ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO

ALLEGATO 1
ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL
PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO

        1.INTRODUZIONE
Questo documento contiene le finalità e le indicazioni operative per aderire al
modello di attestazione volontaria delle Pratiche per la Sicurezza del Paziente
(PSP) messo a punto dal Centro per la Gestione del Rischio Clinico della Regione
Toscana.
La presente proposta va incontro sia all’opportunità di valorizzare e rendere
visibili i risultati ottenuti dalle strutture che s’impegnano per la sicurezza dei
pazienti, che alla necessità di contenere il contenzioso, mediante l’attestazione
dei livelli di prestazione raggiunti dalle organizzazioni sanitarie nella gestione del
rischio clinico.

       2.FINALITÀ
Il processo di attestazione volontaria delle PSP è finalizzato a:
       •offrire uno schema di riferimento (area di attività, standard e PSP) per
       focalizzare le attività di gestione del rischio clinico nelle organizzazioni
       sanitarie;
       •favorire lo sviluppo teorico e pratico della cultura della sicurezza;
      •riconoscere, valorizzare e dare visibilità alle strutture sanitarie che si
      impegnano nel miglioramento della sicurezza dei pazienti;
      •motivare gli operatori allo sviluppo, all’implementazione ed alla
      valutazione di soluzioni di miglioramento della sicurezza e della qualità;
      •ridurre il contenzioso mediante la riduzione degli eventi avversi e la
      prevenzione del ripetersi delle condizioni che li hanno favoriti;
      •supportare le organizzazioni sanitarie nella gestione degli eventi avversi e
      del contenzioso;
      •assicurare le associazioni di cittadini sul livello di sicurezza raggiunto
      dall’organizzazione sanitaria.
L’adesione agli standard previsti da tale modello consente alle organizzazioni
sanitarie e socio-sanitarie di sottoporsi al processo di attestazione volontaria per
la promozione per la sicurezza del paziente.

       3.STANDARD/FOCUS
Gli standard/focus definiti dal modello sono organizzati in tre aree:
       1.Attività cliniche e assistenziali
       2.Sviluppo sistema gestione rischio clinico
       3.Formazione e performance degli operatori
Gli standard/focus e le PSP correlate derivano da raccomandazioni elaborate da
società scientifiche o dallo stesso Centro GRC (risultato finale delle campagne
per la sicurezza del paziente o di altre attività di ricerca-azione).

4.ARTICOLAZIONE DEGLI STANDARD/FOCUS
Gli standard/focus sono articolati in schede tecniche. La “scheda tecnica”
contiene:
       •area
      •standard/focus
      •pratica sicurezza del paziente
      •ambiti di applicazione/pertinenza
      •il razionale;
      •i relativi requisiti minimi;
      •l’oggetto di valutazione e il livello di prestazione raggiunto;
      •gli atti, la normativa e la bibliografia di riferimento;
      •l’icona identificativa;
      •la versione (identificativo numerico)
      •lo stato di aggiornamento della PSP (la data del parere del CSR che
      approva formalmente la PSP o la revisione).
Nel caso di standard/focus a cui afferiscono più pratiche per la sicurezza del
paziente (vedi tabella A) l’organizzazione può anche richiedere l’attestazione di
ciascuna singola pratica separatamente.
Il Centro GRC può essere consultato per avere informazioni riguardo ai requisiti
di adozione di standard e PSP. Gli standard potranno includere nuove pratiche di
pertinenza approvate.

       5.LIVELLI DI PRESTAZIONE
Il progresso di un’organizzazione attraverso gli standard/focus segue una
sequenza logica suddivisa in
tre livelli di prestazione:
       1)Recepimento formale da parte della azienda sanitaria delle PSP da
       adottare in relazione agli obiettivi prefissati annualmente nel piano
       aziendale per la Sicurezza del Paziente, nella cornice del sistema aziendale
       di gestione della qualità e sicurezza delle cure;
       2)Attuazione=implementazione delle azioni manageriali e clinico-
       assistenziali coerenti con i requisiti della PSP ;
       3)Valutazione=monitoraggio dei risultati raggiunti e conseguente revisione
       delle azioni precedenti.
Nelle schede tecniche sono descritte le modalità per dimostrare il
raggiungimento dei tre livelli da parte delle organizzazioni che si sottopongono al
processo di valutazione. Le organizzazioni che si sottopongono al processo di
attestazione devono aver raggiunto il livello 3.

