Raccolta di linee guida per la gestione delle infezioni batteriche da Gram positivi - Pfizer Italia
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Raccolta di linee guida per la gestione delle infezioni batteriche da Gram positivi
Raccolta di linee guida per la gestione delle infezioni batteriche da Gram positivi
LINEE GUIDA SULLE INFEZIONI DA GRAM POSITIVI
Indice
Infezioni comunitarie da Gram positivi 5
Polmonite acquisita in comunità 11
Polmonite acquisita in ambito ospedaliero (nosocomiale) 16
Infezioni della cute e dei tessuti molli 25
Batteriemie da Gram positivi 47
Posologia dei farmaci menzionati 64
Bibliografia consultata 67
Supplemento a MEDIFORMAT
Anno XIV/n° 2 - Gennaio 2009
Reg. Trib. di Milano n° 413 del 22/6/1996
Editore: Springer-Verlag Italia Srl - via P.C.Decembrio, 28 - 20137 Milano
Direttore responsabile: Antonella Cerri
Produzione: Laura Mantovani
Stampa: xxxx - xxxx (xx)INFEZIONI COMUNITARIE DA GRAM POSITIVI Definizione S. aureus. Principale patogeno responsabile di infezioni della cute e dei tessuti molli, ossee e batteriemie; circa un quarto della popolazione è portatrice asintomatica del germe. Negli ultimi decenni, la comparsa di resistenza a penicilline e ad altre classi di antibiotici ne ha reso problematica la gestione terapeutica. S. aureus meticillino-resistente (MRSA). Ceppo di S. aureus resistente alle peni- cilline isossazoliche (meticillina, oxacillina, flucloxacillina). Gli MRSA mostrano resistenza crociata nei confronti di tutti gli antibiotici beta-lattamici attualmente disponibili. MRSA acquisito in comunità (CA-MRSA). Ceppo di MRSA isolato da pazienti in ambiente extra-ospedaliero o in comunità (esordio comunitario), o entro le prime 48 ore di ospedalizzazione (esordio ospedaliero). I pazienti tipicamente non presentano storia pregressa di infezione o colonizzazione da MRSA, ospedalizzazione, chirurgia, dialisi o residenza in reparti di lungodegenza nell’ultimo anno e non sono portatori di cateteri o dispositivi percutanei nel momento in cui viene effettuato l’esame colturale. In genere, sono sensibili a diversi antibiotici, ma spesso producono la leucocidina di Panton-Va- lentine (PVL), tossina che aumenta il rischio di trasmissione, complicanze ed ospeda- lizzazione. I pazienti più a rischio di infezioni da CA-MRSA sono: bambini di età
malattia, quali accertamenti microbiologici/strumentali eseguire, la necessità di ospe-
Caratteristiche distintive dell’HA-MRSA e del CA-MRSA
dalizzazione e di quale terapia (antibiotica empirica o chirurgia).
Parametro HA-MRSA CA-MRSA
Paziente Anziano, debilitato e/o con malattia Giovane e sano; studente, atleta Valutazione microbiologica
tipico grave o cronica professionista, militare Campioni patologici. I campioni patologici prelevati dal paziente (es. pus, tamponi
Sede Spesso batteremia senza focus infettivo Di preferenza cute e tessuti molli, dalle lesioni, escreato) devono essere inviati per l’analisi al laboratorio microbiologico
di infezione evidente. Anche ferite chirurgiche, induce celluliti e ascessi. locale. Il personale delle unità di emergenza, i medici di base e gli altri sanitari dovreb-
ulcere aperte, dispositivi i.v. e cateteri Può causare polmonite comunitaria bero essere sensibilizzati sull’importanza di raccogliere un campione quando incidono e
urinari. Può causare polmonite necrotizzante, shock settico o
associata al ventilatore infezioni ossee e articolari
drenano un ascesso. Tali campioni devono essere messi in coltura su terreni non selet-
tivi (es. agar sangue) in modo da identificare i patogeni potenziali, incluso S. aureus.
Trasmissione All’interno della struttura sanitaria; Acquisita in comunità. Può diffondersi PVL test. I geni che codificano per la PVL (leucocidina di Panton-Valentine) possono
scarsa diffusione per contatto in famiglia o in ambiente sportivo
domiciliare essere espressi sia dagli MSSA (S. aureus meticillino-sensibili) che dagli MRSA. Gli S.
Ambiente Ospedale, sebbene sempre più infezioni Extra-ospedaliero o in comunità
clinico dei tessuti molli o urinarie da HA-MRSA Algoritmo microbiologico per l’individuazione dei germi produttori
alla diagnosi si osservino in medicina di base. di tossina PVL
Storia clinica Anamnesi patologica positiva per Anamnesi patologica non significativa
colonizzazione da MRSA, infezione, e nessun contatto con ambienti Paziente con sospetta malattia correlata a PVL
chirurgia recente. Ricovero ospedaliero sanitari (leucocidina Panton-Valentine), come
o in casa di cura, terapia antibiotica. foruncoli/ascessi ricorrenti
Dialisi, cateteri a permanenza infezione della cute e tessuti molli necrotizzante
Virulenza Diffusione comunitaria limitata, geni Diffusione comunitaria frequente; polmonite comunitaria necrotizzante/emorragica
del ceppo PVL solitamente assenti geni PVL spesso presenti,
infettivo predisponenti a necrosi dei tessuti
molli o a infezione polmonare
Sensibilità Frequente multiresistenza con difficile Generalmente sensibile a più Inviare un campione (es. pus, tampone di essudato, escreato)
agli antibiotici scelta dell’antibiotico antibiotici rispetto a HA-MRSA al laboratorio microbiologico locale per l’esame colturale
causa dello scambio tra ospedali e comunità dei pazienti e delle infezioni e a causa
dell’elevata frequenza ospedaliera di CA-MRSA dovuta al ricovero di pazienti coloniz-
zati o infetti. Se viene isolato S. aureus (MSSA o MRSA ciprofloxacina-sensibili)
inviare a un laboratorio di riferimento per il test PVL
Diagnosi
Valutazione clinica
Di fronte ad un paziente afferente dalla comunità con sospetta infezione da stafilo- Risultati PVL-positivi = caso confermato
cocco, il medico deve valutare il tipo di paziente e la sua storia clinica, la gravità della
6 7Terapia domiciliare Terapia empirica della polmonite da CA-MRSA
Infezioni flucloxacillina orale 500-1000 mg ogni 6 ore CAP grave ospedalizzata Cefotaxime/amoxicillina acido clavulanico + claritromicina
da MSSA clindamicina orale 300-450 mg ogni 6 ore nei pazienti allergici alle penicilline
Durata terapia: 5-7 giorni Sospetto clinico • Inviare in Terapia Intensiva
di polmonite da S. aureus • Terapia empirica: linezolid 600 mg ev ogni 12 ore + clindami-
Infezioni doxiciclina orale (controindicata 39°C, emottisi, ipotensione; frequenza respiratoria >40/min; ta-
Infezioni della cute e dei tessuti molli (SSTI) da CA-MRSA chicardia >140/min; radiografia del torace che mostra infiltrati alveolari multilobulari,
In caso di sospetto di SSTI (soprattutto foruncoli, pustole e ascessi) causate da CA- cavitazioni ed effusione pleurica; leucopenia; PCR elevata e sepsi sistemica in un sog-
MRSA o da CA-MSSA produttore di PVL, devono essere condotte indagini idonee ed una getto senza co-morbidità. Inviare il prima possibile alla terapia intensiva i pazienti con
terapia appropriata, specialmente in presenza di: lesioni tipo “spider bite” (morso di sospetta polmonite da CA-MRSA, in cui attuare un’adeguata rianimazione e, ove clini-
ragno), storia di ascessi ricorrenti o di frequenti infezioni in famiglia, scarsa risposta camente necessario, la ventilazione di supporto. In attesa dei risultati sulla sensibilità
precedente ai beta-lattamici, trattamento con uno o più antibiotici nell’ultimo anno (spe- agli antibiotici (eseguire immediatamente un Gram stain e prelievi di escreato e di san-
cialmente fluorochinoloni o macrolidi), soggiorno in aree endemiche per CA-MRSA e fat- gue per gli esami colturali) somministrare immediatamente una terapia antibiotica em-
tori di rischio elencati in precedenza. Dal punto di vista diagnostico, l’esame colturale pirica efficace nei confronti di CA-MRSA.
