può comunque
essere giustificata dall’ampia percentuale di pazienti che necessitano di una terapia
di combinazione. Iniziando direttamente con la terapia di associazione, si evita di do-
ver poi modificare la terapia successivamente, alterando le abitudini acquisite dal pa-
ziente e mettendo così a rischio l’aderenza alla terapia. Inoltre, la comodità di dover
prendere una singola pillola invece che due rende il trattamento molto più agevole
per il paziente, aumentando le possibilità di una buona aderenza.
21OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Anche quando si decida di iniziare a trattare il paziente con una monoterapia, le com-
binazioni a dose fissa si rivelano uno strumento utile qualora si debba introdurre un
secondo agente farmacologico: sostituendo la monoterapia con una combinazione a
dose fissa, il paziente potrà mantenere l’abitudine a prendere una sola pillola, senza
doverne introdurre una seconda. In ogni caso è bene tentare di ridurre il più possibile
il numero di pillole imposte al paziente, cercando di non andare oltre le 5 pillole al
giorno. Inoltre, è utile raggruppare il più possibile le somministrazioni nel corso della
giornata, possibilmente in un unico momento, scegliendo molecole a lunga durata
d’azione, che garantiscano un’adeguata copertura nelle 24 ore. Soprattutto per i pa-
zienti anziani, può aiutare il fatto di associare il momento della somministrazione a
determinate attività quotidiane, che facciano da “promemoria”.
Oggi sono disponibili anche combinazioni di tre agenti antipertensivi in un’unica pil-
lola, così come la cosiddetta polipillola, un’associazione di antipertensivi, statina e
aspirina a bassa dose: si tratta di strumenti di grande utilità nel tentativo di semplifi-
care il più possibile gli schemi terapeutici imposti ai pazienti, troppo spesso comples-
si al limite della gestibilità.
È interessante notare che la proporzione di autosospensione della terapia da parte
del paziente non è la stessa per ogni classe farmacologica: gli agenti che garantisco-
no una migliore aderenza sono ACE inibitori, sartani e calcioantagonisti. Inoltre, esi-
stono differenze anche fra i diversi principi attivi all’interno di una stessa classe. Un
ruolo importante viene rivestito anche dagli effetti collaterali dei farmaci, che possono
avere un impatto considerevole sul benessere dei pazienti e indurli a sospendere la
terapia. Tra i più comuni ci sono la tosse da ACE inibitore, l’edema periferico dato
dai calcioantagonisti, l’astenia nel caso dei betabloccanti. Tutte le classi di antiper-
tensivi possono inoltre dare ipotensione, che nell’anziano può portare ad una minore
aderenza terapeutica, attraverso una complessa dinamica di ipoperfusione cerebra-
le e problemi cognitivi. È importante non sottovalutare il peso degli effetti collaterali
dei farmaci nella vita dei pazienti, soprattutto evitando che diventino un motivo per
autosospendersi la terapia. Allo stesso tempo, bisogna ricordare che ogni modifica
introdotta in una terapia antipertensiva già in corso pone dei rischi al mantenimento
dell’aderenza.
22OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Come si combinano le modifiche dello stile di vita con l’utilizzo di polipillole in preven-
zione cardiovascolare?
Un rischio reale è che le modifiche dello stile di vita siano percepite come meno
rilevanti quando al paziente sono prescritti i farmaci, che il paziente ritiene siano in
grado di avere un’attività di prevenzione sostitutiva invece che sinergica. Una meta-
nalisi di studi in cui si sperimentavano regimi di polipillole in pazienti ad alto rischio
cardiovascolare, ha mostrato che l’inclusione nello studio non diminuiva l’aderenza
ai programmi di allenamento aerobico e ai regimi dietetici consigliati. Ovviamente,
trattandosi di studi clinici, i pazienti erano seguiti regolarmente dal personale sanita-
rio.
A livello di pratica clinica è necessario che i curanti offrano periodiche consulenze
sullo stile di vita, in particolar modo ai pazienti a più alto rischio e in polifarmacote-
rapia, per evitare un calo di aderenza ai regimi dietetici e di attività fisica. Inoltre,
curanti e specialisti dovrebbero essere disposti a rivedere la terapia nel caso in cui
determinati farmaci (es. betabloccanti a dosi medio-alte) impediscano al paziente lo
svolgimento di una regolare attività fisica.