       6.AMBITO DI APPLICAZIONE
Nelle organizzazioni sanitarie, la richiesta di valutazione per il rilascio
dell’attestazione può essere presentata da:

•un dipartimento o una area funzionale;
      •più dipartimenti o aree funzionali dello stesso presidio ospedaliero o
      territoriale che si impegnano per applicare un progetto di miglioramento
      continuo su una pratica volontaria all'interno di un percorso clinico
      assistenziale;
      •un presidio ospedaliero o territoriale che si impegna per applicare un
      progetto di miglioramento continuo su una pratica volontaria all'interno di
      un percorso clinico assistenziale
      •più strutture organizzative della stessa Azienda sanitaria che si
      impegnano per applicare un progetto di miglioramento continuo su una
      pratica volontaria all'interno di un percorso clinico assistenziale;
      •più strutture organizzative di differenti Aziende sanitarie appartenenti che
      si impegnano per applicare un progetto di miglioramento continuo su una
      pratica volontaria all'interno di un percorso clinico assistenziale di area
      vasta o regionale.
Alcuni standard/focus hanno un ambito di applicazione esclusivo, mentre altri
sono validi per tutti gli ambiti di applicazione. In entrambi i casi ciò è specificato
nelle relative schede tecniche.
La Direzione Generale Aziendale può esonerare, con motivata giustificazione,
talune strutture dalla applicazione della pratica.
Presupposto per la richiesta volontaria è la predisposizione della
documentazione di monitoraggio interno concernente la corretta applicazione
dei requisiti della pratica di sicurezza del paziente, da presentare alla Direzione
Generale Aziendale e poi trasmettere al Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza
del Paziente.

       7.TUTORAGGIO
Tenuto conto delle necessità organizzative legate allo sviluppo dei processi di
miglioramento per la qualità e la sicurezza, le aziende che decidono di adottare
le PSP possono richiedere al Centro GRC, prima di procedere con l’attestazione,
un tutoraggio finalizzato al supporto dei gruppi di lavoro aziendali. Il gruppo di
lavoro aziendale che intende avviare un processo di tutoraggio è tenuto a farne
richiesta tramite la Direzione Sanitaria al centro GRC, specificando:
       •le strutture aziendali coinvolte nel tutoraggio;
      •gli obiettivi del progetto aziendale di riferimento;
      •gli operatori coinvolti e le relative attività;
       •i risultati attesi e i tempi di svolgimento.
Il centro GRC in seguito alla valutazione della richiesta di tutoraggio, definisce
con il referente del gruppo di lavoro aziendale, il Clinical Risk Manager/Patient
Safety Manager le modalità e i tempi dell’attività di tutoraggio.
Il centro GRC, a seconda dei temi e delle necessità che emergono dalla
definizione dell’attività di tutoraggio, può decidere se coinvolgere, in qualità di
esperti di riferimento, professionisti del sistema socio-sanitario regionale.

Gli operatori del sistema socio-sanitario regionale che affiancano l’Azienda
nell’attività di tutoraggio non saranno coinvolti nel successivo processo di
valutazione.

       8.IL PROCESSO DI VALUTAZIONE
Un singolo dipartimento/area funzionale, più dipartimenti/aree funzionali, più
presidi/distretti che intendono sottoporsi alla valutazione sono tenuti a farne
richiesta alla Direzione Generale Aziendale, specificando quali PSP vuole
sottoporre a verifica. La valutazione di conformità sarà effettuata entro tre mesi
dalla presa in carico della richiesta attraverso un Audit. Il Direttore Generale, con
proprio atto interno, affida la valutazione a un pool di auditor composto da:
       •il Direttore Sanitario Aziendale o suo delegato;
      •il Clinical Risk Manager;
      •il Responsabile della Struttura Qualità e Accreditamento;
      •un tecnico esperto della pratica di sicurezza del paziente proveniente da
      altra azienda della medesima area vasta;
      •un tecnico esperto della pratica di sicurezza del paziente proveniente da
      azienda di altra area vasta;
      •componenti dello staff e/o referenti del Centro Gestione Rischio Clinico
      indicati dal Direttore del Centro GRC.
Tale valutazione viene pianificata, a cura della Struttura Qualità e
Accreditamento e della Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente,
nell’ambito delle attività di auditing aziendale, in collaborazione con il Centro
Gestione Rischio Clinico.
Il pool di auditor effettuerà l’esame del raggiungimento dei livelli di prestazione
(attuazione e valutazione) nei servizi che hanno adottato gli standard e le
pratiche, mediante osservazioni sul campo e incontri con gli operatori per
rilevare l’effettiva applicazione e valutazione dei requisiti previsti nelle schede
tecniche.
Al termine della valutazione alla struttura verrà rilasciato un attestato che
documenta l’effettiva adesione agli standard della pratica di sicurezza del
paziente proposta.
In caso di esito negativo della valutazione di conformità, la domanda richiesta di
attestazione non potrà essere ripresentata prima di 6 mesi.
Il possesso dell'attestato verrà anche comunicato attraverso il sistema
informativo per la gestione del rischio clinico, con la finalità di garantire
l’accessibilità e la trasparenza delle informazioni per i cittadini e per le loro
scelte di cura.
L’attestazione può essere sospesa in qualsiasi momento, a discrezione della
Direzione Generale a fronte di esplicita richiesta del Direttore Sanitario
Aziendale, sentito il parere del Clinical Risk Manager/Patient Safety Manager
aziendale a seguito di verifiche conseguenti a reclami e denunce di cittadini.