sul materiale patologico prelevato dal paziente (cutaneo o ematico) va eseguito in caso
di: sospetto di CA-MRSA in base alle manifestazioni cliniche e ai fattori di rischio; pre- Infezioni della cute e dei tessuti molli (SSTI) da HA-MRSA
senza di foruncoli o ascessi ricorrenti (≥2 in 6 mesi); storia di diffusione familiare o in Le infezioni delle ulcere da pressione, frequenti nei soggetti con prolungato alletta-
ambiente sportivo; infezione grave (estesa o progressiva con evidenza di sepsi; neces- mento, coinvolge il tessuto sottocutaneo fino alla fascia, presenta segni locali di infe-
8 9Terapia infezioni gravi e profonde da MRSA POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ
Prima scelta teicoplanina (400-800 mg ev ogni 24 ore (dopo dose da carico)
o vancomicina (1 g ev ogni 12 ore) + uno dei seguenti: genta-
micina (5-7 g/kg ev ogni 24 ore), rifampicina (300 mg per os
ogni 12 ore) o fusidato di sodio (500 mg per os ogni 8 ore)
Seconda scelta linezolid 600 mg ev/os ogni 12 ore
Alternativa daptomicina (4 mg/kg ev ogni 24 ore). Approvata per le SSTI, le Definizione e scopo
batteriemie e le endocarditi delle camere cardiache destre causate La polmonite acquisita in comunità (CAP) è un’infezione acuta delle basse vie respi-
da S. aureus. ratorie contratta al di fuori dell’ambiente ospedaliero. Nonostante i progressi diagno-
tigeciclina (dose di carico da 100 mg, seguita da 50 mg ev b.i.d. stici e terapeutici, le CAP rappresentano ancor oggi un rilevante problema di salute
Approvata per le SSTI complicate)
pubblica, sia in termini di incidenza che di ospedalizzazione. Per questo motivo, le
Linee Guida hanno lo scopo di migliorare alcuni parametri specifici e clinicamente ri-
zione (pus, gonfiore, arrossamento, dolore e calore locale) ed è causata principalmente levanti che riguardano le CAP: la mortalità, l’ospedalizzazione in Reparti Internistici o
da S. aureus e P. aeruginosa. I fattori di rischio associati alla presenza di un HA-MRSA di Terapia Intensiva, il fallimento terapeutico, la tollerabilità dei farmaci utilizzati, l’an-
sono: età avanzata; presenza di co-morbidità; gravità ed estensione della malattia; pro- tibiotico-resistenza, la durata della degenza, la percentuale di riospedalizzazione, il ri-
lungata ospedalizzazione; permanenza in Chirurgia o ICU nei 6 mesi precedenti; pre- pristino delle normali attività quotidiane, la compliance del paziente e i costi economici.
senza di device; precedente infezione/colonizzazione da MRSA; esposizione a terapie
antibiotiche. Prima di iniziare il trattamento, occorre prelevare materiale patologico dal- Ospedalizzazione
l’ulcera per i test microbiologici. Nei casi gravi o progressivi, occorre ospedalizzare il pa- Le principali decisioni sulla gestione diagnostica e terapeutica delle CAP dipendono
ziente e somministrare una terapia empirica ad alte dosi che copra l’MRSA (vedi dall’accertamento iniziale della gravità dell’infezione. La decisione iniziale riguarda
infezioni profonde da MRSA). l’ospedalizzazione: a tale scopo, i questionari sulla gravità della patologia, come il CURB-
65 (confusione, uremia, frequenza respiratoria, pressione ematica ed età ≥65 anni) o
Altre infezioni profonde da MRSA (batteriemie, osteomieliti, ascessi, endo- i modelli prognostici come il PSI, possono essere utili ad identificare il paziente con
carditi e nelle infezioni da CA-MRSA produttori di PVL) CAP che può essere trattato presso il proprio domicilio. I criteri clinici ed i punteggi di
Il Working Party raccomanda che le sospette infezioni gravi e profonde da MRSA ven- questi questionari vanno sempre integrati con la valutazione da parte del medico di al-
gano valutate e trattate in ospedale. cuni elementi soggettivi di tipo clinico, fisiologico ed assistenziale. In caso di punteg-
gio CURB-65 ≥2 viene raccomandata l’ospedalizzazione; devono essere ricoverati in
Terapia Intensiva i pazienti con shock settico che necessitano il trattamento con vaso-
pressori, quelli con insufficienza respiratoria acuta che richiedono la ventilazione assi-
stita ed in presenza di almeno 3 dei seguenti criteri: frequenza respiratoria ≥30/minuto,
rapporto PaO2/FiO2 ≤250, presenza di infiltrati multilobulari, paziente confuso o diso-
rientato, BUN ≥20 mg/dL, leucopenia (leucociti >4000 cellule/mm3), trombocitopenia
(piastrineDiagnosi Schemi di terapia empirica raccomandata nei pazienti con CAP
• La diagnosi di CAP si basa sulla presenza di segni e sintomi clinici peculiari (febbre,
Paziente 1. Paziente in buone condizioni di salute senza terapie antibiotiche nei tre mesi
produzione di espettorato e dolore toracico pleuritico).
ambulatoriale precedenti
• È inoltre supportata dalla visualizzazione di un infiltrato polmonare sulla radiografia • Macrolide (raccomandazione forte, evidenza di livello I)
del torace, eseguita nelle due proiezioni postero-anteriore e latero-laterale. Talvolta • Doxicilina (raccomandazione debole, evidenza di livello III)
può essere utile per l’identificazione dell’agente eziologico, la prognosi, la diagnosi 2. Presenza di comorbidità come patologie croniche cardiache, polmonari,
epatiche o renali; diabete mellito; alcolismo; neoplasie; asplenia; patologie
differenziale con altre patologie.
