Terapia farmacologica e non dell'emicrania in età pediatrica
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Terapia farmacologica e non
dell’emicrania in età pediatrica
Massimiliano Valeriani
Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Età Evolutiva,
Divisione di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma
Center for Sensory-Motor Interaction, Aalborg University, Aalborg (DK)
E’ necessario trattare farmacologicamente
l’emicrania del bambino e dell’adolescente?
- Il dolore può essere invalidante e causare una notevole
(quando si verificano queste circostanze)
sofferenza del paziente
- Gli attacchi emicranici possono essere molto frequenti
determinando un peggioramento della qualità di vita
Sì
del bambino (perdita di giorni scolastici, riduzione o
interruzione dell’attività sportiva e ludica)
- I fattori scatenanti possono essere difficili da
identificare e spesso sono multipli.
Quali sono le difficoltà nel trattamento farmacologico dell’emicrania del bambino e dell’adolescente? - I farmaci possono avere degli effetti collaterali, anche di tipo cognitivo (sonnolenza, calo del rendimento scolastico) - Molti farmaci derivano dalle nostre conoscenze sul trattamento farmacologico dell’emicrania dell’adulto, ma il loro utilizzo in età evolutiva non è supportato da sufficienti dati scientifici. - L’uso di molti farmaci è off label in età pediatrica - L’efficacia del placebo è particolarmente elevata in età pediatrica
Quali sono gli obiettivi?
Terapia dell’emicrania:
Terapia dell’attacco
Terapia profilattica
- Interruzione/riduzione
del dolore nel minore
tempo possibile - Riduzione della frequenza
- Bassa incidenza di recidive degli attacchi
-Riduzione nell’intensità del
dolore
Linee guida proposte dalla SISC nel 2003
Terapia dell’attacco:
Linee guida SISC 2003
Terapia dell’attacco:
- Hämäläinen et al. (1997): l’ibuprofene (10 mg/Kg) è superiore sia
al placebo che al paracetamolo ( 15 mg/Kg)
(studio controllato, in doppio cieco)
- Lewis et al. (2002): l’ibuprofene (7.5 mg/Kg) è più efficace del
placebo (studio in doppio cieco)
Le evidenze scientifiche suggeriscono che
l’ibuprofene dovrebbe essere
considerato di prima scelta nel
trattamento dell’attacco emicranico
(American Academy of Neurology)
Terapia dell’attacco: - Triptani? L’unico triptano autorizzato in Italia per gli adolescenti (12-17 anni) è il sumatriptan nella formulazione spray nasale da 10 mg. Negli USA è stato recentemente autorizzato l’uso dell’almotriptan in età adolescenziale.
Terapia dell’attacco: - Molti studi supportano l’efficacia del sumatriptan spray nasale: in Winner et al. (2000) il sumatriptan è efficace nel 64% dei pazienti (vs. 39% del placebo); Ahonen et al. (2004) trovano una maggiore efficacia del sumatriptan spray nasale rispetto al placebo in bambini di età compresa fra gli 8 e i 17 anni. - Scarsità degli effetti collaterali: sgradevole sapore. Pakalnis et al. (2001) mostrano un’ottima tollerabilità del sumatriptan spray nasale a dosi crescenti da 5 a 20 mg in bambini di età compresa fra i 5 e i 12 anni.
Terapia dell’attacco: - Zolmitriptan spray 5 mg: più efficace del placebo, ben tollerato (Lewis et al., 2007; studio controllato, in doppio cieco). - Zolmitriptan 2.5 mg per os: più efficace del placebo e ben tollerato (Evers et al., 2006) - Rizatriptan 5 mg per os: non significativamente superiore al placebo (Winner et al., 2002; Visser et al., 2004) - Rizatriptan 10 mg per os: superiore al placebo (Ahonen et al., 2006)
Terapia dell’attacco:
- Almotriptan 25 mg per os: più efficace del placebo in adolescenti
fra i 15 e i 17 anni (Linder et al., 2008)
- Eletriptan 40 mg per os: non significativamente superiore al
placebo (Winner et al., 2007)
In conclusion, although there is a conflicting evidence
regarding triptans other than sumatriptan in pediatric age,
present data suggest that zolmiptriptan and
rizatriptan are the most effective (Vollono et al., 2010).Terapia profilattica:
Linee guida SISC 2003
Il trattamento profilattico va intrapreso se si verifica una
delle seguenti condizioni:
a. i pazienti presentano più di quattro attacchi al mese;
b. le crisi durano più di 4 ore;
c. l’intensità delle crisi è medio-grave;
d. non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia
sintomatica;
e. la terapia sintomatica produce eventi avversi inaccettabili.Terapia profilattica:
Linee guida SISC 2003Terapia profilattica:
Pakalnis , J Child Neurol 2007Terapia profilattica: - Flunarizina: numerosi studi documentano l’efficacia della flunarizina alla dose di 3-5 mg/die (effetti collaterali: sonnolenza, aumento di peso) - Le evidenze scientifiche riguardo al propanololo, al trazodone e alla ciproeptadina* sono scarse e contraddittorie - Amitriptilina: riduzione della frequenza degli attacchi emicranici (Sorge et al., 1982; Elser and Woody, 2000). Effetto collaterale: sonnolenza diurna. * Vomito ciclico
Terapia profilattica: - 5-Idrossitriptofano: non sono state individuate significative differenze rispetto al placebo (Santucci et al., 1986 studio controllato in doppio cieco) - Pizotifene: sembrerebbe avere un’efficacia superiore al placebo (Salmon et al., 1985; Symon and Russel, 1989). Effetto collaterale: obesità
Terapia profilattica: - Farmaci antiepilettici
Terapia profilattica: - Valproato. Ashrafi et al. (2005) riportano una notevole efficacia: riduzione nella frequenza degli attacchi superiore al 50% nel 72% dei pazienti trattati; il 21% dei pazienti diventava headache-free. Effetto collaterale: obesità, epatopatia iperammoniemica - Topiramato. Winner et al. (2005): il topiramato (2-3 mg/Kg) si è dimostrato più efficace del placebo nel ridurre la frequenza degli attacchi emicranici (riduzione dei giorni con cefalea >75% in 32% dei pazienti vs. 14% del placebo). Effetti collaterali: parestesie, riduzione di peso, effetti di tipo cognitivo (riduzione del profitto scolastico, riduzione dell’attenzione).
•Twenty-five children with migraine
•Twenty-three patients had migraine without aura and two
children had migraine with aura.
•Mean age: 11 years (range: 5-16 years).
• Migraine children were submitted to the prophylactic treatment
on the base of 2 main criteria: 1) the frequency of the attacks ( 4
attacks/month), and 2) the intensity and the disabling character of
pain.
Treatment protocol
•The topiramate dose ranged from 0.5 to 1.8 mg/Kg/die (mean 1.3
mg/Kg/die).
•The frequency of the migraine attacks before treatment was
evaluated in a period of at least 2 months.
•The initial follow-up was performed after 3.2±1.2 months.
Valeriani et al. , Congresso SIN 200635
Before treatment
frequency (nr. of attacks/month)
30
During treatment (2 months)
25
20
15
10
5
0
Patients
At the time of the first follow-up (3.2±1.2 months), treatment reduced the
attack number of more than 50% in 19 out of 25 patients (76%). Three
patients became free of attacks. Six out of the 7 patients who needed a
second topirmate cycle after 4.3±2.8 months had an attack frequency
reduction of more than 75%.
Valeriani et al. , Congresso SIN 20063 No side effect
2
Drowsiness
1
Anxiety
3
Weight loss
19
Behavioural
disturbs
-Six patients (24%) showed adverse events
-Three patients showed 2 side effects
-One patient who referred excessive drowsiness interrupted the treatment.
Valeriani et al. , Congresso SIN 2006Nei bambini in cui è efficace il topiramato agisce determinando una normalizzazione dell’eccitabilità della corteccia cerebrale
Patients:
• 11 children with migraine
• Age: 12.5±2.5 years
• 8 females, 3 males
Treatment with topiramate (1-
1.5 mg/Kg/die) for 3 months
2 children did not have
any modification in the
9 children showed a
frequency of migraine
reduction in the
attacks
frequency of migraine
attacks (>50%)
Vollono et al., Cephalalgia 2010Pre-treatment
5 ms
250 20 ms
40 ms
200
Amplitudes in %
150
100
50
0
N9 N13 P14 N20 P24 N30
Post-treatment
5 ms
200 20 ms
180 40 ms
160
140
Amplitudes in %
120
100
80
60
40
20
0
N9 N13 P14 N20 P24 N30
Vollono et al., Cephalalgia 2010In 2 patients who did not improve after a 3 months
treatment with topiramate the SEP recovery cycle was
even shorter than before treatment
Conclusion:
the disinhibition of the somatosensory system is probably related to the attack
frequency, since it can be corrected by an effective migraine prophylaxis
Vollono et al., Cephalalgia 2010Terapia profilattica: - Levetiracetam: Studi non controllati suggeriscono una possibile efficacia (Pakalnis et al., 2007, Miller, 2004) - Zonisamide, Gabapentin, Lacosamide: solo dati aneddotici
In conclusione: - Terapia dell’attacco: l’ibuprofene (10 mg/Kg) dovrebbe essere il farmaco di prima scelta - Terapia di profilassi: ci sono evidenze di efficacia in studi controllati solo per flunarizina (5-10 mg/die), topiramato (1-2 mg/Kg/die) e valproato (20-30 mg/Kg/die)
La terapia psicologica é utile nella CDH
pediatrica?
Psychological treatments are effective in reducing pain
intensity for children and adolescents (Real
Sham
Pazzaglia et al., submittedPuoi anche leggere