Riassumendo:
• L’efficacia e la sicurezza della polifarmacoterapia (intesa come
l’assunzione di 5 o più farmaci) dipende da un’appropriata prescrizione
e dal livello di aderenza del paziente al regime terapeutico prescritto
• Una scarsa aderenza alla terapia si traduce in un aumentato rischio
di complicanze e ospedalizzazione, con ripercussioni anche sulla
sostenibilità economica dei sistemi sanitari
• L’uso della polipillola è una valida strategia per ridurre la complessità
del regime farmacologico
23OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Quindi, per una corretta prevenzione cardiovascolare, il trattamento farmacologico
deve essere accompagnato da periodiche revisioni dei trattamenti prescritti al fine di
ottimizzare l’aderenza a quelli necessari e ridurre il rischio di interazioni farmacolo-
giche (con i conseguenti eventi indesiderati che ovviamente impattano sull’adesione
alle terapie) e dalla continua prescrizione di adeguati stili di vita.
Conclusioni
Un’adeguata gestione terapeutica dell’ipertensione arteriosa è in grado non solo di
ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori ma anche di prevenire/regredire
danni subclinici agli organi bersaglio dell’ipertensione arteriosa. Le evidenze più re-
centi supportano l’importanza di iniziare la terapia antipertensiva precocemente nella
storia del paziente iperteso, prima che il danno d’organo si sviluppi, che il rischio
cardiovascolare aumenti e che l’ipertensione diventi più resistente al trattamento.
Solo questa strategia può garantire un efficace abbattimento del rischio cardiovasco-
lare, che rappresenta il fine ultimo della terapia antipertensiva stessa. Nonostante le
evidenze fornite dai numerosi trial clinici ed epidemiologici, domande di tipo pratico
devono ancora essere risolte.
Per quanto riguarda i pazienti, resta ancora da capire se debbano ricevere terapia
antipertensiva i pazienti con ipertensione di grado 1 a rischio cardiovascolare basso-
moderato, i pazienti anziani con una PAS tra 140 e 160 mmHg, i pazienti con iper-
tensione da camice bianco o quelli con pressione arteriosa nel range normale-alto.
In relazione ai target del trattamento, sono ancora da definire i valori pressori ottimali
in presenza di certe condizioni patologiche e quali siano gli obiettivi ottimali da rag-
giungere per la pressione arteriosa domiciliare ed ambulatoria.
In futuro, gli studi clinici dovrebbero dunque focalizzarsi su alcuni temi, quali gli obiet-
tivi ottimali del trattamento, i valori da raggiungere negli ipertesi anziani, la riduzione
della morbilità e mortalità con i nuovi approcci volti a trattare l’ipertensione resistente
e il possibile beneficio di trattare individui ad alto rischio con valori pressori normali-
alti.
24OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Take home message
L’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio per morbi-mortalità a livello
globale
Le modificazioni dello stile di vita e una sana alimentazione contribuiscono a ridurre i valori
pressori
La terapia farmacologica deve essere istituita immediatamente nei soggetti con ipertensione
di grado 2 e 3 e nei pazienti con ipertensione di grado 1 ad alto rischio o che presentano danno
d’organo
Le evidenze disponibili dimostrano che la terapia d’associazione è più efficace della
monoterapia e comporta tassi di aderenza più elevati
Costruzione di un’alleanza terapeutica
Bisogna inoltre essere consapevoli che nello svolgersi del rapporto tra medico e
paziente entrano in gioco molteplici fattori: le aspettative del paziente e la risposta
del medico, il detto e il non detto tra medico e paziente, i fraintendimenti verbali, la
disponibilità a ripetere, la rassicurazione del paziente, il favorire l’autonomia del pa-
ziente nell’ambito della relazione e il valore della chiarificazione del problema “come
e perché indurre un cambiamento nel paziente”. In ogni forma di comunicazione esi-
ste una quota non eliminabile di malinteso. Su 100 che si pensa di trasmettere, 80
viene detto, 50 viene ricevuto, 30 viene capito, 10 viene ricordato, scrivono Miller e
Rollnick (Figura 9).
L’ipertensione arteriosa è una condizione prevalentemente asintomatica, cosicché i
pazienti non possono percepire direttamente il beneficio derivante dalla terapia anti-
pertensiva. Tra molti pazienti è diffusa l’opinione che, una volta raggiunto l’obiettivo
di abbassare la pressione la terapia possa essere sospesa, come se si trattasse di
una condizione acuta, da cui si “guarisce”. Altra opinione diffusa è l’idea che i valori
elevati di pressione arteriosa dipendano dallo stress, anche quando si tratta invece
di ipertensione essenziale.