immunosoppressive o uso di farmaci immunosoppressivi; terapie antibioti-
• In tutti i pazienti deve essere eseguita una emogasanalisi. che nei tre mesi precedenti (seleizonare una classe diversa di antibiotici)
• La diagnosi microbiologica, utile per identificare il patogeno causale, ha spesso un esito • Fluorochinolone respiratorio (moxifloxacina, gemifloxacina, o levofloxa-
negativo. I pazienti con CAP dovrebbero essere sottoposti ai test microbiologici, special- cina [750 mg]) (raccomandazione forte, evidenza di livello I)
• Beta-lattamico più macrolide (raccomandazione forte, evidenza di livello I)
mente quando si sospetta la presenza di determinati patogeni sulla base di fattori clinici
3. In zone ad alta incidenza (>25%) di infezioni casuate da S. pneumoniae con
ed epidemiologici. Le Linee Guida ritengono opzionale l’esecuzione dei test diagnositici resistenza ad alto livello (MIC ≥16 mg/mL) ai macrolidi, considerare l’uso di
microbiologici nel pazienti ambulatoriali con CAP od ospedalizzati senza fattori di rischio, un farmaco elencato in 2 per i soggetti senza comorbidità (raccomanda-
mentre nei pazienti ospedalizzati in Terapia Intensiva, con precedente fallimento tera- zione moderata, evidenza di livello III)
peutico, leucopenici, con infiltrati cavitari, alcolisti, con patologie polmonari, epatiche o Paziente • Fluorochinolone respiratorio (raccomandazione forte, evidenza di livello I)
spleniche associate o con versamento pleurico, è necessario prelevare campioni di san- ospedalizzato • Beta-lattamico più macrolide (raccomandazione forte, evidenza di livello I)
gue e di espettorato (nei pazienti con tosse produttiva, prima dell’inizio della terapia) per in Reparto
gli esami colturali. Il Gram stain e la coltura devono essere eseguite solo se la raccolta, Internistico
il trasporto e la valutazione dell’espettorato avvengono in condizioni ottimali. I pazienti con Paziente Un beta-lattamico (cefotaxime, ceftriaxone, o ampicillina-sulbactam) più
CAP grave devono sottoporsi a prelievi ematici (due prelievi in due siti distinti) e di espet- ospedalizzato o
torato per esami colturali, e agli antigeni urinari per Legionella pneumophila e S. pneu- in Terapia azitromicina (evidenza di livello II)
Intensiva o
moniae. Nei pazienti intubati è possibile ottenere un aspirato endotracheale. Gli agenti
un fluorochinolone respiratorio (evidenza livello I, raccomandazione forte) (per
patogeni isolati più comunemente nei pazienti ambulatoriali con CAP sono S. pneumo- i pazienti allergici alla penicillina, vengono raccomandati un fluorochinolone
niae, M, pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae e virus respiratori; in quelli ospe- respiratorio o l’aztreonam).
dalizzati in Reparto Internistico S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. Situazioni particolari
influenzae, Legionella species e virus respiratori; in quelli in Terapia Intensiva S. pneu- In presenza di sospetto di Pseudomonas
moniae, S. aureus, Legionella species, bacilli Gram– e H. influenzae. Un beta-lattamico ad azione antipneumococcica, antipseudomonas (piperacil-
• Le indagini sierologiche hanno il limite dei lunghi tempi di esecuzione e non sono uti- lina tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) più o ciprofloxacina o le-
vofloxacina (750 mg)
lizzabili per l’implementazione della terapia. o
I beta-lattamici visti sopra più un aminoglicoside e azitromicina
Terapia o
Lo scopo principale della terapia delle CAP è l’eradicazione del germe patogeno, con I beta-lattamici visti sopra più un aminoglicoside e un fluorochinolone antip-
neumococcico (per i pazienti allergici alla penicillina, somministrare aztreonam
risoluzione del quandro clinico. I farmaci fondamentali per il trattamento sono gli anti- al posto dei beta-lattamici) (raccomandazione moderata, evidenza di livello III)
biotici, che devono essere scelti in base al patogeno causativo e alla sua sensibilità in
In presenza di sospetto di CA-MRSA, aggiungere vancomicina o linezolid
vitro e dei fattori di rischio del paziente. Le indagini diagnostiche non devono in alcun
(raccomandazione moderata, evidenza di livello III)
modo ritardare l’inizio della terapia, che è sempre di tipo empirico.
12 13Paziente ambulatoriale rere aggiungere vancomicina o linezolid alla terapia corrente. Fattori di rischio per un’in-
Le infezioni da Mycoplasma sono più comuni nei pazienti di età inferiore a 50 anni fezione da S. aureus sono una grave patologia renale, la tossicodipendenza, un prece-
senza patologie concomitanti, mentre S. pneumoniae prevale nei pazienti più anziani e dente episodio influenzale e precedenti trattamenti antibiotici (specialmente con
con comorbidità significative. L’infezione da Hemophilus si riscontra soprattutto nei pa- fluorochinoloni).
zienti con patologie concomitanti.
Nel paziente in buone condizioni di salute senza terapie antibiotiche nei tre mesi pre- Caratteristiche del trattamento
cedenti viene consigliato l’uso dei macrolidi o di doxiciclina, ma viste le elevate per-
centuali di resistenza ai macrolidi presenti in diversi paesi (tra cui l’Italia, punto 3), non Prima dose
dovrebbero essere presi in considerazione. In questi casi, così come nei pazienti con La prima dose dell’antibiotico appropriato dovrebbe essere somministrata quanto prima
patologie croniche associate, viene consigliato l’uso di un fluorochinolone respiratorio possibile, poiché è stato dimostrato che la somministrazione precoce degli antibiotici
o dell’associazione beta-lattamico + macrolide. L’aggiunta del macrolide al beta-latta- riduce la mortalità.
mico è indispensabile per la copertura sui patogeni atipici, mentre i fluorochinoloni sono
attivi nei confronti di questi patogeni. Switch therapy dall’endovena all’orale
Il passaggio dalla forma endovenosa alla forma orale di un antibiotico (terapia sequen-
Paziente ospedalizzato in Reparto Internistico ziale) dovrebbe avvenire, ove possibile, quando il paziente è emodinamicamente sta-
Studi clinici hanno dimostrato che i farmaci consigliati per il trattamento di pazienti con bile e con condizioni cliniche in miglioramento (T≤37,8°C, frequenza cardiaca ≤100
CAP ospedalizzati in Reparti Internistici (fluorochinolone respiratorio o associazione battiti/miunuto, frequenza respiratoria ≤24 respiri/minuto, pressione sistolica ≥90 mm
beta-lattamico + macrolide) sono in grado di ridurre la mortalità. È consigliabile utiliz- Hg e saturazione ossigeno arterioso ≥90%), in grado di deglutire e senza alterazioni ga-
zare beta-lattamici attivi nei confronti dello S. pneumoniae resistente alla penicillina. strointestinali. Si può dimettere un paziente clinicamente stabile con la terapia orale,
senza altri problemi clinici e con un ambiente sicuro per la convalescenza.
Paziente ospedalizzato in Terapia Intensiva
Poichè la presenza di shock settico e di ventilazione assistita sono le principali cause di Durata della terapia
ricovero dei pazienti con CAP in Terapia Intensiva, la maggior parte di questi pazienti de- I pazienti con CAP dovrebbero essere trattati per un minimo di 5 giorni, essere afeb-
vono essere trattati con una terapia di associazione. È pertanto necessario assicurare la brili per 48-72 ore e non avere più di un segno associato alla CAP di instabilità clinica
copertura nei confronti di S. pneumoniae e di Legionella spp. utilizzando un potente prima di sospendere la terapia. Una terapia più prolungata può essere richiesta se la
beta-lattamico antipneumococcico associato ad un macrolide o ad un fluorochinolone. terapia iniziale non era attiva nei confronti del patogeno causale o in caso di comparsa
Nel caso in cui venga sospettata la presenza di P. aeruginosa, è indispensabile som- di complicanze extrapolmonari.
ministrare una terapia di associazione con due farmaci attivi (beta-lattamici, aminogli-
cosidi o fluorochinoloni) per prevenire una terapia iniziale inappropriata. Fattori di rischio Gestione dei fallimenti delle CAP
per un’infezione da Pseudomonas sono una patologia polmonare strutturale (bron- La non risposta delle CAP agli antibiotici comporta una o più delle seguenti situazioni:
chiectasia), ripetute riacutizzazioni di COPD, uso frequente di steroidi e/o antibiotici e trasferimento del paziente ad un livello superiore di cura (Terapia Intensiva); ulteriori in-
precedenti trattamenti antibiotici. dagini diagnostiche (emocolture ripetute, CT scan, toracentesi, broncoscopia con BAL)
Nel caso in cui venga accertata la presenza di S. aureus, verificabile tramite osserva- e modifiche della terapia antibiotica.