La sospensione dell’attestazione della pratica potrà essere revocata dalla
Direzione Generale, a seguito di un parere tecnico del centro regionale GRC sulla
base delle eventuali evidenze fornite.
Il Centro GRC svolge la valutazione annuale sulla conformità delle PSP ai requisiti
tecnici stabiliti, anche al fine di renderle più aderenti alle necessità operative.
Gli esiti della valutazione saranno inclusi nel sistema di valutazione delle
performance annuale relativo al rischio clinico.

     9.MONITORAGGIO DELL’APPLICAZIONE DELLE PSP
Annualmente è prevista una verifica sulla corretta applicazione delle PSP
precedentemente attestate.
Le visite dei gruppi itineranti rappresentano una delle occasioni in cui realizzare
questa verifica.
La documentazione di monitoraggio interno verrà visionata e analizzata
preventivamente.
Nel caso si riscontrassero delle incongruenze rispetto all'applicazione delle PSP, il
Centro GRC potrà decidere di revocare l’attestazione. In tale scenario, una nuova
richiesta di attestazione potrà essere nuovamente richiesta dopo 6 mesi dalla
suddetta verifica.

Tabella A – Standard/Focus e PSP corrispondenti
Standard/Focus                             PSP
Prevenzione e gestione degli eventi              •Reporting and Learning System
avversi                                          (RLS)
                                                 •Eventi sentinella: analisi
                                                 approfondita degli eventi gravi
                                                 che comportano un danno al
                                                 paziente
                                                 •Gestione della relazione e della
                                                 comunicazione interna e con il
                                                 cittadino e/o familiari
                                                 •HANDOVER - Passaggio di
                                                 consegne fra equipe medico
                                                 assistenziali all’interno di un
                                                 percorso clinico
Sicurezza assistenziale                          •Prevenzione e il monitoraggio
                                                 delle cadute dei pazienti
                                                 •Prevenzione cadute dei pazienti
                                                 pediatrici
                                                 •Prevenzione del rischio
                                                 nutrizionale
                                                 •La misura e la gestione del

dolore
                                         •Prevenzione e trattamento delle
                                         ulcere da pressione (UdP)
                                         •Delirium
Sicurezza in chirurgia                   •Checklist di sala operatoria
                                         •Corretta identificazione del
                                         paziente
                                         •Prevenzione del
                                         Tromboembolismo Venoso in
                                         Ortopedia e Traumatologia (TVP)
Sicurezza in Ginecologia ed Ostetricia   •Prevenzione e gestione della
                                         distocia di spalla in Ostetricia e
                                         Ginecologia
                                         •Prevenzione e gestione della
                                         emorragia postpartum in
                                         Ostetricia e Ginecologia
Sicurezza nell'uso dei farmaci           •Scheda Terapeutica Unica
                                         (STU): prevenzione degli errori di
                                         terapia
                                         •Scheda Terapeutica Unica (STU)
                                         per il SERT
                                         •Gestione dei chemioterapici
                                         antiblastici (CTA)
                                         •Farmamemo - miglioramento
                                         della sicurezza nell'uso dei
                                         farmaci dei pazienti in terapia
                                         anticoagulante
                                         •Prevenzione errori dovuti a
                                         interruzioni
Prevenzione delle infezioni              •Utilizzo dei Cateteri Venosi
                                         Centrali (CVC)
                                         •Adesione alla rete di
                                         sorveglianza microbiologica
                                         •Igiene delle mani
                                         •Uso corretto degli antibiotici
                                         •Prevenzione Polmonite
                                         Associata a Ventilazione
                                         Meccanica (VAP)
Prevenzione e gestione sistemica del     •Riconoscimento precoce del
paziente critico                         deterioramento delle condizioni
                                         cliniche dei pazienti (MEWS)
                                         •Riconoscimento precoce del
                                         deterioramento delle condizioni
                                         cliniche dei pazienti pediatrici
                                         (escluso periodo perinatale) –
                                         PEWS
Sicurezza nell'uso degli                 •Prevenzione errori
emocomponenti                            incompatibilità AB0