Queste idee dei pazienti, definite anche frame di malattia, assumono un’importanza
fondamentale nel caso di patologie croniche come l’ipertensione, poiché l’agire del
25OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Figura 9. Curva della comunicazione di Miller e Rollnick (modif da Miller, W. & Rollnick,
S. Motivational Interviewing: Helping People Change, Guilford Press, 2012)
100
Quello che si deve dire
Quello che si dice
75
Quello che il paziente
comprende
50
Quello che il paziente
ricorda
25
Quello che il paziente fa
0
paziente riguardo alla malattia e all’assunzione della terapia è legato alle sue inter-
pretazioni e credenze in merito. È fondamentale discutere nello specifico fin da subi-
to idee e opinioni che possono ostacolare l’aderenza alla terapia.
Dare spazio alla comunicazione con il paziente non è un “di più” di cortesia, come si
pensa a volte, ma un’arma potente che il medico ha a disposizione nel suo arsenale
per raggiungere l’obiettivo ultimo del successo terapeutico: in questo caso, l’abbas-
samento della pressione arteriosa. Una dimostrazione concreta di tutto ciò viene dai
risultati dello studio ALLHAT, in cui venivano indagate le differenze a livello di pratica
clinica tra il gruppo di medici di medicina generale i cui pazienti avevano un miglior
controllo pressorio e il gruppo di medici con i pazienti più scarsamente controllati:
è emerso che i due gruppi di medici erano sovrapponibili per nozioni, conoscenza
delle linee guida, approccio alla diagnosi e al trattamento farmacologico. Ciò che
li distingueva, invece, era proprio la loro concezione del rapporto tra medico e pa-
ziente, vissuto in un’ottica patient-centered dal primo gruppo e con un’ottica di tipo
paternalistico dal secondo. Tra i diversi modelli di comportamento che il medico può
26OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
assumere in situazioni diverse, in questo caso il migliore è quello deliberativo, in cui
il medico delinea la situazione clinica e spiega i diversi valori inclusi nelle diverse op-
zioni, giudica l’importanza dei valori correlati alla salute, aiuta il paziente a scegliere
tra le diverse opzioni indicando la scelta migliore.
Il medico deve negoziare un piano con il paziente, cercando di verificare non solo
che il paziente abbia capito, ma anche quanto siano accettabili e praticabili per lui
le prescrizioni ed i consigli. L’autonomia e il coinvolgimento in prima persona del pa-
ziente sono fondamentali, sia per intrecciare una relazione fatta di fiducia e di stima
reciproca, sia per migliorare l’aderenza alla terapia e a un corretto stile di vita, attra-
verso la responsabilizzazione del paziente.
Perché ci sia autonomia, il paziente deve essere messo nella condizione di poter
comprendere i diversi valori correlati con le diverse opzioni mediche ed il proprio
ruolo nel processo di prevenzione e cura.
Al termine del colloquio il medico dovrebbe consegnare al paziente informazioni e
istruzioni scritte, oltre a un prospetto della terapia, comprensivo di tutti i farmaci che
il paziente dovrà prendere. È utile quindi dotarsi di documenti in formato digitale da
stampare e consegnare al paziente. Inoltre, è importante non trascurare la necessità
di delucidazioni, sollecitando quello che, in alcuni casi, il paziente non osa chiedere
perché gli sembra banale o superfluo.
L’inerzia terapeutica
Il termine “inerzia terapeutica” è stato coniato da Phillips et al. nel 2001 per definire
la mancata introduzione o il mancato adeguamento della terapia nonostante il rico-
noscimento di un insuccesso terapeutico.
L’inerzia terapeutica è ampiamente riconosciuta come una delle cause principali del-
la gestione subottimale delle patologie croniche, sebbene il suo impatto reale resti
imprecisato. Secondo una stima, il peso complessivo dell’inerzia terapeutica relativa
a ipertensione, diabete e dislipidemie inciderebbe su circa l’80% dei casi di infarto
miocardico e ictus.
27OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
I seguenti punti devono imprescindibilmente essere discussi al
momento dell’introduzione della terapia antipertensiva:
1. perché è utile ridurre i livelli di pressione arteriosa
2. quali sono i target pressori da raggiungere
3. l’importanza di associare alla terapia farmacologica uno stile di vita
sano
4. quando e come assumere i farmaci
5. perché è necessario che i farmaci vengano assunti con regolarità
6. far presente la risposta individuale alla terapia e la possibilità di
modifiche future
7. quali possibili reazioni avverse potrebbero verificarsi e come reagire
8. discutere problemi relativi a farmaci equivalenti e questioni economiche
9. fissare la prossima visita in ambulatorio
10. come controllare la pressione prima della prossima visita
È proprio sulle condizioni croniche asintomatiche che l’inerzia terapeutica incide di
più, laddove le decisioni sugli interventi terapeutici sono prese sulla base delle evi-
denze derivanti da studi clinici e delle linee guida, piuttosto che sulla base dei sintomi
o del benessere soggettivo del paziente. Per quanto riguarda l’ipertensione arteriosa,
il fenomeno di inerzia terapeutica nella medicina generale italiana comporta diverse
criticità principali (Tabella 7).
Per rimuovere molte delle cause che contribuiscono all’inerzia terapeutica sarebbero
necessari cambiamenti a più livelli nella filiera informativa che porta dai risultati di
nuovi studi alle novità nella pratica clinica quotidiana. Tuttavia, esistono anche diver-
se azioni che il Medico di Medicina Generale può intraprendere, allo scopo di limitare
il problema.
28OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Tabella 7. Principali criticità dovute all’inerzia terapeutica nella gestione
dell’ipertensione arteriosa nella medicina generale in Italia (Filippi, A. Inerzia
terapeutica: cosa può fare il medico di medicina generale. Riv. della Soc. Ital. di Med.
Gen. 6, 31–34; 2011)
Mancato aumento del numero di agenti antipertensivi
Mancata sostituzione di agenti antipertensivi non efficaci
Mancato utilizzo di intere classi farmacologiche quando sarebbero indicate
Scarso impiego delle combinazioni precostituite o in pillola singola
Scarso utilizzo della misurazione della pressione arteriosa domiciliare e dinamica nelle 24 ore
Mancato coinvolgimento attivo del paziente
Innanzitutto è importante acquisire consapevolezza del fenomeno, impegnandosi a
limitarlo per la misura possibile entro il proprio ruolo. Spesso il medico non interviene
con modifiche alla terapia dei pazienti in scarso controllo pressorio perché non si ren-
de conto del problema. In generale, infatti, i MMG tendono a sovrastimare l’aderenza
alla terapia dei loro pazienti. In questo il computer può rivelarsi di grande aiuto, attra-
verso software che segnalino al medico i pazienti con un controllo pressorio subotti-
male. Oltre a implementare tali sistemi, il medico dovrebbe prendersi dei momenti di
verifica del proprio operato, rivedendo la situazione dei pazienti grazie anche a report
automatici generati dal software.
Una volta identificato il problema, esso va gestito in condizioni adeguate. Visitare
per appuntamento dà la possibilità di programmare la durata delle visite in base alle
necessità dei pazienti, prendendosi un tempo maggiore quando sia necessario di-
scutere l’introduzione o la modifica di una terapia. Inoltre la collaborazione con altre
figure professionali è una risorsa estremamente preziosa, siano essi collaboratori
presenti in studio cui delegare la verifica dell’aderenza alla terapia e ai controlli, siano
i farmacisti territoriali, che contribuiscano nell’istruire i pazienti all’automisurazione
domiciliare e mettano a disposizione misuratori automatici.
29OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Infine, ogni contatto con i pazienti va sfruttato - anche quelli indiretti per il rinnovo del-
le ricette - al fine di verificare e rinsaldare l’aderenza e il coinvolgimento dei pazienti.
Per esempio, può rivelarsi semplice ed efficace la strategia di unire alle ricette dei
promemoria per il paziente, qualora sia necessario eseguire un controllo della pres-
sione. Per quanto possa essere difficile, anche i pazienti meno collaboranti vanno
sempre “rincorsi”, cercando di migliorarne il coinvolgimento.
I medici tendono a sovrastimare l’efficacia della propria pratica clinica e a sovrasti-
mare la responsabilità diretta dei pazienti nei fallimenti terapeutici. Bisogna invece
considerare che spesso i pazienti con scarsa aderenza sono proprio quelli con meno
strumenti culturali per affrontare la malattia, che si dimostrano meno esigenti verso il
medico e subiscono quindi in grado maggiore le conseguenze dell’inerzia terapeuti-
ca: origine etnica, condizione economica e genere rischierebbero così di influenzare
la qualità dell’assistenza sanitaria e il controllo dell’ipertensione.