zione microscopica dell’espettorato o dell’aspirato tracheale, occorre verificare la sen-
sibilità alla meticillina. I ceppi meticillino-sensibili possono essere trattati con i farmaci
normalmente utlizzati per le CAP, mentre in caso di MRSA presenti in comunità occor-
14 15POLMONITE ACQUISITA IN AMBITO OSPEDALIERO Fattori di rischio per patogeni multiresistenti (MDRP) responsabili
(NOSOCOMIALE) di HAP, HCAP e VAP
• Trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti
• Ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni
• Alta frequenza di antibiotico-resistenza nella comunità o nella specifica unità ospedaliera
• Presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a cure mediche:
- Ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti
- Residenza in una casa di cura o in residenze sanitarie assistite
- Trattamento infusionale domiciliare (inclusi antibiotici)
Definizione - Trattamento dialitico cronico nei 30 giorni precedenti
La polmonite nosocomiale (HAP – Hospital-Acquired Pneumonia) è un’infezione del - Trattamento domiciliare delle ferite
parenchima polmonare che insorge dopo 48 ore o più dopo il ricovero e che non fosse - Presenza di un familiare con un patogeno multiresistente
• Patologia o trattamento immunosoppressivo.
già in fase di incubazione al momento del ricovero. La polmonite associata a ventila-
tore (VAP – Ventilator-Associated Pneumonia) insorge dopo 48-72 ore dall’intubazione
endotracheale (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono es- o H. influenzae), mentre, nelle HAP/VAP ad esordio tardivo sono prevalenti i patogeni mul-
sere trattati come i pazienti affetti da VAP). Questi due quadri clinici si distinguono in tiresistenti (P. aeruginosa, Enterobatteri o MRSA; a questo proposito, è utile conoscere
precoci (insorgono nei primi 4 giorni di ospedalizzazione, hanno una prognosi migliore l’epidemiologia locale delle resistenze). Molti pazienti hanno un rischio aumentato di co-
e sono causati da patogeni in genere sensibili) o tardivi (dal 5° giorno di ospedalizza- lonizzazione e di infezione da patogeni multiresistenti, che vengono isolati più frequente-
zione, morbilità e mortalità aumentate, presenza di patogeni multiresistenti). La pol- mente in quelli con patologie croniche concomitanti, con fattori di rischio per HCAP e con
monite associata a cure mediche (HCAP – Health-Care Associated Pneumonia) insorge HAP e CAP ad insorgenza tardiva.
in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residenti Le potenziali fonti dei patogeni delle HAP sono i device medici, l’ambiente (aria, acqua, ap-
in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con tera- parecchiature ed altri materiali) ed il passaggio tra paziente e personale medico. Nella pa-
pia antibiotica ev, con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 togenesi delle polmoniti nosocomiali sono importanti anche fattori legati al paziente (condizioni
giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi. generali, comorbidità) e al trattamento farmacologico e l’esposizione ad apparecchiature in-
HAP e VAP rappresentano una causa frequente di infezione nosocomiale (incidenza soli- vasive. L’aspirazione dei patogeni orotracheali o il deposito di secrezioni contaminate nel
tamente compresa tra 5 e 15 casi per 1000 ricoveri), e sono associate ad un’elevata per- tubo endotracheale sono le principali porte d’entrata dei batteri nel tratto polmonare.
centuale di mortalità (dal 30 al 70%), specialmente in presenza di patogeni multiresistenti.
Diagnosi
Eziologia e patogenesi • Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti ad un’anamnesi e ad un esame fisico accu-
La maggior parte dei casi di HAP, VAP e HCAP sono di origine batterica e molte infezioni rati, per definire la gravità della HAP, per escludere altri potenziali fonti di infezione e per in-
sono polimicrobiche, specialmente nei soggetti con ARDS. Le infezioni polmonari noso- dividuare la presenza di condizioni specifiche che possano influenzare l’eizologia batterica.
comiali vengono comunemente causate da batteri aerobi Gram– (P. aeruginosa, K. Pneu- • Radiografia del torace, in posizione anteroposteriore e laterale (se non intubati) in
moniae e Acinetobacter spp.) o da cocchi Gram+ come S. aureus (spesso resistente alla tutti i casi, per valutare la gravità del quadro e la presenza di complicanze. La tomo-
meticillina – MRSA). La frequenza di infezioni da L. pneumophila variano notevolmente a grafia del torace può essere utile nella diagnosi differenziale della HAP o per la ge-
seconda delle varie casistiche, mentre le infezioni fungine e virali sono rare. L’eziologia po- stione dei pazienti non responders alla terapia antibiotica.
limicrobica è frequente nelle VAP (fino al 60% dei casi). In genere, le HAP/VAP ad esor- • Emogasanalisi per valutare la necessità di un supplemento di ossigeno.
dio precoce sono spesso causate dai tipici patogeni presenti in comunità (S. pneumoniae • In tutti i pazienti con VAP: emocolture.
16 17• Raccolta di campioni biologici dalle vie respiratorie (tramite aspirato endotracheale, la-
Strategie gestionali di un paziente con sospetta HAP, VAP o HCAP
vaggio broncoalveolare, o brushing protetto) prima di iniziare il trattamento antibiotico.
• Toracentesi diagnostica in caso di empiema o versamento pleurico.
Sospetta HAP, VAP o HCAP
Strategia clinica
La presenza alla radiografia del torace di infiltrati polmonari nuovi o progressivi, asso-
ciata ad almeno due dei tre seguenti parametri clinici: Raccogliere un campione delle basse vie respiratorie (LRT per l’analisi microbiologica)
• temperatura corporea superiore a 38°C
• leucocitosi (>10.000 leucociti/mm3) o leucopenia (Terapia antibiotica empirica iniziale per HAP o VAP in pazienti Terapia antibiotica empirica iniziale per HAP o VAP in pazienti
senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esordio precoce senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esordio precoce
e con tutti i livelli di gravità e con tutti i livelli di gravità
Patogeno potenziale Antibiotico raccomandato* Patogeno potenziale Terapia antibiotica di combinazione*
Streptococcus pneumoniae* Ceftriaxone Patogeni elencati in tabella 4 e patogeni Cefalosporina antipseudomonas
Haemophilus influenzae o multiresistenti (cefepime, ceftazidime) o
Staphylococcus aureus meticillino-sensibile Levofloxacina, Moxifloxacina - Pseudomonas aeruginosa Carbapenemico antipseudomonas
Bacilli enterici gram– antibiotico-sensibili o - Klebsiella pneumoniae (ESBL+)** (imipenem o meropenem) o
Escherichia coli Ciprofloxacina - Acinetobacter species* β-lattamici/inibitori β-lattamasi
Klebsiella pneumoniae o (Piperacillina-tazobactam) +
Enterobacter species Ampicillina/sulbactam Fluorochinolone antipseudomonas
Proteus species o (ciprofloxacina o levofloxacina)
Serratia marcescens Ertapenem Aminoglicoside (amikacina, gentamicina
o tobramicina) +
* La frequenza di S. pneumoniae penicillino-resistente e di S. pneumoniae multiresistente è in Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) Linezolid o vancomicina***
aumento; levofloxacina e moxifloxacina sono da preferire a ciprofloxacina, mentre il ruolo di Legionella pneumophila**
nuovi fluorochinoloni, come gatifloxacina, non è stato stabilito.
* Vedere tabella 3 per i dosaggi iniziali corretti degli antibiotici. La terapia antibiotica iniziale deve
essere aggiustata sulla base dei dati microbiologici e della risposta clinica al trattamento.
essere successivamente modificata dopo conoscenza del patogeno responsabile e del ** Se è sospettato un ceppo ESBL+ (produttore di β-lattamasi ad ampio spettro), come K. pneu-
moniae o Acinetobacter species, un carbapenemico costituisce la scelta più affidabile. Se è
suo pattern di sensibilità. La scelta di un antibiotico è basata sull’epidemiologia locale
sospettata una L. pneumophila, la combinazione di antibiotici dovrebbe comprendere un ma-
delle resistenze batteriche, sul momento di insorgenza dell’infezione, su eventuali trat- crolide (es. azitromicina) o un fluorochinolone (es. ciprofloxacina o levofloxacina) piuttosto
tamenti antibiotici precedenti, sulle comorbidità del paziente, sui costi e sulla disponi- che un aminoglicoside.
bilità dei farmaci. *** Se sono presenti fattori di rischio per MRSA o in presenza di una elevata incidenza locale di
MRSA.
La scelta del trattamento antibiotico empirico iniziale dei casi gravi di polmonite è un
aspetto di fondamentale importanza, piochè deve essere efficace nei confronti dei pa-
togeni più comuni (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, Enterobacter spp. geni multiresistenti, allo scopo di ampliare lo spettro antibatterico, di ottenere un effetto
e MRSA); i pazienti con HCAP devono essere trattati come quelli a rischio da germi mul- sinergico, di prevenire l’insorgenza di ulteriori resistenze e di ottenere il massimo be-
tiresistenti. La terapia inappropriata o ritardata rappresenta un fattore di rischio per un neficio clinico. La monoterapia può essere utilizzata nelle HAP ad esordio precoce e
aumento della mortalità e della degenza ospedaliera nei pazienti con HAP e con VAP. nei pazienti con HAP/VAP gravi senza patogeni multiresistenti. Se il paziente viene trat-
La terapia empirica dei pazienti con HAP e VAP gravi deve essere iniziata il prima pos- tato in maniera appropriata, la terapia può essere di minore durata (anche di 7 giorni
sibile, senza attendere l’esito degli esami microbiologici, e richiede l’uso di antibiotici rispetto ai tradizionali 14-21 giorni), se l’agente eziologico non è P. aeruginosa ed il
a dosaggio ottimale, per assicurare il massimo livello di efficacia. paziente ha una buona risposta clinica.
Tutti i pazienti devono ricevere inizialmente un trattamento endovenoso, sebbene in al- Nelle infezioni ad esordio precoce, le Linee Guida SABC consigliano di somministrare
cuni pazienti con buona risposta clinica e funzione gastrointestinale intatta, sia possibile amoxicillina/acido clavulanico o cefuroxime se non sono presenti fattori di rischio e se
il passaggio alla terapia orale. I fluorochinoloni e il linezolid, dotati di elevata biodisponi- il paziente non è stato pretrattato con altri antibiotici; in caso di precedente trattamento
bilità e delle formulazioni orale ed ev, sono i candidati per la terapia sequenziale. antibiotico e/o presenza di fattori di rischio, i farmaci raccomandati sono una cefalo-
La terapia di associazione dovrebbe essere usata nei pazienti con polmonite da pato- sporina di terza generazione (cefotaxime or ceftriaxone), un fluorochinolone o pipera-
20 21cillina/tazobactam. Inoltre, i farmaci dovrebbero essere utilizzati, quando possibile, in sottoposti ad ulteriori indagini diagnostiche, per la determinazione delle cause di falli-
monoterapia. Infine, le Linee Guida SABC consigliano di considerare l’uso della pro- mento che comprendono
teina C reattiva nei pazienti con HAP, insufficienza d’organo e sepsi, mentre non rac- • Presenza di patogeni multiresistenti non coperti dalla inadeguata terapia empirica iniziale
comandano l’uso dei fattori di crescita dei neutrofili, la fisioterapia toracica e gli steroidi • Presenza di patologie che mimano la polmonite (atelettasie, embolia polmonare,
nel trattamento della HAP per mancanza di evidenze scientifiche. ARDS, emorragia polmonare, neoplasie)
• Siti extrapolmonari di infezione
Patogeni particolari • Complicanze (empiema, ascesso polmonare, colite pseudomembranosa, infezione occulta).
In caso di polmonite da P. aeruginosa, viene raccomandata la terapia di associazione,
per evitare l’insorgenza di resistenze e il trattamento inadeguato. Il trattamento do- Prevenzione e fattori di rischio modificabili
vrebbe comprendere un beta-lattamico ad azione antipseudomonas associato ad un Misure generali. Attuare misure efficaci di controllo delle infezioni (educazione dello
fluorochinolone antipseudomonas o un aminoglicoside. Nelle HAP ad eziologia provata staff sanitario, igiene delle mani, isolamento dei casi con patogeni multiresistenti) e di
o sospetta da P. aeruginosa, le Linee Guida SABC raccomandano l’uso di ceftazidime, sorveglianza delle infezioni nosocomiali. Immunizzazione del personale sanitario e dei
ciprofloxacina, meropenem e piperacillina/tazobactam. pazienti con vaccini antinfluenzali ed antipneumococcici. Utilizzo e corretto uso di mezzi
In caso di polmonite da Acinetobacter spp., i carbapenemici e le polimixine sono i far- protettivi personali (guanti, mascherine). Adeguato standard di pulizia degli ambienti di
maci di scelta. degenza (compreso il controllo della trasmissione di Aspergillus se ci sono lavori di mu-
Con Enterobatteri produttori di ESBL, evitare le cefalosporine iniettive ed utilizzare i car- ratura in corso e della Legionella).
bapenemi. Intubazione e ventilazione meccanica. Evitarla se possibile, o usare metodiche di ven-
Linezolid rappresenta un’alternativa alla vancomicina nel trattamento della VAP da MRSA tilazione non invasive. Ridurre al minimo la durata della ventilazione assistita. Aspira-
e può essere preferita in base ai risultati di studi clinici. Linezolid può essere preferito zione continua delle secrezioni sottoglottiche; pressione del tubo endotracheale >20 cm
anche nel paziente con insufficienza renale o in trattamento con agenti nefrotossici. Le H2O. I condensati contaminati dovebbero essere attentamente rimossi. I sistemi mec-
Linee Guida SABC affermano che nei casi di HAP/VAP da MRSA si possono utilizzare i canici dovrebbero essere sterilizzati, disinfettati, utilizzati e conservati secondo le norme
glicopeptidi ed il linezolid, anche se sono disponibili i pochi dati clinici a riguardo. suggerite dalla casa produttrice.
La policy della restrizione dell’uso degli antibiotici può limitare le epidemie di infezioni cau- Aspirazione, posizione del corpo e nutrizione enterale. Posizione semisdraiata (30-
sate da specifici germi multiresistenti, mentre la variazione delle prescrizioni e il cycling 45°) per prevenire l’aspirazione. La nutrizione enterale è da preferirsi poiché riduce
periodico possono essere utili per ridurre la frequenza globale della resistenza batterica. l’atrofia dei villi della mucosa intestinale che aumenta il rischio di traslocazione batte-
rica. Utili gli esercizi respiratori e la consulenza del fisioterapista per prevenire le com-
Accertamento della risposta alla terapia plicanze respiratorie.
La valutazione seriale dei parametri clinici dovrebbe essere utilizzata per definire la ri- Modulazione della colonizzazione. La profilassi con antibiotici orali (decontaminazione
sposta alla terapia empirica iniziale. Modifiche della terapia iniziale possono essere selettiva del tratto digerente, DDD) eventualmente associati a farmaci sistemici attivi sui
effettuate sulla base delle informazioni cliniche e dei dati microbiologici disponibili. Il mi- Gram negativi riduce l’incidenza di VAP ma non viene raccomandata di routine, spe-
glioramento clinico si osserva solitamente entro 48-72 ore, e pertanto la terapia iniziale cialmente nei pazienti colonizzati da germi multiresistenti; le Linee Guida SABC consi-
non dovrebbe essere modificata prima di questo termine, a meno che le condizioni cli- gliano di utilizzare la DDD nei pazienti in cui è prevista la ventilazione meccanica per
niche del paziente si deteriorino rapidamente. La mancata risposta alla terapia si ma- più di 48 ore. Altri mezzi di controllo (antibiotici sistemici, clorexidina orale) necessitano
nifesta in genere al terzo giorno di trattamento. di più evidenze cliniche.