Un elenco degli interventi associati a un miglioramento dell’aderenza del paziente al
trattamento è fornito dalle Linee Guida ESC-ESH 2018 nella Tabella 8.
30OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Tabella 8. Interventi che possono migliorare l’aderenza ai farmaci nell’ipertensione
(linee guida ESH/ESC 2018)
A livello del Medico
Fornire informazioni sui rischi dell’ipertensione e i benefici del trattamento, concordare
una strategia di trattamento per raggiungere e mantenere il controllo pressorio utilizzando
misure di stile di vita e una strategia di trattamento basata su una single-pill quando possibile
(materiale informativo, apprendimento programmato e counseling con l’aiuto del computer)
Empowerment del paziente
Feedback sui miglioramenti comportamentali e clinici
Valutazione e risoluzione delle barriere individuali all'aderenza
Collaborazione con altri operatori sanitari, soprattutto infermieri e farmacisti
A livello del Paziente
Automonitoraggio della PA (incluso telemonitoring)
Sessioni di gruppo
Istruzione combinata con strategie motivazionali
Autogestione con sistemi semplici guidati dal paziente
Uso di promemoria
Ottenere il supporto familiare, sociale o di un caregiver
Farmaci a disposizione sul posto di lavoro
A livello dei Farmaci
Semplificazione del regime favorendo l'uso di SPC
Confezionamento di tipo 'promemoria'
A livello del Sistema Sanitario
Supportare lo sviluppo di sistemi di monitoraggio (follow-up telefonico, visite domiciliari, e
telemonitoring della PA)
Supporto finanziario alla collaborazione tra operatori sanitari (ad es. farmacisti e infermieri)
Rimborso delle SPC
Sviluppo di database nazionali, comprendenti i dati delle prescrizioni, disponibili per medici e
farmacisti
Accessibilità ai farmaci
SPC = single-pill combination, combinazione in una singola pillola
31OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
Strategie terapeutiche e di counseling per la corretta gestione
del paziente con ipercolesterolemia
Approccio lifetime al rischio cardiovascolare
Secondo le Linee Guida ESC/EAS 2016 per il trattamento delle dislipidemie,
la malattia cardiovascolare (CVD) è responsabile della morte di più di 4 milioni di
persone all’anno in Europa, con una percentuale maggiore tra le donne [2,2 milioni
(55%)] rispetto agli uomini [1,8 milioni (45%)], anche se i decessi per cause car-
diovascolari prima dei 65 anni di età sono più frequenti negli uomini (490.000 vs.
193.000).
La CVD rimane una delle cause principali di morbilità e mortalità, nonostante il mi-
glioramento degli esiti. Un numero maggiore di pazienti sopravvive al primo evento
cardiovascolare e questi pazienti sono ad alto rischio di ricorrenze. Inoltre sta au-
mentando la prevalenza di alcuni fattori di rischio, in particolare il diabete e l’obe-
sità.
La prevenzione è definita come una serie di azioni coordinate, a livello di popola-
zione o mirate ad un singolo individuo, tese a sradicare, eliminare o minimizzare
l’impatto delle malattie cardiovascolari e della disabilità che ne consegue.
L’importanza della prevenzione della CVD resta indiscussa e dovrebbe essere ef-
fettuata a diversi livelli: (i) nella popolazione generale, attraverso la promozione
di uno stile di vita sano e (ii) a livello individuale, nei soggetti a rischio moderato
di CVD o pazienti con CVD stabilita, contrastando stili di vita non sani (ad es. ali-
mentazione di scarsa qualità, inattività fisica, fumo) e riducendo livelli aumentati di
fattori di rischio cardiovascolare, come l’iperlipidemia o l’ipertensione arteriosa.
La prevenzione è efficace nel ridurre l’impatto delle malattie cardiovascolari: l’eli-
minazione di comportamenti rischiosi per la salute renderebbe possibile prevenire
almeno l’80% dei casi di CVD e persino il 40% dei tumori, fornendo così un valore
aggiunto per altre malattie croniche.