Nei pazienti responder è possibile attuare una de-escalation therapy o una terapia mi- Profilassi del sanguinamento da stress, trasfusioni o iperglicemia. Accettabile la pro-
rata sul germe causale. I pazienti che non rispondono alla terapia dovrebbero essere filassi del sanguinamento da stress, con H2 antagonisti o sucralfato. Le trasfusioni di
22 23emazie senza leucociti possono aiutare a ridurre le HAP in pazienti selezionati. La te- INFEZIONI DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
rapia insulinica per mantenere livelli normali di glicemia viene raccomandata nei pazienti
ricoverati in Terapia Intensiva per ridurre le infezioni nosocomiali ematiche, la durata
della degenza, la morbidità e la mortalità.
Infezioni della cute e dei tessuti molli superficiali
Definizione
Le infezioni della cute e dei tessuti molli sono comuni, generalmente di grado lieve-mo-
derato e non presentano di solito difficoltà terapeutiche. Per la corretta diagnosi di que-
ste infezioni, caratterizzate da un’eziologia variegata, occorre eseguire un’accurata
anamnesi (stato immunitario del paziente, residenza, viaggi, traumi o interventi chirur-
gici recenti, precedenti terapie antibiotiche, stile di vita, hobby, contatti con animali) ed
un attento esame clinico delle lesioni. Se necessario, è opportuno eseguire test micro-
biologici sul materiale patologico prelevato dalle lesioni. I patogeni principali coinvolti
nelle SSTI sono S. aureus e S. pyogenes spesso gravati da problemi di resistenza che
rendono importante la scelta dell’idonea terapia empirica. Le Linee Guida BSAC sul trat-
tamento delle infezioni da MRSA affermano che spesso è difficile distinguere una colo-
nizzazione ed un’infezione della cute e dei tessuti molli da stafilococco (febbre, aumento
della conta dei globuli bianchi periferici e dei marker infiammatori possono indicare la
presenza di un’infezione): questa distinzione è importante poiché le lesioni cutanee sono
un fattore predittivo di batteriemia da MRSA. Nel caso di grave SSTI che coinvolge i tes-
suti profondi (dolore elevato, bolle violacee, emorragie cutanee, esfoliazione ed aneste-
sia cutanea, presenza di gas nei tessuti e rapida progressione) accompagnati o meno da
segni e sintomi di tossicità sistemica (febbre o ipotermia, tachicardia >100/min o ipo-
tensione) occorre eseguire prelievi ematici per le emocolture ed i test di laboratorio,
ospedalizzare il paziente, eseguire indagini eziologiche approfondite e richiedere un con-
sulto chirurgico per l’ispezione, l’esplorazione e/o il drenaggio della lesione.
Le infezioni di grado lieve possono essere trattate empiricamente con penicilline semi-
sintetiche, cefalosporine di prima o seconda generazione, macrolidi o clindamicina. Lo
S. aureus resistente alla meticillina acquisito in comunità (CA-MRSA), pur rimanendo
sensibile a molti antibiotici, necessita di un’attenta rivalutazione clinica dopo 24-48 ore
per verificare la risposta clinica ed evitare complicanze.
I pazienti che hanno un’infezione grave o progressiva nonostante la terapia antibiotica
devono essere ospedalizzati e trattati in maniera aggressiva, possibilmente sulla base
dei risultati delle colture del materiale patologico. Nel caso di S. aureus, in base ai dati
24 25di epidemiologia locale, occorre somministrare farmaci attivi nei confronti dei ceppi re- base all’epidemiologia delle resistenze rilevata in UK, raccomandano un maggiore uti-
sistenti alla meticillina (vancomicina, linezolid o daptomicina). Le Linee Guida BSAC, in lizzo di tetracicline per il trattamento delle infezioni cutanee dei soggetti adulti, a meno
Principali farmaci antibiotici per il trattamento dell’impetigine e delle infezioni della cute e dei testi molli da S. aureus (MSSA o MRSA)
Terapia antibiotica Dosaggio Commenti
Adulti Bambini*
Impetigine**
Dicloxacillina 250 mg os ogni 6 ore 12 mg/kg/die os in 4 dosi
Cefalexina 250 mg os ogni 6 ore 25 mg/kg/die os in 4 dosi
Eritromicina 250 mg os ogni 6 ore*** 40 mg/kg/die os in 4 dosi Alcuni ceppi di S. aureus e S. pyogenes possono essere resistenti
Clindamicina 300-400 mg os ogni 8 ore 10-20 mg/kg/die os in 3 dosi
Amoxiclavulanato 875/125 mg os ogni 12 ore 25 mg/kg/die os in 2 dosi
Mupirocina unguento 3 volte al giorno 3 volte al giorno Per pazienti con un numero limitato di lesioni
SSTI da MSSA
Nafcilina/oxacillina 1-2 g ev ogni 4 ore 100-150 mg/kg/die in 4 dosi Farmaco ev di scelta; inattivo su MRSA
Cefazolina 1 g ev ogni 8 ore 50 mg/kg/die in 3 dosi Per pazienti allergici alla penicillina, eccetto quelli con reazioni di ipersensibilità immediata
Clindamicina 600 mg ev ogni 8 ore 25-40 mg/kg/die ev in 3 dosi Batteriostatico, potenziale resistenza crociata o comparsa di resistenza in ceppi eritromicino-R;
o 300-450 mg os ogni 8 ore o 10-20 mg/kg/die os in 3 dosi resistenza inducibile in MRSA
Dicloxacillina 500 mg os ogni 6 ore 25 mg/kg/die os in 4 dosi Farmaco orale di scelta per MSSA
Cefalexina 500 mg os ogni 6 ore 25 mg/kg/die os in 4 dosi Per pazienti allergici alla penicillina, eccetto quelli con reazioni di ipersensibilità immediata
Doxiciclina, minociclina 100 mg os ogni 12 ore NoPrincipali infezioni cutanee, le caratteristiche cliniche e microbiologiche ed i principi diagnostici e terapeutici raccomandati dalle Linee Guida
Infezione Caratteristiche cliniche Caratteristiche microbiologiche Diagnosi Trattamento
Impetigine Lesioni cutanee purulente. S. aureus e/o S. pyogenes Lesioni bollose, dapprima chiare Penicilline penicillinasi-resistenti, cefalosporine di prima
Bambini 1-5 anni nelle regioni tropicali e poi torbide o purulente. Papule che generazione, eritromicina, mupirocina topica
o subtropicali; viso ed estremità evolvono in vesciche e croste
Ascesso Noduli dolorosi, tesi e fluttuanti, S. aureus Raccolta di pus entro il derma Incisione, evacuazione del pus e revisione della cavità
cutaneo circondati da zona eritematosa ed i tessuti profondi
Foruncoli Infezioni del follicolo pilifero, singola o S. aureus Piccolo ascesso con pus nel derma Incisione e drenaggio. Portatori: mupirocina topica,
e favi multipla. clindamicina
Erisipela Placca molto arrossata, sensibile, Streptococco beta-emolitico; rari: Lesioni sopraelevate, arrossate Penicillina; S. aureus: penicilline penicillinasi-resistenti,
dolorosa e ben demarcata. S. aureus e streptococchi gruppo B con linea di demarcazione netta cefalosporine di prima generazione
Cute a buccia d’arancia
Cellulite Lesioni arrossate, edematose e Streptococco beta-emolitico. Altri Infezione che colpisce i tessuti Terapia iniziale orale per lesioni lievi (dicloxacillina,
calorose, talvolta con vescicole, bolle, patogeni: S. aureus (dopo lesioni sottocutanei. Emocolture positive cefalexina, clindamicina, o eritromicina)
emorragie, linfangite ed infiammazione traumatiche), Pasteurella spp. ≤5%. Colture del materiale Terapia parenterale per pazienti gravi: penicilline
dei linfonodi. Manifestazioni sistemiche (morso da cane), A. hydrophila patologico (aspirazione o biopsia) penicillinasi-resistenti, cefalosporine di prima
lievi. Favorite da traumi, lesioni cutanee (acqua dolce), Vibrio spp. (acqua positive: 5-40%. Test utili in caso generazione
fissurate o infiammatorie pre-esistenti, salata), H. influenzae (cellulite di pazienti diabetici, neoplastici, Pazienti allergici alla penicillina: clindamicina,
procedure chirurgiche periorbitale nei bambini), neutropenici, immunodepressi vancomicina
Gram– (neutropenici) o con fattori di rischio (possessori Glicopeptidi o linezolid fortemente raccomandati dalle
di animali, agricoltori, ecc) linee guida BSAC, ove soprattutto sia elevato il rischio
di batteriemia
Infezioni Soggetti a rischio: carcerati, S. aureus Isolamento di un MRSA di solito Tetracicline (noPrincipali infezioni cutanee, le caratteristiche cliniche e microbiologiche ed i principi diagnostici e terapeutici raccomandati dalle Linee Guida
Infezione Caratteristiche cliniche Caratteristiche microbiologiche Diagnosi Trattamento
Morsi Lesioni da morso di cani e gatti, Pasteurella spp. Stafilococchi e Clinica e anamnestica. Orale: amoxiclavulanato, doxiciclina, penicillina V +
di animali 80% di grado lieve. Rari da altri Streptococchi, C. canimorsus, Complicanze: artrite settica, dicloxacillina. Fluorochinoloni, cotrimoxazolo e
animali. Lesioni non purulente anaerobi (Bacteroides spp., osteomielite, ascesso sottocutaneo, cefuroxime + metronidazolo o clindamicina
(30-40%), purulente (40-60%) Porphyromonas spp., Prevotella, tendinite e batteriemia (rara) EV: beta-lattamico/inibitore, carbapenemico,
o ascessi (10-20%) ecc.) cefalosporine di II e III gen + antianaerobio
Attenzione al tetano e alla rabbia
(valutare la profilassi)
Morsi umani Da comportamento aggressivo: morso Streptococchi (viridans), Clinica e anamnestica. Cefoxitina, ampicillina-sulbactam, ertapenem; altri
(lacerazione) o trauma (pugno); Stafilococchi, Haemophilus spp. Complicanze (vedi morsi di animali) antibiotici che coprano lo spettro di batteri responsabili
violenza. e E. corrodens, anaerobi
Infezioni Le infezioni chirurgiche insorgono nel S. aureus, Streptococchi, anaerobi. Aspetto clinico delle ferite: segni di Revisione chirurgica della ferita;
della ferita periodo post-operatorio (da 2 a 30 Infezioni polimicrobiche infiammazione, essudato purulento. se febbre 100/min, somministrare
correlate al tipo di chirurgia. Febbre, patologico prelevato dalla ferita antibiotici: beta-lattamico protetto, carbapenemico,
sintomi locali. Superficiali (sottocute), fluorochinolone, cefalosporina III generazione,
profonde (muscoli e fascia) o d’organo antianaerobi
Linezolid o glicopeptidi fortemente raccomandati
dalle linee guida BSAC sosprattutto ove sia alto
il rischio per batteriemia
Infezioni Ad alto rischio di infezione, Diversi patogeni (Gram+ e –), Aspetto clinico, Gram stain, coltura Rapida, associazione di antibiotici ad ampio spettro.
nell’ospite specialmente a livello cutaneo. Infezioni spesso multiresistenti (MRSA, del materiale patologico prelevato MRSA: vancomicina, linezolid, daptomicina,
compromesso gravi, estese e paucisintomatiche Pseudomonas aeruginosa) dalla lesione (aspirazione, biopsia). quinupristin/dalfopristin. P. aeruginosa: carbapenemico,
Funghi (Candida, Aspergillus, Emocolture, esami strumentali fluorochinolone o aminoglicoside + beta-lattamico
Criptococco), Micobatteri,
Nocardia, Virus (Varicella zoster,
herpes simplex), Parassiti
Infezione Presenza di pus, indurimento, cellulite, MRSA Verificare la gravità dell’infezione Infezione gravi: terapia rapida ed efficace
del sito eritema all’uscita del dispositivo in base alla presenza di cellulite con glicopeptidi o linezolid e rimozione del catetere.
di infusione o infezione del tunnel e di sepsi sistemica e sul rischio Infezioni lievi: rimozione del catetere ed antibiotici orali
endovenosa di infezione a distanza
che comportino un alto rischio di provocare batteriemia o endocardite. In questi casi, favore di linezolid. Nelle infezioni da MRSA con precedente fallimento terapeutico è
viene suggerito l’utilizzo di glicopeptidi o di linezolid (considerato una farmaco di prima possibile utilizzare l’acido fusidico associato a rifampicina o ai glicopeptidi (solo se at-
linea in base all’evidenza scientifica della sua efficacia). Linezolid farmaco di prima tivi in vitro). L’esplorazione ed il debridement chirurgico rappresentano importanti pro-
linea anche nelle infezioni del sito chirurgico: in uno studio conparativo vs vancomi- cedure diagnostiche e terapeutiche, specialmente nei pazienti immunocompromessi o
cina, tasso di guarigione equivalente con una maggiore eradicazione microbiologica a in quelli con infezioni necrotizzanti o profonde.
30 31Infezioni della cute e dei tessuti molli profonde Fattori di rischio per l’ulcera del piede e l’infezione
Neuropatia motoria periferica Anatomia e biomeccanica anomale del piede
(accavallamento delle dita, arcata alta, articolazioni
metatarsofalangee sublussate) che causano eccessiva
Definizione e fattori di rischio pressione, formazione del callo e ulcere
Le infezioni del piede in soggetti affetti da diabete rappresentano un problema comune,
complesso e costoso: provocano una notevole morbilità, frequenti visite e ricoveri ospe- Neuropatia sensoriale periferica Mancanza di sensibilità protettiva, che porta a lesioni
minori trascurate causate da eccessiva pressione,
dalieri e gravi complicanze come le amputazioni. Le infezioni del piede diabetico ri- danni meccanici o termici
chiedono una particolare attenzione ai problemi locali (piede) e sistemici (metabolici) e
devono essere gestite preferenzialmente da un team multidisciplinare (infettivologo, Neuropatia autonomica periferica Sudorazione insufficiente: pelle secca e fissurata
microbiologo, diabetologo, chirurgo). L’infezione del piede diabetico comprende una Alterazioni neuro-osteoartropatiche Anatomia e biomeccanica anomale del piede,
serie di lesioni: ulcera infetta (più comune, punto di partenza di tutte le forme infettive (malattia di Charcot, mobilità che causano eccessiva pressione, specialmente
limitata delle articolazioni) nell’area medio-plantare
più profonde), paronichia, cellulite, miosite, ascessi, fascite necrotizzante, artrite settica,
tendinite e osteomielite. Nella tabella di pagina seguente sono riassunti i fattori di rischio Insufficienza vascolare (arteriosa) Alterata vitalità del tessuto, ferite cicatrizzate e rilascio
per l’insorgenza dell’ulcera del piede e dell’infezione. di neutrofili
Ipoglicemia e altri disordini Funzione immunologica alterata (specialmente
Microbiologia metabolici neutrofili), cicatrizzazione della ferita ed eccessivo
I cocchi aerobi Gram+ (S. aureus e Streptococchi beta-emolitici) sono i patogeni predomi- cross-linking del collagene
nanti responsabili di infezioni della cute. Le lesioni croniche sono colonizzate da Entero- Disabilità del paziente Visione ridotta, mobilità limitata, precedenti amputazioni
cocchi, batteri Gram– ed anaerobi, mentre l’ospedalizzazione o una prolungata terapia
Abitudini del paziente Inadeguata attenzione a misure precauzionali,
antibiotica sono fattori predisponenti per infezioni de MRSA o VRE. Nei soggetti immuno- all’ispezione del piede e a procedure igieniche, scarsa
compromessi assumono un ruolo patogeno anche germi meno virulenti (Stafiloccocchi compliance con le cure mediche, attività inappropriate,
coagulasi-negativi o Corinebatteri). Le infezioni acute sono in genere monomicrobiche, peso eccessivo e calzature inadatte
mentre quelle croniche sono polimicrobiche (Gram+, Gram– ed anaerobi). Anomalie del sistema sanitario Inadeguata educazione del paziente, del monitoraggio
della glicemia e della cura del piede
Diagnosi e classificazione
L’infezione dovrebbe essere diagnosticata clinicamente in base alla presenza di secre-
zione purulenta (pus) o di almeno due delle principali manifestazioni di infiammazione sità), stato vascolare arterioso (ischemia, necrosi o gangrena) e venoso (edema, stasi
(arrossamento, calore, gonfiore o indurimento, dolore o tensione). o trombosi), neuropatia (perdita della sensibilità).