Va considerato un approccio lifetime al rischio cardiovascolare. Ciò significa che,
32OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
oltre che a migliorare le abitudini e a ridurre i livelli dei fattori di rischio nei pazienti
con CVD nota e in individui con un rischio aumentato di sviluppare CVD, si devono
incoraggiare i soggetti sani di ogni età ad adottare o mantenere uno stile di vita
sano. Gli operatori sanitari svolgono un ruolo importante per il perseguimento di
questo obiettivo nella pratica clinica.
Obiettivi di trattamento
La Task Force ESC/EAS ha ritenuto appropriato considerare la totalità delle evi-
denze che mettono in relazione i livelli della colesterolemia LDL ed il rischio di
venti cardiovascolari; una considerazione particolare è stata data ai risultati delle
revisioni sistematiche, che hanno confermato la riduzione dose-dipendente della
CVD con l’abbassamento dei livelli di LDL-C; a una maggiore riduzione dei livelli di
LDL-C corrisponde una maggiore riduzione del rischio CV.
I benefici collegati alla riduzione di LDL-C non sono specifici della terapia con le
statine. Non è stato definito un livello di LDL-C al di sotto del quale il beneficio
cessa o si verifica un danno. Esiste una considerevole variabilità individuale nella
risposta di LDL-C ai trattamenti dietetici e farmacologici che vengono tradizional-
mente attuati a supporto di un approccio di gestione personalizzato.
La riduzione del rischio CV globale dovrebbe essere individualizzata, e perché ciò
avvenga è necessario fissare degli obiettivi. Utilizzare degli obiettivi può anche
essere d’aiuto per la comunicazione medico-paziente. Si ritiene probabile che un
approccio basato sugli obiettivi possa facilitare l’aderenza al trattamento, ma que-
sto consenso non è ancora stato testato appieno.
Per tutti questi motivi, la Task Force europea ritiene che nella gestione dei lipidi
debbano essere definiti un approccio per obiettivi e gli obiettivi di trattamento, per-
sonalizzati sul livello di rischio CV globale. Esiste anche evidenza che suggerisce
che la riduzione dei livelli di LDL-C oltre gli obiettivi fissati nelle precedenti linee
guida EAS/ESC sia associato ad un numero minore di eventi di CVD. Dunque
sembra opportuno ridurre il più possibile il livello di LDL-C, almeno in pazienti con
rischio CV molto alto.
33OMNIA three HYPER-tension&cholesterol L’approccio mirato alla gestione dei lipidi è volto principalmente alla riduzione dei livelli di LDL-C (Tabella 9). I medici dovrebbero basarsi sul proprio giudizio clinico nel prendere in considerazione un’intensificazione del trattamento per pazienti a rischio CV globale alto o molto alto. Tabella 9. Raccomandazioni per gli obiettivi di trattamento per il colesterolo LDL (linee guida ESC/EAS 2016) Raccomandazione Classea Livellob In pazienti con rischio CV MOLTO ALTO è raccomandato un obiettivo di I B LDL-C
OMNIA three HYPER-tension&cholesterol
forse nel contribuire alla prevenzione della CVD. Queste diete sono caratterizzate
da un alto consumo di frutta, verdura e prodotti a base di cereali integrali; consumo
frequente di legumi, noci, pesce, pollame e prodotti caseari a basso contenuto di
grassi, nonché da un consumo limitato di dolci, bevande zuccherate e carni ros-
se. L’influenza del cambiamento dello stile di vita e degli alimenti funzionali sulle
lipoproteine è valutata e riassunta nella Tabella 10; in questa tabella la dimensione
degli effetti e il livello di evidenza si riferiscono all’impatto delle modificazioni diete-
tiche sulle specifiche classi di lipoproteine e non agli endpoint di CVD.
Influenza dello stile di vita sui livelli di colesterolo totale e colesterolo LDL
Gli acidi grassi saturi (SFA) sono il fattore alimentare con il maggiore impatto sui
livelli di LDL-C (0,02-0,04 mmol/L o 0,8-1,6 mg/dL di aumento di LDL-C per ogni 1%
di energia in più derivante da grassi saturi). L’acido stearico, al contrario di altri SFA
(laurico, miristico e palmitico), non aumenta i livelli di TC. Gli acidi grassi insaturi
trans sono contenuti in quantità limitate (in genere 3 g/die), l’effetto sui livelli di LDL-C è neutro o
di leggero aumento [soprattutto con l’acido docosaesaenoico (DHA)] con una con-
comitante diminuzione dei TG.
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