Ferita. Dimensione e profondità (tessuti coinvolti: necrosi, gangrena, corpi estranei,
Valutazione clinica coinvolgimento muscolare, osseo, tendineo o articolare), presenza, estensione e causa
Paziente. Risposta sistemica all’infezione (febbre, brividi, sudorazione, vomito, ipoten- di infezione (purulenza, calore, sensibilità, dolore, indurimento, cellulite, bolle, crepitii,
sione, tachicardia), stato metabolico (azotemia, iperglicemia, tachipnea, iperosmolarità, ascessi, fasciiti, osteomielite).
acidosi), stato psicologico (delirio, demenza, depressione, alterazioni cognitive), situazione
sociale (potenziale non compliance, mancanza di assistenza presso il proprio domicilio). Valutazione microbiologica
Arto o piede. Biomeccanica (deformità, artropatia di Charcot, dita sovrapposte, callo- Inviare i campioni patologici adeguatamente prelevati dal paziente al laboratorio (invio
32 33venosa ad ampio spettro, ulteriori indagini diagnostiche e microbiologiche ed un con-
Patogeni associati alle diverse sindromi cliniche del piede diabetico
sulto chirurgico. Nella gestione ambulatoriale dell’infezione è necessario pulire e me-
Sindrome clinica del piede Patogeni dicare la ferita, raccogliere campioni patologici, prescrivere una terapia empirica (di
diabetico solito orale) e rivalutare il paziente dopo 3-5 giorni.
Cellulite senza ferita cutanea aperta Streptococco beta-emolitico1 e S. aureus Se la lesione migliora, occorre rivalutare la terapia antibiotica in base all’antibiogramma,
programmare la gestione della ferita, dimettere il paziente (se ospedalizzato) e rivederlo
Ulcera infetta non trattata S. aureus e Streptococco beta-emolitico1
in precedenza2 dopo 1-2 settimane. Se la lesione non migliora, considerare un più accurato esame mi-
crobiologico, modificare la terapia iniziale, consultare il chirurgo per una revisione della
Ulcera infetta cronica o trattata in S. aureus, Streptococco beta-emolitico
ferita, correggere gli squilibri metabolici o sistemici, valutare la vascolarizzazione.
precedenza con terapia antibiotica3 ed Enterobatteri
Ulcera macerata3 Pseudomonas aeruginosa (spesso associata Terapia delle infezioni del piede diabetico
ad altri microrganismi)
La terapia antibiotica è necessaria in tutti i casi di infezione, ma spesso è insufficiente
Ferita non cicatrizzata di lunga durata Cocchi aerobi Gram+ (S. aureus, Stafilococchi coa- senza un’adeguata gestione della ferita. La terapia iniziale è solitamente empirica e
con prolungata terapia antibiotica ad gulasi negativi ed Enterococchi), difteroidi, basata sulla gravità dell’infezione e sulla probabile eziologia batterica (tabella 4).
ampio spettro3,4 Enterobatteri, Pseudomonas spp., germi Gram–
non fermentanti e (forse) funghi
Infezioni lievi-moderate. La maggior parte infezioni lievi e alcune moderate possono es-
sere trattate con antibiotici a spettro relativamente mirato (cocchi Gram+); la terapia viene
“Piede fetido”: estesa necrosi Polimicrobica: Cocchi aerobi Gram+ somministrata in genere per via orale, scegliendo farmaci con elevata biodisponibilità.
o gangrena, maleodorante3 (compresi Enterococchi), Enterobatteri, germi Gram–
non fermentanti ed anaerobi obbligati Infezioni moderate-gravi. Nelle infezioni gravi o in quelle moderate di tipo cronico ed
esteso, è utile iniziare la terapia con antibiotici a largo spettro, attivi sui Gram+ (compreso
1 Gruppo A, C, C e G. 2Spesso monomicrobica. 3Solitamente polimicrobica. MRSA), Gram– ed anaerobi. Per assicurare un’adeguata e rapida penetrazione tissutale,
4 Specie resistenti agli antibiotici (MRSA, VRE, Gram+ produttori di ESBL)
la terapia va somministrata per via parenterale, almeno inizialmente.
La terapia antibiotica va continuata fino ad evidenza di risoluzione dell’infezione, anche
rapido in appositi contenitori o mezzi di trasporto per germi aerobi ed anaerobi) per se la ferita non è del tutto cicatrizzata. Durata consigliata: infezioni lievi: 1-2 settimane;
l’esame colturale prima di iniziare la terapia, in tutti i casi tranne quelli lievi e non pre- infezioni moderate-gravi: 2-4 settimane; osteomielite: 4-6 settimane. Se un’infezione
trattati. I campioni tissutali ottenuti tramite biopsia, curettage dell’ulcera o aspirazione in un paziente clinicamente stabile non risponde a ≥1 ciclo di antibiotici, eseguire
sono da preferirsi rispetto ai tamponi della ferita. Emocolture nei pazienti con infezione un’adeguata valutazione microbiologica. Molte infezioni richiedono l’intervento del chi-
grave. Eseguire il test di sensibilità agli antibiotici. rurgo: drenaggio degli ascessi, revisione delle cavità, asportazione dei tessuti infetti o
necrotici in caso di gangrena o fascite, amputazione delle parti necrotiche, ripristino di
Valutazione strumentale un’adeguata vascolarizzazione dell’arto.
La valutazione per immagini (radiografia o risonanza magnetica nucleare) può essere utile La gestione ottimale della ferita, in aggiunta al trattamento antibiotico, è essenziale per
a diagnosticare o a definire meglio le raccolte purulente profonde e le alterazioni ossee. la cicatrizzazione: pulizia della ferita, asportazione delle callosità e del tessuto necro-
Classificazione. Le infezioni dovrebbero essere classificate secondo la loro gravità in tico, scarico dell’arto. Possibili trattamenti aggiuntivi nei casi gravi o che non rispondono
base alle caratteristiche cliniche (tessuti coinvolti, perfusione arteriosa, tossicità siste- alla terapia: fattore stimolante le colonie dei granulociti e ossigenoterapia iperbarica. I
mica) e laboratoristiche (indagini microbiologiche, status metabolico) del paziente e pazienti con ferite infette devono essere seguiti con un attento follow-up: valutazione
delle lesioni. Per le ferite infette è importante riconoscere i pazienti che necessitano della terapia antibiotica, ispezione del sito di infezione, programmazione della gestione
l’ospedalizzazione. In caso di ricovero, occorre prevedere una terapia antibiotica endo- della ferita, controllo della glicemia.
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